实验诊断学重点总结,很有用课件

ExaminationofBlood

第二章血液检查

同济大学附属东方医院实验诊断教研室马建伟ExaminationofBlood第二章血液检1

第一节血液一般检查(血常规)

GeneralExaminationofBlood第一节血液一般检查(血常规)

GeneralExami2正常参考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生儿170~2006.0~7.0一、红细胞和血红蛋白检测正常参考值一、红细胞和血红蛋白检测3正常参考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生儿170~2006.0~7.0一、红细胞和血红蛋白检测正常参考值一、红细胞和血红蛋白检测4临床意义----贫血的概念红细胞减少生理性↓:妊娠中、后期

6个月～2岁儿童

某些老年人病理性↓：各种类型贫血

缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血

继发性贫血临床意义----贫血的概念红细胞减少生理性↓:妊娠中、5

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L红细胞增多红细胞增多临床上分两类：继发性增高：高原、先心、肺心病新生儿原发性增高：真性红细胞增多症RBC可达（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>56测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性<110g轻度贫血

<90g<90g中度贫血

<60g<60g重度贫血

血红蛋白含量异常测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性7

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L红细胞增多红细胞增多临床上分两类：继发性增高：高原、先心、肺心病新生儿原发性增高：真性红细胞增多症RBC可达（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>58测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性<110g轻度贫血

<90g<90g中度贫血

<60g<60g重度贫血

血红蛋白含量异常测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性91正常红细胞直径6~9μm，双凹圆盘状，中

央有淡染区。再障和急性失血性贫血。

2小红细胞(microcyte)：直径<6μm，常见于

缺铁性贫血、地中海性贫血、铁粒幼红细胞

贫血。

3大红细胞(macrocyte)：是指直径在10μm以

上的红细胞，常见于巨幼红细胞性贫血和某

些溶血性贫血。（一）红细胞大小异常（一）红细胞大小异常1正常红细胞直径6~9μm，双凹圆盘状，中

央有淡染10

4巨红和超巨RBC(megaloerythrocyte)：

直径>15μm,有时>20μm，内含Hb↑

常见于VitB12、叶酸缺乏引起的巨幼红

细胞性贫血

5RBC大小不均：RBC红细胞之间大小相差

悬殊，直径相差一倍以上，常见于各种

增生性贫血

4巨红和超巨RBC(megaloerythrocyte11

1球形红细胞(spherocyte)

无中心淡染区,球形。

遗传性球形红细胞增多症≥25%

(纯合子可达75%以上)

自身免疫性溶血性贫血

2椭圆形红细胞(elliptocyte)

正常人约1%

严重贫血15%

(如巨幼红细胞贫血及恶性贫血)

遗传性椭圆形红细胞增多症>25%（二）红细胞形态异常

1球形红细胞(spherocyte)

123镰形红细胞(Sicklingerythrocyte)，

异常血红蛋白S在缺氧条件下聚合成束状

使RBC变形，见于血红蛋白(Hbs)病。

4靶形红细胞(targetcell)：

中心区和细胞周缘染色深，中间为不染区

的苍白环，形如射击之靶

见于地中海贫血、异常血红蛋白病、缺

铁性贫血亦可见到少量3镰形红细胞(Sicklingerythrocyte)，13

5口形RBC(stomatocyte)：

红细胞中央部有一横裂苍白区，宛如鱼口。

正常人可见(<4%)

遗传性口形红细胞增多症>10%

弥散性血管内凝血(DIC)及酒精中毒时少量

6

裂RBC(schistocyte)：

RBC破坏的碎片,大小不一,形态各异，

正常人<2%

微血管病性溶血性贫血

5口形RBC(stomatocyte)：

红细胞中央14

7棘状红细胞(acanthocyte)

RBC表面有棘状突起，其距不等，长短不一

见于遗传性β脂蛋白缺乏症、脾切除术后等

8红细胞形态不齐(poikilocytosis)

RBC异形呈多形态性,如梨形、泪滴状、

三角形、盔形、新月形等

见于重症增生性贫血、骨髓纤维化、

重症巨幼红细胞贫血

7棘状红细胞(acanthocyte)

RBC表面有15一、白细胞计数

参考值：成人4～10×109/L

新生儿15～20×109/L6个月～2岁11～12×109/L白细胞增多：成人>10×109/L白细胞减少：成人<4×109/L一、白细胞计数

参考值：成人4～1016二、中性粒细胞【临床意义】1．中性粒细胞增多（neutrophilia）

胎儿，妊娠>5月(1)生理性↑剧烈的运动、劳动严寒、爆热

‘二、中性粒细胞【临床意义】‘17(2)病理性增多①急性感染--金黄色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌等感染。极重度感染—白细胞②严重的组织损伤或大量血细胞破坏→

机体相对缺氧→骨髓储备池释放

(2)病理性增多①急性感染--金黄色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌18(2)病理性增多③急性大出血可高达20×109/L(内出血)⑤白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤

