间质肾炎课件

1间质性肾炎

InterstitialNephritis

北京大学第一医院肾内科苏涛1间质性肾炎

InterstitialNephritis12主要内容概述（概念、流行病学和常见病因）急性间质性肾炎“药物过敏性急性间质性肾炎”临床表现，诊断及鉴别诊断，治疗原则几种特殊的间质性肾炎TINU综合征,干燥综合征,IgG4肾病（自学，了解）慢性间质性肾炎（自学）镇痛药肾病，马兜铃酸肾病2主要内容概述（概念、流行病学和常见病因）23什么是肾间质？

——肾小管和间质在解剖和功能上是密不可分的（therenaltubulesaswellastheinterstitiumareinvolved）位于肾组织的肾小球、肾血管外、肾小管之间的空间。包含有多种不同的细胞和细胞外基质。其内含有血管、淋巴管及神经纤维等。在皮质部分布稀疏，主要集中在髓质部，在锥体乳头部最丰富。

皮质内间质：体积占5~7%外髓外带间质：占3~4%外髓内带间质：占10%内髓间质：30%3什么是肾间质？

——肾小管和间质在解剖和功能上是密不可分的34445556流行病学间质性肾炎是导致急、慢性肾衰竭的常见病因ATINinARFIntheelderly(>60years):18.6%InintrinsicrenaldiseasesotherthanATN:7%CTINinHDoneoftheidentifiedcausesforprogressiveCKDDatafromBeijing6流行病学间质性肾炎是导致急、慢性肾衰竭的常见病因Data67定义由多种病因引起（病因诊断）主要累及肾间质和肾小管（病理诊断）：肾小管和间质在解剖和功能上是密不可分的无原发性肾小球和血管损害根据起病急缓以及肾脏病理分为急性间质性肾炎慢性间质性肾炎目前间质性肾炎又被改称为“肾小管间质肾病（tubulointerstitialdiseases）或肾小管间质肾炎”（tubulointerstitialnephritis，TIN）王海燕.肾脏病学（第三版）BrennerandRector’s.THEKIDNEY8th.7定义由多种病因引起（病因诊断）王海燕.肾脏病学（第三版）78急性间质性肾炎慢性间质性肾炎分类8急性间质性肾炎分类89InfectionDrugImmuneIdiopathicTumorTIN常见病因obstructiveElectrolytesEndemicitymetabolicPhysical,chemical——aclinical&histologicaldiagnosis急性肾盂肾炎药物:β-lactam,NSAIDs干燥综合征,TINU综合征高尿酸血症，低钾肾病，高钙肾病巴尔干肾病铅性肾病淋巴瘤、白血病…9InfectionDrugImmuneIdiopathi9ClassificationofTINClassificationofTIN1011感染：直接侵害免疫反应部分病原微生物或其毒素可作为外源性抗原或半抗原，多种病因均可通过细胞免疫为主的机制导致损伤，在部分情况下其发病也有体液免疫机制（抗TBM抗体或免疫复合物沉积）参与肾间质浸润的单个核细胞主要是T淋巴细胞（>50%），其余的主要为单核细胞（包括活化的巨噬细胞），而B细胞、浆细胞和NK细胞均较少见。因此，肾间质浸润CD4+/CD8+细胞比值通常≥1中毒性损伤细胞膜或亚细胞器损伤、氧化应激损伤细胞内钙稳态失调、细胞功能和代谢损伤发病机制11感染：直接侵害发病机制1112肾间质水肿致使肾小球囊受压；肾小球滤液通过损伤的肾小管反漏入间质，使肾小球滤过压降低；肾小管损伤使钠和水重吸收减少，通过球管反馈作用增加使肾小球滤过率下降；肾间质浸润的炎症细胞于局部产生血管收缩物质致肾组织缺血，致使肾小球滤过率下降。肾小球功能下降的机制12肾间质水肿致使肾小球囊受压；肾小球功能下降的机制1213肾间质纤维化发生的主要环节13肾间质纤维化发生的主要环节1314临床表现无症状…肾功能异常/尿检异常过敏表现：药物热、药疹、嗜酸性白细胞增多急性/慢性肾衰竭尿量变化消化道症状…14临床表现无症状1415肾功能损伤（RenalFunctionInjury）肾小管及功能损伤/炎症（Renaltubulardysfunction）肾性糖尿（可出现Fanconi综合征）尿酶升高，尿低分子蛋白升高（肾小管源性蛋白尿，UTP<3.0g/d）低渗尿（多尿，夜尿增多）肾小管酸中毒无菌性白细胞尿（嗜酸性白细胞尿，特异性好/敏感性低）肾小球及功能损伤（Glomerulardysfunction）Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量减少、少尿或无尿）白蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、D-青霉胺，等），血尿少见实验室检查15肾功能损伤（RenalFunctionInjury）1516影像学检查急性肾盂肾炎肾周脓肿肾萎缩16影像学检查急性肾盂肾炎肾周脓肿肾萎缩16影像学检查IgG4RD:Mass-likelesions影像学检查IgG4RD:Mass-likelesion1718急性间质性肾炎AcuteInterstitialNephritis，AIN18急性间质性肾炎1819

