全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件

全科医师与专科医师的临床诊疗思维温州医学院附属第一医院潘景业全科医师与专科医师的临床诊疗思维全科医师与专科医师的临床诊疗思维温州医学院附属第一医院潘景业你平时看病时的误诊率有多少?2008年4月9日,广东省卫生厅副厅长廖新波发表博文《医生的诊断有三成是误诊?提出,如果在门诊看病,误诊率是50%,如果住到医院,年轻医生看了,其他的医生也看了,大家也讨论了,该做的B超、CT、化验全做完了,误诊率是30疾病的诊断就像演一个电视剧,病人到死才知道结果对疾病的诊断,就像演一个电视剧一样,病人到医院让医生看病,只是这整个剧的个片段。而一个病从开始到结尾,是个过程啊,所以这个时候你看不出这个病人他的症状到底是什么。最可靠的是病人死了以后,整个剧都演完了,我们才能知道最后问题是什么?·不管中国还是外国,大约30%的病人是误诊。但是,有70%是对的,这个医学水平已经很高了一、引言小学数学综合与实践教学主要是以生活中遇到的实际问题为载体而开展的教学活动，其具备灵活性和开放性等特征。教师在进行教学的过程中，应结合实际生活预设相关的教学活动，充分展现出实践性和综合性，激发学生对数学的学习兴趣，促使他们积极参与到教学活动中，并对相关数学问题进行探索研究，进而提高学生的创新意识和应用能力，让活动的价值得以体现，并达到预期的教学目标。二、小数数学综合与实践中的教学设计（一）结合生活设计教学方案在小学数学教学中，教师可结合生活设计教学方案，引导学生发现生活中的数学问题，并解决问题，进而感受数学的魅力。例如，教师可结合人教版中关于钱币认识课程进行教学方案的设计，将数学引入“超市”购物。该方案主要针对小学二年级学生，在实施时，教师可进行情景模式设置，将超市购物小票作为材料，并指导学生了解小票信息，结合“元、角、分”与数学运算，让学生对小票上的信息进行讨论，进而利用课堂知识解决超市购物中遇到的数学问题。此情景模式的利用，有助于提高学生用所学数学知识解决生活实际问题的能力，同时也让学生认识到数学对生活的重要性，为他们之后的数学学习奠定了扎实的基础。通过设置情景模式进行教学，将数学与生活紧密相连，将原本乏味的数学知识灵活应用到实际生活活动中，不但能激发学生的学习积极性，还能培养他们的团队互助意识，提高学生整理和搜集资料的能力。（二）结合游戏设计教学方案游戏是儿童的天性，对儿童有着天然的吸引力。综合与实践教学能有效提高学生的数学学习能力，教师结合游戏设计教学方案，有利于调动学生学习数学的积极性和热情。例如，在对人教版小学数学中的统计与概率内容进行教学时，教师可将骰子作为教学用具，设计骰子游戏，让学生在游戏中探索规律、算出概率，进而使他们在轻松愉快的游戏环境中完成课程内容的学习。掷骰子游戏是一种简单的民间游戏，为突出游戏的新玩法、新花样，教师可对游戏进行创新：教师给出两个正方体，在六个面上标上不同的图案，让学生进行投、猜活动，并记录下每个图案出现的次数，计算出相应的概率。在游戏过程中，教师应注重小组人数的设置，一般两人一组，要引导学生先猜测后证明。此类游戏可以有效激发学生对统计与概率内容的学习兴趣，而且游戏中渗透统计与概率内容，能不断提高学生的判断力、推理能力和思维能力。（三）结合故事情景设计教学方案小学生的年龄小，好奇心强，活泼爱动，理解能力较弱，判断能力及学习能力有限，需要教师帮助他们开发思维。在结合故事情景设计教学方案的过程中，教师应根据小学生的这些特性设置故事情景，在教学基本内容的基础上进行知识延伸，激发学生的学习自主性，引导学生自主探究，创新思维。例如，在教学小学数学人教版中非标准正方体或长方体的计算时，教师可先给学生讲阿基米?愿?国王计算皇冠体积的故事。故事讲完之后，教师应重点陈述阿基米?圆饬炕使谔寤?的思维来源，即阿基米德洗澡时看到洗澡水外溢启发了他利用水这种物质来测量皇冠的重量。教师根据故事情景，着重引导学生创新思维，激发学生的研究欲望及动力，进而解决生活及学习中遇到的问题。教师将讲完设计的故事内容后，可鼓励学生谈一谈自己的启示，并根据自己的启示计算身边非标准物体的体积。如一些学生在学习后，积极分享自己的体会，将苹果、梨子、橡皮擦等放进杯子里，观察并测出溢出水的体积，而所溢出的水的体积就是不标准物体的体积。针对学生丰富精彩的回答，教师应给予奖励及好评，以鼓励他们积极思考。在小学数学故事教学的过程中，教师还应根据学生的实际学习能力进行有针对性的指导，全力打造内容灵活、涉及知识丰富的智慧课堂。（四）结合评价体系设计教学方案在我国，重点高校的学生期末成绩由平时成绩及期末考试成绩两部分构成，而中小学通常以学生的笔试成绩作为评价他们学习好坏的依据。在新课标背景下，学校应重视教学评价质量，传统评价模式校都是以学生的笔试成绩来作为评价标准，已经不符合现代教学要求，应对该评价体系进行创新和变革，将学生参与实践教学活动中的表现科学合理地加入到评价体系中，形成新的评估体系。