主要诊断的选择课件

主要诊断选择主要诊断选择12病案首页一评审标评审要点结果4.27.5.21.有出院病案信息的查询系统在本院有住院历史的建立出院2.病案首页内容完整、准确患者姓名,在查询系病案信息的查询系3,病案首页全部料信息录入查询系统,至少能为评审提出病案首页资料,井统(★)供2年以上完整信息。检查首页资料是否完【B】符合“C“,并1抽取5份病案首页查询系统资料完整、功能完。(1)根据病案首页内容随机选取首页上的内的任意项目,单一案件查询住院患者的病案信息。(2)根进行系统查询居病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的2查近三年病案首页病案信信息的完整性2.能提供3年内的完整病历首页信息【A】符合“B”,并查近五年病案首编码员编码准确性不断提息的完整性2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类2病案首页一2医疗机构医疗付费方式:口病案首页健康卡号性别口1.男2.女出生日期年龄国箱龄不足1周岁的)年龄新生儿入院体重克口1未婚2已婚3.丧偶4.离婚9.其他电话位及地址单位电话联系人姓名入院途径口时出院科别病房实际住院天门(急)诊诊断出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病主要诊断:其他诊断其他诊断入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4无损伤、中毒的外部原因疾捌编码病理诊断疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有,过敏药物死亡患者尸检口1.是2否血型口1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Bh口1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任《副主任)医师主治医师住院医师医疗机构3及手术及操作名称麻醉方式麻醉医师离院方式口1医嘱离院2医颗转院,拟接收医疗机构名称3医转社区卫生服务机构乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称4.非医离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有,目的颅脑损伤悲者昏时间:入院前住院费用(元):总费用(自付金额1.综合医疗服务类:(1)一股医疗康务费2)一般治疗操作费(3)护理费2诊断类:(5)病理诊断费(6)实验室诊断费7)影像学诊断费(9)非手术治疗项目费临床物理治疗费(座M费4康复类:(11)廉复费5中医类:(12)中医治疗费抗菌药物费用:)B血液和血液制品类:(16)血费白蛋白类制品费(18)球蛋白类制品费20)细胞因子类制品费1)检查用一次性医用材料费:22)治疗用一次性医用材料费其他类:(24)其他费说明:(一)医疗付费方式1.城销职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7全自费二)凡可由医院信息系统提供住阬费用清单的,住皖病案首页中可不填写“住院费用及4疾病诊断的构成病因+部位+病理+临床表现例:结核性胸膜炎病因部位临床表现例:左上肺鳞状细胞癌部位病理疾病诊断的构成应包括这些成份但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括:病因+部位+临床表现三个部分医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成份描述清楚,例如“心肌梗死”这样的诊断,缺少更详细的描述,因为“急性”“慢性”“复发性”、轴的描述,“心内膜这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果疾病诊断的构成5珍断名瓤国际疾病分类国际疾病命名(ICD)疾病(IND)名称际统计分类际、医晚儿料学、鼠科学妇产料学、杀病爹珍断6临床诊断与疾病分类名称的区别临床诊断名称分类名称(左、右、双)老年性白内老年性白内障(H25.901)障乳房浸润性小叶癌乳房恶性肿瘤(C50.902)高血压Ⅲ级(极高危组、高高血压Ⅲ级(I10XX05)危组)上消化道出血、食管静脉曲肝硬化伴食管静脉曲张破裂张破裂、肝硬化出血(K74.608)癜痕子宫妇科:N85.805产科:034.201临床诊断与疾病分类名称的区别7主要诊断选择的概念与意义概念:住院病人情况很复杂,有的因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人,就需要选择主要诊断意义(1)医院统计:从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次(2)医疗付费单病种、DRGs(3)医院管理主要诊断选择的概念与意义8疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前,轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写,病因在前,症状在后疾病诊断的填写顺序9主要诊断选择的总贝令在本次住院期间,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断为主要诊断主要诊断选择的总贝10主要诊断的选择课件11主要诊断的选择课件12主要诊断的选择课件13主要诊断的选择课件14主要诊断的选择课件15主要诊断的选择课件16主要诊断的选择课件17主要诊断的选择课件18主要诊断的选择课件19主要诊断的选择课件20主要诊断的选择课件21主要诊断的选择课件22主要诊断的选择课件23主要诊断的选择课件24主要诊断的选择课件25主要诊断的选择课件26主要诊断选择主要诊断选择272病案首页一评审标评审要点结果4.27.5.21.