急性间质性肾炎慢性间质性肾炎分类19急性间质性肾炎分类1920定义由多种病因引起，发病多与超敏反应相关临床起病急骤，常伴急性肾衰竭病理表现为以肾间质水肿及明显的炎性细胞浸润为特点的急性病变又称急性肾小管间质肾炎(acutetubulointersitialnephritis,ATIN)20定义由多种病因引起，发病多与超敏反应相关2021病因占所有肾活检（renalbiopsy）的1~15%，占ARF的10~20%药物过敏性（Drugshypersensitive），最常见感染相关性（Infectionassociated）自身免疫性（Immune）:肾小管间质肾炎-眼色素膜炎（Tubulointerstitial-UveitisSyndrome,TINUsyndrome）其他：干燥综合征，结节病，IgG4肾病，SLE、AASV…21病因占所有肾活检（renalbiopsy）的1~12122药物过敏性急性间质性肾炎

DrugHypersensitiveAIN22药物过敏性急性间质性肾炎

DrugHypersens2223导致AIN的常见药物抗生素（antibiotics）β-内酰胺类、喹诺酮类、SMZ、利福平、万古霉素、红霉素…非甾体解热镇痛药（NSAIDs）非那西丁、对乙酰氨基酚…利尿剂（diuretics：Thiazides、Furosemide）其他：中药（herbs）,etc.种类繁多，可以是单一药物或多种药物混合应用致病23导致AIN的常见药物抗生素（antibiotics）种类2324临床表现无症状…肾功能异常/尿检异常过敏表现：药物热、药疹、嗜酸性白细胞增多急性肾衰竭，少尿型可排除肾前性、肾后性，肾小球疾病或肾血管性疾病存在可疑用药史，上尿路感染病史，造成低血压、休克的疾病…24临床表现无症状2425用药史（historyofmedication）新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害还需要更加关注新型致病药物出现用药至发病约2~3周过敏表现（allergicpresentation）皮疹（rash）：15%发热（fever）：27%嗜酸性粒细胞升高（Eosinophilia）：23%其他:关节痛,淋巴结肿大

