甲亢ATD的治疗实用课件

甲亢与ATD甲亢与ATD1中国人群临床甲亢患病率高达1.1%1.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.JClinEndocrinolMetab,2002,87:489-499.2.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.甲亢患病率（%）•美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名≥12岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。•中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研（2010年）。10城市共15,181例城市社区居民（≥20岁）接受调查。中国人群临床甲亢患病率高达1.1%1.Hollowell2甲亢治疗包括三种方式手术ATD131I3.WartofskyL,GlinoerD,SolomonB,etal.Thyroid,1991,1(2):129-35.甲亢治疗包括三种方式手术ATD131I3.Wartofsky34.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.ATD是甲亢的主要治疗方式数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢选择ATD2011调研4.BurchHB,BurmanKD,Cooper4轻/中度甲亢轻度甲状腺肿大突眼妊娠和哺乳妇女年龄较轻者ATD治疗适应症5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）轻/中度甲亢ATD治疗适应症5.中华医学会内分泌学分会．中国5ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类硫脲分类化学名称常用名缩写剂量咪唑类甲巯咪唑赛治Thyrozol10mg甲巯咪唑他巴唑MMI5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶丙塞优PTU50mgATD常用药物：咪唑类和嘧啶类硫脲分类化学名称常用名缩写剂量6MMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI）

被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶（PTU）仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007版）6.BahnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593-646.MMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI）丙基巯氧嘧啶7ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678-84.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.ATD是甲亢的主要治疗方式门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日总剂量为300mg，分三次口服，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.备注：TES=内分泌协会；75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.•美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名≥12岁各地区、各种族人群。来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.JClinEndocrinolMetab.结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUATD是甲亢的主要治疗方式备注：TES=内分泌协会；甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性循证证据病例分享ExpClinEndocrinolDiabetes,8病例分享1.初诊或复发甲状腺功能亢进症2.选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3.ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常入选标准病例分享1.初诊或复发甲状腺功能亢进症入选标准9基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过一般信息：女，49岁就诊原因：2013年8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊家族史：其姑姑有甲亢病史既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史

基本情况既往诊治近期就诊近期就诊近期就诊近期就诊一般信息：10

2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）家族史：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊11

生化检查

-甲状腺功能

-肝功能及血常规正常。

甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pmol/L45.70pmol/L0.001IU/ml21.5U/L98U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pm12诊断

Graves甲亢治疗

门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日总剂量为300mg，分三次口服，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过诊断基本情况既往诊治近期就诊近期就诊近期就诊近期就诊13

2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊14

生化检查

-甲状腺功能-肝功能-其他

尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.4s，PTA40%FT3FT4TSHTRAbTPOAb13.24pmol/L26.58pmol/L0.001IU/ml20.2U/L108U/LASTALTGGTTBILDBIL2966U/L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查FT3FT4TSHTRAbTPOAb13.24p15肝脏CT：显示肝密度广泛减低

腹部B超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。

甲状腺B超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过肝脏CT：显示肝密度广泛减低基本情况既往诊治近期就诊近期就161.Graves甲亢2.抗甲状腺药物导致肝损害基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过1.Graves甲亢2.抗甲状腺药物导致肝损害基本情17收住入院并停用PTU

保肝降黄治疗：入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。

复查肝功出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L381μmol/L229.3μmol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3μmol/L85.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过收住入院并停用PTU时间ASTALTGGTTBILDBIL18出院后1月肝功恢复正常

复查甲功ATD治疗：换用赛治20mg/d。并嘱每月门诊随访。FT3FT4TSHTRAbTPOAb11.16pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6U/L95U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过出院后1月肝功恢复正常FT3FT4TSHTRAbTPOAb19本例病例小结甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低，但仍需密切关注本例患者使用PTU治疗后发生严重肝损事件，经保肝治疗后更换为MMI治疗，患者目前病情稳定本例病例小结甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然20MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性循证证据病例分享MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性循证证据病215mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.PTU可作为妊娠早期的选择ATA=美国甲状腺协会；NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.5mg/kg，n=45）5mg/kg，n=45）肝损发生率：PTU显著高于MMI出院后1月肝功恢复正常JClinEndocrinolMetab.诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常Thyroid,2011,21(6):593-646.Thyroid,2011,21(6):593-646.2007,92(6):2157-62.出院后1月肝功恢复正常收住入院并停用PTUMMI