④急性中毒

(2)病理性增多③急性大出血可高达20×109/L⑤白192.中性粒细胞减少（neutropenia）

白细胞总数<4×109/L白细胞减少中性粒细胞绝对值<1.5×109/L粒细胞减少

<0.5×109/L粒细胞缺乏2.中性粒细胞减少（neutropenia）

白细胞总数<20

1)某些革兰氏阴性杆菌感染

如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞

总数可低至2.0×109/L；病毒感染；原虫感染

2)某些血液病

如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫

血；恶性网状细胞病（恶组）；严重的缺铁性贫血等

3)脾功能亢进

破坏过多、脾素抑制骨髓生成白细胞减少

1)某些革兰氏阴性杆菌感染

如伤寒、副伤寒杆菌感染时21

4)慢性理化损伤

电离辐射,氯霉素,抗肿瘤药,化学

物质中毒等

5)自身免疫性疾病

如系统性红斑狼疮

白细胞减少

4)慢性理化损伤

电离辐射,氯霉素,22

核左移：周围血中不分叶核粒细胞>5%(杆状核粒细胞↑或同时出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时)称为核左移。临床意义：最常见于各种病原体的感染(特别是急性化脓性感染)；其次为急性中毒，急性溶血反应等。

核左移：23核右移：

正常人血中粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过3%时，为核右移，常伴WBC总数↓。临床意义：造血物质不足或骨髓造血功能↓所致。常见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血。核右移：正常人血中粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过324

中性粒细胞型白血病与慢粒的区别

类白血病反应慢粒白血病明确的病因有原发病无临床表现原发症状明显消瘦,乏力,低热,盗汗肝脾大白细胞数及分类<100×109/L,以分典型>100×109/L,可见各发叶及杆状核为主育阶段粒细胞与骨髓象相似嗜碱及嗜酸性不增多常增多粒细胞中毒常明显不明显粒细胞及血小板无明显变化轻至中度贫血,血小板↑骨髓象

无明显变化极度增生,粒系正常占0.9↑

以晚幼中幼粒为主中性粒ALP

积分显著↑积分显著↓Ph’染色体无90%↑病例中性粒细胞型白血病与慢粒的区别25（概念，用来疗效判断的指标）Reticulocyte,最年青的成熟RBC正常值0.005~0.015;绝对值(24~84)×109/L

骨髓造血旺盛溶血性贫血,急性失血,缺铁性贫血骨髓造血低下再障,骨髓病性贫血

疗效判断的指标三.网织红细胞检测（概念，用来疗效判断的指标）三.网织红细胞检测26网织红细胞生成指数

reticulocyteproductionindex,RPI

病人网织%病人HCT2正常HCTRPI

正常人=2

溶贫or急性失血性贫血>3

骨髓增生低下or红系成熟障碍<2RPI=

x网织红细胞生成指数RPI=x27贫血分类MCVMCHMCHC病因

(fl)(pg)(%)正常细胞性80~10027~3432~36再障,急性失血性,溶贫血血性,骨髓病性贫血大细胞性贫血>100>3432~36巨幼细胞性,恶性贫血小细胞低色素<80<27<32缺铁性,铁粒幼细胞性性贫血单纯小细胞性<80<2732~36慢性感染,炎症,肝病,贫血尿毒症,恶性肿瘤贫血的形态学分类贫血分类MCVMCH28MCVRDW贫血类型常见疾病

增高正常大细胞均一性部分再障增高大细细非均一性巨幼细胞性性,MDS正常正常正常细胞均一性急性失血性贫血增高正常细胞非均一性,再障，PNH减低正常小细胞均一性珠蛋白生成障碍性贫血,球形细胞增多症增高小细胞非均一性缺铁性贫血贫血的形态学分类MCVRDW贫血类型29溶血性贫血概念-是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。溶贫的筛查试验只记试验名称1.血浆游离血红蛋白测定2.血清结合珠蛋白测定3.Rous试验4.红细胞寿命测定PNH确诊试验名称1.酸化溶血试验2.蔗糖溶血试验3.蛇毒因子溶血试验溶血性贫血概念-是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多30实验诊断学重点总结,很有用31实验诊断学重点总结,很有用32【临床意义】

正常人直接、间接试验菌可呈阴性。温抗体型自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病常呈直接试验阳性。冷抗体自身免疫性溶血性贫血必须在4℃下进行，直接试验可呈阳性。系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、淋巴瘤、恶性肿瘤等直接试验为阳性。(Rh+)新生儿同种免疫溶血病母体血清间接试验为阳性。【临床意义】33P278环状铁粒幼细胞-在细胞核周围如喊粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者称为~P27834AML分为M1-M7型M1:急性粒细胞白血病未分化型M2:急性粒细胞白血病部分分化型（M2a；M2b）M3:急性早幼粒细胞白血病（M3a；M3b）M4:急性粒-单核细胞白血病（M4a；M4b；M4c；M4EO)M5:急性单核细胞白血病（M5a；M5b）

M6:急性红白血病M7:急性巨核细胞白血病M0:微小分化型急性髓细胞白血病AML分为M1-M7型M1:急性粒细胞白血病未分化型35骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖产生单克隆免疫球蛋白引起骨质破坏，血清和（或）尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白（M蛋白）。临床表现：骨痛、病理性骨折、贫血、高粘滞性综合征、肾功能损害等。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖产生单克隆免疫球蛋白引起骨质破36

