节溶血贫血课件

第五节溶血性贫血中的应用第五节溶血性贫血中的应用1红细胞膜结构红细胞膜结构2

一、溶血性贫血的分类与诊断

溶血性贫血(hemolyticanemia,HA)

由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。

一、溶血性贫血的分类与诊断

溶血性贫血(3溶血性贫血的分类1．根据临床表现2.根据红细胞破坏的部位3．根据病因

溶血性贫血的分类1．根据临床表现4

1.根据临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，恶心、呕吐、腹痛，并有黄疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功衰，周围循环衰竭等。慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。1.根据临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷5溶血性贫血的分类1．根据临床表现2.根据红细胞破坏的部位3．根据病因

溶血性贫血的分类1．根据临床表现62.根据红细胞破坏的部位分类（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系统内破坏，主要脾破坏RBC2.根据红细胞破坏的部位分类（1）血管内溶血：RBC在血循环7异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性问题2：该患者还可能出现?（六）分子生物学技术血红蛋白病的种类中间型β珠蛋白生成障碍性贫血遗传性椭圆形红细胞增多症近期用药史，停药后溶血迅速消失一种以血液中口形细胞明显增多并超过5％为特征的少见的溶血性贫血。血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%—84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。7%，女性多于男性，女：男=1.急性溶血、休克、血红蛋白尿，少尿者发生尿毒症.Ⅰ对补体敏感性正常药物诱发的免疫性溶血性贫血NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。网织红细胞增多，可超过10%。珠蛋白生成障碍性贫血

地中海贫血（thalassemia）临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿药物依赖性抗体：IgG或IgM异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性8节溶血贫血课件9溶血性贫血的分类1．根据临床表现2.根据红细胞破坏的部位3．根据病因

溶血性贫血的分类1．根据临床表现103.根据病因和发病机制分类

（1）.遗传性溶血性贫血：膜缺陷:遗传性球形/椭圆形/口形红细胞增多症酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定Hb病（2）.获得性溶血性贫血：免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷:PNH物理化学因素:心源性溶血，DIC和行军性血红蛋白尿砷化物、苯、蛇毒等中毒感染因素:溶血性链球菌、疟原虫其他：脾亢

3.根据病因和发病机制分类

（1）.遗传性溶血性贫血：11溶血性贫血的实验诊断确定溶血性贫血的存在病史，症状，体征

实验室检查确定溶血部位确定溶血病因溶血性贫血的实验诊断确定溶血性贫血的存在12

实验室检查实验室检查13网织红细胞增多网织红细胞增多14节溶血贫血课件15节溶血贫血课件1614umol/L(3.特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降膜缺陷:遗传性球形/椭圆形/口形红细胞增多症β珠蛋白生成障碍性贫血分三型多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血筛选试验一项中度异常+轻型α珠蛋白生成障碍性贫血根据红细胞破坏的部位分类酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症（一）机械损伤导致的溶血性贫血G6PD活性降低40%以上7%，女性多于男性，女：男=1.体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。临床表现符合PNH

2.5umol/L（5mg/dl）(3)冷凝集素IgM在低于32℃温度下与红细胞结合并激活补体，经过经典反应最终形成攻膜复合物破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血慢性型病程迁延3～6月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜砷化物、苯、蛇毒等中毒血管外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红素增高，由于肝脏的加速处理，因此黄疸常表现为轻度或中度，血清总胆红素也不超过85.5umol/L（5mg/dl）粪胆原排出增多尿胆原排出增多14umol/L(3.血管外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红17血管内溶血血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿血管内溶血血红蛋白血症187%，女性多于男性，女：男=1.四、血红蛋白病药物诱发的免疫性溶血性贫血血象中有轻度低色素表现，MCV可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgMX连锁隐性或不完全显性遗传。HbAα2β2正常成人>95%流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白HbBarts大于90%，可见少量的HbH。冷凝集素综合症：贫血、黄疸、由寒冷刺激所引起手足发绀、复温后消失，偶见血红蛋白尿。1·临床表现：多无症状体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。ATP形成减少2.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。uHb在RBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（Heinzbody）,使红细胞膜变僵硬，易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。3.红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病7%，女性多于男性，女：男=1.临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿确定溶血的病因

（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；减低：海洋性贫血7%，女性多于男性，女：男=1.确定溶血的病因

（1）Coo19二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血

原发性遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性：病因不在膜本身二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血

原发性20（一）遗传性球形红细胞增多症

(hereditaryspherocytosis,HS)概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；ATP相对缺乏，钙-ATP酶受抑制，钙沉积，致RBC双凹结构丧失。（一）遗传性球形红细胞增多症

(hereditarysph21节溶血贫血课件22概述

外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程伴有急性发作的病程。贫血、黄疸和脾肿大最常见的临床表现，半数以上病人并发胆红素性胆石症。概述

外周血中可见较多小球形红细胞23实验室检查

(一)血象

RBC、Hb正常或下降，多呈中度贫血网织红细胞增多(5-20％)：“溶血危象”时可高达50％；球形红细胞增多＞10％。

(二)骨髓检查增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞呈小球形(三)渗透脆性试验

实验室检查24血象球形红细胞椭圆形红细胞血象球形红细胞椭圆形红细胞25渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力开始溶血：(5.2～7.2g/L)NaCl溶液完全溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可纠正渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力26铁代谢测定：SI、SF正常或升高由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：

