肺炎指南课件

新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗酗酒多种临床合并症免疫抑制性疾病接触日托中心的儿童1.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌1新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素军团菌属吸烟细胞免疫缺陷：如器官移植患者肾功能衰竭或肝功能衰竭糖尿病恶性肿瘤2.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素军团菌属2.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素肠道革兰阴性杆菌居住在养老院心、肺基础病多种临床合并症近期应用过抗生素治疗3.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素肠道革兰阴性杆菌3新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如：支扩、肺囊肿、DPB等）应用糖皮质激素（泼尼松>10mg/d）过去1个月中广谱抗生素应用>7d营养不良外周血中性粒细胞计数<1×109/L

4.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素铜绿假单胞菌4.某些特定状态下CAP患者易感染的病原体酗酒：肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类：鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素：厌氧菌结构性肺病：（支扩、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌5.某些特定状态下CAP患者易感染的病原体酗酒：肺炎链球菌（包病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一年龄≥65岁存在以下基础疾病或相关因素之一①慢性阻塞性肺疾病②糖尿病③慢性心、肾功能不全④恶性实体肿瘤或血液病⑤获得性免疫缺陷综合征（AIDS）⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素⑦近1年内曾因CAP住院⑧精神状态异常⑨脾切除术后⑩器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂6.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一6.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min②脉搏≥120次/min③动脉收缩压<90mmHg

④T≥40℃或<35℃⑤意识障碍⑥存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎7.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一7.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一WBC>20109/L或<4109/L或中性粒细胞<1109/L呼吸空气时PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg

血肌酐（SCr）>106mol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/LHb<90g/L或HCT<30%有败血症或DIC证据血浆白蛋白<25g/L8.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一8.病情严重程度的判断住院治疗标准：X线胸片病变受累一个肺叶以上出现空洞病变迅速扩展出现胸腔积液9.病情严重程度的判断住院治疗标准：X线胸片9.病情严重程度的判断重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一（1）意识障碍（2）呼吸频率≥30次/min（3）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗（4）动脉收缩压<90mmHg（5）并发脓毒性休克（6）X线胸片显示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%（7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗10.病情严重程度的判断重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一10.CAP治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，因此治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。11.CAP治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很我国流行病调查结果肺炎链球菌是我国CAP最常见的病原体，占所分离病原菌的10.7%和31％耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）比例不高，分别为2.9％和9.1％非典型病原体感染比例较高，肺炎衣原体分别为20.7％和39.2％；肺炎支原体分别为6.6％和11.6％；嗜肺军团菌分别5.1％和4％往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染12.我国流行病调查结果肺炎链球菌是我国CAP最常见的病原体，占所主要修改内容鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，且呈高耐水平，对怀疑肺炎链球菌感染的不建议单独使用，但对于非典型性病原体仍然有效给某些新抗菌药物，如呼吸喹诺酮、厄他培南等恰当地位强调经验性抗菌治疗应尽早开始（诊断4H内）13.主要修改内容鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，且对于抗生素使用的一些建议PK/PD对临床用药的指导大环内脂类的使用现状对于新喹诺酮类的一些争议14.对于抗生素使用的一些建议PK/PD对临床用药的指导14.T>MIC定义超过MIC的时间%=x100%xy*Dosinginterval血清游离抗生素

的浓度给药时间*血清游离抗生素

的浓度时间*血清游离抗生素

的浓度给药时间*TaboveMIC(x)y给药时间*血清游离抗生素的浓度MICMICMIC15.T>MIC定义超过MIC的时间%=xTime>MICTime>MIC抗生素浓度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示

内酰胺类

(青霉素

头孢菌素

安曲南

碳青霉烯类)

克林霉素大环内脂类

红霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%16.Time>MICTime>MIC抗生素浓度MICBeta-Lactams:OptimizingExposureTheoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclassRequired%T>MICformaximalefficacy:~60%–70%forcephalosporins~50%forpenicillins~40%forcarbapenemsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.17.Beta-Lactams:OptimizingExposOptimizing-lactamTherapy:MaximizingPercentT>MICHigherdoseIncreaseddosingfrequencyIncreaseddurationofinfusionContinuousinfusion