在新的教学评价体系中，教师应以学生学习的综合质量作为教学评价标准，注重观察学生在实践活动中的表现，即学生运用课堂所学知识解决实际生活中遇到问题的主动程度、效果、方法等，并将他们参与讨论的积极性作为评价条件之一。此外，教师还应加强教学活动中的监督力度，对讨论主体进行合理的设计，如小组、教师参与、个人独立完成等诸多形式，并对学生参与教学活动的整体表现进行科学的综合评价。例如，根据上文中教师给学生讲述的阿基米德测量皇冠的故事，观察学生的学习程度及实践表现，有学生利用水对苹果的体积进行了计算，并参与了小组讨论，教师可根据学生的测量环节、小组讨论环节及计算环节分别进行评价，最后得出总评分。这不但激发了学生的数学学习热情，还拓展了他们的思维，培养了他们的探索精神，对学生之后的学习有积极的影响。三、结语在小学数学中进行综合与实践教学设计，课堂不再是死板的教材知识的灌输，而是开放的新课堂，为学生提供了繁多且有趣的学习渠道，有效提高了小学生的数学学习能力及解决实际问题的能力。为此，数学教师在进行综合与实践的教学课堂内容的设计时，应以该课程的基本知识为基础，科学设计实践内容，进而培养出具备创新思维及较强实践能力的学生。一、设计理念在以培养语言交际能力为主的素质教育背景下，语法教学应与交际法语言课程相结合，应联系语义教语法，联系情景教语法，联系功能教语法。高中英语语法教学尤其应遵循实践性、针对性原则。其一：实践性。英语语法教学的目的，是使学生通过学习基本语法，更好地进行听、说、读、写等语言实践活动，提高运用语言的能力，提高学生语言实践的自觉性。语法教学要精讲多练，讲练结合，让学生在大量的语言实践活动中逐步发现、认识并归纳语法规则。其二：针对性。英语语法与汉语语法是两种不同的语法体系，相异之处则是学生学习中的难点，是语言运用中最易犯错误之处。教师在教学中应认真分析教材，对英汉语法体系进行比较，有针对性地进行教学，有效地突破难点，防患于未然。二、教学情境在传统的语法教学中，教师总是把语法规律按照一定模式呈现给学生。例如，教师在讲授虚拟语气“对现在情况的虚拟”这一语法现象时，首先把语法规则系统地讲解一下：一，什么是虚拟语气。二，由if引导的虚拟条件句中，从句谓语用过去时，be动词用were，主句谓语用would(could,should,might)do。随后，教师分别举了几个含有虚拟语气的句子。最后教师让学生进行大量的练习。由上可见，传统教学方法存在很大的问题：教学方式守旧僵化；学生被动而机械地接受语法知识，死记条条框框；课堂以教师的说为主，缺乏师生互动关系，导致课堂气氛不活跃，这会使学生逐渐失去学习的兴趣。而新课程所倡导的，它要求经老师的启发，让学生自己发现规律，总结规律。比如，我在讲解“虚拟语气在条件从句中的用法”一课时，就虚拟语气与过去、现在、将来相反的用法，先分别给出具体情景，以激发学生兴趣，再给出句子，让学生观察，并总结出规律。下面以虚拟语气与现在事实相反为例，阐明操作过程：在上课时，老师抛出：Class,TodayI’lltakeyouonaverypleasantjourney.Doyouliketravellingwithme?学生一看这一问题，兴趣马上就来了。老师明明要上语法课，为什么要带我们去旅游呢？接下来，我给了四幅图片：香山、长城、天安门、鸟巢。这时，我听见下面有学生在说，北京，北京，去北京。可是，老师说：同学们，现在老师在哪儿呢？老师在给你们上课，能去北京吗？于是给出下面的句子：IfIwereabird,IwouldflytoBeijing.IfIwereinBeijingnow,IwouldgotoclimbtheGreatWall.IfIwereatthetopoftheGreatWall,IcouldseethewholecityofBeijing.IfIsawthewholecityofBeijingnow,I…然后让学生观察这些句子，同时找出谓语动词的规律。同学们得出如下结论：这些句子是与现在事实相反的虚拟语气，从句谓语动词用were，主句谓语动词用would(could)+do。这种让学生自己观察并找出规律的做法，比老师直接给出规律，然后给例句的教学方法要灵活、有趣得多。在讲解完虚拟语气与过去、现在、将来相反的用法时，我抛出一个游戏。让学生以小组为单位，像老师给例句那样，进行成语接龙。这一游戏把该堂课推到了第一个小高潮。学生在句子接龙时，造出了很多非常优美的句子。比如：IfIplayedthebasketballverywell,IcouldgotoplaybasketballinAmerica.IfIplayedbasketballinAmericanow,IcouldhavethechancetomeettheAmericanpresident.IfImettheAmericanpresidentnow,IwouldtellhimthatChinaisthemostpowerfulcountryintheworld.