呼吸机参数调节(课堂)课件

呼吸机参数的设置雅安市第二人民医院急诊科：张亮杰

11呼吸机参数的设置与调节呼吸机的工作原理呼吸机参数的初始设置

呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离2呼吸机参数的设置与调节2呼吸机的工作原理

3呼吸机的工作原理

3气源压：0.3Mpa——0.5Mpa1mmHg=0.133kpa1cmH2O≈0.1kpa1mmHg=1.36cmH2O1Mpa=1000kpa4气源压：0.3Mpa——0.5Mpa1mmHg=0.133k55呼吸机操作步骤6呼吸机操作步骤6呼吸机使用之前的准备工作:氧气源压力是否足够、呼吸机状态、管路连接、湿化瓶水量、气道温度计、氧电池监测等，有条件可以做SST程序检测。以Mindray呼吸机SynoVentE5为例开机：空压机-湿化瓶-主机关机：主机-湿化瓶-空压机7呼吸机使用之前的准备工作:氧气源压力是否足够、呼吸机状态、管呼吸机参数的设置与调节呼吸机的基本原理呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离8呼吸机参数的设置与调节8呼吸机参数的初始设置9呼吸机参数的初始设置9呼吸机参数的初始设定10呼吸机参数的初始设定10(一）通气模式的选择完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式IPPV,CMV,PRVCVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVMMV11(一）通气模式的选择完全机械通气IPPV,CMV,PR控制模式

容量控制VolumeControl

压力控制PressureControl

2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压CPAP

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS

控制模式重症肺炎肺水肿肺出血ARDS新生儿13重症肺炎13(VCV)哮喘14(VCV)哮喘14撤机自主呼吸较弱者15撤机151616OH5:020CPAP通气波形自主呼吸OSAS（呼吸暂停综合征）先心病新生儿婴幼儿不适合有创OH5:020CPAP通气波形自主呼吸吸气相呼气相峰压值PIP吸气相呼气相峰压值PIPOH5:023SIMV（VC）模式参数设置控制通气相关参数支持通气相关参数呼吸模式探讨OH5:023SIMV（VC）模式参数设置呼吸模式探讨机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离20机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义20呼吸机参数进一步调节PaO2升高降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间PaCO2升高增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率PaCO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔最佳血气参数：

pH7.35~7.45PaO250~80mmHgPaCO240~50mmHg21呼吸机参数进一步调节PaO2升高降低氧浓度，血气：酸碱度（pH）

反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代偿）；

pH>7.45碱中毒（失代偿）22血气：酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以HHenderson-Hasselbalch方程式

[HCO3]pH=pKa+log----------------

[H2CO3]23Henderson-Hasselbalch方程式23PaCO2

PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；

PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。24PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡PaO2

动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。随年龄增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年龄)mmHg。25PaO2动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生SaO2

动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。氧含量

SaO2=------------X100%

氧容量正常值：93%~99%。26SaO2动脉血中Hb实氧解离曲线和P50正常值：24~28mmHg。

P50

↑

：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。

P50

↓

：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-DPGP50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为

50%时的PaO2。

27氧解离曲线和P50正常值：24~28mmHg。P50：pH碳酸氢根（HCO3-）

HCO3-是反映代谢方面情况的指标。

实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，正常值：22~27mmol/L28碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方碳酸氢根（HCO3-）

健康人AB=SB，

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼碱29碳酸氢根（HCO3-）剩余碱（BE）

在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代碱

30剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（aniongap，AG）31酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？3分清酸中毒或碱中毒？

