压疮的预防及护理

压疮的预防及护理第一页，共四十八页，2022年，8月28日审视压疮管理现状压疮问题广泛发生在各级医疗系统中医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%～25%脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关手术患者发生率为4.7%～66%美国压疮的发生率达9.2%第二页，共四十八页，2022年，8月28日压疮护理和预防压疮的基础知识压疮的评估记录压疮的预防压疮的护理第三页，共四十八页，2022年，8月28日压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义第四页，共四十八页，2022年，8月28日2.侧卧位俯卧位坐位侧卧位人体小动脉端平均压力4.3KPa仰卧位常见部位第五页，共四十八页，2022年，8月28日压疮分期判断标准Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮第六页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的分期及临床表现第七页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的分期及临床表现第八页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的分期及临床表现全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道第九页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的分期及临床表现全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道第十页，共四十八页，2022年，8月28日

压疮的分期及临床表现

可疑的深部组织损伤

局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后第十一页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的分期及临床表现

难以分期的损害全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期第十二页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。第十三页，共四十八页，2022年，8月28日压疮危险性的评估神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人第十四页，共四十八页，2022年，8月28日

压疮的评估

从头到脚皮肤检查流程1.头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）第十五页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的评估

从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（以患者的头为中心，伤口的长、宽、深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述）四断（判断压疮分期）五录（记录于专用表格上）第十六页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的评估

窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置第十七页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的评估

量---少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（>10ml/24h）---衡量敷料的干、湿记录颜色---清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色气味---伤口感染所产生的恶臭味---除去不透气敷料是会有异味第十八页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的评估

第十九页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的记录

一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%第二十页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的预防第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日压疮的护理

传统处理方法方法：保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；患者疼痛；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日

压疮的护理

现代伤口愈合理论

伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子的释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面的神经末梢，减轻疼痛。第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日为什么？1962年英国动物生理学家GeorgeWinter在“幼猪皮肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用聚乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍；1963年Hinman和Maibach在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日为什么？第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日为什么？第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日伤口敷料的选择第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日理想敷料的主要功能

物理屏障控制伤口上的液体控制伤口上的气味控制伤口上的细菌和微生物低粘合性填充作用脱痂作用止血作用减少或去除瘢痕形成调节伤口周边的金属离子的含量加快伤口愈合速度第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日敷料分类现代敷料薄膜类敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料活性敷料银离子抗菌敷料生长因子敷料第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日纱布优点：便宜、简单、吸收、保护缺点：无法保持创面湿润，延迟愈合纤维易脱落，异物反应，影响愈合肉芽长入敷料，更换时疼痛敷料浸透，病原菌易通过易干燥，粘连，损伤新生的组织换药工作量大第三十页，共四十八页，2022年，8月28日半透膜敷料3M透明膜优点：透氧气和水蒸气阻止细菌跟液体通过保持湿润，促进自溶清创减少对伤口的摩擦，减轻疼痛透明，顺应性好，不需要二级敷料缺点吸收渗液能力强可能侵渍周围皮肤不能用于感染、深度伤口损伤脆弱及新生的皮肤适用于：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝

胶、水胶体）更换频率：自然脱落第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日水胶体敷料水胶体是一种粘性猪油膏，他们能提供一个湿润的环境，给清洁的伤口及肉芽组织，也可促进坏死组织的自溶性清创。优点：细菌不能通过促进自溶清创吸收少到中等渗液自粘性，不需二层敷料祛除敷料不损伤肉芽缺点：不用于大量渗液不用于感染伤口和骨、肌腱暴露的伤口不透明，不能用于密切观察的伤口可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤敷料边缘易卷边第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日水胶体敷料适用于：低至中度渗出性伤口伤口的红色及粉色期Ⅰ、Ⅱ期的压疮小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤表浅和部分皮层损伤的伤口也作外辅料使用使用方法：选择大于伤口边缘2cm的规格更换频率：通常3—7d避免损伤周边脆弱的皮肤更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日藻酸钙钠盐

优点：高吸收性，可吸收大量渗液渗出液发生Na+/Ca++交换，促进凝血形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛溶解坏死组织，促进自溶清创能填充死腔、潜行缺点：需二级敷料不适合干性焦痂及渗出少的伤口第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日藻酸钙钠盐适用于：中到大量渗液的伤口轻度出血的伤口黄色腐肉、坏死组织的伤口填充腔隙、窦道、潜行使用方法：按伤口大小裁剪用薄的水胶体做二级敷料填充腔隙时，松紧适宜，便于取出更换频率：①通常12小时到4天

②根据伤口条件及渗出情况第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日泡沫敷料优点：快速、大量吸收创面渗出液半透膜阻隔性能，预防交叉感染轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位泡沫垫缓解外界压力抑制过度生长的肉芽组织缺点：无粘性产品需二级敷料不透明、不方便观察伤口不用于焦痂伤口适用于：高渗出性伤口小面积的浅Ⅱ°烧伤肉芽、上皮形成的伤口肉芽过度生长的伤口引流管周围吸收渗液第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日银离子抗菌敷料抗菌敷料---银离子银离子敷料能持续有效的释放银离子，减少创面；还能有效处理渗液和控制气味。适应症：各种局部感染的预防和治疗。缺点：不能用于银过敏的病人及磁共振检查的病人，使用时间不超过两个月。第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日水凝胶敷料（清创胶）它们含有很高的水分，分为胶状和片状，不能吸收大量渗液。适应症：① 部分或全层损伤② 坏死或脱皮性伤口③ 小到中量渗液④ 水合作用，促进自溶性清创缺点： ①不能用于严重渗出伤口② 不能用于感染伤口更换：① 通常12~48小时② 根据伤口条件和渗液情况第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日敷料使用哪种敷料最好？没有一种敷料具备所有理想敷料的特点没有一种敷料适合一个创面的各个阶段应根据伤口的具体情况选择合适敷料第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日选择敷料时要考虑清创能力：水凝胶、水胶体敷料、其他吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力第四十页，共四十八页，2022年，8月28日I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日裁剪敷料第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日II度压疮------水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显处理方案：保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透贴； 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，覆盖溃疡贴/透明贴。第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日III-IV度压疮的治疗方案干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料肉芽生长期：泡沫敷料窦道（潜行）：藻酸盐填充条