高危胸痛的鉴别诊断推荐课件

胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵隔源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣1病因胸内结构病变心源性胸痛非心源性胸痛大血管病变呼吸系统疾病纵隔和膈肌的疾病

食管疾病病因胸内结构病变2病因胸壁组织疾病

皮肤及皮下组织皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统病变肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化肌肉病变外伤、肌炎、皮肌炎骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病

病因胸壁组织疾病

3病因心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病与先天性心血管病二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症急性心包炎胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肺动脉疾病肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤病因心血管系统疾病4病因呼吸系统疾病胸膜疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸气管与支气管疾病支气管炎、支气管肺癌食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室胸腺疾病病因呼吸系统疾病5病因纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、肝胆道疾病、脾梗死

病因纵隔疾病6实验室检查初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者血常规检查：感染肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建D-二聚体：急性肺栓塞动脉血气分析：肺功能实验室检查初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者7心肌损伤标记物注意时间特征肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）心肌损伤标记物注意时间特征8影像学检查胸部X线胸部CT、CTA、MRI超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断心血管造影放射性核素影像学检查胸部X线9急性胸痛诊断思路病史体格检查辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度急性胸痛诊断思路病史10胸痛的危险分类高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛胸痛的危险分类高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛11高危胸痛识别持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛神志差R＞24次/分，严重呼吸困难HR＜40次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常SatO2＜90%

高危胸痛识别持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射12急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：

主动脉夹层肺栓塞张力性气胸急性心包压塞食管破裂急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：13低危胸痛肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等心包疾病：心包炎等消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、胆囊炎等颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝织炎、肋骨损伤、颈椎病变等低危胸痛肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等14胸痛诊断流程1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险因素、其它病史2.体检：心肺胸廓上腹部为重点3.ECG4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病时选择辅助检查：胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD

动脉血气D-dimer：疑PE胸痛诊断流程1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时15病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史病史年龄16动脉血气D-dimer：疑PE平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛剧烈呕吐致自发性食管破裂在用避孕药血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）因素、其它病史诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等；有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气；胸壁疾病多于固定部位，局部压痛可导致胸痛的食管疾病心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛STEMI：病理性Q波：坏死区；胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛1mV，aVR导联ST段抬高，对称性T波倒置；胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射区胸壁疾病多于固定部位，局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感动脉血气D-dimer：疑PE胸痛的部位许多疾病引起的胸痛17胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩18胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感19胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性

胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min20

影响胸痛的因素心绞痛：诱发：用力或精神紧张时缓解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：运动时反而好转心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧影响胸痛的因素心绞痛：21影响胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病：吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病：转身时加剧影响胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧22胸痛的伴随症状咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致吞咽困难：食管、纵隔疾病所致有特定体位缓解：心包炎：坐位及前倾位食管裂孔疝：立位血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）胸痛的伴随症状咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致23既往史有无类似胸痛发作史其他系统病史既往史有无类似胸痛发作史24胸壁疾病之胸痛特点临床特征：胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛胸廓活动时胸痛加剧胸壁疾病之胸痛特点临床特征：25呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征：疼痛持续胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部传导多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状常伴原发病的症状和体征胸部体检与X线检查常可发现病变呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征：26NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常单侧气胸液气胸双侧气胸肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）体检：心肺胸廓上腹部为重点急性冠脉综合征SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q波及倒置T波诱发：用力或精神紧张时主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛胸壁疾病多于固定部位，局部压痛初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者部位提示裂口HR＜40次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛缓解：含服硝酸甘油片胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食道病变之胸痛特点可导致胸痛的食管疾病

胃食管反流病食管裂孔疝食管憩室食管癌食管痉挛贲门失弛缓症食管破裂NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.食道病变之胸痛特点可导27胸部Ｘ线胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象胸部Ｘ线胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行28超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动脉夹层、心脏压塞等急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的29

ACS之AMI（1）临床表现先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病心电图改变STEMI：病理性Q波：坏死区；ST段抬高：损伤区；T波倒置：缺血区NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.1mV，aVR导联ST段抬高，对称性T波倒置；仅有T波倒置ACS之AMI（1）临床表现30

急性下壁心梗合并右束支阻滞急性前壁心梗合并右束支阻滞

ACS之AMI（2）急性下壁心梗合并右束支阻滞急性前壁心梗合并右束支阻滞31ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6ST段压低