凝血因子

全名

Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原

Ⅲ组织凝血活酶Ⅳ钙离子三个血

Ⅷ抗血友病球蛋白（AHG）血友病甲友病因子

Ⅸ血浆凝血活酶成分（PTC）血友病乙

Ⅺ血浆凝血活酶前质（PTA）血友病丙三个易变因子

Ⅴ（Ⅴ--Ⅵ）易变因子

Ⅶ稳定因子

ⅩStuart-prower因子

二个，开始与

Ⅻ起动因子（接触因子）

结束因子

XIII纤维蛋白稳定因子（稳定因子）激肽释放酶原（Prekallikrein,PK）

高分子激肽原（HMWKG，HMWK）凝血因子全名Ⅰ纤维蛋白原37

内源性途径外源性途径

Ⅻ→Ⅻa组织因子（Ⅲ）＋

(Ⅻa＋Ca2++HMWK)Ⅶ

ⅪⅪa

Ca2+ⅨⅨa

Ⅸa-Ca2+-Ⅷa复合物Ca2+-Ⅶ复合物

PF3ⅢⅩⅩa

Ⅹa-Ca2+-Ⅴ-磷脂（PF3orⅢ）（凝血活酶）

内源性途径38二期止血缺陷的选择原因：凝血因子缺乏试验：APTT,PT

1）APTT和PT均正常：遗传性和获得性ⅩⅢ缺乏（严重肝病，恶性淋巴瘤，白血病，自身免疫病）2）APTT↑和PT正常：内源性凝血途径缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓，DIC，肝病，口服抗凝剂）3）APTT正常和PT↑

：外源性凝血途径缺陷（遗传性Ⅶ缺乏症）4）APTT和PT均↑：共同凝血途径缺陷二期止血缺陷的选择39抗凝溶栓治疗简易监测方案

实验方法实验的临床意义

PT口服抗凝剂监测的经典方法，以INR值为判断标准抗凝APTT肝素治疗时↑，正常对照的1.5～2倍为安全

TT对肝素敏感，安全范围为正常对照值

1.5～2.5倍溶栓Fg

溶栓治疗时Fg有明显改变，<1.0g/L有出血危险

D-二聚体疗效观察抗凝溶栓治疗简易监测方案实验方法40二期止血缺陷的选择原因：凝血因子缺乏试验：APTT,PT

1）APTT和PT均正常：遗传性和获得性ⅩⅢ缺乏（严重肝病，恶性淋巴瘤，白血病，自身免疫病）2）APTT↑和PT正常：内源性凝血途径缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓，DIC，肝病，口服抗凝剂）3）APTT正常和PT↑

：外源性凝血途径缺陷（遗传性Ⅶ缺乏症）4）APTT和PT均↑：共同凝血途径缺陷二期止血缺陷的选择41是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。发病根本原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现，如不及时诊断、治疗，往往会危及生命。DIC弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外42

初筛试验

1、血小板计数<100×109/L2、血浆Fg<1.5g/L(进行性降低)3、凝血酶原（PT）延长3s（正常对照）以上

确诊试验

1、凝血酶时间（TT）延长3s（正常对照）以上

2、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性

3、FDP>20mg/L4、D－二聚体强阳性DIC诊断标准:初筛试验DIC诊断标准:431、尿量参考值：1000-2000ml/24h（成人）临床意义：多尿：尿量>2500ml/24h少尿：尿量<400ml/24h或17ml/h无尿：尿量<100ml/24h

1、尿量参考值：44

内分泌疾病：尿崩症、糖尿病肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期多尿病理性：生理性：大量饮水、应用利尿剂精神性：精神紧张内分泌疾病：尿崩症、糖尿病多尿病理性：生理性：大量饮水、应用45

肾前性：血容量减少、滤过不足（休克、脱水等）

少尿肾性：肾实质病变肾后性：尿路梗阻（结石、肿瘤等）实验诊断学重点总结,很有用462、尿液外观参考值：清澈透明临床意义：

混浊盐类结晶脓尿菌尿血尿乳糜尿2、尿液外观参考值：混浊盐类结晶脓尿473、颜色参考值：淡黄色至深黄色临床意义：

深黄色红色白色3、颜色参考值：深黄色48饮水过少深黄色胆红素尿：振荡后大量黄色泡沫且不消失药物影响：痢特灵、VitB6等脓尿、菌尿（泌尿系感染）白色乳糜尿（淋巴管阻塞、丝虫病）脂肪尿（脂肪挤压损伤、骨折、肾病综合征）饮水过少49

