产后出血临床问题讨论课件

产后出血临床问题探讨12/20/20221产后出血临床问题探讨12/13/20221一、几个数字12/20/20222一、几个数字12/13/20222来源出血量（ml）HCT↓

阴道分娩500

剖宫产1000

总量500

美加

≥

≥

≥10%中国

09版指南

>

14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算产后出血应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~167中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）.北京:人们卫生出版社，2013:211~21512/20/20223来源出血量（ml）产后出血≥500/1000ml[14版]严重产后出血

≥

1000ml[14版]难治性产后出血

≥

1000ml

保守止血无效[14版]

重症产后出血

>150ml/min[09,14版]

>50%总血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h[09,14版]

1.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~1672.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.3.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）1000ml12/20/20224产后出血≥500/100大量出血

Massivehemorrhage>100%血容量/24h>50%总血容量/3h>150ml/min1.5ml/Kg/min×20min

—2006年欧洲麻醉年会12/20/20225大量出血

Massivehemorrhage>100%血妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％孕前体质量（kg）×7%×(1+40%)孕期血浆容量↑40%红细胞↑25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2022/12/206妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％中华医学会妇6≥400ml/2h未止血预警线一级急救处理≥500ml

处理线二级急救处理

≥1500ml危重线三级急救处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）>400ml/2h

预警线一级急救处理

>500ml/2h

处理线二级急救处理

>1500ml

危重线三级急救处理↓500ml12/20/20227≥400ml/2h未止血预警线一级急救处理中华二、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南

加拿大产科临床操作委员会

2000

产后出血处理指南

美国妇产科医师学会

2006产后出血预防与处理指南

中华医学会妇产科学分会产科学组

2009

201412/20/20228二、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南

WHO健康三标准人均期望寿命

孕产妇死亡率

5岁以下儿童死亡率12/20/20229WHO健康三标准人均期望寿命

孕产妇死亡率

5岁以下儿童死12/20/20221012/13/202210全球孕产妇死亡原因构成比

12/20/202211全球孕产妇死亡原因构成比12/13/202211Maternaldeathin21stcentury（USA）12/20/202212Maternaldeathin21stcentur我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全国妇幼卫生信息分析报告

2011中国孕产妇死亡率（/10万）12/20/202213我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全中国孕产妇死亡率（/10万）12/20/202214中国孕产妇死亡率（/10万）12/13/202214Maternaldeathin

China（2010）12/20/202215MaternaldeathinChina（2010）1我国孕产妇主要死因构成比(％)主要死因20042006200820092010产科出血45.237.0子痫/子痫前期11.311.08.710.312.3羊水栓塞10.013.0妊娠合并心脏9.67.5血栓及肺栓塞2.03.1肝病4.43.1产褥感染1.51.2全国妇幼卫生信息分析报告

201112/20/202216我国孕产妇主要死因构成比(％)主要死因20042006200省份第1位第2位第3位第4位第5位北京内科症30.77羊水栓塞15.38产科出血7.69妊高征7.69静脉血栓7.69上海颅内病变/妊高征16.67肺部感染/心脏病/猝死11.11肝病/产后出血5.56广东产科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心脏病7.1猝死4.7山东产科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癫痫4.0内蒙古内科症41.27产科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科症6.35吉林产科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北产科出血27.55妊高征16.33羊水栓塞14.29心脏病11.22异位妊娠4.08湖南内科病36.3产科出血31.1羊水栓塞11.8其他合并症13.2妊高征7.1广西产科出血20.29羊水栓塞18.84心脏病17.39肝病10.14肺病8.72010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）12/20/202217省份第1位第2位第3位第4位第5位北京内科症30.77羊水栓省份第1位第2位第3位第4位第5位重庆产科出血47.62妊高征16.67心脏病8.33肝脏疾病8.33肺部疾病4.76四川产科出血50.82心脏病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28贵州产科出血40羊水栓塞11.43心脏病7.14其他产科原因4.29其他血液病4.29云南产科出血48.08内科症18.75其它12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盘滞留13.64心脏病13.64产后出血9.09产前子痫9.09陕西产科出血31.2羊水栓塞29.6心脏病8.8妊高征8.8甘肃产科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心脏病11青海妊高征40宫缩乏力20羊水栓塞20恶性肿瘤20宁夏产科出血43.75癫痫18.75心脏病6.25甲亢6.25产褥感染6.25新疆妊高征34.62产科出血26.92肺栓塞3.85肺结核3.85胎盘早剥3.852010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）12/20/202218省份第1位第2位第3位第4位第5位重庆产科出血47.62妊高绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡

是可避免或创造条件可避免的

关键是早期诊断和正确处理OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202219绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡

是可避免或创造条三、目前有什么流行病学特点？12/20/202220三、目前有什么流行病学特点？12/13/2022201.剖宫产率居高不下

2007～2008年平均剖宫产率

亚/非/拉24国

25.7%

亚洲

27.3%

中国

46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．12/20/2022211.剖宫产率居高不下2007～2008年平均2007~2008亚洲9国分娩方式(%)国家阴道分娩剖宫产指征

自然分娩手术分娩有产前无产时无柬埔寨

77.67.714.460.040.20中国

09.302.30印度

79.32.917.500.100.20日本

00.100尼泊尔

75.93.820.160.040.10菲律宾

78.42.818.660.040.10斯里兰卡

65.93.529.900.500.20泰国

61.14.333.700.300.10越南

00.200.80戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率.中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):81~8412/20/2022222007~2008亚洲全国31个省/自治区/直辖市

887家各级医疗保健机构

2002年剖宫产术使用状况（信函调查）100%省级及地市级95%区县级综合医院70%中心乡卫生院41%普通乡卫生院70%各级医疗保健机构廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630~63212/20/202223全国31个省/自治区/直辖市

887家各级医疗保健机构

20庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175~177(中国妇幼保健协会)Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．乡镇卫生院等小医院>大医院剖宫产率增加速率12/20/202224庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势(构成比%)

年代分娩人次地区(%)城乡(%)剖宫产(%)

东部中部西部城市农村

1971~

8

2.7

0.4

0.9

1981~

2266

4.6

1.6

0.7

6.1

1.0

2.2

1986~

3210

6.7

1.7

1.6

10.1

1.1

3.2

1991~

2270

7.6

3.5

3.9

12.0

2.7

4.8

1996~

1820

15.6

10.3

6.1

21.2

7.0

10.2

2001~

928

24.7

24.1

12.3

35.215.3

20.2

合计

11315

9.1

5.1

3.413.2

3.4

5.7郭素芳；赵凤敏；吴匡时,等。中华围产医学杂志,2005,8(3):145~149（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心；中国人口信息研究中心）12/20/202225不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势(构成比%)

年WHO以人群为基础的剖宫产率≤5%

医疗资源不足或卫生服务不到位10%～15%

比较合理20%～30%

发达国家总体水平庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175~17712/20/202226WHO以人群为基础的剖宫产率庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.美国1998~2003年18339例产后出血高危因素分析高危因素PH例数PH‰

POR95%CI分娩方式

阴道分娩42630.25＜0.011.00Reference

VBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宫产66311.866.545.95-7.18

再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71年龄（岁）

15-2419910.23＜0.011.00Reference

25-2933670.532.191.93-2.49

30-3455020.973.803.36-4.30

35-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–149212/20/202227美国1998~2003年18339例产后出血高危因素分析高严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产自然临产后急诊剖宫产择期剖宫产应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~16712/20/202228严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产应豪,段涛.剖宫产--全国妇幼监测数据宫缩乏力

70%~90%产道损伤

20%胎盘因素

10%

凝血功能障碍

1%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.2.胎盘因素导致的产后出血占20%12/20/202229--全国妇幼监测数据宫缩乏力70%~9胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta)-膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placentaincreta)

-根据绒毛侵入子宫肌层深度：粘连植入穿透性植入

-根据面积：部分性，完全性胎盘部分残留

-部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留3012/20/202230胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta)301同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%）12/20/202231同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%）12/13/2022出血量估计宫缩剂使用止血技术凶险型前置胎盘143.

