本抗心绞痛药

第二十二章抗心绞痛药内脏系统药物1前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心绞痛）的病人，怎么办？23讲授内容：概述抗心绞痛药的作用方式与分类常用的抗心绞痛药【内容提要】3了解影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制。掌握硝酸酯类、β受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、临床运用和不良反应（重点）掌握各类抗心绞痛药物合用的理论依据（难点）【学习要点】4第一节概述5�冠心病分型(WHO1979)一、无症状性心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原发性心脏骤停)6【冠心病的生理变化】�冠状动脉：----粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。�血液：----凝血功能增强，血栓形成。78【发病率和死亡率】�部分国家冠心病的发病率和死亡率死亡率 41.2 31.5 29.6 32.3 51发病率 95.1 63.5 54.2 65.9 106

国家英国美国加拿大澳大利亚中国

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【心绞痛-临床特征】�疼痛性状：

阵发性、突发性胸骨后压榨性疼痛，并向心前区或左上肢放射。�持续时间：

大多持续2～3分钟，<1min或>15min者少见。10第一一节节概概述述心肌肌收收缩缩力力心率率心室室壁壁张张力力耗氧氧动静静脉脉血血氧氧分分压压差差血液液粘粘滞滞度度冠脉脉血血流流量量心室室内内压压心室室容容积积心动动周周期期灌注注压压冠脉脉口口径径供氧氧【心心绞绞痛痛发发病病机机制制】】11心肌肌供供氧氧与与心心肌肌耗耗氧氧平平衡衡失失调调心肌肌暂暂时时性性缺缺血血缺缺氧氧代谢谢产产物物聚聚积积刺激激心心肌肌自自主主神神经经传入入纤纤维维末末梢梢引引起起疼疼痛痛【心心绞绞痛痛发发病病机机制制】】12�世界界卫卫生生组组织织的的分分型型（（1979）：：1.劳劳累累性性心心绞绞痛痛（（anginapectorisofeffort）【心心绞绞痛痛分分型型】】①稳稳定定型型心心绞绞痛痛（（stableanginapectoris）②初初发发型型心心绞绞痛痛（（recentonsetanginapectoris）③恶恶化化型型心心绞绞痛痛（（acceleratedanginapectoris）2.自自发发性性心心绞绞痛痛（（anginapectorisatrest）①卧位位型型心心绞绞痛痛（（anginadecubitus）②变变异异型型心心绞绞痛痛（（variantanginapectoris）③梗梗死死后后心心绞绞痛痛（（postinfarctionanginapectoris）④中中间间综综合合症症（（intermediatesyndrome）3.混混合合型型心心绞绞痛痛131、、劳劳累累型型心心绞绞痛痛特点点：：※劳劳累累、、激激动动诱诱发发；；※心心率率↑↑，，收收缩缩力力↑↑，，心心肌肌耗耗氧氧↑↑；；※休休息息或或舌舌下下含含硝硝酯酯甘甘油油后后迅迅速速消消失失。。142、、自自发发性性心心绞绞痛痛①卧卧位位型型心心绞绞痛痛※休休息息或或熟熟睡睡时时发发生生；；※硝硝酯酯甘甘油油不不易易缓缓解解。。②变变异异型型心心绞绞痛痛※冠冠脉脉痉痉挛挛所所致致；；※硝硝酯酯甘甘油油不不易易缓缓解解。。153.混混合合型型心心绞绞痛痛特点点：：※休休息息、、稍稍费费力力时时均均可可发发生生。。※胸胸痛痛剧剧烈烈、、持持久久、、可可转转为为心心肌肌梗梗死死。。※是是稳稳定定型型劳劳累累性性心心绞绞痛痛和和心心肌肌梗梗塞塞之之间间的的中中间间状状态态。。