三联征:<33%临床表现25用药史（historyofmedication）三2526少尿性或非少尿性急性肾衰竭尿量减少SCr、BUN进行性上升伴明显的肾小管功能损伤消化道症状：恶心、呕吐、腹痛乏力、消瘦26少尿性或非少尿性急性肾衰竭2627肾功能损伤（RenalFunctionInjury）肾小管及功能损伤/炎症（Renaltubulardysfunction）肾性糖尿（可出现Fanconi综合征）尿酶升高，尿低分子蛋白升高（肾小管源性蛋白尿，UTP<3.0g/d）低渗尿（多尿，夜尿增多）肾小管酸中毒无菌性白细胞尿（嗜酸性白细胞尿，特异性好/敏感性低）肾小球及功能损伤（Glomerulardysfunction）Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量减少、少尿或无尿）白蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、D-青霉胺，等），血尿少见实验室检查27肾功能损伤（RenalFunctionInjury）2728病理表现肾小管间质病变（Lesionslocateintheinterstitialcompartment）间质水肿（Edema）间质炎症细胞浸润（Infiltrationofinflammatorycells）肾小管损伤（Tubulespushedawayfromeachother）肉芽肿形成（Granulomaformation）肾小球、肾小血管无明显病变（Withsparingofglomeruliandvascules）28病理表现肾小管间质病变（Lesionslocatei2829292930303031313132诊断近期用药史（怀疑诊断）药物过敏表现（有助于诊断，阴性不能排除）肾小管损伤，和或肾小球功能损伤病理表现为肾小管间质炎症改变（病理确诊）32诊断近期用药史（怀疑诊断）3233鉴别诊断ARFPre-renalPost-renalintrinsicglomeruliinterstitialATNVascularModeratetomassproteinuria;DysmorphichematuriawithoccasionalRBCcasts;SeldomurineWBC;Seldomrenaltubulardysfunctionexcepturineosmotality↓Edemaandhypertension;Specialbiomarkers;肾灌注不良诱因；肾毒性药物应用史；尿osm↓；尿钠↑；尿中有形成分少；肾活检AIN病因的鉴别病理检查是确诊AIN的“金指标”，但仅凭病理无法做出药物过敏性AIN的诊断，需结合临床，高度提示为某一药物引起，因此药物过敏性AIN为临床诊断，并且需动态追踪33鉴别诊断ARFPre-renalPost-renalin3334治疗原则病因治疗激素和/或免疫抑制剂治疗对症支持治疗34治疗原则病因治疗3435病因治疗尽可能判断引起间质性肾炎的药物单味药物多味药物用药时间(数天-数周)停用一切可疑药物！35病因治疗尽可能判断引起间质性肾炎的药物3536糖皮质激素治疗多数人主张使用，使用指征停用药物后肾功能恢复延迟肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成方法口服，中等量30-40mg/d，好转即减量，共2-3月36糖皮质激素治疗多数人主张使用，使用指征3637细胞毒药物治疗指征激素2周无效方法口服静脉37细胞毒药物治疗指征3738对症支持治疗水、电解质、酸碱平衡营养抗感染透析38对症支持治疗水、电解质、酸碱平衡3839预后病程数天到数周，个别数月，大多预后良好肾小球功能恢复早于肾小管功能影响预后的因素年龄是否及时停药血肌酐水平以及肾衰竭持续的时间间质细胞浸润程度（单核细胞）间质纤维化程度(1-2周出现纤维化)39预后病程数天到数周，个别数月，大多预后良好39病例1–病历摘要张XX，女，49岁1月余前无诱因出现纳差，3周前发热T37.5℃伴有咽痛，自服阿莫西林500mgtidX6天后退热，但出现尿中泡沫增多，夜尿稍多，无皮疹。3天前门诊查发现尿SG1.030，蛋白100mg/dl，定量1.06g/d,尿糖100mg/dl，RBC2~5/HP，WBC5~10/HP;WBC7200/mm3,Eo5.5%，Hb75g/L,Plt250/mm3;血肌酐185μmol/L，Glu5.65mmol/L,收入院。既往无过敏史，无反复尿感病史。否认“红眼”病史。无明显口干、眼干。入院体检：T36.4℃，Bp140/80mmHg。未见皮疹。心肺腹部检查未见异常。双下肢不肿。病例1–病历摘要张XX，女，49岁40病例–化验检查尿WBC25/HP（单核70％）,未见嗜酸细胞尿NAG和α1微球蛋白显著增高血生化：血肌酐最高316μmol/L，肝功能正常，乙肝5项(-),Alb40.5g/L,血脂正常Ccr20.5ml/min,K4.8mmol/l，Cl-106.4mmol/l免疫指标：ANCA（-）；IgG,IgA,IgM均正常，血清蛋白电泳未见单株球蛋白带，C3正常，抗核抗体谱（－）ESR42mm/1hrB超：左肾10.3×5.1×4.5cm，实质厚1.5cm右肾10.7×5.2×4.2cm，实质厚1.5cm病例–化验检查尿WBC25/HP（单核70％）,41病例–特点中年女性，急性起病发病时曾用β-内酰胺类抗生素无皮疹、药物热，外周血嗜酸细胞增高肾小球和肾小管功能不全，肾小管损害较重（糖尿、WBC尿）中度贫血，双肾不小ARF？药物过敏性AIN？病例–特点中年女性，急性起病ARF？药物过敏性AIN？42病例：临床－病理讨论IF全阴性；LM:51G，2G性硬化，其余G无明显病变。肾间质弥漫水肿伴淋巴、单核、嗜酸性白细胞、中性粒细胞浸润，肾小管弥漫萎缩及消失，小动脉无明显病变。确诊AIN强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol/L肾脏病理对确定治疗方案具有关键性作用病例：临床－病理讨论IF全阴性；LM:51G，2G性硬化43治疗后随访强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol/L5月后强的松减停6月后出现“红眼”，伴畏光、流泪，眼科诊为“色素膜炎”，复查血肌酐95μmol/LARF→AIN→TINU综合征治疗后随访强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol44ClassificationofTINClassificationofTIN4546特发性急性间质性肾炎

（IdiopathicATIN

）46特发性急性间质性肾炎

（IdiopathicATI4647肾小管-间质性肾炎-眼色素膜炎综合征

（TubulointerstitialNephritis-UveitisSyndrome,TINU综合征）1、多见于女性；无感染、用药或系统性疾病史；2、发病机制：感染、免疫紊乱3、70%病人有非特异症状：乏力、食欲减退、体重减轻等；4、临床表现为典型AIN伴ARF，少有尿嗜酸性粒细胞。5、可同时或先后出现复发性前眼色素膜炎；6、全身表现不等：——