肉眼血尿镜下血尿血尿血红蛋白尿（严重血管内溶血）PNH溶血性贫血血型不合的输血反应药物影响：酚酞等红色炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等；血液系统疾病肌红蛋白尿：挤压综合征肉眼血尿血尿血红蛋白尿（严重血管504、尿液气味氨味：慢性膀胱炎、尿潴留蒜臭味：有机磷中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒鼠臭味：苯丙酮尿症4、尿液气味氨味：慢性膀胱炎、尿潴留511、pHpH约6.5，一般4.5-8.0。降低：酸中毒、高热、痛风、糖尿病等（但：低钾性代谢性碱中毒排酸性尿）。增高：呼吸性碱中毒、频繁呕吐、尿路感染、肾小管性酸中毒等。1、pHpH约6.5，一般4.5-8.0。522、比重1.015-1.025，晨尿最高。增高：肾前性少尿、急性肾小球肾炎、糖尿病、肾病综合症等。降低：大量饮水、慢性肾小球肾炎、尿崩症等。2、比重1.015-1.025，晨尿最高。533、酮体酮体是ß-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。实际检测丙酮和乙酰乙酸。酮尿见于：糖尿病性酮尿。非糖尿病性糖尿：高热、严重呕吐、腹泻、长期饥饿、过分节食、肝硬化等。3、酮体酮体是ß-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。544、尿胆红素与尿胆原鉴别黄疸。尿胆红素尿胆原阻塞性黄疸强阳性阴性肝细胞性黄疸阳性阳性溶血性黄疸阴性强阳性4、尿胆红素与尿胆原鉴别黄疸。尿胆红素尿胆原阻塞性黄疸强阳性555、亚硝酸盐尿路细菌感染的快速筛检试验。阳性见于：具有硝酸盐还原酶的细菌大量增加。5、亚硝酸盐尿路细菌感染的快速筛检试验。566、尿蛋白正常人的尿蛋白小相对分子质量蛋白：微球蛋白、溶菌酶等中相对分子质量蛋白：白蛋白等大相对分子质量蛋白：免疫球蛋白、T-H糖蛋白等6、尿蛋白正常人的尿蛋白57尿蛋白蛋白尿尿液中蛋白质超过150mg/24h或超过100mg/L；尿蛋白定性试验呈阳性。尿蛋白蛋白尿58蛋白尿生成原因及机制功能性体位性（又称为直立性蛋白尿）病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿蛋白尿生成原因及机制功能性病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿生理性蛋59肾小球性蛋白尿最常见。原因：感染、毒素、免疫、代谢等。损伤部位：肾小球。分类（见表1）选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球性蛋白尿最常见。60表1小球性蛋白尿选择性非选择性形成机制网孔增大、通透增强、屏障受损肾小球毛细血管壁严重损伤断裂相对分子质量4-9万<100万蛋白主要成分清蛋白为主，无大分子蛋白大、中分子为主定性3+~4++~4+典型病例肾病综合症原发性、继发性肾小球疾病表1小球性蛋白尿选择性非选择性形成机制网孔61肾小管性蛋白尿原因：感染、中毒、移植排斥等。损伤部位：肾小管近曲小管。形成机制：重吸收障碍。蛋白主要成分：小分子为主。定性：+~2+病例：肾盂肾炎、间质性肾炎、药物损伤、重金属中毒、肾移植术后等。肾小管性蛋白尿原因：感染、中毒、移植排斥等。62混合性蛋白尿原因：感染、毒素、免疫、代谢等。损伤部位：小球和小管。形成机制：滤过异常、吸收障碍。蛋白主要成分：小、中分子为主。定性：不定病例：损伤小球和小管的肾脏或全身疾病。混合性蛋白尿原因：感染、毒素、免疫、代谢等。63溢出性蛋白尿原因：血浆蛋白含量过多。形成机制：超过重吸收能力。蛋白主要成分：小分子为主。定性：+~2+病例：血管内溶血、多发性骨髓瘤等。溢出性蛋白尿原因：血浆蛋白含量过多。64组织性蛋白尿原因：肾组织破坏或小管分泌增多。形成机制：产生过多。蛋白主要成分：T-H糖蛋白为主。定性：微量~+组织性蛋白尿原因：肾组织破坏或小管分泌增多。657、尿糖

葡糖尿其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等假性糖尿：尿中含大量还原性物质血糖增高血糖正常（肾性糖尿）摄入性（生理性）应激性：脑外伤、心梗永久性：糖尿病

甲亢、库欣病、嗜铬细胞瘤

肝硬化、胰腺炎

7、尿糖66三、显微镜检查白细胞：0~5/HP细胞红细胞：0~3/HP上皮细胞：少见管型：0~偶见/LP结晶其他尿沉渣定性分析三、显微镜检查67尿液细胞的临床意义

肾小球源性血尿：急慢性肾炎非肾小球源性血尿：结石、肿瘤、结核、创伤

白细胞：感染

肾小管上皮：肾小管病变（少见）表层：膀胱中层：肾盂少见底层：输尿管等复层扁平上皮（鳞状上皮）：尿道前段

红细胞移行上皮上皮细胞尿液细胞的临床意义肾小球源性血68管型形成条件尿液白蛋白、T-H糖蛋白浓度增高（基质）肾小管具有浓缩和酸化尿液的功能仍存在可交替使用的肾单位管型形成条件尿液白蛋白、T-H糖蛋白浓度增高（基质）69管型的临床意义透明管型：正常人偶见。大量持续出现表示肾脏病变严重。细胞管型颗粒管型：提示肾实质病变粗颗粒管型细颗粒管型蜡样管型：提示严重的肾小管变性坏死脂肪管型：肾病综合症宽幅管型（肾功能不全管型）