温抗体型、冷抗体型；9mg/dl)，间接胆红素58.溶血性贫血(hemolyticanemia,HA)由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。可伴有全血细胞减少和血栓形成杂合子—50%RBC缺陷，50%正常外周血网织红细胞大于5%时，最可能的诊断是（）骨髓象：骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。可伴有全血细胞减少和血栓形成性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏Ⅲ对补体高度敏感类型肽链所占比例酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷1Coomb’s试验阳性69umol/L(3.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：

温抗体型、冷抗体型；正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血铁代谢测定：SI、SF正常或升高正常渗透脆性HS时低渗溶液27

(四)红细胞膜电泳分析SDS电泳

(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物学技术

SSCP、PCR+测序实验室检查(四)红细胞膜电泳分析SDS电泳实验室检2869umol/L(3.HbE/β珠蛋白生成障碍性贫血红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb电泳HbBarts增高（5-15%），出生几个月后消失。HbAα2β2正常成人>95%网织红细胞增多，可超过10%。溶血试验：间接胆红素、LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性7%，女性多于男性，女：男=1.根据病因和发病机制分类性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血C．Coombs，试验砷化物、苯、蛇毒等中毒Hb58g/L，MCV80fl，MCHC27%，总胆红素66.轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩近期用药史，停药后溶血迅速消失正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和病因：HbA→HbS（α2β6谷-缬）2g/L)NaCl溶液诊断

1.β珠蛋白生成障碍性贫血分三型（1）Coombs试验（AIHA）基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和中间代谢产物测定2，3-DPG，PEP，2-PG(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA药物诱发的免疫性溶血性贫血概述：出现异常血红蛋白S,常染色体显性遗传病.遗传性口形红细胞增多症继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷中等缺乏10-30min出现荧光（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。但约有10%的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血病因：HbA→HbS（α2β6谷-缬）Hb的组成、种类和珠蛋白的合成血红蛋白E占75％～92％，HbF可稍自身溶血试验及其纠正试验PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血②冷凝集素试验阳性，4℃效价可高至1：1000甚至1：16000，在30℃时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。诊断①临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；②外周血小球形红细胞>10%；③红细胞渗透脆性增加。

鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血：Coombs试验阳性69umol/L(3.基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制29（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditaryelliptocytosis，HE）红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常

1.收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。2.膜骨架稳定性降低（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditaryell30检验血象诊断主要依靠形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经之比<0.78，数量>25%骨髓象增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析检验血象诊断主要依靠形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵31一种以血液中口形细胞明显增多并超过5％为特征的少见的溶血性贫血。用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口形细胞”。遗传性口形细胞增多症一种以血液中口形细胞明显增多并超过5％为特征的少见的溶血性贫32三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）概念：是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。中国溶血性贫血病人中，PNH最常见。体内红细胞分三型：

Ⅰ对补体敏感性正常

Ⅱ对补体中度敏感Ⅲ对补体高度敏感

三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）概念：是一种后天获得性33PIG-A基因突变PIG-A基因突变34临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作血红蛋白尿为主要特征慢性血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作35

实验室检查血象：正色素或低色素贫血，Ｒet增加，WBC和PLT多减少，半数有全血细胞减少。骨髓象:随病情变化不一。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。实验室检查血象：正色素或低色素贫血，Ｒet增加36实验室检查特殊试验：1.蔗糖溶血试验2.热溶血试验3.尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous试验）阳性4.酸化血清溶血试验（Hamtest）5.流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白6.嗜水气单胞菌毒素溶血试验

筛查确诊实验室检查特殊试验：筛查确诊37诊断

1.临床表现符合PNH

2.实验室检查支持

3.与其他溶血疾病鉴别，全血细胞减少应与再障鉴别

诊断

1.临床表现符合PNH

2.实验室检查38某患者，男性。35岁，血尿一个月，外观酱油样，早晨较重，下午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。实验室检查：Hb60g/L，尿潜血试验阳性，酸溶血试验阳性。病例某患者，男性。35岁，血尿一个月，外观酱油样，早晨较重，下午39问题1：该患者最可能的诊断是?AAITPPNH缺铁性贫血白血病溶血尿毒综合症正确答案：3问题1：该患者最可能的诊断是?40问题2：该患者还可能出现?1Coomb’s试验阳性2蛇毒因子溶血试验阳性3蔗糖溶血试验阳性4束臂试验阳性5热溶血试验阳性正确答案：问题2：该患者还可能出现?41（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血概念：参与红细胞代谢的酶由于基因突变导致的酶活性或性质改变所引起的溶血及（或）其他表现的疾病。1.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症2.磷酸戊糖旁路途径：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症3.核苷酸代谢（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血概念：参与红细胞代谢的酶由于基42G-6-PD缺陷症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：它是由于G6PD基因突变所致红细胞G6PD活性降低和（或）酶性质改变所引起溶血为主要表现的疾病。X连锁隐性或不完全显性遗传。