发热、皮疹、肌炎；

——贫血、血沉快，CRP（+），γ-球蛋白增高；

——偶有抗TBM抗体（+），IC（+）7、可伴发自身免疫性甲状腺病、骶关节炎、类风湿性关节炎、肉芽肿性肝炎及间质性肺炎等，提示其发病可能还有自身免疫机制参与。8、一般预后良好。47肾小管-间质性肾炎-眼色素膜炎综合征

（Tubuloin4748临床诊断中需强调的内容（用药史）在用药或全身性感染过程中或之后出现的尿检异常伴肾功能减退，伴有/不伴有全身过敏表现，均应考虑AIN的可能性（过敏表现）血、尿嗜酸性粒细胞增高、血清IgE增高、肾小管功能障碍等有助于临床诊断确诊有赖于肾活检确诊后应尽量作出病因诊断48临床诊断中需强调的内容（用药史）在用药或全身性感染过程中4849Acuteinterstitialnephritis(AIN)isacommoncauseofacuterenalfailure.AINshouldbeconsideredinanypatientswitharisingserumcreatininebutlittleornoevidenceofglomerularorarterialdisease,noprerenalfactors.Renaltubulardysfunctionincludingrenalglycosuria,accompaniedwith/orwithoutglomerulardysfunction,wasthemajorclinicalpattern.Drugisthemainreasoninvolved.Withdrawalofmedicationandsteroidsarethemainstayoftherapy.Summary49Acuteinterstitialnephrit4950慢性间质性肾炎

ChronicInterstitialNephritis,CIN50慢性间质性肾炎

ChronicInterstitial5051定义由多种病因及发病机制引起的一组慢性肾脏疾病临床表现为肾小管功能损害以及慢性肾衰竭病理表现为肾间质纤维化以及肾小管萎缩又称慢性肾小管间质肾炎

(chronictubulointerstitialnephritis,CTIN)51定义由多种病因及发病机制引起的一组慢性肾脏疾病5152常见病因药物：镇痛药、含马兜铃酸类中药等自身免疫性疾病：干燥综合征等重金属：铅、镉放射线52常见病因药物：镇痛药、含马兜铃酸类中药等5253病理表现53病理表现5354临床表现尿沉渣改变轻小量蛋白尿（<1g/d）轻度镜下血尿无菌性白细胞尿以肾小管功能不全表现为主夜尿增多低比重尿肾小管酸中毒常伴有高血压及与肾功能不平行的贫血影像学检查：肾萎缩54临床表现尿沉渣改变轻5455急性间质性肾炎临床：急性起病肾小管功能障碍尿检异常ARF病理：肾小管变性、无萎缩炎性细胞浸润肾间质水肿无间质纤维化慢性间质性肾炎临床：隐袭起病肾小管功能障碍尿检异常CRF病理：肾小管变性和萎缩炎性细胞浸润肾小管扩张间质纤维化急性vs.慢性55急性间质性肾炎慢性间质性肾炎急性vs.慢性5556镇痛药肾病

（analgesicnephropathy）多发生于西方国家，女性多于男性长期服用镇痛药，多混合服用，累计量1-3Kg临床表现为以肾小管损害为主的CRF病理表现为不同阶段的CIN可伴发肾乳头坏死或尿路上皮细胞癌对症治疗，重在预防56镇痛药肾病

（analgesicnephropathy5657DeBroeME&ElseviersMM.Lancet200857DeBroeME&ElseviersMM.L5758镇痛药肾病在我国可能并不少见2006年北京市慢性病流行病调查约2%西方国家:依然值得关注ContinuetobeaproblemContinueduseofnon-phenacetin-combinedanalgesicswithorwithoutNSAIDsOver-the-counteruseHigh-riskpopulationCTscanwithoutcontrastmedium—recommendedasanimportantdiagnosticcriteria

Over-the-counteranalgesicuse.JAmSocNephrol.2009,May758镇痛药肾病在我国可能并不少见2006年北京市慢性病流行病5859马兜铃酸肾病

（Aristolochicacidnephropathy）1963年国内学者首先报告大量服用关木通煎剂可致急性肾功能衰竭1993年比利时学者报告因服用含有广防己的减肥胶囊引起快速进展性肾间质纤维化德国、西班牙、英国、美国、日本、我国台湾地区以及国内多家学者报告因服用含马兜铃酸成分的中草药或中成药可导致急性或慢性肾小管间质肾病乃至肾衰竭“中草药肾病”——对中草药的挑战！59马兜铃酸肾病