管型的临床意义透明管型：正常人偶见。70粪便检测同济大学附属东方医院实验诊断学教研室丁媛媛粪便检测同济大学附属东方医院711、颜色与性状鲜血便：肛裂、痔疮、直肠息肉、直肠癌脓血便：下消化道病变。肠炎、痢疾等。阿米巴痢疾时以血为主，血中带脓。细菌性痢疾时以粘液和脓为主，脓中带血。粘液便：各类肠炎、痢疾等。粘液均匀地混于粪便中—小肠病变粘液非混匀于粪便中且较集中—大肠病变粘液附于粪便表面—直肠病变1、颜色与性状鲜血便：肛裂、痔疮、直肠息肉、直肠癌72粪便隐血试验（facaloccultbloodtest,FOBT）隐血：指消化道出血量很少（每日出血量<5ml），红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜均不能证实，需要用其他间接的方法才能证实的出血。隐血试验：即指用化学或免疫学的方法证实微量出血的试验。粪便隐血试验（facaloccultbloodtest73隐血试验阳性的意义消化道出血。消化性溃疡与肿瘤出血的鉴别。溃疡：间断阳性，阳性率40-70%。肿瘤：持续阳性，阳性率95%。其他：急性胃黏膜病变、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病等。隐血试验阳性的意义消化道出血。74几个重要概念1.肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）定义：单位时间内（分钟）经肾小球滤过的血浆液体量。正常参考值：120-160ml/min几个重要概念1.肾小球滤过率（glomerularfilt75几个重要概念2.清除率（clearance)定义：两肾在单位时间内（min）能将若干毫升血浆中某物质全部加以清除，则被完全清除的该物质的血浆毫升数就称为该物质的清除率。结果以毫升/分（ml/min）或升/24小时（L/24h）表示。

几个重要概念2.清除率（clearance)76U—尿中某物质的浓度V—每分钟尿量（ml/min）

P—血浆中某物质的浓度几个重要概念几个重要概念77一、血清肌酐测定（creatinine,Cr）原理：产生量恒定；严格控制外源性摄入及肌肉活动，血中浓度取决于肾小球滤过能力,肾实质损害时，GFR降低至临界点（正常的1/3)，血中浓度明显上升，可以作为GFR受损的指标。参考值：男性：53-106µmol/L女性：44-97µmol/L

一、血清肌酐测定（creatinine,Cr）原理：产生量78临床意义：增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。急性肾衰、慢性肾衰，与病变程度相关鉴别肾前性和肾实质性少尿。前者多低于200µmol/L临床意义：79二、内生肌酐清除率测定原理：同血清肌酐测定方法：标准24h留尿计算法注意事项试验前连续3天进低蛋白（＜40g）饮食，并禁食肉类。二、内生肌酐清除率测定原理：同血清肌酐测定80参考值：80-120ml/min注：老年人随年龄增长渐低，每年低约0.8-1ml/min临床意义：判断肾小球损害的敏感指标。较早反应GFR的指标急性肾小球肾炎Ccr减低至正常的50%以下，血清尿

素、肌酐仍为正常。参考值：80-120ml/min81三、血尿素测定（bloodurea）原理：蛋白质代谢的终末产物，肝脏合成。经肾小球滤过，30%-40%肾小管重吸收，少量排泌。粗略观察肾小球滤过功能。

注意：尿素和尿素氮（bloodureanitrogen，BUN)的区别参考值：成人：3.2-7.1mmol/L

儿童：1.8-6.5mmol/L三、血尿素测定（bloodurea）原理：蛋白质代谢的终82临床意义：增高有诊断价值

器质性肾功能损害肾前性少尿蛋白质分解或摄入过多判断肾衰竭透析充分性指标。

临床意义：增高有诊断价值83注意事项：尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素氮只能粗略观察肾小球的滤过功能。注意事项：84血清尿素和肌酐测定的临床意义

（1）肾前性氮质血症

尿素明显增高肌酐正常或轻度增高失水、休克、高蛋白饮食、蛋白分解增加

（2）肾后性氮质血症

尿素明显增高肌酐正常或轻度增高

肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤

（3）肾性氮质血症

两者同时增高，表示肾功能严重受损

血清尿素和肌酐测定的临床意义

（1）肾前性氮质血症

85六、胱抑素C（cystatin

C,CysC）原理：为人体内几乎各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性蛋白。可自由透过肾小球，不被重吸收，几乎全部被近曲小管细胞摄取、分解，尿中仅微量排出。参考值：0.59-1.03mg/L六、胱抑素C（cystatinC,CysC）原理：86临床意义：是反映肾小球滤过功能理想的内源性标志物。通过公式可以估算eGFR注：应用前景好，但缺乏临床应用的数据和统一的标准指导临床临床意义：是反映肾小球滤过功能理想的内源性标志物。87七、视黄醇结合蛋白（RBP)原理：低分子量蛋白(21KD),肝细胞合成,与视黄醇结合后,释放入血。90%以复合物形式存在，10%游离形式可自由从肾小球滤过,在近端小管几乎被全部重吸收分解。参考区间：血清/血浆：26.6-61.5mg/L

尿液：0.14-0.18mg/L七、视黄醇结合蛋白（RBP)原理：低分子量蛋白(21KD)88临床意义：1.反应肾脏损伤的早期指标，在高血压、糖尿病、肾小球肾炎等肾脏损伤时升高。2.降低见于慢性肝病、营养不良等患者3.尿RBP是近端肾小管早期损伤的敏感指标临床意义：89第二节肾小管功能试验近端肾小管功能试验尿α1微球蛋白测定尿β2微球蛋白测定远端肾小管功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验尿渗量（尿渗透压）测定第二节肾小管功能试验90肝脏病常用实验室检测