Administerbolusdose,thengivetotaldailydoseIVover24hrperiodProlongedinfusion

Samedoseanddosinginterval,however,changedurationofinfusion(0.5hr3hr)18.Optimizing-lactamTherapy:M提示指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRSP发生率不高，且各地经济及用药水平差别大，这类药物仍然可以作为CAP的治疗选择对于β-内酰胺类等浓度依赖型抗生素，根据PK/PD，T>MIC原理，每天1～2次给药是不合理的19.提示指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRS提示我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不推荐单独使用但是对于非典型性致病菌，大环内酯类药物仍然有良好的疗效20.提示我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不新喹诺酮类21.新喹诺酮类21.新喹诺酮类抗生素的特点口服吸收高肺组织分布浓度高覆盖常见的社区获得性感染致病菌包括非典型性病原体，因此有被喻为“呼吸喹诺酮”能诱导细菌主动泵出机制，造成对大多数抗菌素耐药18岁以下儿童无适应症22.新喹诺酮类抗生素的特点口服吸收高22.初始经验性抗感染治疗建议青壮年、无基础疾病患者

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）（2）多西环素（强力霉素）（3）大环内酯类（4）第一代或第二代头孢菌素（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）23.初始经验性抗感染治疗建议青壮年、无基础疾病患者23.初始经验性抗感染治疗建议老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类（3）呼吸喹诺酮类24.初始经验性抗感染治疗建议老年人或有基础疾病患者24.初始经验性抗感染治疗建议需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类25.初始经验性抗感染治疗建议需入院治疗、但不必收住ICU的患者2初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类26.初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者A组：无铜绿初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类27.初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者B组：有铜绿初始经验性抗感染治疗建议疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14d，军团菌属感染的疗程建议为10~21d28.初始经验性抗感染治疗建议疗程28.CAP初始治疗后评价与处理初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗29.CAP初始治疗后评价与处理初始治疗后48~72h应对病情CAP初始治疗后评价与处理初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌等(3)出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(4)CAP诊断有误30.CAP初始治疗后评价与处理初始治疗72h后症状无改善或一度出院标准同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）(1)体温正常超过24h(2)平静时心率≤100次/min(3)平静时呼吸≤24次/min(4)收缩压≥90mmHg(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况31.出院标准同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础31.体会指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的规定强调掌握和运用指南，但要结合当地的资料，特别是药敏资料应用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）理论，指导临床合理用药指南虽然不是强制性的，但具有一定的约束力和指导作用，在某些不同观点未达到统一前，执行是基本的和首位的32.体会指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的医院获得性肺炎

hospitalacquiredpneumoniaHAP

nosocomialpneumoniaNP33.医院获得性肺炎

hospitalacquiredpneHAP定义患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥48h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎

无气管插管患者34.HAP定义患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥

HCAP（healthcare-associatedpneumonia）本次感染前90d内因急性病住院治疗且住院时间超过2d者住在养老院和康复机构中者本次感染前30d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者到医院或透析门诊定期接受血液透析者35.

HCAP（healthcare-VAP气管插管48~72h后发生的肺炎36.VAP气管插管48~72h后发生的肺炎36.

HAP的流行病学HAP在中国医院内感染中占第1位HAP在美国医院内感染中占第2位教学医院；ICU；胸腹部手术；机械通气早期的HAP：住院4d内发生的肺炎,通常由敏感菌引起,预后好晚期的HAP是指住院≥5d发生的肺炎,致病菌常是多药耐药菌(MDR),病死率高37.

HAP的流行病学HAP在中国医院内感染中占第1位37.

