iga肾病临床治疗新进展

IgA肾病临床治疗进展IgA肾病临床治疗进展IgA肾病－概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展IgA肾病肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征临床表现、肾脏病变进展和预后多样化是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区>南欧>北欧、北美）是目前研究最多的原发性肾小球疾病IgA肾病的临床表现上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（30～40％）无症状血尿和/或蛋白尿（30～40％）孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见肾病综合征（5％，多见于儿童和老年人）急性肾衰（<5％，严重炎症导致的新月体形成，严重血尿引起的肾小管阻塞）慢性肾损害和高血压IgA肾病的组织、病理学改变免疫荧光或组化

▪系膜区弥漫的IgA沉积（少数血管壁IgA沉积）▪孤立的IgA沉积少见（15％），多数伴IgG、IgM、C3沉积光镜

▪系膜增殖（多为弥漫性）

▪伴或不伴局灶硬化、新月体和肾小管间质病变电镜

▪系膜区电子致密物沉积

▪基底膜广泛变薄（30％）IgA肾病临床治疗进展IgA肾病－概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展IgA肾病的预后少于10％尿检异常完全缓解25％～30％在20年左右进入ESRD从第一次出现症状起，每年约1.5％IgA肾病进入ESRD可能提示IgA肾病预后的指标临床组织学▪提示预后不良年龄大，有前驱症状的时间，大量蛋白尿，高血压，肾功能损害，BMI增加▪提示预后不良光镜：囊壁粘连和新月体，肾小球硬化，小管萎缩，间质纤维化，血管壁增厚免疫荧光：IgA在血管袢沉积电镜：系膜溶解，GBM异常▪提示预后良好反复发作肉眼血尿▪提示预后良好光镜下轻度病变▪对预后无影响性别、种族、血清IgA水平▪对预后无影响

IgA沉积的强度，伴随其他Ig和C3沉积JASN2005;16:2088可能提示IgA肾病预后的指标临床：病程中蛋白尿的程度和持续时间以及高血压的水平对预后的判断比基础蛋白尿、肾功能和血压更有价值病理：只有肾小球硬化和间质纤维化是预示病变进展的独立指标NephSAP2006;5:359传统病理分类仅根据光镜下组织学改变的程度免疫病理学改变可能提供新的标志间质成纤维细胞特异蛋白沉积预示进展NishinoY,KidneyInt2005;68:1078

小管周围毛细血管C3d沉积提示预后差GherhicenauM,JCellMclMed2005;9:143需要找到“不可逆转点”（thepointofnoreturn）KomatsuH,JNephrol2005;18:690可能提示IgA肾病进展的指标IgA肾病的“不可逆转点”肾活检提示慢性病变血清肌酐值>2～3mg/dl（eGFR20～35ml/min/1.73m2）肾小球硬化数≥50％已达到“不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗NephSAP2006;5:359对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病是否为单一疾病尚未确定如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一目前提出的预后指标只能预示30％总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）IgA肾病临床治疗进展IgA肾病－概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展IgA肾病的治疗进展多数治疗缺乏足够的循证医学证据尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法目前多数治疗主要针对下游的炎症反应反复发作肉眼血尿的治疗通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（RCT研究在计划中）KidneyInt2003;63:1861孤立性镜下血尿的治疗孤立性镜下血尿无特殊治疗合并蛋白尿（>1.0g/24h?）是治疗的指征JAmSocNephrol2005;16:2088新月体性IgA肾病少见，无RCT研究证据观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者新月体型IgAND’AmicoGiuseppeetal.NDT2003,18,1321-1329新月体形成(细胞性>10%-15%)，常伴袢坏死病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征（以往称为血管炎型）表现有明显血尿，高血压和急性肾功能不全发生率高总体预后不佳，需要免疫抑制治疗IgA肾病伴新月体的预后研究Abe(1986,ClinNephrol)新月体>25%者4年肾存活率<50%D’Amico(1986，QJM)有新月体形成者发生肾衰风险增加1.5倍，5年内50％进入ESRFTumlin(NDT2003)新月体>10%无免疫抑制治疗，随访36月42％发生ESRDMMF治疗新月体型IgAN的研究病人入组条件肾活检诊断为IgA肾病细胞性新月体≥15%尿红细胞计数≥50万/ml分组：MMF组(n=18)：MP+MMF2.0g/dCTX组(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA)两组临床和病理改变无显著差异疗效指标主要指标：12m完全缓解率次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCr鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4)MMF与CTX治疗新月体IgAN12m缓解率治疗时间-总缓解率P<0.05鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4)MMF与CTX治疗新月体IgAN蛋白尿尿红细胞