临床问题仍然突出12/20/2022322出血量估计143.临床问题仍然突出12/13/2022330岁女性，停经34周阴道流血3h入院。孕期检查无特殊。人流3顺产1。体重54kgP87次/分

BP114/63mmHg宫高27cm腹围92cmROA

无胎心HB109g/L

HCT34.2

PLT及凝血功能正常

BPD8.4cm

FL6.5cm

胎心无胎盘附着后壁达内口12/20/20223330岁女性，停经34周阴道流血3h入院。12/13/2022

利凡诺羊膜腔内注射引产术。

次日18:00规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重2200g。

胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。

胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于23:50（产后1°20′）转入待产室。

医生估计整个过程出血共计

700ml。12/20/202234利凡诺羊膜腔内注射引产术。

次日18:00规律产后PRBP症状体征处理1°30′1242090/60面色蜡黄、四肢冷1°45′1202090/50欲睡SaO293%宫底平脐阴道流血少外露纱条浸湿复查血常规2°130弱2080/50嗜睡SaO290%四肢冰凉按压子宫阴道流血150ml加快输液速度喊医生2°10′1202670/50烦躁心慌气促SaO2

86%

唇绀再建静脉通道配血等再喊人2°13′36120/0呼之不应心肺复苏抗休克抗DIC等准备子宫全切12/20/202235产后PRBP症状体征处理1°30′1242090/60面色蜡共输液8000ml

红细胞悬液20U

新鲜冰冻血浆2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原复合物900U

纤维蛋白原2g术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。12/20/202236共输液8000ml12/13/202236

30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。入院对不对？12/20/20223730岁女性，停经34周阴道流血3h入院。入院对不对？多次宫腔操作史死胎边缘性前置胎盘利凡诺羊膜腔内引产术对不对？12/20/202238多次宫腔操作史利凡诺羊膜腔内引产术对不对？12/13/202胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术

胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫09版指南

胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术人工剥离胎盘&清宫术对不对?14版指南胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术

并加用强效宫缩剂

12/20/202239胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术

胎转入待产室对不对?阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室。

医生估计出血共计

700ml。12/20/202240转入待产室对不对?阴道出血基本停止后，于产后80min转入待

反复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。

胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术。

胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室。

医生估计出血共计

700ml。真的对吗?12/20/202241反复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。

胎儿真的对吗?产后PRBP症状体征处理1°30′1242090/60面色蜡黄、四肢冷1°45′1202090/50欲睡SaO293%宫底平脐阴道流血少外露纱条浸湿复查血常规2°130弱2080/50嗜睡SaO290%四肢冰凉按压子宫阴道流血150ml加快输液速度喊医生2°10′1202670/50烦躁心慌气促SaO2

86%

唇绀再建静脉通道配血等再喊人2°13′36120/0呼之不应心肺复苏抗休克抗DIC等准备子宫全切700ml+150ml=0/0mmHg12/20/202242真的对吗?产后PRBP症状体征处理1°30′1242090/

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。

问题

1未早期诊断！中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）700ml+150ml≠0/0mmHg12/20/202243诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低称重法重量差

/1.05容积法面积法单层干纱布

50cm2≈1mlHb法Hb↓10g/L=400~500mL

注意出血早期血液浓缩休克指数法SI=脉率/收缩压（mmHg）正常<0.5

失血量/总血容量×100%

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）出血量估计方法12/20/202244称重法重量差/1.05中华医学会妇产科学分会产科学妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％孕前体质量（kg）×7%×(1+40%)孕期血浆容量↑40%红细胞↑25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202245妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％中华医学会妇46休克指数估计出血量(ml)占总血容量(%)<0.9<500<201.0≥1000201.5≥1500302.0≥2500≥50严重产后出血

≥

1000ml重症产后出血

>150ml/min

>50%总血容量/3h

>总血容量/24h脉率/收缩压12/20/20224646休克指数估计出血量(ml)占总血容量(%)<0.9产后PRBP体征1°30′1242090/60700ml

SI=1.381°45′1202090/50

700ml

SI=1.332°130弱2080/50700ml+150ml

SI=1.632°10′1202670/50700ml+150mlSI=1.712°13′36120/0700ml+150ml1.0=1000ml=20%1.5=1500ml=30%2.0=≥2500ml=≥50%≥