HAP的病原学非免疫缺陷者通常由细菌感染引起,可能为多种细菌的混合感染常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌由真菌和病毒引起的感染少见38.HAP的病原学非免疫缺陷者38.HAP的病原学免疫缺陷者和部分免疫正常者口咽部定植菌化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌奈瑟菌属、棒状杆菌属39.HAP的病原学免疫缺陷者和部分免疫正常者39.HAP的危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染．糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入40.HAP的危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头HAP的病原学主要的MDR包括:MRSA、铜绿假单胞菌不动杆菌属、肺炎克雷伯菌HAP：MRSA和肺炎克雷伯菌更多见VAP：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌、嗜肺军团菌更多见41.HAP的病原学主要的MDR包括:41.

MDR病原菌引起HAP的危险因素90d内用过抗生素治疗本次住院时间≥5d所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素-90d内住院时间≥2d-居住在养老院或护理院-家庭输液治疗(包括抗生素治疗)-30d内进行慢性透析-家庭清创-家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或)治疗42.

MDR病原菌引起HAP的危险因素90d内用过抗生素治

HAP发生的危险因素气管插管与机械通气平卧位引起误吸胃肠内外营养口咽部细菌定植H2受体拮抗剂或制酸剂异体血的输注：去除白细胞,仅输红细胞则发生感染的危险性下降血糖43.HAP发生的危险因素气管插管与机械通气43.HAP的临床诊断依据同CAP临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10％－20％患者X线检查完全正常44.HAP的临床诊断依据同CAP44.HAP的临床诊断特点当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性,但影像学没有新出现的浸润影,故只能诊断医院内获得性气管支气管炎影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准临床表现一项都不存在时,HAP的可能性很小警惕HAP的可能：并发ARDS难以解释的血流动力学不稳定机械通气过程中动脉血氧分压的下降45.HAP的临床诊断特点当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或HAP的抗生素治疗

——早发且无MDR病原菌危险因素可能致病菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或左氧氟、莫西或环丙MSSA或氨苄西林及舒巴坦抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属或厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌不动杆菌属沙雷菌

46.HAP的抗生素治疗

——早发且无MDR病原菌危险因素可能HAP的抗生素治疗

——晚发且有MDR病原菌危险因素上表中致病菌,加上MDR有抗绿脓活性的头孢菌素(头孢他啶,头孢吡肟)或铜绿假单胞菌有抗绿脓活性的碳青酶烯类(伊米配能,卡巴培能)或肺炎克雷伯菌(产超广谱β2内酰胺酶)β2内酰胺类和(或)β2内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)

加上不动杆菌属有抗绿脓活性的氟喹喏酮类(环丙沙星,左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素)加上MRSA利奈唑烷,或万古霉素嗜肺军团菌47.HAP的抗生素治疗

——晚发且有MDR病原菌危险因素上表中致初始抗生素治疗无效原因诊断错误肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤宿主原因高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等细菌因素

初始治疗未覆盖某些耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属

少见病原,如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等在治疗过程中可能出现导致发热的并发症如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等48.初始抗生素治疗无效原因诊断错误48.免疫低下宿主肺炎ICHP49.免疫低下宿主肺炎ICHP49.ICHP临床特点起病大多隐匿高热常见咳嗽、咳痰少见病变大多双侧PCP表现差异真菌性感染的炎症反应较弱50.ICHP临床特点起病大多隐匿50.真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成51.真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生