有出院病案信息的查询系统在本院有住院历史的建立出院2.病案首页内容完整、准确患者姓名,在查询系病案信息的查询系3,病案首页全部料信息录入查询系统,至少能为评审提出病案首页资料,井统(★)供2年以上完整信息。检查首页资料是否完【B】符合“C“,并1抽取5份病案首页查询系统资料完整、功能完。(1)根据病案首页内容随机选取首页上的内的任意项目,单一案件查询住院患者的病案信息。(2)根进行系统查询居病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的2查近三年病案首页病案信信息的完整性2.能提供3年内的完整病历首页信息【A】符合“B”,并查近五年病案首编码员编码准确性不断提息的完整性2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类2病案首页一28医疗机构医疗付费方式:口病案首页健康卡号性别口1.男2.女出生日期年龄国箱龄不足1周岁的)年龄新生儿入院体重克口1未婚2已婚3.丧偶4.离婚9.其他电话位及地址单位电话联系人姓名入院途径口时出院科别病房实际住院天门(急)诊诊断出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病主要诊断:其他诊断其他诊断入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4无损伤、中毒的外部原因疾捌编码病理诊断疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有,过敏药物死亡患者尸检口1.是2否血型口1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Bh口1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任《副主任)医师主治医师住院医师医疗机构29及手术及操作名称麻醉方式麻醉医师离院方式口1医嘱离院2医颗转院,拟接收医疗机构名称3医转社区卫生服务机构乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称4.非医离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有,目的颅脑损伤悲者昏时间:入院前住院费用(元):总费用(自付金额1.综合医疗服务类:(1)一股医疗康务费2)一般治疗操作费(3)护理费2诊断类:(5)病理诊断费(6)实验室诊断费7)影像学诊断费(9)非手术治疗项目费临床物理治疗费(座M费4康复类:(11)廉复费5中医类:(12)中医治疗费抗菌药物费用:)B血液和血液制品类:(16)血费白蛋白类制品费(18)球蛋白类制品费20)细胞因子类制品费1)检查用一次性医用材料费:22)治疗用一次性医用材料费其他类:(24)其他费说明:(一)医疗付费方式1.城销职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7全自费二)凡可由医院信息系统提供住阬费用清单的,住皖病案首页中可不填写“住院费用及30疾病诊断的构成病因+部位+病理+临床表现例:结核性胸膜炎病因部位临床表现例:左上肺鳞状细胞癌部位病理疾病诊断的构成应包括这些成份但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括:病因+部位+临床表现三个部分医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成份描述清楚,例如“心肌梗死”这样的诊断,缺少更详细的描述,因为“急性”“慢性”“复发性”、轴的描述,“心内膜这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果疾病诊断的构成31珍断名瓤国际疾病分类国际疾病命名(ICD)疾病(IND)名称际统计分类际、医晚儿料学、鼠科学妇产料学、杀病爹珍断32临床诊断与疾病分类名称的区别临床诊断名称分类名称(左、右、双)老年性白内老年性白内障(H25.901)障乳房浸润性小叶癌乳房恶性肿瘤(C50.902)高血压Ⅲ级(极高危组、高高血压Ⅲ级(I10XX05)危组)上消化道出血、食管静脉曲肝硬化伴食管静脉曲张破裂张破裂、肝硬化出血(K74.608)癜痕子宫妇科:N85.805产科:034.201临床诊断与疾病分类名称的区别33主要诊断选择的概念与意义概念:住院病人情况很复杂,有的因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人,就需要选择主要诊断意义(1)医院统计:从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次(2)医疗付费单病种、DRGs(3)医院管理主要诊断选择的概念与意义34疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前,轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写,病因在前,症状在后疾病诊断的填写顺序35主要诊断选择的总贝令在本次住院期间,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断为主