全班同学和在场的听课老师听到这时，立即爆发出雷鸣般的掌声。这时，我感觉语法的功能也在这堂课中体现出来了。接下来，我马上以同样的方式引出wish的用法，并让学生操练。操练完毕后，我马上抛出一个话题：同学们，元旦节要到了，你们将怎样向你们的亲戚、朋友、老师、同学问候呢？这时，很多同学回答到，送贺年卡。于是我说，那这堂课我们每人自制一张贺年卡，贺年卡的题目为Ihaveadream,并把今天学的句型用进去，好吗？三、创新之点【自我反思】在以培养语言交际能力为主的素质教育背景下，语法教学应与交际法语言课程相结合，应联系语义教语法，联系情景、功能教语法。而这节课正体现了这一原则。首先，注重学生自主、合作、探究式学习能力的培养。教学中，一改往常那种先给出语法规律、条款的做法；而是先给出一定的情景，再给出例句，然后再让学生观察、归纳、总结，自己探索规律。这种教学方法符合新课程新教材的教学特点，有利于学生观察、思维、分析、综合能力的培养，有利于学生的探究学习和自主学习能力的提高。其次，引导学生巩固、运用，学会语法、生成能力。新课程中的语法教学不仅仅是让学生能发现、归纳出语言形式和规则，教师更必须认真设计“巩固操练”和“实际运用”两个环节的教学活动。让学生在快乐中巩固知识，在运用中掌握语言形式。比如该堂课上，在让学生写Dream卡片前，我还特意事先将学生的一些日常所犯的行为规范和学习中的错误拍照下来，以IfIwereyou,Iwould---进行图文说明，指出学生的错误，对学生提出建议和要求，学生在哈哈大笑中进一步领会虚拟语气的用法。然后再让学生把该句型写进Dream卡片里。总之，任何语言形式只有通过体验和实践才能加深理解，只有通过实际运用，特别要通过在实际交际中去运用才能内化其规则，才能真正掌握。专家点评【叶晓棠：渝中区教师进修学院英语教研员、特级教师】本来枯燥无味的语法，就连初中汉语教学里都不讲的语法，学生学习起来肯定困难。有学生常常告诉我：老师，我常用英语的语法去分析汉语的语法。如果语法概念不清，那些长句、难句根本读不懂。所以，对于我们这些没有语言环境的学生来说，学习外语不学语法肯定是不行的。关键在于执教者怎样操作。“虚拟语气在条件句中的运用”这节课，是我区的语法教学观摩课。课后，全区一百多名高中英语教师无不大加称赞。有老师认为，“这堂语法课给我引了路，我知道今后的语法课该怎样上了。”同学们认为：这样的语法课生动、有趣，并且枯燥无味的语法规律，语法条款也轻松容易地记住了。在上这堂课时，给我印象最深的是“句子接龙”和“写Dream卡片”。这两个环节把这堂课推向了高潮。同学们在“句子接龙”的时候，虚拟语气在条件句中的各种谓语动词形式掌握得很好。同时，同学们的情感、态度和价值观也体现出来了。特别是有同学在讲到：IfIplayedbasketballinAmericanow,IcouldhavethechancetomeettheAmericanpresident.IfImettheAmericanpresidentnow,IwouldtellhimthatChinaisthemostpowerfulcountryintheworld.我认为这应该是情感、态度和价值观的最高体现了。不过，该堂课令人遗憾的是：由于时间关系，没有能够通过投影仪把学生写的Dream卡片展示出来。全科医师与专科医师的全科医师与专科医师的临床诊疗思维全科医师1你平时看病时的误诊率有多少?2008年4月9日,广东省卫生厅副厅长廖新波发表博文《医生的诊断有三成是误诊?提出,如果在门诊看病,误诊率是50%,如果住到医院,年轻医生看了,其他的医生也看了,大家也讨论了,该做的B超、CT、化验全做完了,误诊率是30你平时看病时的误诊率有多少?2疾病的诊断就像演一个电视剧,病人到死才知道结果对疾病的诊断,就像演一个电视剧一样,病人到医院让医生看病,只是这整个剧的个片段。而一个病从开始到结尾,是个过程啊,所以这个时候你看不出这个病人他的症状到底是什么。最可靠的是病人死了以后,整个剧都演完了,我们才能知道最后问题是什么?·不管中国还是外国,大约30%的病人是误诊。但是,有70%是对的,这个医学水平已经很高了疾病的诊断就像演一个电视剧,3医学发达了,误诊率在下降?在上升!错误率比10年前、20年前可能更高。医疗设备的更新,医生更多地依赖设备检查,而不是更多地靠自己动脑筋分析,使得误诊率不但没下降,反而在上升。这是个在医学界普遍都能接受的观点。事实上也是这样。英国和美国的误诊率比我们还高。一般的报道说英国是50%,美国是40%左右,就是因为他们更依赖设备。