G-6-PD缺陷症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：43(4)D-L抗体属IgG，在低于15℃下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37℃时，在补体作用下发生血管内溶血。HbE/β珠蛋白生成障碍性贫血创伤性心源性溶血性贫血纯合子—100%RBC缺陷（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（2）Ham试验阳性（PNH）诊断

1.血象中有轻度低色素表现，MCV可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。HbE纯合子—血红蛋白E病基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和近期用药史，停药后溶血迅速消失严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。Hb明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。Heinzbodies3.RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者。砷化物、苯、蛇毒等中毒4血红蛋白Barts病分为α珠蛋白生成障碍性贫血和β珠蛋白生成障碍性贫血。骨髓象:骨髓粒红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生为主，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。3．红细胞PK活性测定G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全显性遗传男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：杂合子—50%RBC缺陷，50%正常纯合子—100%RBC缺陷(4)D-L抗体属IgG，在低于15℃下补体存在时与红细胞44发生机制发生机制451.蚕豆病2.急性溶血性贫血：药物、感染3.新生儿高胆红素血症4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血临床类型临床类型46（一）RBC寿命（二）网织红细胞（三）血涂片检查（四）骨髓检查（五）特殊检查检验（一）RBC寿命检验47特殊检查1.高铁血红蛋白还原试验2.荧光斑点试验3.硝基四氮唑蓝试验纸片法4.红细胞G-6-PD活性测定5.Heinz小体生成试验6.分子生物学法确诊试验筛检试验特殊检查1.高铁血红蛋白还原试验确诊试验筛检试验48高铁血红蛋白还原试验参考值：定性法（－）半定量法还原率>75%，脐血>78%

高铁血红蛋白还原试验参考值：定性法（－）49荧光斑点试验NADPH在紫外线照射下会发出荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。参考值：正常10min出现荧光中等缺乏10-30min出现荧光严重缺乏30min不出现荧光荧光斑点试验NADPH在紫外线照射下会发出荧光50硝基四氮唑蓝试验纸片法NADPH通过吩嗪二甲酯硫酸盐(M～PMS)的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑蓝(NBT)还原成紫色的甲膳。正常：紫蓝色中间型：淡蓝色显著缺乏：呈红色硝基四氮唑蓝试验纸片法NADPH通过吩嗪二甲酯硫酸盐(M～P51Heinz小体生成试验

受检RBC活体染色（结晶紫）有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%—84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。

见图Heinz小体生成试验

受检RBC活体染色（结晶52HeinzbodiesHeinzbodies53诊断临床表现阳性家族史实验室检查

1.筛选试验一项中度异常+2.筛选试验一项重度异常3.G6PD活性降低40%以上另一项中度异常heinz小体阳性明确家族史诊断临床表现另一项中度异常54ATP形成减少2.Heinz小体生成试验ATP测定：参考范围4.是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常的疾病(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA根据红细胞破坏的部位继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒中等缺乏10-30min出现荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。近期用药史，停药后溶血迅速消失药物依赖性抗体：IgG或IgM基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血分为α珠蛋白生成障碍性贫血和β珠蛋白生成障碍性贫血。纯合子—100%RBC缺陷（一）机械损伤导致的溶血性贫血ATP形成减少2.膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血

丙酮酸激酶缺乏症（PKD）PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血常染色体隐性遗传ATP形成减少2.丙酮酸激酶缺乏症（55发生机制发生机制56PK缺陷症溶血机制：红细胞PK缺陷1.Ca2+泵调节失调→Ca2+排出↓→Ca2+与RBC蛋白结合→RBC膜变硬

ATP形成减少2.K+泵调节功能↓→K+、H2O丢失3.Na+泵调节失调→红细胞中ATP↓Na+进入RBC↑→RBC中Na+、H2O↑

RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血

RBC体积PK缺陷症溶血机制：红细胞PK缺陷1.Ca2+57临床表现

严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。新生儿的PKD常发生高胆红素血症。临床表现

严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄581.自身溶血试验及其纠正试验结果：阳性，即溶血率>5%，多者可>50%PK缺陷：＋ATP：可纠正＋G：不纠正

2.荧光斑点试验：正常：25min内荧光消失中等缺乏：25-60min消失严重缺乏：60min不消失检验1.自身溶血试验及其纠正试验检验59检验3．红细胞PK活性测定4.ATP测定：参考范围4.32±0.29umol/gHb

5.中间代谢产物测定2，3-DPG，PEP，2-PG诊断1.首先筛选PK活性2.家系调查有助于诊断检验3．红细胞PK活性测定诊断60四、血红蛋白病是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常的疾病

1.珠蛋白生成障碍性贫血2.异常血红蛋白病：

3.获得性Hb病：化学药物四、血红蛋白病是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结61血红蛋白病的种类珠蛋白生成障碍性贫血镰状细胞贫血血红蛋白E病不稳定血红蛋白病血红蛋白病的种类珠蛋白生成障碍性贫血62珠蛋白生成障碍性贫血

地中海贫血（thalassemia）

由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。珠蛋白生成障碍性贫血

地中海贫血（thalassemia）63Hb的组成、种类和珠蛋白的合成类型肽链所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%为胎儿期Hb主要成分(新生儿:50-80%