VS.PTU安全性疗效5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.MMIV227.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.使FT4正常化的患者比例：MMI显著优于PTUP=0.006P=0.057P=0.001治疗后FT4正常化患者比例来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）研究17.NakamuraH,NohJY,ItohK,23血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUP<0.05血清T4正常化所需时间（M）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.P<0.01研究2P<0.01血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUP<0.05血清24甲状腺激素合成抑制率：MMI显著高于PTU24小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例来自日本的一项对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组

（15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7）

结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUP<0.0019.OkamuraK,IkenoueH,ShiroozuA,etal.JClinEndocrinolMetab,1987,65(4):719-23.研究3结论：MMI强效抑制甲状腺激素合成甲状腺激素合成抑制率：MMI显著高于PTU24小时后甲状腺激25MMI

VS.PTU安全性疗效MMIVS.PTU安全性疗效26总不良反应发生率：PTU显著高于MMI7.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他P=0.007研究1P<0.01P<0.05不良反应发生率（%）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）不良反应包括皮疹、中性粒细胞减少、关节炎、发热、肝损、恶心等研究2患者比例总不良反应发生率：PTU显著高于MMI7.Nakamura277.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.肝损发生率：PTU显著高于MMIP<0.001患者比例来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）研究17.NakamuraH,NohJY,ItohK,28临床作用持续时间（h）5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；2012,97(12):4549-58.甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。血清T4正常化所需时间（M）初诊或复发甲状腺功能亢进症诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组（15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7）血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUSatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.血清T4正常化所需时间（M）诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.MMI和PTU是最常用的药物JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.FumarolaA,DiFioreA,DainelliM,etal.PTU因严重肝损事件被FDA黑框警告不良反应报告例数10.RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7.FDA不良反应报告系统（AERS）：1968至2008年的40年间，在17岁以下年龄组中MMI无严重肝损报告FDA建议甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用PTUPTU可作为妊娠早期的选择临床作用持续时间（h）PTU因严重肝损事件被FDA黑框警告不29基于众多循证证据，最新权威推荐6.BahnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593-646.“Graves甲亢患者选择ATD治疗时，应首选MMI”基于众多循证证据，最新权威推荐6.BahnChairRS30来自真实世界的数据2010年FDA报告：MMI已成为ATD治疗主要用药FDA处方调查：2008年MMI处方量为1,360,000，ATD市场占有达77%，已成为ATD治疗首选药物11.EmilianoAB,GovernaleL,ParksM,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95(5):2227-33.158,0001,360,000348,000415,0001991年至2008年间，MMI处方量增加了9倍，PTU仅增加19%来自真实世界的数据FDA处方调查：2008年MMI处方量为31数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查TES：内分泌协会（TheEndocrineSociety）ATA：美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation）AACE：美国临床内分泌医师协会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists）CBM：卡比马唑（carbimazole）来自真实世界的数据2011年ATD治疗药物选择调研：MMI占83.5%4.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个32特性MMIPTU疗效12w内使FT4正常的患者比例96.5%78.3%甲状腺激素正常化时间（W）2～410～15机制甲状腺激素合成抑制率72.5%28.6%安全性总不良反应率PTU显著高于MMI肝损发生率作用时间半衰期（h）6～81～2临床作用持续时间（h）4012～24依从性患者依从性更好较差12.FumarolaA,DiFioreA,DainelliM,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678-84.小结：MMI