医学发达了,误诊率在下降?4·国内外的许多文献报道表明,与几十年前相比,临床误诊率并没有相应下降,甚至反而有所上升,例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示该院在1959,1969,1979,1989,19992000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查,以此验证,这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%,12%,12%,11%,11%各种检査的假阴性率(漏诊率)分别为24%,30%,22%,34%,41%;假阳性率(误诊率)分别为7%,11%,9%,7%,15(WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)·国内外的许多文献报道表明,与几十年前相比,54535三2195919691979198919992000Misdiagnosesfalse-negativediagnosesfalse-positivediagnoses456作为患者的无奈之举以往常见病、大病都集中在大医院,误诊率肯定更高。医生一上午有十几二十个号,哪有时间仔细问病人?要仔细了解,也做不到呀。事实就是这样。second-opInion(第二个意见),故美国提出的减少误诊的可行方法:如果在一家医院诊断得什么病,一定要征得第二家医院的核实,才能降低误诊率。这样造成人们重复看病,增加看病费用,还加剧医患之间的不信任。但这是唯一的方法吗?作为患者的无奈之举7临床、临机全科、专科全家、全人、全程临床、临机8Clinician临床医生andtreatmentofambulatorypatients能走on·Clinic诊所-Acenterforphysicalexaminati·C|inica|临床--Foundedonactualobservationandtreatmentofpatientsasdistinguishedfromdataorfactsobtainedfromothersources.通过实际观察与治疗患者而非通过数据或二手资料Clinician临床医生--Ahealthprofessionalwithexpertiseinpatientcareratherthanresearchoradministration精通患者的保健(care、关怀、照顾)更胜于研究或用药摘自Taber'sCyclopedicMedicalDictionary,21/e(Tabers21TMClinician临床医生9濒危的物种临床医生-指直接接触病人、询问病史、检查身体、观察病情,并予以治疗、关心和安慰的医生。以“病人为本”的临床医生越来越少濒危的物种10全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件11全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件12全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件13全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件14全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件15全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件16全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件17全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件18全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件19全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件20全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件21全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件22全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件23全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件24全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件25全