肾功能不全MMF组：22％→5.6％CTX组：17.6％→12.5％肌酐倍增：CTX组1例鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4)缓慢进展的IgA肾病的治疗指具有进展至慢性肾功能衰竭危险（蛋白尿>1g/天，高血压，GFR降低）的IgA肾病由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）缓慢进展的IgA肾病的治疗－RASIACEI和/或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）治疗目标：收缩压110～120mmHg，尿蛋白<0.5g/dACEI单用或与ARB联合用药延缓血压正常的IgA肾病的进展JNephrol2005;18:354;18:136QJM2005;98:199HypertensRes2004;27:963缓慢进展的IgA肾病的治疗－RASIACEI对伴蛋白尿的儿童和青年人IgA肾病的治疗作用(IgACE)（多中心、随机、安慰剂对照、双盲，n=66）*

ACEI（苯那普利）对延缓IgAN:进展有益（以GFR↓30％和蛋白尿达到肾综水平为指标*治疗过程中蛋白尿的变化，而非基础蛋白尿水平，对延缓IgAN的进展意义重大CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880缓慢进展的IgA肾病的治疗

－肾上腺皮质激素对2004年之前发表的RCT研究（13个研究，n=623）的荟萃分析提示，与安慰剂相比，激素治疗减少蛋白尿，降低ESRD的危险性

Nephrology2004;9:177一组大样本研究（随访10年）提示大剂量激素对蛋白尿的影响和肾保护不明显

JAmSocNephrol2004;15:157对激素有反应者仅见于组织学轻微异常的IgA肾病缓慢进展的IgA肾病的治疗

－肾上腺皮质激素激素是否对IgA肾病有疗效仍是一个有争议的领域研究中血压控制的靶目标不一致，合并用药不统一，多数研究除外了肾病综合征表现的患者建议激素用于那些用最大剂量RAS阻断剂使血压达标（125/75mmHg）后蛋白尿仍>1.0g/天的患者缓慢进展的IgA肾病的治疗

－环磷酰胺有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控制也未达标

JAmSocNephrol2002;13:142CTX治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分*骁悉治疗IgAN的认识A无显著差异Scr升高50%，Upro降低50%，平均随访3年对照组(n=15),ACEI或ARB；MMF组(n=17),ACEI或ARB合用MMF，1年20<Ccr<80ml/min/1.73m2BSA,Uprot>1g/d,小球硬化、间质纤维化≥25%HP≥150/90mmHgFrischGetal.2005[10]:RCTB无显著差异CCR，Upro，平均随访3年对照组(n=13),ACEI+限制盐摄入；MMF组(n=21),ACEI+限制盐摄入+MMF，3年20<Ccr<70ml/min/1.73m2BSA,Uprot>1g/d,ChurgandSobin分级II-IV级MaesBDetal.2004[5]:RCTA降低蛋白尿Uprot，平均随访72周对照组(n=20),ACEI或ARB；MMF组(n=20),ACEI或ARB合用MMF，72周Scr<3.4mg/dl,Uprot>1g/d,排除HaasI级和V级TangSetal.2005[2]:RCTA明显降低Upro，提高临床疗效Upro，临床疗效，平均随访18个月对照组(n=31),口服强的松；MMF组(n=31),口服MMF，6个月Scr<4mg/dl,Uprot≥2g/d,Lee氏分级IV-V级陈香美等。2002[12]:RCT可信级别治疗组主要结果随访指标及时间治疗方案及分组入选标准研究名字及种类MMF治疗IgAN的RCT研究2个阳性研究报道都是中国患者研究组间及治疗前后P<0.05陈香美,等.中华医学杂志2002；82：796-801MMF组：起始量1.0g/d-1.5g/d，6月后0.75-1.0g/d→12月后

激素组：Pred0.8mg/kg.d-1按规律减药62例IgA肾病患者LeeⅣ-Ⅴ级

骁悉比激素更有效改善IgA肾病蛋白尿前瞻性非随机对照研究随访24个月TangS,etal.KidneyInt2005Mar68:802-812

骁悉在ARB基础上改善IgA肾病蛋白尿香港UnitedChristianHospital－RCT研究40例患者随机分为2组MMF组：对照组：继续原ACEI/ARB等随访24月TangS,etal.KidneyInt2010Mar77:543-549

长期随访显示骁悉改善IgA肾病肾功能香港UnitedChristianHospita