胸腔积液课件(同名128)

胸腔积液的相关知识呼吸内科胸腔积液的相关知识呼吸内科正常肺脏正常肺脏胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液是胸膜疾胸腔积液(pleuraleffusion)胸膜：脏层胸膜和壁层胸膜胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙在正常情况下，胸膜腔内含有微量(13-15ml)润滑液体，其产生和吸收处于动态平衡任何病理原因加速其产生和减少其吸收时，就出现胸腔积液正常情况下:24h:500-1000mL渗出与再吸收胸腔积液(pleuraleffusion)胸膜：脏层胸膜和胸腔积液课件(同名128)胸水循环的机制

壁层胸膜

胸膜腔

脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制壁层胸膜病因和发病机制☆

胸膜毛细血管内静水压增加☆胸膜毛细血管通透性增加☆

血浆胶体渗透压降低☆

壁层胸膜淋巴回流受阻☆

损伤性胸腔积液病因和发病机制☆胸膜毛细血管内静水压增加胸腔积液的分类按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液★漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液★渗出液：结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等★其他特殊胸腔积液：血胸、脓胸、恶性胸腔积液胸腔积液的分类按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症，肿瘤，刺激外观淡黄色不定，血色，脓液透明度透明浑浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝李凡他试验阴性阳性漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症，漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖细胞分类淋巴细胞为主中性粒细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌胸水蛋白/血清蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6大于0.6

LDH小于200IU大于200IU漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液蛋白定量小于25g/L大于3渗出液诊断标准Light标准：

-胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔积液LDH/血清LDH>0.6-胸腔积液LDH的绝对值>200U/L或≥血清高限的2/3蛋白定量>30g/L渗出液诊断标准Light标准：胸腔积液的分类按病因分类：1.结核性胸腔积液：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半2.癌性胸腔积液：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液3.感染性胸腔积液：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明胸腔积液的分类按病因分类：结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤性年龄青、少年多见中、老年多见

PPD试验（＋）（－）胸液量多为中、少量多为大量,生长快细胞类型淋巴细胞为主大量间皮细胞

PH多<7.30多>7.40

LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液

>65ug/ml>1

<65ug/ml<1结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤性年龄结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤性腺苷脱氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1铁蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml类粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织抗TB治疗反应较好效果不佳结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤影像学检查1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法2.超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，还可以用于指导胸腔穿刺3.CT检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点4.核磁共振(MRL)影像学检查1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法X线X线X线X线X线X线胸部CT：清晰显示积液部位、淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，根据密度可提示胸液性质是渗出液、血液或脓液胸部CT：清晰显示积液部位、淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，根据超声检查：积液量、定位、鉴别胸膜增厚和液气胸超声检查：实验室检查1.细胞计数及白蛋白分类计数2.蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH)3.腺苷脱氢酶(ADA)总活性测定4.免疫球蛋白测定5.C-反应蛋白(CRP)测定6.癌胚抗原(CEA)测定7.胸水细胞培养实验室检查1.细胞计数及白蛋白分类计数其他检查1.胸膜活检术2.纤维支气管镜检查3.胸腔镜检查4.开胸探查其他检查1.胸膜活检术内科胸腔镜检查对不明原因的

胸腔积液具有很好的优势内科胸腔镜检查对不明原因的

胸腔积液具有很好的优势胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检，避开大血管，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断率胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检临床表现症状：咳嗽胸痛呼吸困难：最常见的症状原发病症状体征：触觉语颤减弱呼吸音减弱临床表现症状：咳嗽胸腔积液课件(同名128)胸腔积液治疗原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。1.结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；2.肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；3.结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；4.肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；5.对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。胸腔积液治疗原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。

漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。胸腔积液治疗胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等1.结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。2.血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。3.脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹。胸腔积液治疗胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。胸腔积液治疗加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，护理诊断气体交换受损：与大量胸腔积液使肺不能充分扩

张，气体交换面积减少有关体温过高:与细菌感染等因素有关营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液