（Aristolochicacidne5960含马兜铃酸成分的中草药关木通广防己60含马兜铃酸成分的中草药关木通广防己6061关木通

龙胆泻肝丸、分清五淋丸、妇科分清丸、耳聋丸、排石颗粒、导赤丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大黄清胃丸青木香冠心苏合丸、双香排石颗粒、风痛丸、舒肝理气丸马兜铃止咳化痰丸、青果止咳丸、复方蛇胆川贝散广防己风湿灵仙液、骨仙片、复肾宁片天仙藤香藤胶囊、和胃降逆胶囊寻骨风杜仲壮骨丸、祛风除湿药酒、复方风湿药酒朱砂莲朱砂莲胶囊、保胃胶囊、金朱止泻片细辛追风透骨丸、复方黄杨片、通天口服液含马兜铃酸成分的中成药61关木通含马兜铃酸成分的中成药6162我国发病率高，女性多于男性长期间断服用含马兜铃酸中药所致的慢性肾小管间质疾病肾小管损害为主以及肾功能进行性减退的CRF寡细胞性肾间质纤维化以及肾小管萎缩尿路移行上皮细胞癌高发预防为主62我国发病率高，女性多于男性6263CTscan:ControlpatientNormalrenalfunctionChineseherbnephropathyIrregularcontours,nocalcification影像学改变有一定提示意义63CTscan:ControlpatientChin6364马兜铃酸肾病依然需要警惕人群调查，约2%曾服药30余种中药材中含有马兜铃酸及其衍生物药物造成的损害在停药之后依然持续CTIN泌尿系肿瘤64马兜铃酸肾病依然需要警惕人群调查，约2%曾服药64思考题急性间质性肾炎的常见病因？AIN的临床表现和实验室检查？ATN与AIN如何鉴别？什么是TINU综合征？镇痛药肾病如何诊断？什么是马兜铃酸肾病？65思考题急性间质性肾炎的常见病因？656566ThankYou!66ThankYou!661间质性肾炎

InterstitialNephritis

北京大学第一医院肾内科苏涛1间质性肾炎

InterstitialNephritis672主要内容概述（概念、流行病学和常见病因）急性间质性肾炎“药物过敏性急性间质性肾炎”临床表现，诊断及鉴别诊断，治疗原则几种特殊的间质性肾炎TINU综合征,干燥综合征,IgG4肾病（自学，了解）慢性间质性肾炎（自学）镇痛药肾病，马兜铃酸肾病2主要内容概述（概念、流行病学和常见病因）683什么是肾间质？

——肾小管和间质在解剖和功能上是密不可分的（therenaltubulesaswellastheinterstitiumareinvolved）位于肾组织的肾小球、肾血管外、肾小管之间的空间。包含有多种不同的细胞和细胞外基质。其内含有血管、淋巴管及神经纤维等。在皮质部分布稀疏，主要集中在髓质部，在锥体乳头部最丰富。