1000ml→严重产后出血12/20/202247产后PRBP体征1°30′1242090/60700ml

失血量脉搏呼吸收缩压脉压毛细血管尿量中枢

ml%再充盈ml/h神经系统~1000<20正常14~正常正常正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低延迟20~不安2000~31~>12030~↓低延迟<20烦躁3000~40~>14040~↓↓低缺少0嗜睡/昏迷中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.12/20/202248失血量脉搏呼吸收缩压脉压

积极处理第三产程↓

≥400ml/2h未止血预警线一级急救处理↓

≥500ml

处理线

二级急救处理↓

≥

1500ml

危重线

三级急救处理华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）问题2

未正确处理！积极处理第三产程华医学会妇产科学分会产科学组.产后出49中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）

≥400ml/2h未止血→预警线→一级急救处理

医师估计出血700ml一直静滴缩宫素&按摩子宫求助与沟通建立2条可靠的静脉通道*吸氧监测生命体征&尿量检查血常规凝血功能配血*寻找原因并处理12/20/202250中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（20*出血量生命体征尿量血氧饱和度生化指标等

必要时成分输血SI=1.38→1380ml→>25%一直静滴缩宫素&按摩子宫SI=1.33复查血常规SI=1.63→1630ml→>30%加快输液速度喊医生SI=1.71≈2000ml≈40%再建通道配血等再喊人中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）抗休克病因治疗扩容给氧监测*

≥500ml→处理线→二级急救处理

12/20/202251*出血量生命体征尿量SI=1.38→1380ml→>2多学科团队协助抢救急需抗休克&病因治疗必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏呼吸管理

容量管理治疗DIC纠酸抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除保护重要脏器功能重症监护(麻醉科血液科ICU等)中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）

≥1500ml→危重线→三级急救处理

SI=1.38→1380ml→>25%一直静滴缩宫素&按摩子宫SI=1.33复查血常规SI=1.63→1630ml→>30%加快输液速度喊医生SI=1.71≈2000ml≈40%再建通道配血等再喊人12/20/202252多学科团队协助抢救急需抗休克&病因治疗必要且条件允许时合理转关于转诊分娩前转诊高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘胎盘植入产后出血转诊生命体征平稳能够耐受转诊转诊前与接诊单位充分沟通协调接诊单位具有相关抢救条件中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202253关于转诊分娩前转诊中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预关于早期输血及止血复苏12/20/202254关于早期输血及止血复苏12/13/202254输血标准尚未统一中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~51714版指南NIHHb<60g/L

几乎都输血

<70g/L

应输血

Hb<80g/L或

HCT<24%明显失血症状或活动性出血

>100g/L可不输血Hb>100g/L或HCT>30%

病情稳定不立即输血出血较凶险&出血未完全控制或继续出血风险较大可适当放宽输血指征1μ红细胞悬液←

200ml全血2μ红细胞悬液→Hb↑10g/L剖宫产术中出血>1500ml可自体血过滤回输12/20/202255输血标准尚未统一中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防生存域（丢失）HB≥

75%

血容量丢失<

30%12/20/202256生存域（丢失）HB≥75%

血容量丢失<30%12/输注血小板中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）临床表现血小板计数出血未控制<(50~75)×109/L渗血不可控制下降12/20/202257输注血小板中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理新鲜冰冻血浆

10~15ml/kg重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）

药物和手术无法止血&出血量较大&凝血障碍辅助治疗临床证据不足→不推荐常规应用

90μg/kg

15~30min内重复给药

补充凝血因子中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202258新鲜冰冻血浆10~15ml/kg补充凝血因子中华医学会补充纤维蛋白原冷沉淀纤维蛋白原

>1.5g/L不输

输注剂量0.1

~

0.15μ/㎏纤维蛋白原

4

~

6g/次或根据患者情况

1g→纤维蛋白原↑0.25g/L中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202259补充纤维蛋白原冷沉淀中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出产科大量输血方案

(massivetransfusionprotocol，MTP)目前无统一方案红细胞:血浆:血小板

=1:1:1(10μ-1000ml

-

1μ)无需等待凝血功能检查结果中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202260产科大量输血方案