6months:8%>6months:1-2%）HbA2α2δ2正常成人2%-3%分为α珠蛋白生成障碍性贫血和β珠蛋白生成障碍性贫血。

α0、β0；α+、β+；(βδ)0、(βδ)+Hb的组成、种类和珠蛋白的合成类型肽链64α型地中海贫血第16对染色体有四个α珠蛋白的基因，由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和γ形成四聚体α型地中海贫血第16对染色体有四个α珠蛋白的基因，由于α珠蛋65G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%—84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。β珠蛋白生成障碍性贫血分三型HbAα2β2正常成人>95%（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（2）Ham试验阳性（PNH）糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISAβ-珠蛋白基因突变（90%为该原因）HbE与HbA杂合子—血红蛋白E特征Hb明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。但约有10%的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。→RBC中Na+、H2O↑结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎、硬皮病等NADPH在紫外线照射下会发出荧光（三）化学物质所致的红细胞破坏网织红细胞增多，可超过10%。轻型α珠蛋白生成障碍性贫血1静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是在出生八个月时发现HbBarts轻度增加（小于2%)，后消失。2标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度低色素表现，MCV可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb电泳HbBarts增高（5-15%），出生几个月后消失。G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分663.血红蛋白H病

中间型α珠蛋白生成障碍性贫血。任何年龄均可发病。α链合成减少，β、γ链合成增多，且形成四聚体。轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，MCV、MCH降低，Hb电泳出现HbH、HbBart’s带，分别5-30%和5-18%，包涵体试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳性，红细胞寿命缩短。3.血红蛋白H病中间型α珠蛋白生成障碍性贫血。任674血红蛋白Barts病又名胎儿水肿症，胎儿常死于宫内或流产早产等。胎儿全身水肿，皮肤苍白黄疸，肝脾大。Hb明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。HbBarts大于90%，可见少量的HbH。临床症状：

胎儿严重水肿，导致自发性流产或出生后不久死于严重水肿。4血红蛋白Barts病又名胎儿水肿症，胎儿常死于宫内或流产68临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿X连锁隐性或不完全显性遗传。（三）化学物质所致的红细胞破坏继发于上呼吸道感染如支原体肺炎、传单，慢性肝炎、肿瘤等。流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。对外周血、脐血、绒毛膜细胞、羊水细胞进行DNA诊断35岁，血尿一个月，外观酱油样，早晨较重，下午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。女，26岁，头晕，乏力8个月。→Ca2+与RBC蛋白结合→红细胞“镰变”→溶血→组织器官损伤坏死引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgM血液中出现红细胞碎片极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒②冷凝集素试验阳性，4℃效价可高至1：1000甚至1：16000，在30℃时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。(三)渗透脆性试验9mg/dl)，间接胆红素58.3.β-地中海贫血（1）发病机制β-珠蛋白基因突变（90%为该原因）β-珠蛋白基因缺失临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血69溶血机制β-珠蛋白合成减少，α-珠蛋白合成正常→α-珠蛋白过剩1.→聚集成α-珠蛋白包涵体→粘附于红细胞膜上→红细胞变形性下降→无法通过脾窦壁孔→停留在脾索→血管外溶血。2.游离α-珠蛋白不稳定，易氧化→自由基产生增加→氧化红细胞膜蛋白脂质→红细胞膜结构破坏→溶血。溶血机制β-珠蛋白合成减少，α-珠蛋白合成正常→α-珠蛋白过70β珠蛋白生成障碍性贫血分三型

1.轻型β珠蛋白生成障碍性贫血。2.重型β珠蛋白生成障碍性贫血。3.中间型β珠蛋白生成障碍性贫血。β珠蛋白生成障碍性贫血分三型

1.轻型β珠蛋白生成障碍性贫血71β地中海贫血轻型：

1·临床表现：多无症状2·检查：

轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩HbA2明显增高（>3.5%），HbF正常或轻度增加。β地中海贫血轻型：

1·临床表现：多无症状72β地中海贫血重型：1.临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿2.检查：血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。HbF＞30%，脆性减低X线检查颅骨呈放射状改变等。

β地中海贫血重型：73节溶血贫血课件74轻度贫血，无明显临床症状。约半数病例有轻度到中度的脾肿大。中间型β珠蛋白生成障碍性贫血中间型β珠蛋白生成障碍性贫血75实验室检查血象：贫血轻重不等，红细胞大小不均，异形、靶形红细胞增多常大于10%。骨髓象：骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。血红蛋白电泳：β珠蛋白生成障碍性贫血病者HbFHbA2增加。α珠蛋白生成障碍性贫血有HbH或HbBarts增加。实验室检查血象：贫血轻重不等，红细胞大小不均，异形、靶形红细76pH8.5醋酸纤维膜电泳pH8.5醋酸纤维膜电泳77基因诊断:southern印迹杂交分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，PCR或等位基因-特异性寡核苷酸探针对外周血、脐血、绒毛膜细胞、羊水细胞进行DNA诊断铁代谢测定：SI、SF正常或升高实验室检查基因诊断:southern印迹杂交分析，基因探针及限制性内78临床表现实验室检查血红蛋白电泳确诊诊断临床表现诊断79镰状细胞贫血（HbS病）