16�现临临床床使使用用的的分分型型(Brauwald分型型)：：1.稳稳定定型型心心绞绞痛痛(stableanginapecroris)2.不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛(unstableanginapectoris)3.变异异型心绞绞痛(variantanginapectoris)17�定义�诱因�特点：在冠脉狭狭窄的基基础上，，由于心肌负荷荷的增加而而诱发的的心绞痛痛。体力活动动（最直直接的原原因）、、情绪激激动、饱饱食、受受寒等。。阵发性的的前胸压榨榨性疼痛痛，可放射射至心前前区和左左上肢尺尺侧。持持续数分分钟，休休息或用用硝酸酯酯类药物物后消失失。1.稳定定型心绞绞痛18稳定型心心绞痛19�定义�诱因�特点：冠脉内不不稳定的的粥样斑斑块继发发病理改改变。(如：：斑块内出出血，斑斑块纤维维出现裂裂隙、表表面上有有血小板板聚集或或刺激冠冠脉痉挛挛)可因劳力力负荷诱诱发，但但劳力负负荷中止止后胸痛痛并不缓缓解。疼痛更强强，持续续时间更更长，较低的活活动量就就可诱发发，休息息时也可可自发出出现(卧卧位心绞绞痛)。。在发作后后3月内内可能发发生心肌肌梗死。。猝死少少见。2.不稳稳定型心心绞痛20不稳定型型心绞痛痛21�定义�诱因�特点：主要由冠脉痉挛挛所致，血管腔腔径短暂暂、急剧剧而明显显的缩小小。其发生与心心肌需氧量量增加无关关。无明确的诱诱发因素。。在安静时发发作，可因卧床床休息而缓缓解，并伴伴有ST段抬高高的一种特殊殊类型。能导致急性性心肌梗死死、严重心心律失常（（包括室速速、室颤））和猝死。。3.变异型型心绞痛22变异型心绞绞痛23冠状动脉痉痉挛处24【心绞痛的的治疗】1.饮食治治疗2.药物治治疗3.介入治治疗4.手术治治疗25�冠状动脉扩扩张术2627�主动脉-冠冠状动脉旁旁路移植术术282930�抗心绞痛药药作用方式式①舒张动、、静脉血管管，降低心心脏前后负负荷↓，心心率↓→↓耗氧②舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加侧支循环→冠脉供血↑→↑供氧。③抗血小板板，抗血栓形成成。第二节抗抗心绞痛药药的作用方方式与分类类31抗心绞痛药药物分类：：1.硝酸酯酯类：硝酸甘油（（nitroglycerin）2.β-受受体阻断药药：普萘洛尔（（propranolol）3.钙通道道阻滞药：：硝苯地平（（nifedipine）维拉帕米（（verepamil）地尔硫卓（（diltiazem）32第三节常常用的抗心心绞痛药硝酸甘油硝酸异山梨梨酯（消心心痛）硝酸戊四醇醇酯一、硝酸酯酯类33诺贝尔1864年年合成，为为炸药成分分，1879年年首次报道道硝酸甘油油可用于心心绞痛的治治疗。34�舌下含服极易由口腔腔粘膜吸收收，生物利利用度达80%。硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程程】吸收�口服因因受“首关关效应”的的影响，生生物利用度度仅8%。。�该药因脂溶溶性强，也也可经皮肤肤吸收，慢慢且持久。。35【药理作用】】基本作用：：松弛各种种平滑肌。。�对血管平滑肌肌最为明显，，能舒张全全身静脉和和动脉，尤尤其是静脉脉。�对胃肠道、、胆道、支支气管和泌泌尿道等平平滑肌的松松弛作用弱弱。没有治疗价价值。3637硝酸甘油抗抗心绞痛的的机制？?37扩张静脉(容量血管管)心室壁压力↓心室容积↓↓回心血量↓前负荷↓扩张小动脉脉(阻力血管管)心室壁张力↓心肌射血阻力↓外周阻力↓后负荷↓耗氧↓↓1.舒张外外周血管，，降低心肌肌耗氧量38①选择性扩张张较大的心外膜血管管和输送血血管而对阻力血管的舒张作用用较弱；②开放侧支循循环；③阻力差，增加缺血血区血供。。2.扩张冠冠状动脉，，增加缺血血区血流量量Why？