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件26全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件27全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件28全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件29全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件30全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件31全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件32全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件33全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件34全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件35全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件36全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件37全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件38全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件39全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件40全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件41全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件42全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件43全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件44全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件45全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件46全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件47全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件48全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件49全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件50全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件51全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件52全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件53全科医师与专科医师的临床诊疗思维课件54全科医师与专科医师的临床诊疗思维温州医学院附属第一医院潘景业全科医师与专科医师的临床诊疗思维全科医师与专科医师的临床诊疗思维温州医学院附属第一医院潘景业你平时看病时的误诊率有多少?2008年4月9日,广东省卫生厅副厅长廖新波发表博文《医生的诊断有三成是误诊?提出,如果在门诊看病,误诊率是50%,如果住到医院,年轻医生看了,其他的医生也看了,大家也讨论了,该做的B超、CT、化验全做完了,误诊率是30疾病的诊断就像演一个电视剧,病人到死才知道结果对疾病的诊断,就像演一个电视剧一样,病人到医院让医生看病,只是这整个剧的个片段。而一个病从开始到结尾,是个过程啊,所以这个时候你看不出这个病人他的症状到底是什么。最可靠的是病人死了以后,整个剧都演完了,我们才能知道最后问题是什么?·不管中国还是外国,大约30%的病人是误诊。但是,有70%是对的,这个医学水平已经很高了一、引言小学数学综合与实践教学主要是以生活中遇到的实际问题为载体而开展的教学活动，其具备灵活性和开放性等特征。