东方医院检验科孙立山肝脏病常用实验室检测

东方医院检验科9192复习人体内最大的实质性腺体器官参与体内物质的代谢蛋白质和氨基酸糖脂类维生素激素分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢92复习人体内最大的实质性腺体器官93肝脏损伤当肝细胞发生变性或坏死损伤后，导致血清酶学变化肝细胞大量损伤后，导致肝脏代谢功能的明显改变93肝脏损伤当肝细胞发生变性或坏死损伤后，导致血清酶学变化94第一节肝脏病常用实验室检测项目

一、蛋白质代谢功能检测肝脏受损，蛋白合成减少，低蛋白血症慢性肝病，刺激单核-吞噬细胞系统，球蛋白合成增加凝血因子合成减少或缺乏，凝血功能障碍肝脏受损，尿素合成减少，血氨升高94第一节肝脏病常用实验室检测项目一、蛋白95（一）血清总蛋白、清蛋白和球蛋白测定总蛋白-------双缩脲法清蛋白（albumin）----溴甲酚绿法球蛋白（globulin）参考值总蛋白清蛋白成人：60~80g/L40~55g/L(>60%总蛋白)新生儿：46~70g/L28~44g/L

A/G比值：1.5~2.5:195（一）血清总蛋白、清蛋白和球蛋白测定总蛋白-------96临床意义减低：肝细胞损害，合成减少营养不良丢失过多（肾病综合征、烧伤）消耗增多血清水分增加增高：血液浓缩1.总蛋白及清蛋白96临床意义减低：增高：1.总蛋白及清蛋白972.总蛋白及球蛋白减低：生理性（<3Y）免疫功能抑制先天性低γ-球蛋白血症增高：高球蛋白血症慢性肝脏疾病M蛋白血症自身免疫性疾病慢性炎症和慢性感染临床意义972.总蛋白及球蛋白减低：增高：高球蛋白血症临床意义98A/G倒置

严重肝功能损害：慢性中度肝炎，肝硬化，原发性肝癌

M蛋白血症：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症

提示病情的发展和估计预后:病情恶化时清蛋白逐渐减少，A/G比值下降;病情好转则清蛋白渐渐回升,A/G也接近正常;如果清蛋白持续低于30g,A/G比值倒置,则预后较差。98A/G倒置提示病情的发展和估计预后:病情恶化时清蛋白99几种疾病的蛋白电泳变化病名

清蛋白

α1α2

β

γ肾病↓↓↓

↑↑↑↑

↓肝硬化↓↓↓

↓

β-γ桥

↑↑原发性肝癌↓↓

AFP

↑多发性骨髓瘤↑↑慢性炎症↓

↑↑↑

↑无γ-球蛋白血症↓↓双清蛋白血症双峰99几种疾病的蛋白电泳变化病名100胆红素概念：

血液循环中衰老红细胞在肝脏、脾及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。三、胆红素代谢检查结合胆红素和非结合胆红素的概念100胆红素概念：三、胆红素代谢检查结合胆红素和非结合胆红素101正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果实验室鉴别诊断溶血性明显增加正常或极微阴性显著增加加深肝细胞性增加增加阳性不定不定胆汁淤积性不变或微增明显增加强阳性减少变浅或消失或陶土色类型血液未结合胆红素结合胆红素尿液胆红素尿胆原粪便颜色正常有无或极微阴性阳性棕黄色101正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果实验室鉴别诊断溶血102转氨酶丙氨酸氨基转移酶

Alanineaminotransferase，ALT（Glutamicpyruvictransaminase，GPT

）天冬氨酸氨基转移酶

Aspartateaminotransferase，AST

（Glutamicoxaloacetictransaminase，GOT）102转氨酶丙氨酸氨基转移酶103转氨酶测定的临床意义急性肝炎：早期诊断ALT↑↑↑、AST↑↑ALT/AST>1

预后判断（“胆酶分离”→肝细胞严重坏死）慢性肝炎：ALT↑，ALT/AST>1

病情活动性判断（AST↑↑，ALT/AST<1）肝硬化：与肝细胞坏死程度相关;终末期可正常103转氨酶测定的临床意义急性肝炎：早期诊断ALT↑↑104其他肝病（酒精性、脂肪性、药物性、胆汁淤积等）

ALT正常或轻度↑，ALT/AST<1急性心肌梗死

AST↑↑其它疾病：骨骼肌疾病、器官梗死等104其他肝病（酒精性、脂肪性、药物性、胆汁淤积等）105AST/ALT比值ALT/AST：正常人≤1

急性早期或轻型ALT/AST>1,至恢复降低肝癌，脂肪肝、药肝酒精性肝病

AST↑ALT/AST<1

慢性活动性肝炎

ALT↑+AST↑↑

ALT/AST<1105AST/ALT比值ALT/AST：正常人≤1

106ALT与AFP（甲胎蛋白）的关系：肝炎：AFP↑，ALT↑↑肝硬化：AFP低水平升高，ALT↑肝癌：AFP进行性升高，ALT±106107AST同工酶两种胞浆上清AST（ASTs）线粒体AST（ASTm）正常血清以ASTs为主，ASTm约10%肝细胞损害严重酒精性肝病ASTm明显升高107AST同工酶两种胞浆上清AST（A108-GT临床意义肝胆阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎和肝硬化