39非缺血区缺血区心肌局部缺缺血时给硝酸甘油油后非缺血区缺血区输送血管阻力血管40原因：�扩张静脉血血管，↓回心血血量，↓心心室内压；；�扩张动脉血血管，↓室壁张张力；→→→降低左心室室充盈压→→→促使使血流从心心外膜流向向心内膜。。3.降低左左心室充盈盈压，增加加心内膜供供血414.保护缺缺血心肌，，减轻缺血血损伤原因：NO→内源性PGI2、降钙素基基因相关肽肽增加，直直接保护心心肌。●注意：治疗疗矛盾。42血压下降反射性心率↑心肌收缩力↑耗氧↑(治疗矛盾盾)耗氧↓小动脉扩张射血阻力↓收缩末心室容积↓小静脉扩张回心血量↓舒张末心室容积↓室壁张力↓【治疗矛盾盾】●硝酸甘油-缺点：心心率↑，心肌收缩力力↑43血管舒张因因子硝酸酯类药药物GCGTP三磷酸鸟苷苷CGMP激动鸟苷酸酸环化酶NO舒张血管【舒张血管管作用机制制】激活蛋白激激酶PKGCa2+↓441.心绞痛痛用于各型心绞痛痛发作，稳稳定型心绞绞痛及预防发作（首选），与β受体体阻断药合合用能提高高疗效。2.急性心心肌梗塞及早小剂量量、短时间间静脉注射射给药。3.心功能能不全降低心脏前前、后负荷荷。要配合合强心苷和和利尿药。。【临床应用】】45【不良反应及及耐受性】1.血管舒舒张反应搏动性头痛痛、面红、、眼内压升高高、体位性低低血压和晕晕厥、反射性心率加加快（加重病情情）。注：①不能立位位给药；②不宜卧位位给药；③宜坐位或或半卧位给给药；462.高铁血红蛋蛋白症�硝酸酯类是是氧化剂，超大剂量时时→Hb(Fe2+→Fe3+)→→携带O2的能力↓→病人出现紫紫绀、呕吐吐；●必要时给予予亚甲蓝（（美蓝）静静脉注射。。473.快速耐耐受性连续用药1-2周左左右可产生生，但停药药1-2周周后耐受性性可消失。。�机制：可能与体内内-SH耗竭有关。。◈预防：①采用小剂量间歇给药；②补充-SH

供体,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸；③联合应用ACEI及利尿药。484.其他：：硝酸甘油须避光、密闭闭保存，一一般保存时时间3-6个月。如在含服时时舌下无烧烧灼感，头头不发胀，，可能药物物已失效，应予更更换。49【口诀诀】�舌下含服取取坐位，既既能预防也也应急。�剂量过大有有征兆，头头痛心悸血血压低。�三片无效有有问题，急急性心梗要要考虑。�随身携带防防不测，药药物失效及及时替。硝酸甘油50硝酸异山梨梨酯（消心心痛）�与硝酸甘油油机制和作作用相似，，但作用较弱、较慢、较较持久。�其代谢产物物仍具有扩扩张血管和和抗心绞痛痛作用。�个体差异大大。●主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞塞后心衰的长期治疗疗。51二、β受体体阻断药代表药物：：普萘洛尔噻吗洛尔美托洛尔醋丁洛尔吲哚洛尔阿替洛尔52�抑制心肌收收缩力射血时间↑↑耗氧量↑→综合来看，心肌肌耗氧是减少。�阻断心肌ββ受体，心率↓，心肌收缩缩力↓，耗耗氧量↓↓↓。心室容积↑↑1.降低心心肌耗氧量量【药理作用用】●β受体阻断断药-缺点点：心室容容积↑，射血时间↑532.改善缺缺血区供血血�阻断β受体体，心率↓↓，舒张期期↑，冠脉灌注时间↑，有利于血血液从心外膜血管流流向易缺血血的心内膜膜。�开放侧支循循环；�阻力差，增加缺血血区血供。。543.改善心心肌代谢①抑制脂肪肪分解酶活活性，减少少心肌游离离脂肪酸含量量；②促进氧从血红蛋白白上解离下下来，而增增加全身组组织包括心心肌的供氧氧。55【临床应用】①适用于对对硝酸酯类类不敏感或或疗效差的的稳定型心心绞痛患者者，对伴有高血血压或心律律失常患者者尤为适用用。②变异型心绞绞痛不宜应应用。？③治疗心梗梗（慎用））。（β阻断后后，α占优优，冠脉收收缩。）56【应用注意意】①普萘洛尔尔个体差异异较大，宜宜从小剂量开始始逐渐增加加剂量；②停药时应应逐渐减量,突然停药药可致心绞绞痛，加剧剧和诱发心心肌梗死；；③对心功能能不全、支支气管哮喘喘及心动过过缓者不宜宜应用。