vs.PTU特性MMIPTU疗效12w内使FT4正常的患者比例96.5%33谢谢！谢谢！34尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.ATD是甲亢的主要治疗方式中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者肝损发生率：PTU显著高于MMIAACE=美国临床内分泌医师协会；659μmol/LJClinEndocrinolMetab,2010,95(5):2227-33.JClinEndocrinolMetab.血清T4正常化所需时间（M）中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）5mg/kg，n=45）数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUGraves甲亢2007,92(6):2157-62.5mg/kg，n=45）JClinEndocrinolMetab.ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678-84.尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.4.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.ATD是甲亢的主要治疗方式数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢选择ATD2011调研尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.4.Burch35基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过一般信息：女，49岁就诊原因：2013年8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊家族史：其姑姑有甲亢病史既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史

基本情况既往诊治近期就诊近期就诊近期就诊近期就诊一般信息：36收住入院并停用PTU

保肝降黄治疗：入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。

复查肝功出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L381μmol/L229.3μmol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3μmol/L85.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过收住入院并停用PTU时间ASTALTGGTTBILDBIL37出院后1月肝功恢复正常

复查甲功ATD治疗：换用赛治20mg/d。并嘱每月门诊随访。FT3FT4TSHTRAbTPOAb11.16pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6U/L95U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过出院后1月肝功恢复正常FT3FT4TSHTRAbTPOAb38血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUP<0.05血清T4正常化所需时间（M）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.P<0.01研究2P<0.01血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUP<0.05血清39总不良反应发生率：PTU显著高于MMI门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日总剂量为300mg，分三次口服，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。血清T4正常化所需时间（M）家族史：其姑姑有甲亢病史JClinEndocrinolMetab,1987,65(4):719-23.2007,92(6):2157-62.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.5mg/kg，n=45）备注：TES=内分泌协会；2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸Graves甲亢甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低，但仍需密切关注诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）OkamuraK,IkenoueH,ShiroozuA,etal.仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。家族史：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史381μmol/LTES：内分泌协会（TheEndocrineSociety）5mg/kg，n=45）5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.被推荐为甲亢初始药物治疗的首选ATD是甲亢的主要治疗方式基于众多循证证据，最新权威推荐出院后1月肝功恢复正常诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）10城市共15,181例城市社区居民（≥20岁）接受调查。出院后1月肝功恢复正常诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.JClinEndocrinolMetab.ATD=抗甲状腺药物；JClinEndocrinolMetab.家族史：其姑姑有甲亢病史JClinEndocrinolMetab.来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性ATD是甲亢的主要治疗方式门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日总剂量为300mg，分三次口服，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。总不良反应发生率：PTU显著高于MMI7.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他P=0.007研究1P<0.01P<0.05不良反应发生率（%）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）不良反应包括皮疹、中性粒细胞减少、关节炎、发热、肝损、恶心等研究2患者比例总不良反应发生率：PTU显著高于MMI5mg/kg，n=4540甲亢与ATD甲亢与ATD41中国人群临床甲亢患病率高达1.1%1.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.JClinEndocrinolMetab,2002,87:489-499.2.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.甲亢患病率（%）•美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名≥12岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。•中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研（2010年）。10城市共15,181例城市社区居民（≥20岁）接受调查。中国人群临床甲亢患病率高达1.1%1.Hollowell42甲亢治疗包括三种方式手术ATD131I3.WartofskyL,GlinoerD,SolomonB,etal.Thyroid,1991,1(2):129-35.甲亢治疗包括三种方式手术ATD131I3.Wartofsky434.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.ATD是甲亢的主要治疗方式数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢选择ATD2011调研4.BurchHB,BurmanKD,Cooper44轻/中度甲亢轻度甲状腺肿大突眼妊娠和哺乳妇女年龄较轻者ATD治疗适应症5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）轻/中度甲亢ATD治疗适应症5.中华医学会内分泌学分会．中国45ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类硫脲分类化学名称常用名缩写剂量咪唑类甲巯咪唑赛治Thyrozol10mg甲巯咪唑他巴唑MMI5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶丙塞优PTU50mgATD常用药物：咪唑类和嘧啶类硫脲分类化学名称常用名缩写剂量46MMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI）