(sickle-cellanemia)概述：出现异常血红蛋白S,常染色体显性遗传病.主要见于黑种人。病因：HbA→HbS（α2β6谷-缬）红细胞“镰变”→溶血→组织器官损伤坏死

血液粘滞性↑

微血管堵塞→组织缺氧酸中毒↙↖↙镰状细胞贫血（HbS病）

(sickle-cellanem80镰状细胞镰状细胞81纯合子：镰状细胞贫血杂合子：红细胞镰状细胞性状与其他Hb病的双重杂合子，如HbSC、HbSE、HbSD等临床表现：纯合子：镰状细胞贫血临床表现：82二、实验室检查外周血涂片红细胞:小、大细胞，异形红细胞、靶形红细胞及Ret增加，镰状RBCHb电泳：HbS增加（>80%）。特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降二、实验室检查外周血涂片红细胞:83血红蛋白E病(hemoglobinE,HbE)常染色体不完全显性遗传性疾病，HbE是珠蛋白β链第26位谷氨酸被赖氨酸所替代,我国最常见的血红蛋白病

1.HbE纯合子—血红蛋白E病2.HbE与HbA杂合子—血红蛋白E特征

3.HbE/β珠蛋白生成障碍性贫血

血红蛋白E病(hemoglobinE,HbE)常染84实验室检查小细胞低色素性贫血红细胞渗透脆性减低Hb电泳：HbE增加。异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性变性珠蛋白小体检测阳性实验室检查851.HbE纯合子：患者轻度贫血，肝、脾轻度肿大贫血为小细胞性，血片中25%-75%靶形细胞，网织红细胞正常或稍高，红细胞渗透脆性减低。血红蛋白E占75％～92％，HbF可稍高，无HbA。诊断1.HbE纯合子：诊断862.HbE与HbA的杂合子：无贫血，但血片中可见少数靶细胞，患者的双亲至少一人可检出HbE

HbE占30％～45％3.HbE/β珠蛋白生成障碍性贫血HbE明显增多，并有珠蛋白生成障碍性贫血特征诊断2.HbE与HbA的杂合子：诊断87不稳定血红蛋白病

（unstablehemoglobinsyndrome）概述由于控制血红蛋白的肽链基因突变，使维持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失，导致Hb分子变得不稳定而引起的溶血性贫血。uHb在RBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（Heinzbody）,使红细胞膜变僵硬，易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。

不稳定血红蛋白病

（unstablehemoglobin88由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。杂合子—50%RBC缺陷，50%正常获得性Hb病：化学药物X线检查颅骨呈放射状改变等。游离α-珠蛋白不稳定，易氧化→自由基产生增加→氧化红细胞膜蛋白脂质→红细胞膜结构破坏→溶血。急性溶血、休克、血红蛋白尿，少尿者发生尿毒症.完全溶血：(4g/L)NaCl溶液轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩温抗体：IgG，不完全抗体砷化物、苯、蛇毒等中毒红细胞G-6-PD活性测定uHb在RBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（Heinzbody）,使红细胞膜变僵硬，易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。根据病因和发病机制分类→RBC中Na+、H2O↑（一）机械损伤导致的溶血性贫血约半数病例有轻度到中度的脾肿大。→Ca2+与RBC蛋白结合→砷化物、苯、蛇毒等中毒有遗传因素，父母可为杂合子；临床表现

1.轻者可无症状，或在服用某些药物、氧化剂、感染而诱发溶血；

2.重者可有贫血、黄疸、肝脾肿大；

3.部分类型可伴有紫绀。由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能89诊断依据1.正细胞性贫血，网织红细胞增多，红细胞大小不均，有异形及靶形红细胞；2.有遗传因素，父母可为杂合子；3.异丙醇试验阳性4.热变性试验及变性珠蛋白小体检查

5.血红蛋白电泳、聚丙烯酰胺凝胶电泳诊断依据1.正细胞性贫血，网织红细胞增多，红细胞大小不均，有90异丙醇沉淀试验

异丙醇沉淀试验91节溶血贫血课件92

六、免疫性溶血性贫血

（immunehemolyticanemia）

免疫性溶血性贫血(IHA)：

由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起溶血所致的贫血。

六、免疫性溶血性贫血

（immune93

六、免疫性溶血性贫血

（immunehemolyticanemia）

根据病因分类：

1.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：

温抗体型、冷抗体型；原发性、继发性

2.同种异体免疫性溶血性贫血：

新生儿溶血症和血型不合输血

3.药物免疫性溶血性贫血

自身抗体型、免疫复合物性和半抗原型六、免疫性溶血性贫血

（immune94免疫调节功能异常免疫调节功能异常95

2.自身抗体破坏红细胞机理

(1)自身抗体的分类：温抗体：IgG，不完全抗体冷抗体：IgM，完全抗体(2)温抗体IgG结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系。

(3)冷凝集素IgM在低于32℃温度下与红细胞结合并激活补体，经过经典反应最终形成攻膜复合物破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血(4)D-L抗体属IgG，在低于15℃下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37℃时，在补体作用下发生血管内溶血。