肺炎链球菌streptococcalpneumonia52.52.病因

菌体外荚膜多糖体具有特异性抗原性86个亚型第3型致病性最强上呼吸道寄殖菌53.病因53.发病机制冬季、春季发病原健康青壮年（大叶性肺炎）：实变

诱因受凉、醉酒、麻醉

致病力高分子多糖体的荚膜不产生毒素老年人、婴幼儿（小叶性肺炎）：防御性低，易脓胸，肺外感染54.发病机制冬季、春季发病54.病理大叶性肺炎

充血期红肝样变期重叠

灰肝变期多不典型

消散期多无痕迹少有疤痕机化性肺炎55.病理大叶性肺炎55.临床表现症状诱因稽留热胸痛铁锈色痰体征急病容单纯性疱疹V/Q败血症肺部体征望触叩听严重感染：休克、DIC、ARDS、神经症状自然病程1~2W治疗有效1~3天56.临床表现症状56.非典型肺炎相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而用此称。也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，这些病原体亦称非典型病原体。倡用此称在于它的治疗选择，即大环内酯类抗生素非常有效。但”非典型肺炎”之称在概念上有欠准确和规范，仍应强调具体的病原学诊断。57.非典型肺炎相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿β内酰胺类抗生素无效58.非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞59.军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病59.肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出症状，发热一般在38℃左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性60.肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发60.衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童症状轻微，成人较严重发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高61.衣原体肺炎儿童及青年为易感人群61.不明原因肺炎的定义

同时具备以下4条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：发热（腋下体温≥38℃）具有肺炎的影像学特征发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少经规范抗菌药物治疗3-5天病情无明显改善或呈进行性加重62.不明原因肺炎的定义同时具备以下4条，不能明确诊断为其他疾病聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性≥2例不明原因肺炎病例63.聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性63.流行病学相关性病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况64.流行病学相关性病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一问答题重症肺炎诊断标准不明原因肺炎的定义65.问答题重症肺炎诊断标准65.谢谢！66.谢谢！66.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗酗酒多种临床合并症免疫抑制性疾病接触日托中心的儿童67.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌1新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素军团菌属吸烟细胞免疫缺陷：如器官移植患者肾功能衰竭或肝功能衰竭糖尿病恶性肿瘤68.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素军团菌属2.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素肠道革兰阴性杆菌居住在养老院心、肺基础病多种临床合并症近期应用过抗生素治疗69.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素肠道革兰阴性杆菌3新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如：支扩、肺囊肿、DPB等）应用糖皮质激素（泼尼松>10mg/d）过去1个月中广谱抗生素应用>7d营养不良外周血中性粒细胞计数<1×109/L

70.新版CAP指南

特定细菌感染风险的危险因素铜绿假单胞菌4.某些特定状态下CAP患者易感染的病原体酗酒：肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类：鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素：厌氧菌结构性肺病：（支扩、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌71.某些特定状态下CAP患者易感染的病原体酗酒：肺炎链球菌（包病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一年龄≥65岁存在以下基础疾病或相关因素之一①慢性阻塞性肺疾病②糖尿病③慢性心、肾功能不全④恶性实体肿瘤或血液病⑤获得性免疫缺陷综合征（AIDS）⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素⑦近1年内曾因CAP住院⑧精神状态异常⑨脾切除术后⑩器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂72.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一6.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min②脉搏≥120次/min③动脉收缩压<90mmHg

④T≥40℃或<35℃⑤意识障碍⑥存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎73.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一7.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一WBC>20109/L或<4109/L或中性粒细胞<1109/L呼吸空气时PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg

血肌酐（SCr）>106mol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/LHb<90g/L或HCT<30%有败血症或DIC证据血浆白蛋白<25g/L74.病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一8.病情严重程度的判断住院治疗标准：X线胸片病变受累一个肺叶以上出现空洞病变迅速扩展出现胸腔积液75.病情严重程度的判断住院治疗标准：X线胸片9.病情严重程度的判断重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一（1）意识障碍（2）呼吸频率≥30次/min（3）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗（4）动脉收缩压<90mmHg（5）并发脓毒性休克（6）X线胸片显示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%（7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗76.病情严重程度的判断重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一10.CAP治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，因此治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。77.CAP治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很我国流行病调查结果肺炎链球菌是我国CAP最常见的病原体，占所分离病原菌的10.7%和31％耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）比例不高，分别为2.9％和9.1％非典型病原体感染比例较高，肺炎衣原体分别为20.7％和39.2％；肺炎支原体分别为6.6％和11.6％；嗜肺军团菌分别5.1％和4％往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染78.我国流行病调查结果肺炎链球菌是我国CAP最常见的病原体，占所主要修改内容鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，且呈高耐水平，对怀疑肺炎链球菌感染的不建议单独使用，但对于非典型性病原体仍然有效给某些新抗菌药物，如呼吸喹诺酮、厄他培南等恰当地位强调经验性抗菌治疗应尽早开始（诊断4H内）79.主要修改内容鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，且对于抗生素使用的一些建议PK/PD对临床用药的指导大环内脂类的使用现状对于新喹诺酮类的一些争议80.对于抗生素使用的一些建议PK/PD对临床用药的指导14.T>MIC定义超过MIC的时间%=x100%xy*Dosinginterval血清游离抗生素