被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶（PTU）仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007版）6.BahnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593-646.MMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI）丙基巯氧嘧啶47ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678-84.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.ATD是甲亢的主要治疗方式门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日总剂量为300mg，分三次口服，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.备注：TES=内分泌协会；75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.•美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名≥12岁各地区、各种族人群。来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.JClinEndocrinolMetab.结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUATD是甲亢的主要治疗方式备注：TES=内分泌协会；甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性循证证据病例分享ExpClinEndocrinolDiabetes,48病例分享1.初诊或复发甲状腺功能亢进症2.选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3.ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常入选标准病例分享1.初诊或复发甲状腺功能亢进症入选标准49基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过一般信息：女，49岁就诊原因：2013年8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊家族史：其姑姑有甲亢病史既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史

基本情况既往诊治近期就诊近期就诊近期就诊近期就诊一般信息：50

2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）家族史：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊51

生化检查

-甲状腺功能

-肝功能及血常规正常。

甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pmol/L45.70pmol/L0.001IU/ml21.5U/L98U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pm52诊断

Graves甲亢治疗

门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日总剂量为300mg，分三次口服，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过诊断基本情况既往诊治近期就诊近期就诊近期就诊近期就诊53

2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊54

生化检查

-甲状腺功能-肝功能-其他

尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.4s，PTA40%FT3FT4TSHTRAbTPOAb13.24pmol/L26.58pmol/L0.001IU/ml20.2U/L108U/LASTALTGGTTBILDBIL2966U/L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查FT3FT4TSHTRAbTPOAb13.24p55肝脏CT：显示肝密度广泛减低

腹部B超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。

甲状腺B超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过肝脏CT：显示肝密度广泛减低基本情况既往诊治近期就诊近期就561.Graves甲亢2.抗甲状腺药物导致肝损害基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过1.Graves甲亢2.抗甲状腺药物导致肝损害基本情57收住入院并停用PTU

保肝降黄治疗：入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。

复查肝功出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L381μmol/L229.3μmol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3μmol/L85.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过收住入院并停用PTU时间ASTALTGGTTBILDBIL58出院后1月肝功恢复正常

复查甲功ATD治疗：换用赛治20mg/d。并嘱每月门诊随访。FT3FT4TSHTRAbTPOAb11.16pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6U/L95U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过出院后1月肝功恢复正常FT3FT4TSHTRAbTPOAb59本例病例小结甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低，但仍需密切关注本例患者使用PTU治疗后发生严重肝损事件，经保肝治疗后更换为MMI治疗，患者目前病情稳定本例病例小结甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然60MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性循证证据病例分享MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性循证证据病615mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.PTU可作为妊娠早期的选择ATA=美国甲状腺协会；NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.5mg/kg，n=45）5mg/kg，n=45）肝损发生率：PTU显著高于MMI出院后1月肝功恢复正常JClinEndocrinolMetab.诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常Thyroid,2011,21(6):593-646.Thyroid,2011,21(6):593-646.2007,92(6):2157-62.出院后1月肝功恢复正常收住入院并停用PTUMMI

VS.PTU安全性疗效5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.MMIV627.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.使FT4正常化的患者比例：MMI显著优于PTUP=0.006P=0.057P=0.001治疗后FT4正常化患者比例来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）研究17.NakamuraH,NohJY,ItohK,63血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUP<0.05血清T4正常化所需时间（M）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.P<0.01研究2P<0.01血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUP<0.05血清64甲状腺激素合成抑制率：MMI显著高于PTU24小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例来自日本的一项对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组