2.自身抗体破坏红细胞机理(1)自身抗体的分类：96温抗体型自身免疫性溶血性贫血概述温抗体型自身免疫性溶血性贫血是获得性溶血性贫血中最重要的一种。分为原发性和继发性。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血概述97原发性：病因不明，占41.7%～85.7%，女性多于男性，女：男=1.7～4.8:1。继发性：1.感染：病毒性：巨细胞病毒病、肝炎等，细菌性：伤寒、金黄色葡萄球菌、链球菌等2.肿瘤：白血病、淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、卵巢畸胎瘤、多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症等3.结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎、硬皮病等4.免疫缺陷性疾病：低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、免疫缺陷综合征等原发性：病因不明，占41.7%～85.7%，女性多于男性，女98临床表现苍白、头昏、全身虚弱半数左右有黄疸及肝、脾肿大，继发性者有原发疾病表现。急性溶血、休克、血红蛋白尿，少尿者发生尿毒症.慢性型病程迁延3～6月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜临床表现苍白、头昏、全身虚弱99实验室检查

血象:急性型RBC可降至0.8×1012/L，Hb降至20g/l；慢性型Hb多在40～80g/L。白细胞常增高，急性型可超50×109/L，慢性型可更高。血片较多RBC呈小球型，可见红细胞自身凝集、碎片，偶见红细胞被吞噬现象，常见有核和嗜多色性红细胞。网织红细胞增多，可超过10%。急性溶血期有早、中、晚幼粒细胞出现，甚至并发类白血病反应。部分患者血小板减少。实验室检查100骨髓象:骨髓粒红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生为主，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。溶血试验：间接胆红素、LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性骨髓象:骨髓粒红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生为主，偶见红101

抗人球蛋白试验（Coombs试验）

患者直接试验多阳性，临床上常分为三型：1.多数是抗IgG及抗C3型，预后差，治疗困难。2.IgG型3.少数是抗C3型，预后好。4.抗IgA型偶见。但约有10%的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。抗人球蛋白试验（Coombs试验）

患者直接试验多阳性，102冷凝集素综合症概述冷凝集素综合症：贫血、黄疸、由寒冷刺激所引起手足发绀、复温后消失，偶见血红蛋白尿。继发于上呼吸道感染如支原体肺炎、传单，慢性肝炎、肿瘤等。引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgM多见于女性，无遗传因素冷凝集素综合症概述103①慢性轻至中度贫血，外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。

②冷凝集素试验阳性，4℃效价可高至1：1000甚至1：16000，在30℃时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。③直接抗人球蛋白试验阳性，几乎均为c3型。

实验室检查：①慢性轻至中度贫血，外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻104阵发性冷性血红蛋白尿症

概述自身免疫溶血性贫血中少见类型，是以全身或局部受寒冷后突然发生血红蛋白尿为特征的罕见疾病.本病以儿童多见,无遗传和家族因素。继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒引起本病的自身抗体为D-L冷抗体，引起血管内溶血。阵发性冷性血红蛋白尿症

概述105受寒后即有急性发作，表现为寒战发热(体温可高达40℃

)，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者。

实验室检查：

①发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。

②反复发作有含铁血黄素尿③冷热溶血试验阳性。

④抗人球蛋白试验阳性。

临床表现：临床表现：106药物诱发的免疫性溶血性贫血概述由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。药物依赖性抗体：IgG或IgM自身抗体：IgG药物诱发的免疫性溶血性贫血107贫血类型1.半抗原细胞型-青霉素2.免疫复合型-奎尼丁型3.自身免疫型-甲基多巴诊断近期用药史，停药后溶血迅速消失贫血类型1.半抗原细胞型-青霉素108其它溶血性贫血（一）机械损伤导致的溶血性贫血

血液中出现红细胞碎片1.创伤性心源性溶血性贫血2.微血管病性溶血性贫血3.行军性血红蛋白尿（二）感染因素所致的溶血性贫血（三）化学物质所致的红细胞破坏其它溶血性贫血（一）机械损伤导致的溶血性贫血109女，26岁，头晕，乏力8个月。体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。Hb58g/L，MCV80fl，MCHC27%，总胆红素66.69umol/L(3.9mg/dl)，间接胆红素58.14umol/L(3.4mg/dl)，AST40U/L，LDH800U/L，尿色加深，尿镜检未见RBC，尿隐血阳性，最可能的诊断为（）A．缺铁性贫血B．慢性肝病引起的贫血C．溶血性贫血D.再障答案：C病例女，26岁，头晕，乏力8个月。体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，110外周血网织红细胞大于5%时，最可能的诊断是（）A．自身免疫性溶血性贫血（AIHA）B．缺铁性贫血（未治病例）C．营养性巨幼红细胞性贫血（未治病例）D．再生障碍性贫血答案：A外周血网织红细胞大于5%时，最可能的诊断是（）111自身免疫性溶血性贫血中，下列试验出现阳性结果的是（）A．Hams试验B．Rous试验C．Coombs，试验D．糖水试验E．高铁血红蛋白的还原试验答案：C自身免疫性溶血性贫血中，下列试验出现阳性结果的是（）112血象球形红细胞椭圆形红细胞血象球形红细胞椭圆形红细胞113正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血正常渗透脆性HS时低渗溶液114