皮质内间质：体积占5~7%外髓外带间质：占3~4%外髓内带间质：占10%内髓间质：30%3什么是肾间质？

——肾小管和间质在解剖和功能上是密不可分的69447055716流行病学间质性肾炎是导致急、慢性肾衰竭的常见病因ATINinARFIntheelderly(>60years):18.6%InintrinsicrenaldiseasesotherthanATN:7%CTINinHDoneoftheidentifiedcausesforprogressiveCKDDatafromBeijing6流行病学间质性肾炎是导致急、慢性肾衰竭的常见病因Data727定义由多种病因引起（病因诊断）主要累及肾间质和肾小管（病理诊断）：肾小管和间质在解剖和功能上是密不可分的无原发性肾小球和血管损害根据起病急缓以及肾脏病理分为急性间质性肾炎慢性间质性肾炎目前间质性肾炎又被改称为“肾小管间质肾病（tubulointerstitialdiseases）或肾小管间质肾炎”（tubulointerstitialnephritis，TIN）王海燕.肾脏病学（第三版）BrennerandRector’s.THEKIDNEY8th.7定义由多种病因引起（病因诊断）王海燕.肾脏病学（第三版）738急性间质性肾炎慢性间质性肾炎分类8急性间质性肾炎分类749InfectionDrugImmuneIdiopathicTumorTIN常见病因obstructiveElectrolytesEndemicitymetabolicPhysical,chemical——aclinical&histologicaldiagnosis急性肾盂肾炎药物:β-lactam,NSAIDs干燥综合征,TINU综合征高尿酸血症，低钾肾病，高钙肾病巴尔干肾病铅性肾病淋巴瘤、白血病…9InfectionDrugImmuneIdiopathi75ClassificationofTINClassificationofTIN7611感染：直接侵害免疫反应部分病原微生物或其毒素可作为外源性抗原或半抗原，多种病因均可通过细胞免疫为主的机制导致损伤，在部分情况下其发病也有体液免疫机制（抗TBM抗体或免疫复合物沉积）参与肾间质浸润的单个核细胞主要是T淋巴细胞（>50%），其余的主要为单核细胞（包括活化的巨噬细胞），而B细胞、浆细胞和NK细胞均较少见。因此，肾间质浸润CD4+/CD8+细胞比值通常≥1中毒性损伤细胞膜或亚细胞器损伤、氧化应激损伤细胞内钙稳态失调、细胞功能和代谢损伤发病机制11感染：直接侵害发病机制7712肾间质水肿致使肾小球囊受压；肾小球滤液通过损伤的肾小管反漏入间质，使肾小球滤过压降低；肾小管损伤使钠和水重吸收减少，通过球管反馈作用增加使肾小球滤过率下降；肾间质浸润的炎症细胞于局部产生血管收缩物质致肾组织缺血，致使肾小球滤过率下降。肾小球功能下降的机制12肾间质水肿致使肾小球囊受压；肾小球功能下降的机制7813肾间质纤维化发生的主要环节13肾间质纤维化发生的主要环节7914临床表现无症状…肾功能异常/尿检异常过敏表现：药物热、药疹、嗜酸性白细胞增多急性/慢性肾衰竭尿量变化消化道症状…14临床表现无症状8015肾功能损伤（RenalFunctionInjury）肾小管及功能损伤/炎症（Renaltubulardysfunction）肾性糖尿（可出现Fanconi综合征）尿酶升高，尿低分子蛋白升高（肾小管源性蛋白尿，UTP<3.0g/d）低渗尿（多尿，夜尿增多）肾小管酸中毒无菌性白细胞尿（嗜酸性白细胞尿，特异性好/敏感性低）肾小球及功能损伤（Glomerulardysfunction）Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量减少、少尿或无尿）白蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、D-青霉胺，等），血尿少见实验室检查15肾功能损伤（RenalFunctionInjury）8116影像学检查急性肾盂肾炎肾周脓肿肾萎缩16影像学检查急性肾盂肾炎肾周脓肿肾萎缩82影像学检查IgG4RD:Mass-likelesions影像学检查IgG4RD:Mass-likelesion8318急性间质性肾炎AcuteInterstitialNephritis，AIN18急性间质性肾炎8419

急性间质性肾炎慢性间质性肾炎分类19急性间质性肾炎分类8520定义由多种病因引起，发病多与超敏反应相关临床起病急骤，常伴急性肾衰竭病理表现为以肾间质水肿及明显的炎性细胞浸润为特点的急性病变又称急性肾小管间质肾炎(acutetubulointersitialnephritis,ATIN)20定义由多种病因引起，发病多与超敏反应相关8621病因占所有肾活检（renalbiopsy）的1~15%，占ARF的10~20%药物过敏性（Drugshypersensitive），最常见感染相关性（Infectionassociated）自身免疫性（Immune）:肾小管间质肾炎-眼色素膜炎（Tubulointerstitial-UveitisSyndrome,TINUsyndrome）其他：干燥综合征，结节病，IgG4肾病，SLE、AASV…21病因占所有肾活检（renalbiopsy）的1~18722药物过敏性急性间质性肾炎

DrugHypersensitiveAIN22药物过敏性急性间质性肾炎

DrugHypersens8823导致AIN的常见药物抗生素（antibiotics）β-内酰胺类、喹诺酮类、SMZ、利福平、万古霉素、红霉素…非甾体解热镇痛药（NSAIDs）非那西丁、对乙酰氨基酚…利尿剂（diuretics：Thiazides、Furosemide）其他：中药（herbs）,etc.种类繁多，可以是单一药物或多种药物混合应用致病23导致AIN的常见药物抗生素（antibiotics）种类8924临床表现无症状…肾功能异常/尿检异常过敏表现：药物热、药疹、嗜酸性白细胞增多急性肾衰竭，少尿型可排除肾前性、肾后性，肾小球疾病或肾血管性疾病存在可疑用药史，上尿路感染病史，造成低血压、休克的疾病…24临床表现无症状9025用药史（historyofmedication）新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害还需要更加关注新型致病药物出现用药至发病约2~3周过敏表现（allergicpresentation）皮疹（rash）：15%发热（fever）：27%嗜酸性粒细胞升高（Eosinophilia）：23%其他:关节痛,淋巴结肿大