教师在进行教学的过程中，应结合实际生活预设相关的教学活动，充分展现出实践性和综合性，激发学生对数学的学习兴趣，促使他们积极参与到教学活动中，并对相关数学问题进行探索研究，进而提高学生的创新意识和应用能力，让活动的价值得以体现，并达到预期的教学目标。二、小数数学综合与实践中的教学设计（一）结合生活设计教学方案在小学数学教学中，教师可结合生活设计教学方案，引导学生发现生活中的数学问题，并解决问题，进而感受数学的魅力。例如，教师可结合人教版中关于钱币认识课程进行教学方案的设计，将数学引入“超市”购物。该方案主要针对小学二年级学生，在实施时，教师可进行情景模式设置，将超市购物小票作为材料，并指导学生了解小票信息，结合“元、角、分”与数学运算，让学生对小票上的信息进行讨论，进而利用课堂知识解决超市购物中遇到的数学问题。此情景模式的利用，有助于提高学生用所学数学知识解决生活实际问题的能力，同时也让学生认识到数学对生活的重要性，为他们之后的数学学习奠定了扎实的基础。通过设置情景模式进行教学，将数学与生活紧密相连，将原本乏味的数学知识灵活应用到实际生活活动中，不但能激发学生的学习积极性，还能培养他们的团队互助意识，提高学生整理和搜集资料的能力。（二）结合游戏设计教学方案游戏是儿童的天性，对儿童有着天然的吸引力。综合与实践教学能有效提高学生的数学学习能力，教师结合游戏设计教学方案，有利于调动学生学习数学的积极性和热情。例如，在对人教版小学数学中的统计与概率内容进行教学时，教师可将骰子作为教学用具，设计骰子游戏，让学生在游戏中探索规律、算出概率，进而使他们在轻松愉快的游戏环境中完成课程内容的学习。掷骰子游戏是一种简单的民间游戏，为突出游戏的新玩法、新花样，教师可对游戏进行创新：教师给出两个正方体，在六个面上标上不同的图案，让学生进行投、猜活动，并记录下每个图案出现的次数，计算出相应的概率。在游戏过程中，教师应注重小组人数的设置，一般两人一组，要引导学生先猜测后证明。此类游戏可以有效激发学生对统计与概率内容的学习兴趣，而且游戏中渗透统计与概率内容，能不断提高学生的判断力、推理能力和思维能力。（三）结合故事情景设计教学方案小学生的年龄小，好奇心强，活泼爱动，理解能力较弱，判断能力及学习能力有限，需要教师帮助他们开发思维。在结合故事情景设计教学方案的过程中，教师应根据小学生的这些特性设置故事情景，在教学基本内容的基础上进行知识延伸，激发学生的学习自主性，引导学生自主探究，创新思维。例如，在教学小学数学人教版中非标准正方体或长方体的计算时，教师可先给学生讲阿基米?愿?国王计算皇冠体积的故事。故事讲完之后，教师应重点陈述阿基米?圆饬炕使谔寤?的思维来源，即阿基米德洗澡时看到洗澡水外溢启发了他利用水这种物质来测量皇冠的重量。教师根据故事情景，着重引导学生创新思维，激发学生的研究欲望及动力，进而解决生活及学习中遇到的问题。教师将讲完设计的故事内容后，可鼓励学生谈一谈自己的启示，并根据自己的启示计算身边非标准物体的体积。如一些学生在学习后，积极分享自己的体会，将苹果、梨子、橡皮擦等放进杯子里，观察并测出溢出水的体积，而所溢出的水的体积就是不标准物体的体积。针对学生丰富精彩的回答，教师应给予奖励及好评，以鼓励他们积极思考。在小学数学故事教学的过程中，教师还应根据学生的实际学习能力进行有针对性的指导，全力打造内容灵活、涉及知识丰富的智慧课堂。（四）结合评价体系设计教学方案在我国，重点高校的学生期末成绩由平时成绩及期末考试成绩两部分构成，而中小学通常以学生的笔试成绩作为评价他们学习好坏的依据。在新课标背景下，学校应重视教学评价质量，传统评价模式校都是以学生的笔试成绩来作为评价标准，已经不符合现代教学要求，应对该评价体系进行创新和变革，将学生参与实践教学活动中的表现科学合理地加入到评价体系中，形成新的评估体系。在新的教学评价体系中，教师应以学生学习的综合质量作为教学评价标准，注重观察学生在实践活动中的表现，即学生运用课堂所学知识解决实际生活中遇到问题的主动程度、效果、方法等，并将他们参与讨论的积极性作为评价条件之一。此外，教师还应加强教学活动中的监督力度，对讨论主体进行合理的设计，如小组、教师参与、个人独立完成等诸多形式，并对学生参与教学活动的整体表现进行科学的综合评价。例如，根据上文中教师给学生讲述的阿基米德测量皇冠的故事，观察学生的学习程度及实践表现，有学生利用水对苹果的体积进行了计算，并参与了小组讨论，教师可根据学生的测量环节、小组讨论环节及计算环节分别进行评价，最后得出总评分。这不但激发了学生的数学学习热情，还拓展了他们的思维，培养了他们的探索精神，对学生之后的学习有积极的影响。三、结语在小学数学中进行综合与实践教学设计，课堂不再是死板的教材知识的灌输，而是开放的新课堂，为学生提供了繁多且有趣的学习渠道，有效提高了小学生的数学学习能力及解决实际问题的能力。