ST段无压低，V1-V4T波倒置

ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、ST段无压低，V1-V432ACS之AMI（4）心肌酶肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超声心动图心肌核素扫描ACS之AMI（4）心肌酶33ACS之AMI（5）不典型心绞痛胸外疼痛、胃肠道症状意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑乏力、眩晕、晕厥心悸、心衰、休克、心律失常脑梗死、肢体动脉栓塞无症状脐以上部位痛均要常规行心电图检查ACS之AMI（5）不典型心绞痛34ACS之AMI（6）胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非诊断性，应每隔5-10min重复检查18导联心电图急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为V4R导联ST段抬高约半数在起病10h后消失，易导致右心梗漏诊ACS之AMI（6）胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非35ACS之AMI（7）心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显，一定要细心、慎重，以免漏诊ACS之AMI（7）心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部36部位提示裂口颈静脉充盈或异常搏动；症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；颈静脉充盈或异常搏动；胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤颈静脉充盈或异常搏动；心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min部位提示裂口疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感(3)食管破裂穿孔后症状；胸痛特点：胸痛突然发生；胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等Ⅰ型肺栓塞（1）体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死；常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。部位提示裂口肺栓塞（1）体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺37肺栓塞（2）临床表现：从无症状到突然死亡常见症状：呼吸困难和疼痛，发生率≥80%；胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死；慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致；晕厥：常是肺梗塞的征兆！肺栓塞（2）临床表现：从无症状到突然死亡38肺栓塞（3）1.呼吸系统体征：

呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；2.循环系统体征：

心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现；3.发热：约40%患者低-中等度发热，少数早期高热。肺栓塞（3）1.呼吸系统体征：39肺栓塞诊断（4-1）病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、在用避孕药临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯血、HR↑、RR↑、紫绀、晕厥、休克辅助检查：血气、D-dimer、胸片、心电图特殊检查：通气/灌注扫描、肺动脉造影、肺CTPA、MR

肺栓塞诊断（4-1）病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉40肺栓塞诊断（4-2）心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形；X线楔状阴影；动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer＞500µg/L；多排强化CT可确诊！D-Dimer对急诊排除肺栓塞有帮助，短期2次测定均低＜500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞；＞500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。肺栓塞诊断（4-2）心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可41肺血栓栓塞症SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q波及倒置T波肺血栓栓塞症SIQIIITIII：I导联深大S波，III导42肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症43主动脉夹层（1）概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。中动脉中层囊样退行性变促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄死亡率高主动脉夹层（1）概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉44主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄症状：复杂、多样主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变45主动脉夹层各种压迫症状主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）破入胸、腹腔、气管、支气管、食道肠系膜动脉引起急腹症肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压髂动脉引起下肢缺血、坏死主动脉夹层各种压迫症状46心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；中动脉中层囊样退行性变血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）ACS之AMI（1）肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常(3)食管破裂穿孔后症状；膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、怀疑心肌缺血：TnI/TnT心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）织炎、肋骨损伤、颈椎病变等对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，部位提示裂口晕厥、休克、虚脱灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）血压变化（增高、降低、两侧不对称）主动脉夹层（2）心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感有以下表现患者应47主动脉夹层（3）注意发病的突然性早期症状和体征的波动性(包括神经症状)

疼痛的持续性和移行性重视

病史和认真查体—早期识别关键特别是周围血管的检查—

包括腹部听诊放宽

影像学检查—胸片

ECG-常规

CTATEE—需放宽主动脉夹层（3）注意发病的突然性48胸片情况胸片情况49主动脉夹层诊断（4）X线见上纵隔或主动脉影增宽UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率95％主动脉夹层诊断（4）X线见上纵隔或主动脉影增宽50主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型51主动脉夹层X线胸部平片超声心动图螺旋CT、CTA、MRADSA主动脉夹层X线胸部平片52特别提醒—

出汗-ACS！！！憋气—PEorACS

剧痛—ADD

双侧测压心脏听诊特别提醒—5354自发性气胸胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊

54自发性气胸胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁气胸分类：闭合性、交通性、张力性症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍体征：气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音，心、肝浊音界减小，呼吸音减弱甚至消失气胸分类：闭合性、交通性、张力性55气胸单侧气胸液气胸双侧气胸气胸单侧气胸56肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常部位提示裂口胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛病人反应：立即就诊？在家等待？炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性怀疑心肌缺血：TnI/TnT症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或怀疑心肌缺血：TnI/TnT意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑心脏神经官能症：运动时反而好转对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。颈静脉充盈或异常搏动；Ⅰ型平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性纵隔气肿