长期使用可可使血脂升升高，血脂异常患患者禁用。。5758β受体阻断断药与硝酸酸酯类是否否能合用？？?58β受体阻断断药与硝酸酸酯类合用用●优点：�协同降低耗耗氧量，提提高疗效→→协同作用用。�β受体阻断断药对抗硝硝酸酯类的的反射性心心率加快、、心肌收缩缩力增强。。�硝酸酯类缩缩小β受体体阻断药引引起的心室室容积增大大、射血时时间延长。。59影响心肌耗氧因素心室壁张力心室容积心室压力心率心肌收缩力射血时间硝酸酯类↓↓↓↑↑↓β受体阻断药(±)↑↓↓↓↑【小结】60硝苯地平、、维拉帕米米地尔硫卓、、氨氯地平平【药理作用用及机制】】1.降低心心肌耗氧量量：①通过阻滞滞钙通道，，抑制Ca2+内流，心肌肌收缩力↓↓，耗氧量量↓。②通过阻滞慢反应细胞胞窦房结的4相Ca2+内流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧氧量↓。三、钙通道道阻滞药612.舒张冠冠状血管：：�扩张输送血血管，显著著解除痉挛挛的作用，，从而增加缺血区的的血液灌注。。�增加侧枝循环环，改善缺血血区的供血和和供氧。623.保护缺血血心肌细胞：心肌缺血时：胞内Ca2+积聚，特别是是线粒体内Ca2+超负荷→从而失去氧化化磷酸化的能力力→促使细胞死亡亡；钙通道阻滞药药：通过阻滞细胞胞外Ca2+内流→减轻缺血心肌肌细胞的Ca2+超负荷→从而保护心肌肌细胞，避免免坏死。634.抑制血小小板聚集：心肌缺血：血小板粘附和和聚集、冠状状动脉血流减减少。阻滞Ca2+内流，降低血血小板内Ca2+浓度，抑制血血小板聚集。。64【临床应用】】�变异型心绞痛痛（首选）。。�缺血伴支气管哮喘喘患者（松松弛弛支支气气管管平平滑滑肌肌））�合用用ββ受受体体阻阻断断药药，，增增强强疗疗效效，，减减少少不不良良反反应应；；65【常常用用抗抗心心绞绞痛痛药药的的比比较较】】硝酸酸酯酯类类β受体体阻阻断断药药钙钙拮拮抗抗药药血压压下下降降下下降降下下降降心肌肌收收缩缩力力增加加降低低降降低低心率率加快快减慢慢减慢慢（（有有反反射射性性反反应应↑）心脏脏体体积积缩缩小小增大大(±±)心室室内内压压力力降降低低增增加加降降低低心内内膜膜下下供供血血增增加加增增加加增增加加灌注注时时间间缩缩短短增增加加增增加加射血血时时间间缩缩短短延长长(±±)总血血管管阻阻力力降降低低增增加加降降低低侧支支血血流流增增加加增增加加增增加加6667β受受体体阻阻断断药药与与硝硝苯苯地地平平是是否否能能合合用用？？?67β受受体体阻阻断断药药与与硝硝苯苯地地平平合合用用�优点点：：①协协同同降降低低耗耗氧氧量量，，提提高高疗疗效效→→协协同同作作用用②β受体体阻阻断断药药可可对对抗抗钙钙通通道道阻阻滞滞药药引引起起的的反射射性性心心动动过过速速。③硝硝苯苯地地平平可可抵抵消消β受体体阻阻断断药药的的收收缩缩血血管管作作用用。。68【心心绞绞痛痛的的用用药药原原则则】】1、、迅迅速速救救治治急急性性发发作作，，防防止止心心肌肌梗梗死死。。2、、长长期期用用药药防防治治：：�硝酸酸甘甘油油：：各型型心绞绞痛痛�硝苯苯地地平平：：各型型心绞绞痛痛，，变异异型型疗疗效效好好�普萘萘洛洛尔尔：：主要要用用于于稳稳定定型型，禁禁用用于于变变异异型型3、、合合理理配配伍伍，，提提高高疗疗效效�硝酸酸酯酯类类(硝硝酸酸甘甘油油)＋＋受受体体阻阻断断药药(普萘萘洛洛尔尔)�受受体体阻阻断断药药(普萘萘洛洛尔尔)＋＋钙钙通通道道阻阻滞滞药药(氨氨氯氯地地平平)69【思思考考题题?】1.抗心心绞绞痛痛药药分分为为哪哪几几类类?各各类类举举一一个个代代表表药药物物并并说说明明其其作用用机机制制2.简简述述硝酸酸酯酯类类与普萘萘落落尔尔联合合应应用用抗抗心心绞绞痛痛的的作作用用基基础础？？3.简简述述ββ受受体体阻阻断断药药抗抗心心绞绞