的浓度给药时间*血清游离抗生素

的浓度时间*血清游离抗生素

的浓度给药时间*TaboveMIC(x)y给药时间*血清游离抗生素的浓度MICMICMIC81.T>MIC定义超过MIC的时间%=xTime>MICTime>MIC抗生素浓度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示

内酰胺类

(青霉素

头孢菌素

安曲南

碳青霉烯类)

克林霉素大环内脂类

红霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%82.Time>MICTime>MIC抗生素浓度MICBeta-Lactams:OptimizingExposureTheoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclassRequired%T>MICformaximalefficacy:~60%–70%forcephalosporins~50%forpenicillins~40%forcarbapenemsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.83.Beta-Lactams:OptimizingExposOptimizing-lactamTherapy:MaximizingPercentT>MICHigherdoseIncreaseddosingfrequencyIncreaseddurationofinfusionContinuousinfusion

Administerbolusdose,thengivetotaldailydoseIVover24hrperiodProlongedinfusion

Samedoseanddosinginterval,however,changedurationofinfusion(0.5hr3hr)84.Optimizing-lactamTherapy:M提示指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRSP发生率不高，且各地经济及用药水平差别大，这类药物仍然可以作为CAP的治疗选择对于β-内酰胺类等浓度依赖型抗生素，根据PK/PD，T>MIC原理，每天1～2次给药是不合理的85.提示指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRS提示我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不推荐单独使用但是对于非典型性致病菌，大环内酯类药物仍然有良好的疗效86.提示我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不新喹诺酮类87.新喹诺酮类21.新喹诺酮类抗生素的特点口服吸收高肺组织分布浓度高覆盖常见的社区获得性感染致病菌包括非典型性病原体，因此有被喻为“呼吸喹诺酮”能诱导细菌主动泵出机制，造成对大多数抗菌素耐药18岁以下儿童无适应症88.新喹诺酮类抗生素的特点口服吸收高22.初始经验性抗感染治疗建议青壮年、无基础疾病患者

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）（2）多西环素（强力霉素）（3）大环内酯类（4）第一代或第二代头孢菌素（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）89.初始经验性抗感染治疗建议青壮年、无基础疾病患者23.初始经验性抗感染治疗建议老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类（3）呼吸喹诺酮类90.初始经验性抗感染治疗建议老年人或有基础疾病患者24.初始经验性抗感染治疗建议需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类91.初始经验性抗感染治疗建议需入院治疗、但不必收住ICU的患者2初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类92.初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者A组：无铜绿初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类93.初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者B组：有铜绿初始经验性抗感染治疗建议疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14d，军团菌属感染的疗程建议为10~21d94.初始经验性抗感染治疗建议疗程28.CAP初始治疗后评价与处理初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗95.CAP初始治疗后评价与处理初始治疗后48~72h应对病情CAP初始治疗后评价与处理初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌等(3)出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(4)CAP诊断有误96.CAP初始治疗后评价与处理初始治疗72h后症状无改善或一度出院标准同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）(1)体温正常超过24h(2)平静时心率≤100次/min(3)平静时呼吸≤24次/min(4)收缩压≥90mmHg(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况97.出院标准同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础31.体会指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的规定强调掌握和运用指南，但要结合当地的资料，特别是药敏资料应用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）理论，指导临床合理用药指南虽然不是强制性的，但具有一定的约束力和指导作用，在某些不同观点未达到统一前，执行是基本的和首位的98.体会指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的医院获得性肺炎

hospitalacquiredpneumoniaHAP

nosocomialpneumoniaNP99.医院获得性肺炎

hospitalacquiredpneHAP定义患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥48h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎

无气管插管患者100.HAP定义患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥

HCAP（healthcare-associatedpneumonia）本次感染前90d内因急性病住院治疗且住院时间超过2d者住在养老院和康复机构中者本次感染前30d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者到医院或透析门诊定期接受血液透析者101.