病因：多并发于自发性气胸，也可由外伤等原因导致症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛纵隔气肿病因：多并发于自57病因急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、代谢疾病、物理因素邻近器官疾病症状纤维蛋白性心包炎心前区尖锐疼痛，放射至颈部、左肩臂、左肩胛、上腹部，与呼吸有关心包摩擦音急性心包炎病因急性心包炎58症状渗出性心包炎呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏力、烦躁心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血心脏压塞心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张急性心包炎症状急性心包炎59检查胸部X线心电图超声心动图MRI心包穿刺急性心包炎检查急性心包炎60急性心包炎急性心包炎61主动脉窦动脉瘤先天性，少数真菌、梅毒所致多发右冠状动脉窦，向右心室穿破穿破时“三联征”颈静脉搏动动脉脉搏减弱连续性杂音主动脉窦动脉瘤先天性，少数真菌、梅毒所致62主动脉窦动脉瘤中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸困难心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭心前区震颤，胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ-Ⅳ级以上收缩期与舒张期杂音主动脉瓣关闭不全的周围血管征X线肺血流增多，心脏扩大，“二尖瓣”型心主动脉窦动脉瘤中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸63钝性损伤锐器伤火器伤剧烈呕吐致自发性食管破裂食管破裂病因

钝性损伤食管破裂病因

64早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等食管损伤后症状与损伤部位有关：

颈段：主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑；

胸段：主要为胸骨后或上胸部剧痛；食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状；

腹段：可出现上腹部腹膜炎症状食管破裂症状

早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气65(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史；(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等；(3)食管破裂穿孔后症状；(4)外周血白细胞计数增高；(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气；(6)食管碘油造影时可确定破裂部位；(7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)，口服美蓝后胸穿出蓝色液体

食管破裂诊断要点(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史；食管破66胸痛诊疗过程病人反应社区医生救护中心医院绿色通道救护车4.救护车：快速到达、快识别、快处理、快转送5.医院绿色通道：畅通1.病人反应：立即就诊？在家等待？2.社区医生(全科医生)：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治快通道胸痛诊疗过程病人反应社区医生救护中心医院救护车4.救护67冠脉造影在胸痛

诊断与鉴别诊断中的作用是老年患者一项重要的基本检查；对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。冠脉造影在胸痛

诊断与鉴别诊断中的作用是老年患者一项重要的基68充分利用个体化辅助检查

尽快诊断和鉴别诊断处理急性胸痛时要本着“快速、便捷”原则，选择在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查最常用的检查是心电图、POCT、影像学、超声

只求必需，不求全面！充分利用个体化辅助检查

尽快诊断和鉴别诊断处理急性胸痛时要本69胸痛的诊断流程诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛结合病史作出是否致命性胸痛判断初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性结合体征作出初步危险评估对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗非缺血性致命性胸痛行特殊检查确立诊断病史采集心肌标志物ECG进一步处理胸痛的诊断流程诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性70急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：

主动脉夹层肺栓塞张力性气胸急性心包压塞食管破裂急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：71胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感72胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性

胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min73

影响胸痛的因素心绞痛：诱发：用力或精神紧张时缓解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：运动时反而好转心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧影响胸痛的因素心绞痛：74有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，部位提示裂口晕厥、休克、虚脱灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）血压变化（增高、降低、两侧不对称）主动脉夹层（2）有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：主动脉夹层（2）7576自发性气胸胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊

76自发性气胸胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛CTATEE—需放宽STEMI：病理性Q波：坏死区；持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛X线见上纵隔或主动脉影增宽心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血胸痛特点：胸痛突然发生；非缺血性致命性胸痛行特殊检查确立诊断单侧气胸液气胸双侧气胸原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；动脉血气D-dimer：疑PE临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯食管炎、膈疝：灼痛或灼热感动脉血气D-dimer：疑PE中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸困难检查胸部X线心电图超声心动图MRI心包穿刺急性心包炎胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛检查急性心包炎77急性心包炎急性心包炎78胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵隔源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣79病因胸内结构病变心源性胸痛非心源性胸痛大血管病变呼吸系统疾病纵隔和膈肌的疾病

食管疾病病因胸内结构病变80病因胸壁组织疾病

皮肤及皮下组织皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统病变肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化肌肉病变外伤、肌炎、皮肌炎骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病

病因胸壁组织疾病

81病因心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病与先天性心血管病二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症急性心包炎胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肺动脉疾病肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤病因心血管系统疾病82病因呼吸系统疾病胸膜疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸气管与支气管疾病支气管炎、支气管肺癌食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室胸腺疾病病因呼吸系统疾病83病因纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、肝胆道疾病、脾梗死