三联征:<33%临床表现25用药史（historyofmedication）三9126少尿性或非少尿性急性肾衰竭尿量减少SCr、BUN进行性上升伴明显的肾小管功能损伤消化道症状：恶心、呕吐、腹痛乏力、消瘦26少尿性或非少尿性急性肾衰竭9227肾功能损伤（RenalFunctionInjury）肾小管及功能损伤/炎症（Renaltubulardysfunction）肾性糖尿（可出现Fanconi综合征）尿酶升高，尿低分子蛋白升高（肾小管源性蛋白尿，UTP<3.0g/d）低渗尿（多尿，夜尿增多）肾小管酸中毒无菌性白细胞尿（嗜酸性白细胞尿，特异性好/敏感性低）肾小球及功能损伤（Glomerulardysfunction）Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量减少、少尿或无尿）白蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、D-青霉胺，等），血尿少见实验室检查27肾功能损伤（RenalFunctionInjury）9328病理表现肾小管间质病变（Lesionslocateintheinterstitialcompartment）间质水肿（Edema）间质炎症细胞浸润（Infiltrationofinflammatorycells）肾小管损伤（Tubulespushedawayfromeachother）肉芽肿形成（Granulomaformation）肾小球、肾小血管无明显病变（Withsparingofglomeruliandvascules）28病理表现肾小管间质病变（Lesionslocatei9429299530309631319732诊断近期用药史（怀疑诊断）药物过敏表现（有助于诊断，阴性不能排除）肾小管损伤，和或肾小球功能损伤病理表现为肾小管间质炎症改变（病理确诊）32诊断近期用药史（怀疑诊断）9833鉴别诊断ARFPre-renalPost-renalintrinsicglomeruliinterstitialATNVascularModeratetomassproteinuria;DysmorphichematuriawithoccasionalRBCcasts;SeldomurineWBC;Seldomrenaltubulardysfunctionexcepturineosmotality↓Edemaandhypertension;Specialbiomarkers;肾灌注不良诱因；肾毒性药物应用史；尿osm↓；尿钠↑；尿中有形成分少；肾活检AIN病因的鉴别病理检查是确诊AIN的“金指标”，但仅凭病理无法做出药物过敏性AIN的诊断，需结合临床，高度提示为某一药物引起，因此药物过敏性AIN为临床诊断，并且需动态追踪33鉴别诊断ARFPre-renalPost-renalin9934治疗原则病因治疗激素和/或免疫抑制剂治疗对症支持治疗34治疗原则病因治疗10035病因治疗尽可能判断引起间质性肾炎的药物单味药物多味药物用药时间(数天-数周)停用一切可疑药物！35病因治疗尽可能判断引起间质性肾炎的药物10136糖皮质激素治疗多数人主张使用，使用指征停用药物后肾功能恢复延迟肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成方法口服，中等量30-40mg/d，好转即减量，共2-3月36糖皮质激素治疗多数人主张使用，使用指征10237细胞毒药物治疗指征激素2周无效方法口服静脉37细胞毒药物治疗指征10338对症支持治疗水、电解质、酸碱平衡营养抗感染透析38对症支持治疗水、电解质、酸碱平衡10439预后病程数天到数周，个别数月，大多预后良好肾小球功能恢复早于肾小管功能影响预后的因素年龄是否及时停药血肌酐水平以及肾衰竭持续的时间间质细胞浸润程度（单核细胞）间质纤维化程度(1-2周出现纤维化)39预后病程数天到数周，个别数月，大多预后良好105病例1–病历摘要张XX，女，49岁1月余前无诱因出现纳差，3周前发热T37.5℃伴有咽痛，自服阿莫西林500mgtidX6天后退热，但出现尿中泡沫增多，夜尿稍多，无皮疹。3天前门诊查发现尿SG1.030，蛋白100mg/dl，定量1.06g/d,尿糖100mg/dl，RBC2~5/HP，WBC5~10/HP;WBC7200/mm3,Eo5.5%，Hb75g/L,Plt250/mm3;血肌酐185μmol/L，Glu5.65mmol/L,收入院。既往无过敏史，无反复尿感病史。否认“红眼”病史。无明显口干、眼干。入院体检：T36.4℃，Bp140/80mmHg。未见皮疹。心肺腹部检查未见异常。双下肢不肿。病例1–病历摘要张XX，女，49岁106病例–化验检查尿WBC25/HP（单核70％）,未见嗜酸细胞尿NAG和α1微球蛋白显著增高血生化：血肌酐最高316μmol/L，肝功能正常，乙肝5项(-),Alb40.5g/L,血脂正常Ccr20.5ml/min,K4.8mmol/l，Cl-106.4mmol/l免疫指标：ANCA（-）；IgG,IgA,IgM均正常，血清蛋白电泳未见单株球蛋白带，C3正常，抗核抗体谱（－）ESR42mm/1hrB超：左肾10.3×5.1×4.5cm，实质厚1.5cm右肾10.7×5.2×4.2cm，实质厚1.5cm病例–化验检查尿WBC25/HP（单核70％）,107病例–特点中年女性，急性起病发病时曾用β-内酰胺类抗生素无皮疹、药物热，外周血嗜酸细胞增高肾小球和肾小管功能不全，肾小管损害较重（糖尿、WBC尿）中度贫血，双肾不小ARF？药物过敏性AIN？病例–特点中年女性，急性起病ARF？药物过敏性AIN？108病例：临床－病理讨论IF全阴性；LM:51G，2G性硬化，其余G无明显病变。肾间质弥漫水肿伴淋巴、单核、嗜酸性白细胞、中性粒细胞浸润，肾小管弥漫萎缩及消失，小动脉无明显病变。确诊AIN强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol/L肾脏病理对确定治疗方案具有关键性作用病例：临床－病理讨论IF全阴性；LM:51G，2G性硬化109治疗后随访强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol/L5月后强的松减停6月后出现“红眼”，伴畏光、流泪，眼科诊为“色素膜炎”，复查血肌酐95μmol/LARF→AIN→TINU综合征治疗后随访强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol110ClassificationofTINClassificationofTIN11146特发性急性间质性肾炎