（持续升高提示病情活动、恶化）酒精性和药物性肝炎

GGT升高较ALT、AST明显其他（脂肪肝，胰腺炎，胰腺癌）与ALP联合检测，判断ALP是肝/骨来源?108-GT临床意义肝胆阻塞性疾病109教学要求掌握：肝脏疾病时血浆蛋白质变化，临床意义。胆红素代谢与黄疸的鉴别诊断。熟悉：常用的肝脏功能检查项目，临床意义。肝脏疾病时物质代谢的变化胆汁酸的种类及代谢的特点肝纤维化检测指标109教学要求掌握：110思考题：简述溶血性黄疸、梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸时胆红素的代谢。110思考题：111选择题：1、肝硬化患者血清蛋白电泳的典型表现为：A.α1球蛋白增加B.β球蛋白增加C.γ球蛋白增加D.α2球蛋白增加E.Μ球蛋白增加111选择题：1122、下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的A.主要为胆红素葡萄糖醛酸二酯B.水溶性较大C.不易透过生物膜D.不能通过肾脏由尿排出E.与重氮试剂起反应的速度快，呈直接反应1122、下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的1133.主要用于反映肝细胞损伤的酶是：A.碱性磷酸酶及其同工酶B.氨基转移酶及其同工酶C.γ-谷氨酰转移酶及其同工酶D.脯氨酰羟化酶E.单胺氧化酶1133.主要用于反映肝细胞损伤的酶是：1144、下列哪组物质属于初级胆汁酸A．胆酸、鹅脱氧胆酸B.甘氨胆酸、石胆酸C.牛磺胆酸、脱氧胆酸D.甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧胆酸E.石胆酸、脱氧胆酸1144、下列哪组物质属于初级胆汁酸糖代谢1.空腹血浆葡萄糖的参考值2.葡萄糖耐量试验（OGTT）的概念，怎样用OGTT来诊断糖尿病3.糖化血红蛋白与糖化血清蛋白的区别4.脂蛋白的分类5.熟悉各种脂蛋白的意义6.心梗三项的临床意义，临床应用。糖代谢115

肿瘤标志物检测同济大学附属东方医院检验科杨蔺lynyang73@163.com肿瘤标志物检测同济大学附属116三、肿瘤标志物检测的临床意义（一）蛋白质肿瘤标志物的检测

AFP（alphafetoprotein）1.属胚胎抗原，在胎儿发育早期，胚肝和卵黄囊产生，出生一年降至正常人水平三、肿瘤标志物检测的临床意义（一）蛋白质肿瘤标志物的检测 1172.PHC较特异的诊断指标，对早期诊断有重要意义

诊断阈值为>300g/L75~80%患者阳性,10%阴性3.病毒性肝炎，肝硬化患者AFP有不同程度的升高，但其水平常<300μg/L

，一过性升高(少数有例外!)2.PHC较特异的诊断指标，对早期诊断有重要意义118CEA(carcinoembryonicantigen）

1.胚胎和胎儿期产生的可溶性糖蛋白

2.CEA是一种广谱肿瘤标志物，升高主要见于结肠癌、直肠癌等消化系统肿瘤，其他系统恶性肿瘤，如乳腺癌、胰腺癌等也有不同程度的阳性率

3.动态观察有助于疗效观察、残留病灶检出、预后判断及复发诊断；

4.20~50%良性疾病↑(结直肠、胃、胰腺、肝脏病)CEA(carcinoembryonicantigen）119常见多重耐药菌：MRSA---耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA---耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VRE----耐万古霉素的肠球菌ESBLs----产超广谱β-内酰胺酶G-杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌常见多重耐药菌：1201）β-内酰胺酶介导的耐β-内酰胺类抗生素的革兰阴性杆菌；2）质粒介导的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；3）染色体介导的I类β-内酰胺酶的阴沟肠杆菌和产气肠杆菌；4）多重耐药的绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌；5）耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、高耐氨基糖苷类抗生素的肠球菌1.耐药菌株及其类型1）β-内酰胺酶介导的耐β-内酰胺类抗生素的革兰阴性杆菌；1121医院感染：

又称院内感染或医院获得性感染，是指在医院发生的感染，其感染范围可包括各种病人、医院工作人员、探视者。医院感染的概念医院感染检测的重要性医院感染的概念医院感染检测的重要性122耐药性：细菌的耐药性又称抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效。耐药性变异：对某种抗菌药物敏感的细菌变成对该药物耐受的变异称为耐药性变异。概念和定义耐药性：细菌的耐药性又称抗药性，一般是指细菌与药物多次接123ExaminationofBlood

第二章血液检查

同济大学附属东方医院实验诊断教研室马建伟ExaminationofBlood第二章血液检124

第一节血液一般检查(血常规)

GeneralExaminationofBlood第一节血液一般检查(血常规)

GeneralExami125正常参考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生儿170~2006.0~7.0一、红细胞和血红蛋白检测正常参考值一、红细胞和血红蛋白检测126正常参考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生儿170~2006.0~7.0一、红细胞和血红蛋白检测正常参考值一、红细胞和血红蛋白检测127临床意义----贫血的概念红细胞减少生理性↓:妊娠中、后期