为此，数学教师在进行综合与实践的教学课堂内容的设计时，应以该课程的基本知识为基础，科学设计实践内容，进而培养出具备创新思维及较强实践能力的学生。一、设计理念在以培养语言交际能力为主的素质教育背景下，语法教学应与交际法语言课程相结合，应联系语义教语法，联系情景教语法，联系功能教语法。高中英语语法教学尤其应遵循实践性、针对性原则。其一：实践性。英语语法教学的目的，是使学生通过学习基本语法，更好地进行听、说、读、写等语言实践活动，提高运用语言的能力，提高学生语言实践的自觉性。语法教学要精讲多练，讲练结合，让学生在大量的语言实践活动中逐步发现、认识并归纳语法规则。其二：针对性。英语语法与汉语语法是两种不同的语法体系，相异之处则是学生学习中的难点，是语言运用中最易犯错误之处。教师在教学中应认真分析教材，对英汉语法体系进行比较，有针对性地进行教学，有效地突破难点，防患于未然。二、教学情境在传统的语法教学中，教师总是把语法规律按照一定模式呈现给学生。例如，教师在讲授虚拟语气“对现在情况的虚拟”这一语法现象时，首先把语法规则系统地讲解一下：一，什么是虚拟语气。二，由if引导的虚拟条件句中，从句谓语用过去时，be动词用were，主句谓语用would(could,should,might)do。随后，教师分别举了几个含有虚拟语气的句子。最后教师让学生进行大量的练习。由上可见，传统教学方法存在很大的问题：教学方式守旧僵化；学生被动而机械地接受语法知识，死记条条框框；课堂以教师的说为主，缺乏师生互动关系，导致课堂气氛不活跃，这会使学生逐渐失去学习的兴趣。而新课程所倡导的，它要求经老师的启发，让学生自己发现规律，总结规律。比如，我在讲解“虚拟语气在条件从句中的用法”一课时，就虚拟语气与过去、现在、将来相反的用法，先分别给出具体情景，以激发学生兴趣，再给出句子，让学生观察，并总结出规律。下面以虚拟语气与现在事实相反为例，阐明操作过程：在上课时，老师抛出：Class,TodayI’lltakeyouonaverypleasantjourney.Doyouliketravellingwithme?学生一看这一问题，兴趣马上就来了。老师明明要上语法课，为什么要带我们去旅游呢？接下来，我给了四幅图片：香山、长城、天安门、鸟巢。这时，我听见下面有学生在说，北京，北京，去北京。可是，老师说：同学们，现在老师在哪儿呢？老师在给你们上课，能去北京吗？于是给出下面的句子：IfIwereabird,IwouldflytoBeijing.IfIwereinBeijingnow,IwouldgotoclimbtheGreatWall.IfIwereatthetopoftheGreatWall,IcouldseethewholecityofBeijing.IfIsawthewholecityofBeijingnow,I…然后让学生观察这些句子，同时找出谓语动词的规律。同学们得出如下结论：这些句子是与现在事实相反的虚拟语气，从句谓语动词用were，主句谓语动词用would(could)+do。这种让学生自己观察并找出规律的做法，比老师直接给出规律，然后给例句的教学方法要灵活、有趣得多。在讲解完虚拟语气与过去、现在、将来相反的用法时，我抛出一个游戏。让学生以小组为单位，像老师给例句那样，进行成语接龙。这一游戏把该堂课推到了第一个小高潮。学生在句子接龙时，造出了很多非常优美的句子。比如：IfIplayedthebasketballverywell,IcouldgotoplaybasketballinAmerica.IfIplayedbasketballinAmericanow,IcouldhavethechancetomeettheAmericanpresident.IfImettheAmericanpresidentnow,IwouldtellhimthatChinaisthemostpowerfulcountryintheworld.全班同学和在场的听课老师听到这时，立即爆发出雷鸣般的掌声。这时，我感觉语法的功能也在这堂课中体现出来了。接下来，我马上以同样的方式引出wish的用法，并让学生操练。操练完毕后，我马上抛出一个话题：同学们，元旦节要到了，你们将怎样向你们的亲戚、朋友、老师、同学问候呢？这时，很多同学回答到，送贺年卡。于是我说，那这堂课我们每人自制一张贺年卡，贺年卡的题目为Ihaveadream,并把今天学的句型用进去，好吗？三、创新之点【自我反思】在以培养语言交际能力为主的素质教育背景下，语法教学应与交际法语言课程相结合，应联系语义教语法，联系情景、功能教语法。而这节课正体现了这一原则。首先，注重学生自主、合作、探究式学习能力的培养。教学中，一改往常那种先给出语法规律、条款的做法；而是先给出一定的情景，再给出例句，然后再让学生观察、归纳、总结，自己探索规律。