HCAP（healthcare-VAP气管插管48~72h后发生的肺炎102.VAP气管插管48~72h后发生的肺炎36.

HAP的流行病学HAP在中国医院内感染中占第1位HAP在美国医院内感染中占第2位教学医院；ICU；胸腹部手术；机械通气早期的HAP：住院4d内发生的肺炎,通常由敏感菌引起,预后好晚期的HAP是指住院≥5d发生的肺炎,致病菌常是多药耐药菌(MDR),病死率高103.

HAP的流行病学HAP在中国医院内感染中占第1位37.

HAP的病原学非免疫缺陷者通常由细菌感染引起,可能为多种细菌的混合感染常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌由真菌和病毒引起的感染少见104.HAP的病原学非免疫缺陷者38.HAP的病原学免疫缺陷者和部分免疫正常者口咽部定植菌化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌奈瑟菌属、棒状杆菌属105.HAP的病原学免疫缺陷者和部分免疫正常者39.HAP的危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染．糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入106.HAP的危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头HAP的病原学主要的MDR包括:MRSA、铜绿假单胞菌不动杆菌属、肺炎克雷伯菌HAP：MRSA和肺炎克雷伯菌更多见VAP：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌、嗜肺军团菌更多见107.HAP的病原学主要的MDR包括:41.

MDR病原菌引起HAP的危险因素90d内用过抗生素治疗本次住院时间≥5d所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素-90d内住院时间≥2d-居住在养老院或护理院-家庭输液治疗(包括抗生素治疗)-30d内进行慢性透析-家庭清创-家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或)治疗108.

MDR病原菌引起HAP的危险因素90d内用过抗生素治

HAP发生的危险因素气管插管与机械通气平卧位引起误吸胃肠内外营养口咽部细菌定植H2受体拮抗剂或制酸剂异体血的输注：去除白细胞,仅输红细胞则发生感染的危险性下降血糖109.HAP发生的危险因素气管插管与机械通气43.HAP的临床诊断依据同CAP临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10％－20％患者X线检查完全正常110.HAP的临床诊断依据同CAP44.HAP的临床诊断特点当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性,但影像学没有新出现的浸润影,故只能诊断医院内获得性气管支气管炎影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准临床表现一项都不存在时,HAP的可能性很小警惕HAP的可能：并发ARDS难以解释的血流动力学不稳定机械通气过程中动脉血氧分压的下降111.HAP的临床诊断特点当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或HAP的抗生素治疗

——早发且无MDR病原菌危险因素可能致病菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或左氧氟、莫西或环丙MSSA或氨苄西林及舒巴坦抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属或厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌不动杆菌属沙雷菌

112.HAP的抗生素治疗

——早发且无MDR病原菌危险因素可能HAP的抗生素治疗

——晚发且有MDR病原菌危险因素上表中致病菌,加上MDR有抗绿脓活性的头孢菌素(头孢他啶,头孢吡肟)或铜绿假单胞菌有抗绿脓活性的碳青酶烯类(伊米配能,卡巴培能)或肺炎克雷伯菌(产超广谱β2内酰胺酶)β2内酰胺类和(或)β2内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)

加上不动杆菌属有抗绿脓活性的氟喹喏酮类(环丙沙星,左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素)加上MRSA利奈唑烷,或万古霉素嗜肺军团菌113.HAP的抗生素治疗

——晚发且有MDR病原菌危险因素上表中致初始抗生素治疗无效原因诊断错误肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤宿主原因高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等细菌因素

初始治疗未覆盖某些耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属

少见病原,如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等在治疗过程中可能出现导致发热的并发症如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等114.