PH<7.40提示原发失衡可能为

酸中毒

PH>7.40提示原发失衡可能为

碱中毒32分清酸中毒或碱中毒？PH<7.40提示原发失衡可能为分清单纯性或混合性酸碱失衡？

PaCO2↑同时伴HCO3-↓

，必为呼酸合并代酸

PaCO2↓同时伴HCO3-↑

，必为呼碱合并代碱

33分清单纯性或混合性酸碱失衡？PaCO2↑同不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型

pHPaCO2HCO3-BE

呼吸性酸中毒

↓↑（稍↑）=

呼吸性酸中毒代偿

=↑↑↑

呼吸性碱中毒

↑↓（稍↓）=呼吸性碱中毒代偿

=↓↓↓

代谢性酸中毒

↓=↓↓代谢性酸中毒代偿

=↓↓↓代谢性碱中毒

↑=↑↑代谢性碱中毒代偿

=↑↑↑

呼酸并代酸

↓↑↓↓

呼碱并代碱

↑↓↑↑

呼酸并代碱

↑=↓↑↑↑

呼碱并代酸

↑=↓↓↓↓34不同酸碱失衡类型的血气改变34阴子间隙（AG）

血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。

AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-

）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未测定阴离子浓度↓

（细胞外液稀释、低蛋白血症）未测定阳离子浓度↑

（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤35阴子间隙（AG）血清中所测得ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp36ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp36允许高碳酸血症将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg允许PaCO2在50～60mmHg允许为pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O37允许高碳酸血症40cmH2O18cmH2O60cmH2O37机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离38机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义38机械通气并发症39机械通气并发症39机械通气并发症40机械通气并发症40机械通气对生理的影响41机械通气对生理的影响41机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离42机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义42机械通气的管理病情及生命体征监护，血气分析机械通气监护：气道护理 气管插管和呼吸机工作状态 完成各种记录及时排除故障： 气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常43机械通气的管理病情及生命体征监护，血气分析43机械通气管理的目标确保气流通道畅通

ET位置，导管扭转，痰痂呼吸机无报警无气压伤、肺不张无继发感染病人安静，无挣扎44机械通气管理的目标确保气流通道畅通44呼吸道护理目的：保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂方法：1.环境要求：温度，湿度，空气，地面桌面

2.设备要求：

(1)呼吸机管道：

(2)气管插管、吸痰管：

(3)喉镜、开口器、复苏囊：

(4)呼吸机空气压缩机过滤网

(5)急救车及药品

45呼吸道护理目的：保持气流输送通畅45呼吸道护理3.体位要求：患儿头部，四肢。4.翻身拍背吸痰步骤：Q6H，适应证，目的。

(1)

宜两人协同操作，注意无菌操作(2)选择吸痰管。

(3)翻身注水。5.定期气道培养：1～2周一次46呼吸道护理3.体位要求：患儿头部，四肢。46机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离47机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义47呼吸机撤离的指征原发病控制或好转，病情稳定自主呼吸恢复，有效通气量足够IMV模式RR<10，FiO2<0.4时，血气正常咳嗽有力，分泌物减少，吸痰耐受性好48呼吸机撤离的指征原发病控制或好转，病情稳定48机械呼吸的撤离撤机时间： 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： CMV…IMV…CPAP…撤机拔管撤机中的几个问题: 病情变化,血气分析,喉水肿防治 撤机前后监护49机械呼吸的撤离撤机时间：49撤机拔管前准备

拔管前半小时，静脉给地塞米松

0.5mg/kg，或氢化可的松5mg/kg。拔管前吸出胃内容物，禁食4~6小时。保持静脉开放8~24小时。做好再次插管的准备。50撤机拔管前准备

拔管前半小时，静脉给地塞米松50撤机拔管时操作

充分拍背吸痰。然后气囊加压给氧下，以避免肺泡萎陷。拔管后立即给予患儿吸氧。再次清洁鼻咽部及口腔分泌物，听诊两肺呼吸音，检查两肺通气情况。如患儿舌后坠，可托起下颌，或放置口咽通气道，以保证呼吸道通畅。51撤机拔管时操作

充分拍背吸痰。51拔管后护理

1．吸氧12～24小时以上，吸入氧浓度一般较原吸入氧浓度高5%~10%。可给予NCPAP持续正压通气。2.雾化吸入普米克令舒0.5~1mg/次，q1~4h，以防治喉头水肿。3．勤吸痰、保持呼吸道通畅。4．心电呼吸监护24小时。52拔管后护理

1．吸氧12～24小时以上，吸入氧浓度一般较原吸拔管后护理

5．拔管后禁食8~24小时，如有喉头水肿等合并症，应鼻饲喂养，直至症状改善。6．避免给患儿应用有呼吸抑制作用的镇静剂。若呼吸表浅，可适当应用呼吸兴奋剂，如氨茶碱5mg/kg，此后1~2mg/kg，8~12小时一次；纳洛酮0.1mg/kg,4~6小时一次。7．拔管后24小时内适当控制入量，一般患儿可按1200ml/m2计算，以避免加重喉头水肿。8．拔管后1~2小时复查血气。53拔管后护理