(massivetransfusion早期输血及止血复苏目标

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）Hb

>80

g/L血小板

>50×l09

/L凝血酶原时间

<1.5

×平均值活化凝血酶原时间

<1.5

×平均值纤维蛋白原

>1g/L12/20/202261早期输血及止血复苏目标中华医学会妇产科学分会产科学组.产后扩容2个“100”

收缩压>100mmHg

心率<100/min2个“30”

尿量

>30mL/h

HCT>30%晶体&胶体&血液刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~51712/20/202262扩容2个“100”刘兴会.重视产后出血的识别和处理,限制早期输入过多液体晶体≤2000ml胶体≤1500ml过早大量输液:“稀释性凝血功能障碍”

第3间隙晶体积聚中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202263限制早期输入过多液体晶体≤2000ml胶体≤1产科大量输血方案(MTP)Round

红细胞新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀16u6u6u10u26u6u20u3rFVIIa40ug/kg46u6u6u10u56u6u10u6rFVIIa40ug/kgAmJObstectGynecol,2011,205:526~53212/20/202264产科大量输血方案(MTP)Round红细胞新鲜冰冻血MTP启动收缩压≤90mmHgHR≥120bpmpH≤7.24输注红细胞≥4u/1h

或预计≥10u/24h输血科持续准备直至手术医生叫停MTP奥兰多地区医疗中心2012年指南（证据水平3）12/20/202265MTP启动收缩压≤90mmHg奥兰多地区医疗中心2012年指MTP终止病情好转出血控制血流动力学稳定实验室指标正常死亡12/20/202266MTP终止病情好转12/13/202266结局不良失血量

≥1500ml补液量

≥35ml/kg输注红细胞≥

5u红细胞/血小板不足严重酸中毒严重低体温PolPrzeolChir，2011:83（8）:465~7612/20/202267结局不良失血量≥1500mlPolPrze血流动力学监测体循环

心率血压（无创/有创）中心静脉压(CVP)肺循环肺动脉压肺动脉镶嵌压氧代谢12/20/202268血流动力学监测体循环心率12/13/202268CVP决定因素：静脉毛细血管压右心室充盈压静脉收缩压和张力静脉内容量正常值：5~12cmH2O临床意义：血容量右心功能静脉张力

<4

：血容量不足

>15：右心功能不全

血容量超负荷12/20/202269CVP决定因素：静脉毛细血管压12/13/202269肺动脉镶嵌压（PAWP）

（肺小动脉楔压）临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）正常值:1.0~1.6kPa（8~12mmHg）

<0.6kPa：有效循环血容量不足

>1.8kPa：心脏前负荷过重

左心功能障碍12/20/202270肺动脉镶嵌压（PAWP）

（肺小动脉楔压）临床意义：左心充盈关于病因治疗--宫缩乏力止血技术12/20/202271关于病因治疗--宫缩乏力止血技术12/13/202271常用宫缩剂药品宫缩强度宫体下段受体饱和剂量限制起效时间维持时间催产素++-+60μ立即静滴维持卡贝缩宫素++-+100μg2~3min1h卡前列素氨丁三醇+++++2000μg8支2~3min2h米索前列醇++++~10min2h卡孕栓+++~10min2h12/20/202272常用宫缩剂药品宫缩强度宫体下段受体饱和剂量限制起效时间维持时缩宫素预防产后出血胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）首选缩宫素10μ+500ml静滴100~150ml/h

或肌注头位胎儿前肩娩出后异常胎位胎儿全身娩出后多胎妊娠最后1个胎儿娩出后剖宫产可卡贝缩宫素无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202273缩宫素预防产后出血胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）缩宫素治疗产后出血10μ肌注/子宫肌注/宫颈注射

↓

10~20μ+500mlivdrip250ml/h（80mμ/min）<60μ/24h原液快推→血管平滑肌松弛→

低血压心动过速心律失常

禁用大剂量→高血压水中毒心血管副反应

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202274缩宫素治疗产后出血10μ肌注/子宫肌注/宫颈注射中华预防性催产素

RR95%CI

产后出血率

0.500.43~0.59

治疗性用药率

0.500.39~0.64

强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药Cochrane系统评价结果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD001808112/20/202275预防性催产素RR95%CI