6个月～2岁儿童

某些老年人病理性↓：各种类型贫血

缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血

继发性贫血临床意义----贫血的概念红细胞减少生理性↓:妊娠中、128

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L红细胞增多红细胞增多临床上分两类：继发性增高：高原、先心、肺心病新生儿原发性增高：真性红细胞增多症RBC可达（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5129测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性<110g轻度贫血

<90g<90g中度贫血

<60g<60g重度贫血

血红蛋白含量异常测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性130

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L红细胞增多红细胞增多临床上分两类：继发性增高：高原、先心、肺心病新生儿原发性增高：真性红细胞增多症RBC可达（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5131测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性<110g轻度贫血

<90g<90g中度贫血

<60g<60g重度贫血

血红蛋白含量异常测定方法

氰化高铁血红蛋白法

成年男性<120g女性1321正常红细胞直径6~9μm，双凹圆盘状，中

央有淡染区。再障和急性失血性贫血。

2小红细胞(microcyte)：直径<6μm，常见于

缺铁性贫血、地中海性贫血、铁粒幼红细胞

贫血。

3大红细胞(macrocyte)：是指直径在10μm以

上的红细胞，常见于巨幼红细胞性贫血和某

些溶血性贫血。（一）红细胞大小异常（一）红细胞大小异常1正常红细胞直径6~9μm，双凹圆盘状，中

央有淡染133

4巨红和超巨RBC(megaloerythrocyte)：

直径>15μm,有时>20μm，内含Hb↑

常见于VitB12、叶酸缺乏引起的巨幼红

细胞性贫血

5RBC大小不均：RBC红细胞之间大小相差

悬殊，直径相差一倍以上，常见于各种

增生性贫血

4巨红和超巨RBC(megaloerythrocyte134

1球形红细胞(spherocyte)

无中心淡染区,球形。

遗传性球形红细胞增多症≥25%

(纯合子可达75%以上)

自身免疫性溶血性贫血

2椭圆形红细胞(elliptocyte)

正常人约1%

严重贫血15%

(如巨幼红细胞贫血及恶性贫血)

遗传性椭圆形红细胞增多症>25%（二）红细胞形态异常

1球形红细胞(spherocyte)

1353镰形红细胞(Sicklingerythrocyte)，

异常血红蛋白S在缺氧条件下聚合成束状

使RBC变形，见于血红蛋白(Hbs)病。

4靶形红细胞(targetcell)：

中心区和细胞周缘染色深，中间为不染区

的苍白环，形如射击之靶

见于地中海贫血、异常血红蛋白病、缺

铁性贫血亦可见到少量3镰形红细胞(Sicklingerythrocyte)，136

5口形RBC(stomatocyte)：

红细胞中央部有一横裂苍白区，宛如鱼口。

正常人可见(<4%)

遗传性口形红细胞增多症>10%

弥散性血管内凝血(DIC)及酒精中毒时少量

6

裂RBC(schistocyte)：

RBC破坏的碎片,大小不一,形态各异，

正常人<2%

微血管病性溶血性贫血

5口形RBC(stomatocyte)：

红细胞中央137

7棘状红细胞(acanthocyte)

RBC表面有棘状突起，其距不等，长短不一

见于遗传性β脂蛋白缺乏症、脾切除术后等

8红细胞形态不齐(poikilocytosis)

RBC异形呈多形态性,如梨形、泪滴状、

三角形、盔形、新月形等

见于重症增生性贫血、骨髓纤维化、

重症巨幼红细胞贫血

7棘状红细胞(acanthocyte)

RBC表面有138一、白细胞计数

参考值：成人4～10×109/L

新生儿15～20×109/L6个月～2岁11～12×109/L白细胞增多：成人>10×109/L白细胞减少：成人<4×109/L一、白细胞计数

参考值：成人4～10139二、中性粒细胞【临床意义】1．中性粒细胞增多（neutrophilia）

胎儿，妊娠>5月(1)生理性↑剧烈的运动、劳动严寒、爆热

‘二、中性粒细胞【临床意义】‘140(2)病理性增多①急性感染--金黄色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌等感染。极重度感染—白细胞②严重的组织损伤或大量血细胞破坏→

机体相对缺氧→骨髓储备池释放

(2)病理性增多①急性感染--金黄色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌141(2)病理性增多③急性大出血可高达20×109/L(内出血)⑤白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤

④急性中毒

(2)病理性增多③急性大出血可高达20×109/L⑤白1422.中性粒细胞减少（neutropenia）

白细胞总数<4×109/L白细胞减少中性粒细胞绝对值<1.5×109/L粒细胞减少

<0.5×109/L粒细胞缺乏2.中性粒细胞减少（neutropenia）

白细胞总数<143

1)某些革兰氏阴性杆菌感染

如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞

总数可低至2.0×109/L；病毒感染；原虫感染

2)某些血液病

如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫

血；恶性网状细胞病（恶组）；严重的缺铁性贫血等

3)脾功能亢进

破坏过多、脾素抑制骨髓生成白细胞减少

1)某些革兰氏阴性杆菌感染

如伤寒、副伤寒杆菌感染时144

4)慢性理化损伤

电离辐射,氯霉素,抗肿瘤药,化学

物质中毒等

5)自身免疫性疾病

如系统性红斑狼疮