5．拔管后禁食8~24小时，如有喉头水肿等合并症谢谢！Thankyou!54谢谢！Thankyou!54机械通气方式的选择

雅安市第二人民医院急诊科张亮杰

55机械通气方式的选择

雅安市第二人民医院急诊科55机械通气方式的选择一、呼吸机的临床分类二、通气模式的分类三、通气模式简介

56机械通气方式的选择一、呼吸机的临床分类56不同呼吸模式特点

潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人57不同呼吸模式特点机械呼吸的撤离撤机时间： 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： CMV…IMV…CPAP…撤机拔管撤机中的几个问题: 病情变化,血气分析,喉水肿防治 撤机前后监护58机械呼吸的撤离撤机时间：58常频通气参数选择流率(F)：定压型5～20L/min吸呼比(I/E)：1:1～1:2吸气时间(IT):0.5～1sec吸入氧浓度(FiO2):0.3～0.6(>0.6,<24h)呼气末正压(PEEP/CPAP):0.2～0.6kPa(<1)压力触发(sens):－0.1～－0.3kPa湿化温度(T):32～36℃59常频通气参数选择流率(F)：定压型5～20L/min59谢谢大家！60谢谢大家！60六、呼吸机参数进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 24小时61六、呼吸机参数进一步调节吸入气氧浓度61六、呼吸机参数进一步调节PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围5～20cmH2O<5cmH2O通常没有明显的作用>20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变62六、呼吸机参数进一步调节PEEP62最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送=O2

含量×心输出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.00363最佳PEEP保证心脏输出量不变氧输送=O2含量×心输出呼吸机使用期间应当注意的参数Vd/Vt是反映病人危重程度的一个指标正常为0.2～0.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.4064呼吸机使用期间应当注意的参数Vd/Vt30L15020508呼吸机使用期间应当注意的参数顺应性单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度顺应性＝ΔV/ΔP动态顺应性(CD)＝潮气量/（峰压-PEEP） 正常:50-80ml/cmH2O静态顺应性（CT)＝潮气量/(平台压-PEEP)正常：60-100ml/cmH2OCTCD65呼吸机使用期间应当注意的参数顺应性CTCD65呼吸机进一步调节吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢66呼吸机进一步调节吸气峰流速流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸呼吸机进一步调节吸气末正压作用促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定时间10～15%最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍67呼吸机进一步调节吸气末正压67压力监测气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸68压力监测气道峰压峰压升高而平台压不变:峰压和平台压均升高：6五、几种呼吸机的初始设定通气模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens300A69五、几种呼吸机的初始设定通气模式VT=VE/FSiemens五、几种呼吸机的初始设定通气模式FlowFTITPFiO2VT=Flow×TiVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)NEWPORT70五、几种呼吸机的初始设定通气模式VT=Flow×TiNE五、几种呼吸机的初始设定通气模式VTFTITPFiO2Flow=VT

×60/TIVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)BIRD71五、几种呼吸机的初始设定通气模式Flow=VT×60同步触发方式方式探头放置触发范围反应时间(ms)压力气道近端0～

-5cmH2O40～100气流通气管道0.2L/min5

～

100腹动腹壁表面－40～

60胸阻抗前胸壁－40～

10072同步触发方式方式探头放置触发范围反应ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp73ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp73机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常74机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安74呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机75呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机75ARDS与神经源性肺水肿76ARDS与神经源性肺水肿76定义肺保护性通气策略:(Lungprotectiveventilationstrategies):

在最大限度发挥呼吸机治疗效果的同时，保护肺免受呼吸机相关性肺损伤等不利因素的影响。77定义肺保护性通气策略:77

呼吸机参数的设置雅安市第二人民医院急诊科：张亮杰

781呼吸机参数的设置与调节呼吸机的工作原理呼吸机参数的初始设置

呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离79呼吸机参数的设置与调节2呼吸机的工作原理

80呼吸机的工作原理

3气源压：0.3Mpa——0.5Mpa1mmHg=0.133kpa1cmH2O≈0.1kpa1mmHg=1.36cmH2O1Mpa=1000kpa81气源压：0.3Mpa——0.5Mpa1mmHg=0.133k825呼吸机操作步骤83呼吸机操作步骤6呼吸机使用之前的准备工作:氧气源压力是否足够、呼吸机状态、管路连接、湿化瓶水量、气道温度计、氧电池监测等，有条件可以做SST程序检测。以Mindray呼吸机SynoVentE5为例开机：空压机-湿化瓶-主机关机：主机-湿化瓶-空压机84呼吸机使用之前的准备工作:氧气源压力是否足够、呼吸机状态、管呼吸机参数的设置与调节呼吸机的基本原理呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离85呼吸机参数的设置与调节8呼吸机参数的初始设置86呼吸机参数的初始设置9呼吸机参数的初始设定87呼吸机参数的初始设定10(一）通气模式的选择完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式IPPV,CMV,PRVCVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVMMV88(一）通气模式的选择完全机械通气IPPV,CMV,PR控制模式