产后出卡贝缩宫素起效快(2min)半衰期长(40~50min)100μg单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用安全性与缩宫素相似剖宫产可用于预防产后出血中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202276卡贝缩宫素起效快(2min)中华医学会妇产科学分会产科学组卡贝缩宫素与缩宫素比较多中心随机对照研究：100μg单次静注，控制选择性剖宫产术后出血同样有效，安全性相似。Cochrane系统评价：尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性

RR95%CI

减少后续宫缩剂比例

0.440.25~0.78

减少后续子宫按摩比例

0.380.18~0.80BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD005457112/20/202277卡贝缩宫素与缩宫素比较多中心随机对照研究：100μg单次静注卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血药浓度3min起效

30min达高峰持续2h12/20/202278卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血药浓度12/115-甲基PGF2α全子宫协调有力收缩禁用：哮喘心脏病青光眼慎用：高血压<8amp间隔15~90min重复使用中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/20227915-甲基PGF2α中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血宫体注射/深部肌肉注射抓住时机：缺氧子宫肌药物敏感性降低

失血≥40％凝血因子消耗性减少中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202280宫体注射/深部肌肉注射中华医学会妇产科学分会产科学组.产后米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片无缩宫素可治疗宫缩乏力产后出血一线药物或预防产后出血

200~600μg顿服或舌下给药副反应:恶心呕吐腹泻寒战体温升高慎用:高血压活动性心肝肾病肾上腺皮质功能不全禁用:青光眼哮喘过敏体质麻醉下可直肠给药（直肠4cm按压2min溶解）中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）.BlumJ,AlfirevicZ,WalravenG,etal.Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl):202-205AlfirevicZ,BlumJ,WalravenG,etal.Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl2):198-20112/20/202281米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片无缩宫素可治疗Cochrane系统评价与安慰剂比较

RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

减少严重产后出血可能有益不推荐重复使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD000494112/20/202282Cochrane系统评价与安慰剂比较RR95%Cochrane系统评价口服米索与缩宫素比较预防严重产后出血

RR1.3295%CI0.16~1.51

寒战体温升高(>38℃)风险明显增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD000494112/20/202283Cochrane系统评价口服米索与缩宫素比较Glmezog按摩子宫(massage)8414版指南子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止配合应用宫缩剂

本案胎儿娩出后一直静滴缩宫素按摩子宫12/20/202284按摩子宫(massage)8414版指南子宫恢复正常收缩氨甲环酸指征宫缩剂止血失败出血可能与创伤相关机制抗纤溶剂量

1.00g/次静滴或静脉注射

0.75~2.00g/d中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202285氨甲环酸指征宫缩剂止血失败中华医学会妇产科学分会产科学组宫腔填塞(uterinepackaging)宫腔水囊压迫：阴道分娩或剖宫产术中

250~500ml/子宫肌肉变白联合B-lynch宫腔纱条填塞：剖宫产术中放置24~48h分次或一次放液注意宫腔积血预防感染86中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202286宫腔填塞(uterinepackaging)宫腔水囊压迫：子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合）宫缩乏力胎盘因素凝血异常子宫按摩和宫缩剂无效并有切除子宫可能先试用两手加压术后并发症罕见（感染坏死可能）知情同意！87中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202287子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合）宫缩乏力胎盘因素凝血88正面观背面观正面观12/20/20228888正面观背面观正面观12/13/202288盆腔血管结扎术--子宫动脉结扎术89难治性产后出血术中宫缩乏力或胎盘因素宫缩剂和按摩子宫无效子宫切口撕裂局部止血困难中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202289盆腔血管结扎术--子宫动脉结扎术89难治性产后出血中华医学会903步血管结扎术法双侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉下行支结扎双侧卵巢子宫血管吻合支结扎12/20/202290903步血管结扎术法12/13/20229012/20/20229112/13/202291S190%来自子宫动脉上行支10%来自卵巢动脉S2