（IdiopathicATIN

）46特发性急性间质性肾炎

（IdiopathicATI11247肾小管-间质性肾炎-眼色素膜炎综合征

（TubulointerstitialNephritis-UveitisSyndrome,TINU综合征）1、多见于女性；无感染、用药或系统性疾病史；2、发病机制：感染、免疫紊乱3、70%病人有非特异症状：乏力、食欲减退、体重减轻等；4、临床表现为典型AIN伴ARF，少有尿嗜酸性粒细胞。5、可同时或先后出现复发性前眼色素膜炎；6、全身表现不等：——

发热、皮疹、肌炎；

——贫血、血沉快，CRP（+），γ-球蛋白增高；

——偶有抗TBM抗体（+），IC（+）7、可伴发自身免疫性甲状腺病、骶关节炎、类风湿性关节炎、肉芽肿性肝炎及间质性肺炎等，提示其发病可能还有自身免疫机制参与。8、一般预后良好。47肾小管-间质性肾炎-眼色素膜炎综合征

（Tubuloin11348临床诊断中需强调的内容（用药史）在用药或全身性感染过程中或之后出现的尿检异常伴肾功能减退，伴有/不伴有全身过敏表现，均应考虑AIN的可能性（过敏表现）血、尿嗜酸性粒细胞增高、血清IgE增高、肾小管功能障碍等有助于临床诊断确诊有赖于肾活检确诊后应尽量作出病因诊断48临床诊断中需强调的内容（用药史）在用药或全身性感染过程中11449Acuteinterstitialnephritis(AIN)isacommoncauseofacuterenalfailure.AINshouldbeconsideredinanypatientswitharisingserumcreatininebutlittleornoevidenceofglomerularorarterialdisease,noprerenalfactors.Renaltubulardysfunctionincludingrenalglycosuria,accompaniedwith/orwithoutglomerulardysfunction,wasthemajorclinicalpattern.Drugisthemainreasoninvolved.Withdrawalofmedicationandsteroidsarethemainstayoftherapy.Summary49Acuteinterstitialnephrit11550慢性间质性肾炎

ChronicInterstitialNephritis,CIN50慢性间质性肾炎

ChronicInterstitial11651定义由多种病因及发病机制引起的一组慢性肾脏疾病临床表现为肾小管功能损害以及慢性肾衰竭病理表现为肾间质纤维化以及肾小管萎缩又称慢性肾小管间质肾炎

(chronictubulointerstitialnephritis,CTIN)51定义由多种病因及发病机制引起的一组慢性肾脏疾病11752常见病因药物：镇痛药、含马兜铃酸类中药等自身免疫性疾病：干燥综合征等重金属：铅、镉放射线52常见病因药物：镇痛药、含马兜铃酸类中药等11853病理表现53病理表现11954临床表现尿沉渣改变轻小量蛋白尿（<1g/d）轻度镜下血尿无菌性白细胞尿以肾小管功能不全表现为主夜尿增多低比