容量控制VolumeControl

压力控制PressureControl

2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压CPAP

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS

控制模式重症肺炎肺水肿肺出血ARDS新生儿90重症肺炎13(VCV)哮喘91(VCV)哮喘14撤机自主呼吸较弱者92撤机159316OH5:020CPAP通气波形自主呼吸OSAS（呼吸暂停综合征）先心病新生儿婴幼儿不适合有创OH5:020CPAP通气波形自主呼吸吸气相呼气相峰压值PIP吸气相呼气相峰压值PIPOH5:023SIMV（VC）模式参数设置控制通气相关参数支持通气相关参数呼吸模式探讨OH5:023SIMV（VC）模式参数设置呼吸模式探讨机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离97机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义20呼吸机参数进一步调节PaO2升高降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间PaCO2升高增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率PaCO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔最佳血气参数：

pH7.35~7.45PaO250~80mmHgPaCO240~50mmHg98呼吸机参数进一步调节PaO2升高降低氧浓度，血气：酸碱度（pH）

反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代偿）；

pH>7.45碱中毒（失代偿）99血气：酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以HHenderson-Hasselbalch方程式

[HCO3]pH=pKa+log----------------

[H2CO3]100Henderson-Hasselbalch方程式23PaCO2

PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；

PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。101PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡PaO2

动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。随年龄增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年龄)mmHg。102PaO2动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生SaO2

动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。氧含量

SaO2=------------X100%

氧容量正常值：93%~99%。103SaO2动脉血中Hb实氧解离曲线和P50正常值：24~28mmHg。

P50

↑

：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。

P50

↓

：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-DPGP50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为

50%时的PaO2。

104氧解离曲线和P50正常值：24~28mmHg。P50：pH碳酸氢根（HCO3-）

HCO3-是反映代谢方面情况的指标。

实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，正常值：22~27mmol/L105碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方碳酸氢根（HCO3-）

健康人AB=SB，

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼碱106碳酸氢根（HCO3-）剩余碱（BE）

在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代碱

107剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（aniongap，AG）108酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？3分清酸中毒或碱中毒？

PH<7.40提示原发失衡可能为

酸中毒

PH>7.40提示原发失衡可能为

碱中毒109分清酸中毒或碱中毒？PH<7.40提示原发失衡可能为分清单纯性或混合性酸碱失衡？

PaCO2↑同时伴HCO3-↓

，必为呼酸合并代酸

PaCO2↓同时伴HCO3-↑

，必为呼碱合并代碱

110分清单纯性或混合性酸碱失衡？PaCO2↑同不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型

pHPaCO2HCO3-BE

呼吸性酸中毒

↓↑（稍↑）=

呼吸性酸中毒代偿

=↑↑↑

呼吸性碱中毒

↑↓（稍↓）=呼吸性碱中毒代偿

=↓↓↓

代谢性酸中毒

↓=↓↓代谢性酸中毒代偿

=↓↓↓代谢性碱中毒

↑=↑↑代谢性碱中毒代偿

=↑↑↑

呼酸并代酸

↓↑↓↓

呼碱并代碱

↑↓↑↑

呼酸并代碱

↑=↓↑↑↑

呼碱并代酸

↑=↓↓↓↓111不同酸碱失衡类型的血气改变34阴子间隙（AG）

血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。

AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-

）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未测定阴离子浓度↓

（细胞外液稀释、低蛋白血症）未测定阳离子浓度↑

（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤112阴子间隙（AG）血清中所测得ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp113ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp36允许高碳酸血症将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg允许PaCO2在50～60mmHg允许为pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O114允许高碳酸血症40cmH2O18cmH2O60cmH2O37机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离115机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义38机械通气并发症116机械通气并发症39机械通气并发症117机械通气并发症40机械通气对生理的影响118机械通气对生理的影响41机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离119机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义42机械通气的管理病情及生命体征监护，血气分析机械通气监护：气道护理 气管插管和呼吸机工作状态 完成各种记录及时排除故障： 气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常120机械通气的管理病情及生命体征监护，血气分析43机械通气管理的目标确保气流通道畅通