病因纵隔疾病84实验室检查初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者血常规检查：感染肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建D-二聚体：急性肺栓塞动脉血气分析：肺功能实验室检查初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者85心肌损伤标记物注意时间特征肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）心肌损伤标记物注意时间特征86影像学检查胸部X线胸部CT、CTA、MRI超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断心血管造影放射性核素影像学检查胸部X线87急性胸痛诊断思路病史体格检查辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度急性胸痛诊断思路病史88胸痛的危险分类高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛胸痛的危险分类高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛89高危胸痛识别持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛神志差R＞24次/分，严重呼吸困难HR＜40次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常SatO2＜90%

高危胸痛识别持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射90急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：

主动脉夹层肺栓塞张力性气胸急性心包压塞食管破裂急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：91低危胸痛肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等心包疾病：心包炎等消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、胆囊炎等颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝织炎、肋骨损伤、颈椎病变等低危胸痛肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等92胸痛诊断流程1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险因素、其它病史2.体检：心肺胸廓上腹部为重点3.ECG4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病时选择辅助检查：胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD

动脉血气D-dimer：疑PE胸痛诊断流程1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时93病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史病史年龄94动脉血气D-dimer：疑PE平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛剧烈呕吐致自发性食管破裂在用避孕药血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）因素、其它病史诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等；有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气；胸壁疾病多于固定部位，局部压痛可导致胸痛的食管疾病心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛STEMI：病理性Q波：坏死区；胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛1mV，aVR导联ST段抬高，对称性T波倒置；胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射区胸壁疾病多于固定部位，局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感动脉血气D-dimer：疑PE胸痛的部位许多疾病引起的胸痛95胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩96胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感97胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性

胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min98

影响胸痛的因素心绞痛：诱发：用力或精神紧张时缓解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：运动时反而好转心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧影响胸痛的因素心绞痛：99影响胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病：吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病：转身时加剧影响胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧100胸痛的伴随症状咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致吞咽困难：食管、纵隔疾病所致有特定体位缓解：心包炎：坐位及前倾位食管裂孔疝：立位血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）胸痛的伴随症状咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致101既往史有无类似胸痛发作史其他系统病史既往史有无类似胸痛发作史102胸壁疾病之胸痛特点临床特征：胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛胸廓活动时胸痛加剧胸壁疾病之胸痛特点临床特征：103呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征：疼痛持续胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部传导多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状常伴原发病的症状和体征胸部体检与X线检查常可发现病变呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征：104NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常单侧气胸液气胸双侧气胸肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）体检：心肺胸廓上腹部为重点急性冠脉综合征SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q波及倒置T波诱发：用力或精神紧张时主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛胸壁疾病多于固定部位，局部压痛初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者部位提示裂口HR＜40次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛缓解：含服硝酸甘油片胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食道病变之胸痛特点可导致胸痛的食管疾病

胃食管反流病食管裂孔疝食管憩室食管癌食管痉挛贲门失弛缓症食管破裂NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.食道病变之胸痛特点可导105胸部Ｘ线胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象胸部Ｘ线胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行106超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动脉夹层、心脏压塞等急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的107

ACS之AMI（1）临床表现先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病心电图改变STEMI：病理性Q波：坏死区；ST段抬高：损伤区；T波倒置：缺血区NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.1mV，aVR导联ST段抬高，对称性T波倒置；仅有T波倒置ACS之AMI（1）临床表现108

急性下壁心梗合并右束支阻滞急性前壁心梗合并右束支阻滞

ACS之AMI（2）急性下壁心梗合并右束支阻滞急性前壁心梗合并右束支阻滞109ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6ST段压低

ST段无压低，V1-V4T波倒置

ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、ST段无压低，V1-V4110ACS之AMI（4）心肌酶肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超声心动图心肌核素扫描ACS之AMI（4）心肌酶111ACS之AMI（5）不典型心绞痛胸外疼痛、胃肠道症状意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑乏力、眩晕、晕厥心悸、心衰、休克、心律失常脑梗死、肢体动脉栓塞无症状脐以上部位痛均要常规行心电图检查ACS之AMI（5）不典型心绞痛112ACS之AMI（6）胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非诊断性，应每隔5-10min重复检查18导联心电图急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为V4R导联ST段抬高约半数在起病10h后消失，易导致右心梗漏诊ACS之AMI（6）胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非113ACS之AMI（7）心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显，一定要细心、慎重，以免漏诊ACS之AMI（7）心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部114部位提示裂口颈静脉充盈或异常搏动；症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；颈静脉充盈或异常搏动；胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤颈静脉充盈或异常搏动；心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min部位提示裂口疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感(3)食管破裂穿孔后症状；胸痛特点：胸痛突然发生；胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等Ⅰ型肺栓塞（1）体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死；常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。部位提示裂口肺栓塞（1）体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺115肺栓塞（2）临床表现：从无症状到突然死亡常见症状：呼吸困难和疼痛，发生率≥80%；胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死；慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致；晕厥：常是肺梗塞的征兆！肺栓塞（2）临床表现：从无症状到突然死亡116肺栓塞（3）1.呼吸系统体征：

呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；2.循环系统体征：

心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现；3.发热：约40%患者低-中等度发热，少数早期高热。肺栓塞（3）1.呼吸系统体征：117肺栓塞诊断（4-1）病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、在用避孕药临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯血、HR↑、RR↑、紫绀、晕厥、休克辅助检查：血气、D-dimer、胸片、心电图特殊检查：通气/灌注扫描、肺动脉造影、肺CTPA、MR

肺栓塞诊断（4-1）病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉118肺栓塞诊断（4-2）心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形；X线楔状阴影；动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer＞500µg/L；多排强化CT可确诊！D-Dimer对急诊排除肺栓塞有帮助，短期2次测定均低＜500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞；＞500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。肺栓塞诊断（4-2）心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可119肺血栓栓塞症SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q波及倒置T波肺血栓栓塞症SIQIIITIII：I导联深大S波，III导120肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症121主动脉夹层（1）概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。中动脉中层囊样退行性变促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄死亡率高主动脉夹层（1）概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉122主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄症状：复杂、多样主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变123主动脉夹层各种压迫症状主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）破入胸、腹腔、气管、支气管、食道肠系膜动脉引起急腹症肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压髂动脉引起下肢缺血、坏死主动脉夹层各种压迫症状124心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；中动脉中层囊样退行性变血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）ACS之AMI（1）肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常(3)食管破裂穿孔后症状；膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、怀疑心肌缺血：TnI/TnT心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）织炎、肋骨损伤、颈椎病变等对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，部位提示裂口晕厥、休克、虚脱灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）血压变化（增高、降低、两侧不对称）主动脉夹层（2）心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感有以下表现患者应125主动脉夹层（3）注意发病的突然性早期症状和体征的波动性(包括神经症状)

疼痛的持续性和移行性重视

病史和认真查体—早期识别关键特别是周围血管的检查—

包括腹部听诊放宽

影像学检查—胸片

ECG-常规

CTATEE—需放宽主动脉夹层（3）注意发病的突然性126胸片情况胸片情况127主动脉夹层诊断（4）X线见上纵隔或主动脉影增宽UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率95％主动脉夹层诊断（4）X线见上纵隔或主动脉影增宽128主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型129主动脉夹层X线胸部平片超声心动图螺旋CT、CTA、MRADSA主动脉夹层X线胸部平片130特别提醒—

出汗-ACS！！！憋气—PEorACS

剧痛—ADD

双侧测压心脏听诊特别提醒—131132自发性气胸胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊

54自发性气胸胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁气胸分类：闭合性、交通性、张力性症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍体征：气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音，心、肝浊音界减小，呼吸音减弱甚至消失气胸分类：闭合性、交通性、张力性133气胸单侧气胸液气胸双侧气胸气胸单侧气胸134肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常部位提示裂口胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛病人反应：立即就诊？在家等待？炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性怀疑心肌缺血：TnI/TnT症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或怀疑心肌缺血：TnI/TnT意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑心脏神经官能症：运动时反而好转对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。颈静脉充盈或异常搏动；Ⅰ型平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性纵隔气肿

病因：多并发于自发性气胸，也可由外伤等原因导致症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛纵隔气肿病因：多并发于自135病因急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、代谢疾病、物理因素邻近器官疾病症状纤维蛋白性心包炎心前区尖锐疼痛，放射至颈部、左肩臂、左肩胛、上腹部，与呼吸有关心包摩擦音急性心包炎病因急性心包炎136症状渗出性心包炎呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏力、烦躁心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血心脏压塞心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张急性心包炎症状急性心包炎137检查胸部X线心电图超声心动图MRI心包穿刺急性心包炎检查急性心包炎138急性心包炎急性心包炎139主动脉窦动脉瘤先天性，少数真菌、梅毒所致多发右冠状动脉窦，向右心室穿破穿破时“三联征”颈静脉搏动动脉脉搏减弱连续性杂音主动脉窦动脉瘤先天性，少数真菌、梅毒所致140主动脉窦动脉瘤中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸困难心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭心前区震颤，胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ-Ⅳ级以上收缩期与舒张期杂音主动脉瓣关闭不全的周围血管征X线肺血流增多，心脏扩大，“二尖瓣”型心主动脉窦动脉瘤中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸141钝性损伤锐