主要来自子宫动脉下行支和阴道动脉12/20/202292S190%来自子宫动脉上行支12/13/202292盆腔血管结扎术--髂内动脉结扎术盆底手术熟练的妇产科医师子宫颈或盆底渗血阔韧带出血腹膜后血肿保守治疗无效的产后出血结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉勿损伤髂内静脉中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202293盆腔血管结扎术--髂内动脉结扎术盆底手术熟练的妇产科医师中华经导管动脉栓塞术

(transcatheterarterialembolization，TAE)髂内动脉或子宫动脉栓塞保守治疗无效的各种难治性产后出血孕产妇生命体征稳定禁忌证：生命体征不稳定不宜搬动

DIC合并其他脏器出血严重心肝肾凝血功能障碍对造影剂过敏者94中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202294经导管动脉栓塞术

(transcatheterarter子宫切除术各种保守治疗无效者子宫全切除术（前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈）最快速度“钳夹切断下移”钳夹至子宫动脉水平以下再缝合打结避免损伤输尿管子宫切除术后盆腔广泛渗血大纱条填塞压迫止血积极纠正凝血功能障碍中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202295子宫切除术各种保守治疗无效者中华医学会妇产科学分会产科学组.阴道分娩后产后出血处理程序宫缩剂+氨甲环酸仍出血→麻醉下检查无裂伤→球囊压迫裂伤→直接缝合

不能暴露者动脉栓塞或压迫主动脉+开腹12/20/202296阴道分娩后产后出血处理程序宫缩剂+氨甲环酸12/13/202胎盘植入伴活动性出血剖宫产先保守性手术

盆腔血管结扎子宫局部楔形切除介入等阴道分娩输液和（或）输血+介入等保守性手术保守无效应考虑及时行子宫切除术中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202297胎盘植入伴活动性出血剖宫产先保守性手术中华医学会妇产科学分会凶险性前置胎盘前置胎盘+疤痕着床常合并植入保守治疗措施无效应早期决策切除子宫预防性髂内动脉球囊阻断术中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202298凶险性前置胎盘前置胎盘+疤痕着床常合并植入中华医学会妇预防产后出血相关操作延迟钳夹脐带胎儿娩出后1~3min钳夹脐带仅在疑胎儿窒息需及时娩出抢救时立即钳夹切断脐带控制性牵拉脐带(controlledcordtraction,CCT)

以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段仅在操作熟练且确有必要时选择性使用胎儿娩出后1~3min或脐带停止搏动钳夹脐带并一手牵拉预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后不推荐常规按摩接生者应在产后常规触摸宫底了解宫缩情况

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）12/20/202299预防产后出血相关操作延迟钳夹脐带胎儿娩出后1~3min钳12/20/202210012/13/2022100技巧责任心爱

心支持系统12/20/2022101技巧责任心爱心支持系统12/13/2022101THANKS12/20/2022102THANKS12/13/2022102胎盘局部MTX化疗术中/阴道分娩后超声引导下经腹

50mg多点或多方向注射1W后无出血或组织排出血β-HCG下降慢再次超声引导下经腹胎盘注射间隔1W根据血β-HCG调整用药间隔杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416~42012/20/2022103胎盘局部MTX化疗术中/阴道分娩后超声引导下经腹杨延全身MTX化疗单次疗法

50mgim或iv隔日疗法50mgim或ivqod

亚叶酸5~15mgimqod

两药交替≤8d杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416~42012/20/2022104全身MTX化疗单次疗法50mgim或iv杨延冬,杨慧米非司酮50mgbid×3d25mgbid或50mgqd×3~7d杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416~42012/20/2022105米非司酮50mgbid×3d杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎产后出血临床问题探讨12/20/2022106产后出血临床问题探讨12/13/20221一、几个数字12/20/2022107一、几个数字12/13/20222来源出血量（ml）HCT↓

阴道分娩500

剖宫产1000

总量500

美加

≥

≥

≥10%中国

09版指南

>

14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算产后出血应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~167中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）.北京:人们卫生出版社，2013:211~21512/20/2022108来源出血量（ml）产后出血≥500/1000ml[14版]严重产后出血

≥

1000ml[14版]难治性产后出血

≥

1000ml

保守止血无效[14版]

重症产后出血

>150ml/min[09,14版]

>50%总血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h[09,14版]

1.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~1672.