引起高热、消耗状态有关疼痛：与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关护理诊断气体交换受损：与大量胸腔积液使肺不能充分扩气体交换受损的护理措施给氧：中低流量的持续吸氧减少氧耗：胸水消失后卧床休息2～3个月促进呼吸功能病情观察观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变对胸腔穿刺抽液后病人，监测生命体征，注意穿刺处有无渗血或液体渗出气体交换受损的护理措施给氧：中低流量的持续吸氧促进呼吸功能胸腔积液或引流的护理体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对患侧肺的压迫保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发生，提高通气量缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后鼓励病人下床活动，增加肺活量促进呼吸功能胸腔积液或引流的护理胸腔闭式引流的护理每日更换引流瓶，注液体约500ml于引流瓶并标记液面,引流玻璃管一端保持置水下1.5～2cm以保持系统密封引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm，妥善放置引流瓶，防止被倾倒或破损保持引流通畅，密切观察水柱是否随呼吸上下移动和液面有气体逸出。根据病情定期捏挤引流管、防止扭曲、受压，妥善固定于床旁胸腔闭式引流的护理每日更换引流瓶，注液体约500ml于引流瓶注意观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录在插管、引流排气和伤口护理时，要严格执行无菌操作搬运病人时需用两把止血钳将引流管双重夹紧，更换引流瓶时先双钳夹住近心端管再操作胸腔闭式引流的护理注意观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录胸腔闭引流管不慎滑出时应嘱病人呼气并迅速用凡士林纱布或胶布封闭引流口鼓励病人每2小时进行深呼吸和咳嗽练习，尽量避免用力咳嗽拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口无渗气、渗血、出血、皮下气肿等情况，发现异常及时处理胸腔闭式引流的护理引流管不慎滑出时应嘱病人呼气并迅速用凡士林纱布或胶布封胸痛的护理措施给予舒适的体位，如端坐、患侧卧位保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息避免剧烈咳嗽有意识地控制呼吸指导病人避免剧烈活动或突然改变体位分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效胸痛的护理措施给予舒适的体位，如端坐、患侧卧位健康指导介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查休息与活动：合理安排休息和活动加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素健康指导介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的小结胸腔积液是多种疾病的一种表现首先应确定积液的性质病因治疗+对症处理常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性小结胸腔积液是多种疾病的一种表现ThankYou!ThankYou!胸腔积液的相关知识呼吸内科胸腔积液的相关知识呼吸内科正常肺脏正常肺脏胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液是胸膜疾胸腔积液(pleuraleffusion)胸膜：脏层胸膜和壁层胸膜胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙在正常情况下，胸膜腔内含有微量(13-15ml)润滑液体，其产生和吸收处于动态平衡任何病理原因加速其产生和减少其吸收时，就出现胸腔积液正常情况下:24h:500-1000mL渗出与再吸收胸腔积液(pleuraleffusion)胸膜：脏层胸膜和胸腔积液课件(同名128)胸水循环的机制

壁层胸膜

胸膜腔

脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制壁层胸膜病因和发病机制☆

胸膜毛细血管内静水压增加☆胸膜毛细血管通透性增加☆

血浆胶体渗透压降低☆

壁层胸膜淋巴回流受阻☆

损伤性胸腔积液病因和发病机制☆胸膜毛细血管内静水压增加胸腔积液的分类按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液★漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液★渗出液：结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等★其他特殊胸腔积液：血胸、脓胸、恶性胸腔积液胸腔积液的分类按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症，肿瘤，刺激外观淡黄色不定，血色，脓液透明度透明浑浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝李凡他试验阴性阳性漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症，漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖细胞分类淋巴细胞为主中性粒细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌胸水蛋白/血清蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6大于0.6

LDH小于200IU大于200IU漏出液和渗出液的区别漏出液渗出液蛋白定量小于25g/L大于3渗出液诊断标准Light标准：

-胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔积液LDH/血清LDH>0.6-胸腔积液LDH的绝对值>200U/L或≥血清高限的2/3蛋白定量>30g/L渗出液诊断标准Light标准：胸腔积液的分类按病因分类：1.结核性胸腔积液：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半2.癌性胸腔积液：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液3.感染性胸腔积液：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明胸腔积液的分类按病因分类：结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤性年龄青、少年多见中、老年多见

PPD试验（＋）（－）胸液量多为中、少量多为大量,生长快细胞类型淋巴细胞为主大量间皮细胞

PH多<7.30多>7.40

LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液

>65ug/ml>1

<65ug/ml<1结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤性年龄结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤性腺苷脱氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1铁蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml类粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织抗TB治疗反应较好效果不佳结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性肿瘤影像学检查1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法2.超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，还可以用于指导胸腔穿刺3.CT检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点4.核磁共振(MRL)影像学检查1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法X线X线X线X线X线X线胸部CT：清晰显示积液部位、淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，根据密度可提示胸液性质是渗出液、血液或脓液胸部CT：清晰显示积液部位、淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，根据超声检查：积液量、定位、鉴别胸膜增厚和液气胸超声检查：实验室检查1.细胞计数及白蛋白分类计数2.蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH)3.腺苷脱氢酶(ADA)总活性测定4.免疫球蛋白测定5.C-反应蛋白(CRP)测定6.癌胚抗原(CEA)测定7.胸水细胞培养实验室检查1.细胞计数及白蛋白分类计数其他检查1.胸膜活检术2.纤维支气管镜检查3.胸腔镜检查4.开胸探查其他检查1.胸膜活检术内科胸腔镜检查对不明原因的

胸腔积液具有很好的优势内科胸腔镜检查对不明原因的

胸腔积液具有很好的优势胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检，避开大血管，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断率胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检临床表现症状：咳嗽胸痛呼吸困难：最常见的症状原发病症状体征：触觉语颤减弱呼吸音减弱临床表现症状：咳嗽胸腔积液课件(同名128)胸腔积液治疗原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。1.结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；2.肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；3.结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；4.肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；5.对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。胸腔积液治疗原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。

漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。胸腔积液治疗胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等1.结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。2.血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。3.脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹。胸腔积液治疗胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。胸腔积液治疗加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，护理诊断气体交换受损：与大量胸腔积液使肺不能充分扩

张，气体交换面积减少有关体温过高:与细菌感染等因素有关营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液

引起高热、消耗状态有关疼痛：与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关护理诊断气体交换受损：与大量胸腔积液使肺不能充分扩气体交换受损的护理措施给氧：中低流量的持续吸氧减少氧耗：胸水消失后卧床休息2～3个月促进呼吸功能病情观察观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变对胸腔穿刺抽液后病人，监测生命体征，注意穿刺处有无渗血或液体渗出气体交换受损的护理措施给氧：中低流量的持续吸氧促进呼吸功能胸腔积液或引流的护理体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对患侧肺的压迫保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