这种教学方法符合新课程新教材的教学特点，有利于学生观察、思维、分析、综合能力的培养，有利于学生的探究学习和自主学习能力的提高。其次，引导学生巩固、运用，学会语法、生成能力。新课程中的语法教学不仅仅是让学生能发现、归纳出语言形式和规则，教师更必须认真设计“巩固操练”和“实际运用”两个环节的教学活动。让学生在快乐中巩固知识，在运用中掌握语言形式。比如该堂课上，在让学生写Dream卡片前，我还特意事先将学生的一些日常所犯的行为规范和学习中的错误拍照下来，以IfIwereyou,Iwould---进行图文说明，指出学生的错误，对学生提出建议和要求，学生在哈哈大笑中进一步领会虚拟语气的用法。然后再让学生把该句型写进Dream卡片里。总之，任何语言形式只有通过体验和实践才能加深理解，只有通过实际运用，特别要通过在实际交际中去运用才能内化其规则，才能真正掌握。专家点评【叶晓棠：渝中区教师进修学院英语教研员、特级教师】本来枯燥无味的语法，就连初中汉语教学里都不讲的语法，学生学习起来肯定困难。有学生常常告诉我：老师，我常用英语的语法去分析汉语的语法。如果语法概念不清，那些长句、难句根本读不懂。所以，对于我们这些没有语言环境的学生来说，学习外语不学语法肯定是不行的。关键在于执教者怎样操作。“虚拟语气在条件句中的运用”这节课，是我区的语法教学观摩课。课后，全区一百多名高中英语教师无不大加称赞。有老师认为，“这堂语法课给我引了路，我知道今后的语法课该怎样上了。”同学们认为：这样的语法课生动、有趣，并且枯燥无味的语法规律，语法条款也轻松容易地记住了。在上这堂课时，给我印象最深的是“句子接龙”和“写Dream卡片”。这两个环节把这堂课推向了高潮。同学们在“句子接龙”的时候，虚拟语气在条件句中的各种谓语动词形式掌握得很好。同时，同学们的情感、态度和价值观也体现出来了。特别是有同学在讲到：IfIplayedbasketballinAmericanow,IcouldhavethechancetomeettheAmericanpresident.IfImettheAmericanpresidentnow,IwouldtellhimthatChinaisthemostpowerfulcountryintheworld.我认为这应该是情感、态度和价值观的最高体现了。不过，该堂课令人遗憾的是：由于时间关系，没有能够通过投影仪把学生写的Dream卡片展示出来。全科医师与专科医师的全科医师与专科医师的临床诊疗思维全科医师55你平时看病时的误诊率有多少?2008年4月9日,广东省卫生厅副厅长廖新波发表博文《医生的诊断有三成是误诊?提出,如果在门诊看病,误诊率是50%,如果住到医院,年轻医生看了,其他的医生也看了,大家也讨论了,该做的B超、CT、化验全做完了,误诊率是30你平时看病时的误诊率有多少?56疾病的诊断就像演一个电视剧,病人到死才知道结果对疾病的诊断,就像演一个电视剧一样,病人到医院让医生看病,只是这整个剧的个片段。而一个病从开始到结尾,是个过程啊,所以这个时候你看不出这个病人他的症状到底是什么。最可靠的是病人死了以后,整个剧都演完了,我们才能知道最后问题是什么?·不管中国还是外国,大约30%的病人是误诊。但是,有70%是对的,这个医学水平已经很高了疾病的诊断就像演一个电视剧,57医学发达了,误诊率在下降?在上升!错误率比10年前、20年前可能更高。医疗设备的更新,医生更多地依赖设备检查,而不是更多地靠自己动脑筋分析,使得误诊率不但没下降,反而在上升。这是个在医学界普遍都能接受的观点。事实上也是这样。英国和美国的误诊率比我们还高。一般的报道说英国是50%,美国是40%左右,就是因为他们更依赖设备。医学发达了,误诊率在下降?58·国内外的许多文献报道表明,与几十年前相比,临床误诊率并没有相应下降,甚至反而有所上升,例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示该院在1959,1969,1979,1989,19992000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查,以此验证,这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%,12%,12%,11%,11%各种检査的假阴性率(漏诊率)分别为24%,30%,22%,34%,41%;假阳性率(误诊率)分别为7%,11%,9%,7%,15(WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)·国内外的许多文献报道表明,与几十年前相比,594535三2195919691979198919992000Misdiagnosesfalse-negativediagnosesfalse-positivediagnoses456