(四)红细胞膜电泳分析SDS电泳

(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物学技术

SSCP、PCR+测序实验室检查(四)红细胞膜电泳分析SDS电泳实验室检115PK缺陷症溶血机制：红细胞PK缺陷1.Ca2+泵调节失调→Ca2+排出↓→Ca2+与RBC蛋白结合→RBC膜变硬

ATP形成减少2.K+泵调节功能↓→K+、H2O丢失3.Na+泵调节失调→红细胞中ATP↓Na+进入RBC↑→RBC中Na+、H2O↑

RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血

RBC体积PK缺陷症溶血机制：红细胞PK缺陷1.Ca2+116镰状细胞镰状细胞117纯合子：镰状细胞贫血杂合子：红细胞镰状细胞性状与其他Hb病的双重杂合子，如HbSC、HbSE、HbSD等临床表现：纯合子：镰状细胞贫血临床表现：118温抗体型自身免疫性溶血性贫血概述温抗体型自身免疫性溶血性贫血是获得性溶血性贫血中最重要的一种。分为原发性和继发性。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血概述119冷凝集素综合症概述冷凝集素综合症：贫血、黄疸、由寒冷刺激所引起手足发绀、复温后消失，偶见血红蛋白尿。继发于上呼吸道感染如支原体肺炎、传单，慢性肝炎、肿瘤等。引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgM多见于女性，无遗传因素冷凝集素综合症概述120第五节溶血性贫血中的应用第五节溶血性贫血中的应用121红细胞膜结构红细胞膜结构122

一、溶血性贫血的分类与诊断

溶血性贫血(hemolyticanemia,HA)

由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。

一、溶血性贫血的分类与诊断

溶血性贫血(123溶血性贫血的分类1．根据临床表现2.根据红细胞破坏的部位3．根据病因

溶血性贫血的分类1．根据临床表现124

1.根据临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，恶心、呕吐、腹痛，并有黄疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功衰，周围循环衰竭等。慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。1.根据临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷125溶血性贫血的分类1．根据临床表现2.根据红细胞破坏的部位3．根据病因

溶血性贫血的分类1．根据临床表现1262.根据红细胞破坏的部位分类（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系统内破坏，主要脾破坏RBC2.根据红细胞破坏的部位分类（1）血管内溶血：RBC在血循环127异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性问题2：该患者还可能出现?（六）分子生物学技术血红蛋白病的种类中间型β珠蛋白生成障碍性贫血遗传性椭圆形红细胞增多症近期用药史，停药后溶血迅速消失一种以血液中口形细胞明显增多并超过5％为特征的少见的溶血性贫血。血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%—84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。7%，女性多于男性，女：男=1.急性溶血、休克、血红蛋白尿，少尿者发生尿毒症.Ⅰ对补体敏感性正常药物诱发的免疫性溶血性贫血NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。网织红细胞增多，可超过10%。珠蛋白生成障碍性贫血

地中海贫血（thalassemia）临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿药物依赖性抗体：IgG或IgM异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性128节溶血贫血课件129溶血性贫血的分类1．根据临床表现2.根据红细胞破坏的部位3．根据病因

溶血性贫血的分类1．根据临床表现1303.根据病因和发病机制分类

（1）.遗传性溶血性贫血：膜缺陷:遗传性球形/椭圆形/口形红细胞增多症酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定Hb病（2）.获得性溶血性贫血：免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷:PNH物理化学因素:心源性溶血，DIC和行军性血红蛋白尿砷化物、苯、蛇毒等中毒感染因素:溶血性链球菌、疟原虫其他：脾亢

3.根据病因和发病机制分类

（1）.遗传性溶血性贫血：131溶血性贫血的实验诊断确定溶血性贫血的存在病史，症状，体征

实验室检查确定溶血部位确定溶血病因溶血性贫血的实验诊断确定溶血性贫血的存在132

实验室检查实验室检查133网织红细胞增多网织红细胞增多134节溶血贫血课件135节溶血贫血课件13614umol/L(3.特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降膜缺陷:遗传性球形/椭圆形/口形红细胞增多症β珠蛋白生成障碍性贫血分三型多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血筛选试验一项中度异常+轻型α珠蛋白生成障碍性贫血根据红细胞破坏的部位分类酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症（一）机械损伤导致的溶血性贫血G6PD活性降低40%以上7%，女性多于男性，女：男=1.体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。临床表现符合PNH

2.5umol/L（5mg/dl）(3)冷凝集素IgM在低于32℃温度下与红细胞结合并激活补体，经过经典反应最终形成攻膜复合物破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血慢性型病程迁延3～6月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜砷化物、苯、蛇毒等中毒血管外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红素增高，由于肝脏的加速处理，因此黄疸常表现为轻度或中度，血清总胆红素也不超过85.5umol/L（5mg/dl）粪胆原排出增多尿胆原排出增多14umol/L(3.血管外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红137血管内溶血血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿血管内溶血血红蛋白血症1387%，女性多于男性，女：男=1.四、血红蛋白病药物诱发的免疫性溶血性贫血血象中有轻度低色素表现，MCV可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgMX连锁隐性或不完全显性遗传。HbAα2β2正常成人>95%流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白HbBarts大于90%，可见少量的HbH。冷凝集素综合症：贫血、黄疸、由寒冷刺激所引起手足发绀、复温后消失，偶见血红蛋白尿。1·临床表现：多无症状体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。ATP形成减少2.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。uHb在RBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（Heinzbody）,使红细胞膜变僵硬，易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。3.红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病7%，女性多于男性，女：男=1.临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿确定溶血的病因