ET位置，导管扭转，痰痂呼吸机无报警无气压伤、肺不张无继发感染病人安静，无挣扎121机械通气管理的目标确保气流通道畅通44呼吸道护理目的：保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂方法：1.环境要求：温度，湿度，空气，地面桌面

2.设备要求：

(1)呼吸机管道：

(2)气管插管、吸痰管：

(3)喉镜、开口器、复苏囊：

(4)呼吸机空气压缩机过滤网

(5)急救车及药品

122呼吸道护理目的：保持气流输送通畅45呼吸道护理3.体位要求：患儿头部，四肢。4.翻身拍背吸痰步骤：Q6H，适应证，目的。

(1)

宜两人协同操作，注意无菌操作(2)选择吸痰管。

(3)翻身注水。5.定期气道培养：1～2周一次123呼吸道护理3.体位要求：患儿头部，四肢。46机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离124机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义47呼吸机撤离的指征原发病控制或好转，病情稳定自主呼吸恢复，有效通气量足够IMV模式RR<10，FiO2<0.4时，血气正常咳嗽有力，分泌物减少，吸痰耐受性好125呼吸机撤离的指征原发病控制或好转，病情稳定48机械呼吸的撤离撤机时间： 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： CMV…IMV…CPAP…撤机拔管撤机中的几个问题: 病情变化,血气分析,喉水肿防治 撤机前后监护126机械呼吸的撤离撤机时间：49撤机拔管前准备

拔管前半小时，静脉给地塞米松

0.5mg/kg，或氢化可的松5mg/kg。拔管前吸出胃内容物，禁食4~6小时。保持静脉开放8~24小时。做好再次插管的准备。127撤机拔管前准备

拔管前半小时，静脉给地塞米松50撤机拔管时操作

充分拍背吸痰。然后气囊加压给氧下，以避免肺泡萎陷。拔管后立即给予患儿吸氧。再次清洁鼻咽部及口腔分泌物，听诊两肺呼吸音，检查两肺通气情况。如患儿舌后坠，可托起下颌，或放置口咽通气道，以保证呼吸道通畅。128撤机拔管时操作

充分拍背吸痰。51拔管后护理

1．吸氧12～24小时以上，吸入氧浓度一般较原吸入氧浓度高5%~10%。可给予NCPAP持续正压通气。2.雾化吸入普米克令舒0.5~1mg/次，q1~4h，以防治喉头水肿。3．勤吸痰、保持呼吸道通畅。4．心电呼吸监护24小时。129拔管后护理

1．吸氧12～24小时以上，吸入氧浓度一般较原吸拔管后护理

5．拔管后禁食8~24小时，如有喉头水肿等合并症，应鼻饲喂养，直至症状改善。6．避免给患儿应用有呼吸抑制作用的镇静剂。若呼吸表浅，可适当应用呼吸兴奋剂，如氨茶碱5mg/kg，此后1~2mg/kg，8~12小时一次；纳洛酮0.1mg/kg,4~6小时一次。7．拔管后24小时内适当控制入量，一般患儿可按1200ml/m2计算，以避免加重喉头水肿。8．拔管后1~2小时复查血气。130拔管后护理

5．拔管后禁食8~24小时，如有喉头水肿等合并症谢谢！Thankyou!131谢谢！Thankyou!54机械通气方式的选择

雅安市第二人民医院急诊科张亮杰

132机械通气方式的选择

雅安市第二人民医院急诊科55机械通气方式的选择一、呼吸机的临床分类二、通气模式的分类三、通气模式简介

133机械通气方式的选择一、呼吸机的临床分类56不同呼吸模式特点

潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人134不同呼吸模式特点机械呼吸的撤离撤机时间： 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： CMV…IMV…CPAP…撤机拔管撤机中的几个问题: 病情变化,血气分析,喉水肿防治 撤机前后监护135机械呼吸的撤离撤机时间：58常频通气参数选择流率(F)：定压型5～20L/min吸呼比(I/E)：1:1～1:2吸气时间(IT):0.5～1sec吸入氧浓度(FiO2):0.3～0.6(>0.6,<24h)呼气末正压(PEEP/CPAP):0.2～0.6kPa(<1)压力触发(sens):－0.1～－0.3kPa湿化温度(T):32～36℃136常频通气参数选择流率(F)：定压型5～20L/min59谢谢大家！137谢谢大家！60六、呼吸机参数进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0