（15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7）

结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUP<0.0019.OkamuraK,IkenoueH,ShiroozuA,etal.JClinEndocrinolMetab,1987,65(4):719-23.研究3结论：MMI强效抑制甲状腺激素合成甲状腺激素合成抑制率：MMI显著高于PTU24小时后甲状腺激65MMI

VS.PTU安全性疗效MMIVS.PTU安全性疗效66总不良反应发生率：PTU显著高于MMI7.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他P=0.007研究1P<0.01P<0.05不良反应发生率（%）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）不良反应包括皮疹、中性粒细胞减少、关节炎、发热、肝损、恶心等研究2患者比例总不良反应发生率：PTU显著高于MMI7.Nakamura677.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.肝损发生率：PTU显著高于MMIP<0.001患者比例来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）研究17.NakamuraH,NohJY,ItohK,68临床作用持续时间（h）5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；2012,97(12):4549-58.甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。血清T4正常化所需时间（M）初诊或复发甲状腺功能亢进症诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组（15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7）血清T4正常化所需时间：MMI显著少于PTUSatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.血清T4正常化所需时间（M）诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.MMI和PTU是最常用的药物JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。SatoH,MinagawaM,SasakiN,etal.FumarolaA,DiFioreA,DainelliM,etal.PTU因严重肝损事件被FDA黑框警告不良反应报告例数10.RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7.FDA不良反应报告系统（AERS）：1968至2008年的40年间，在17岁以下年龄组中MMI无严重肝损报告FDA建议甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用PTUPTU可作为妊娠早期的选择临床作用持续时间（h）PTU因严重肝损事件被FDA黑框警告不69基于众多循证证据，最新权威推荐6.BahnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593-646.“Graves甲亢患者选择ATD治疗时，应首选MMI”基于众多循证证据，最新权威推荐6.BahnChairRS70来自真实世界的数据2010年FDA报告：MMI已成为ATD治疗主要用药FDA处方调查：2008年MMI处方量为1,360,000，ATD市场占有达77%，已成为ATD治疗首选药物11.EmilianoAB,GovernaleL,ParksM,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95(5):2227-33.158,0001,360,000348,000415,0001991年至2008年间，MMI处方量增加了9倍，PTU仅增加19%来自真实世界的数据FDA处方调查：2008年MMI处方量为71数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查TES：内分泌协会（TheEndocrineSociety）ATA：美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation）AACE：美国临床内分泌医师协会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists）CBM：卡比马唑（carbimazole）来自真实世界的数据2011年ATD治疗药物选择调研：MMI占83.5%4.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个72特性MMIPTU疗效12w内使FT4正常的患者比例96.5%78.3%甲状腺激素正常化时间（W）2～410～15机制甲状腺激素合成抑制率72.5%28.6%安全性总不良反应率PTU显著高于MMI肝损发生率作用时间半衰期（h）6～81～2临床作用持续时间（h）4012～24依从性患者依从性更好较差12.FumarolaA,DiFioreA,DainelliM,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678-84.小结：MMI

vs.PTU特性MMIPTU疗效12w内使FT4正常的患者比例96.5%73谢谢！谢谢！74尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.ATD是甲亢的主要治疗方式中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者肝损发生率：PTU显著高于MMIAACE=美国临床内分泌医师协会；659μmol/LJClinEndocrinolMetab,2010,95(5):2227-33.JClinEndocrinolMetab.血清T4正常化所需时间（M）中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）5mg/kg，n=45）数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUGraves甲亢2007,92(6):2157-62.5mg/kg，n=45）JClinEndocrinolMetab.ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678-84.尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.4.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.ATD是甲亢的主要治疗方式数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢选择ATD2011调研尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT21.4.Burch75基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过一般信息：女，49岁就诊原因：2013年8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊家族史：其姑姑有甲亢病史既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史

基本情况既往诊治近期就诊近期就诊近期就诊近期就诊一般信息：76收住入院并停用PTU

保肝降黄治疗：入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。

复查肝功出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L入