（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；减低：海洋性贫血7%，女性多于男性，女：男=1.确定溶血的病因

（1）Coo139二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血

原发性遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性：病因不在膜本身二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血

原发性140（一）遗传性球形红细胞增多症

(hereditaryspherocytosis,HS)概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；ATP相对缺乏，钙-ATP酶受抑制，钙沉积，致RBC双凹结构丧失。（一）遗传性球形红细胞增多症

(hereditarysph141节溶血贫血课件142概述

外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程伴有急性发作的病程。贫血、黄疸和脾肿大最常见的临床表现，半数以上病人并发胆红素性胆石症。概述

外周血中可见较多小球形红细胞143实验室检查

(一)血象

RBC、Hb正常或下降，多呈中度贫血网织红细胞增多(5-20％)：“溶血危象”时可高达50％；球形红细胞增多＞10％。

(二)骨髓检查增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞呈小球形(三)渗透脆性试验

实验室检查144血象球形红细胞椭圆形红细胞血象球形红细胞椭圆形红细胞145渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力开始溶血：(5.2～7.2g/L)NaCl溶液完全溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可纠正渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力146铁代谢测定：SI、SF正常或升高由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：

温抗体型、冷抗体型；9mg/dl)，间接胆红素58.溶血性贫血(hemolyticanemia,HA)由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。可伴有全血细胞减少和血栓形成杂合子—50%RBC缺陷，50%正常外周血网织红细胞大于5%时，最可能的诊断是（）骨髓象：骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。可伴有全血细胞减少和血栓形成性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏Ⅲ对补体高度敏感类型肽链所占比例酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷1Coomb’s试验阳性69umol/L(3.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：

温抗体型、冷抗体型；正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血铁代谢测定：SI、SF正常或升高正常渗透脆性HS时低渗溶液147

(四)红细胞膜电泳分析SDS电泳

(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物学技术

SSCP、PCR+测序实验室检查(四)红细胞膜电泳分析SDS电泳实验室检14869umol/L(3.HbE/β珠蛋白生成障碍性贫血红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb电泳HbBarts增高（5-15%），出生几个月后消失。HbAα2β2正常成人>95%网织红细胞增多，可超过10%。溶血试验：间接胆红素、LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性7%，女性多于男性，女：男=1.根据病因和发病机制分类性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血C．Coombs，试验砷化物、苯、蛇毒等中毒Hb58g/L，MCV80fl，MCHC27%，总胆红素66.轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩近期用药史，停药后溶血迅速消失正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和病因：HbA→HbS（α2β6谷-缬）2g/L)NaCl溶液诊断

1.β珠蛋白生成障碍性贫血分三型（1）Coombs试验（AIHA）基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则β链和中间代谢产物测定2，3-DPG，PEP，2-PG(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA药物诱发的免疫性溶血性贫血概述：出现异常血红蛋白S,常染色体显性遗传病.遗传性口形红细胞增多症继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷中等缺乏10-30min出现荧光（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。但约有10%的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血病因：HbA→HbS（α2β6谷-缬）Hb的组成、种类和珠蛋白的合成血红蛋白E占75％～92％，HbF可稍自身溶血试验及其纠正试验PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血②冷凝集素试验阳性，4℃效价可高至1：1000甚至1：16000，在30℃时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。诊断①临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；②外周血小球形红细胞>10%；③红细胞渗透脆性增加。

鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血：Coombs试验阳性69umol/L(3.基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制149（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditaryelliptocytosis，HE）红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常

1.收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。2.膜骨架稳定性降低（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditaryell150检验血象诊断主要依靠形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经之比<0.78，数量>25%骨髓象增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析检验血象诊断主要依靠形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵151一种以血液中口形细胞明显增多并超过5％为特征的少见的溶血性贫血。用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口形细胞”。遗传性口形细胞增多症一种以血液中口形细胞明显增多并超过5％为特征的少见的溶血性贫152三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）概念：是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。中国溶血性贫血病人中，PNH最常见。体内红细胞分三型：

Ⅰ对补体敏感性正常

Ⅱ对补体中度敏感Ⅲ对补体高度敏感

三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）概念：是一种后天获得性153PIG-A基因突变PIG-A基因突变154临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作血红蛋白尿为主要特征慢性血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作155

实验室检查血象：正色素或低色素贫血，Ｒet增加，WBC和PLT多减少，半数有全血细胞减少。骨髓象:随病情变化不一。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。实验室检查血象：正色素或低色素贫血，Ｒet增加156实验室检查特殊试验：1.蔗糖溶血试验2.热溶血试验3.尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous试验）阳性4.酸化血清溶血试验（Hamtest）5.流式细胞术