2025美国急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南解读课件

美国急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南解读（2025）目录01前言02主要内容解读前言01引言

近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）等机构联合发布了《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南》，该指南纳入了自《2013ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南》、《2014AHA/ACC非ST段抬高型ACS患者管理指南》和《2015ACC/AHA/SCAI关于STEMI患者直接经皮冠状动脉介入治疗的重点更新》发布以来的最新证据，主要聚焦于1型心肌梗死。2025版指南全面阐述了ACS的管理策略，涵盖ACS定义、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。主要内容解读01主要内容ACS主要包括三种相关的临床情况：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI；前两者统称为NSTE-ACS。ACS通常是由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引起，伴随部分或完全的冠脉血栓和/或微血栓形成，导致心肌血流减少和随后的心肌缺血。第3章：疑似ACS患者的初步评估和管理3.1.疑似ACS的初步评估3.1.1.疑似ACS的院前评估和管理注意事项1.对于疑似ACS的患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内获取并解读12导联心电图，以识别STEMI患者。（COR1，LOEB-NR）2.对于初始心电图无法诊断STEMI的疑似ACS患者，应进行连续心电图检查，以发现潜在的缺血性变化，尤其是在临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时。（COR1，LOEC-LD）3.对于疑似STEMI的患者，推荐通过紧急医疗服务（EMS）转运至能够进行PCI的医院进行直接PCI（PPCI），目标是FMC至首次设备激活时间≤90分钟。（COR1，LOEB-NR）4.对于疑似STEMI的患者，EMS人员应提前通知接收的PCI医院并启动心脏导管团队，以减少再灌注时间。（COR1，LOEB-NR）第3章：疑似ACS患者的初步评估和管理3.1.疑似ACS的初步评估3.1.2.确诊或疑似ACS患者的院内初始评估1.对于疑似ACS的患者，应在到达后10分钟内获取并解读心电图，以指导患者管理。（COR1，LOEB-NR）2.对于初始心电图无法诊断的疑似ACS患者，应进行连续12导联心电图检查，尤其是在临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时。（COR1，LOEB-NR）3.对于疑似ACS的患者，应尽快测量心脏肌钙蛋白（cTn），优选使用高敏cTn（hs-cTn）检测。（COR1，LOEB-NR）4.对于初始hs-cTn或cTn无法诊断的疑似ACS患者，建议在首次采样后1~2小时（hs-cTn）或3~6小时（常规cTn）进行重复测量。（COR1，LOEB-NR）第3章：疑似ACS患者的初步评估和管理3.2.心脏骤停患者的管理1.对于心脏骤停复苏后且伴有STEMI的患者，应优先通过EMS转运至能够进行PPCI的中心。（COR1，LOEC-LD）2.对于心脏骤停复苏后且未昏迷或昏迷但有良好预后特征并伴有STEMI证据的患者，应进行PPCI以改善生存率。（COR1，LOEB-NR）3.对于心脏骤停后昏迷且具有不良预后特征并伴有STEMI证据的患者，经过个体化评估后，PPCI可能是合理的。（COR2b，LOEC-LD）4.对于心脏骤停复苏后昏迷、电生理和血流动力学稳定且无STEMI证据的患者，不建议立即进行冠状动脉造影，因为缺乏获益。（COR3:NoBenefit，LOEA）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.1.氧气治疗1.对于确诊缺氧（氧饱和度<90%）的ACS患者，推荐补充氧气提高氧饱和度至≥90%，以改善心肌氧供并减轻心绞痛症状。（COR1，LOEC-LD）2.对于氧饱和度≥90%的ACS患者，不建议常规给予补充氧气，因为其不会改善心血管结局。（COR3:NoBenefit，LOEA）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.3.抗血小板治疗1.对于ACS患者，建议初始口服负荷剂量的阿司匹林，随后每日低剂量阿司匹林，以减少死亡和主要不良心血管事件（MACE）。（COR1，LOEA）4.3.1.阿司匹林第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.3.抗血小板治疗1.对于ACS患者，应在阿司匹林基础上加用口服P2Y12抑制剂，以减少MACE。（COR1，LOEA）2.对于有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，不应使用普拉格雷，因为其净临床结局较差。（COR3:Harm，LOEB-R）4.3.2.住院期间口服P2Y12抑制剂3.对于接受PCI的NSTE-ACS患者，推荐使用普拉格雷或替格瑞洛以减少MACE和支架血栓。（COR1，LOEB-R）4.对于没有计划进行侵入性评估的NSTE-ACS患者，推荐使用替格瑞洛以减少MACE。（COR1，LOEB-R）5.对于NSTE-ACS患者，当普拉格雷或替格瑞洛不可用、不能耐受或存在禁忌时，推荐使用氯吡格雷以减少MACE。（COR1，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.3.抗血小板治疗6.对于计划采用侵入性策略且预计冠状动脉造影时间>24小时的NSTE-ACS患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛进行上游治疗以减少MACE。（COR2b，LOEB-NR）7.对于接受PPCI的STEMI患者，应使用普拉格雷或替格瑞洛以减少MACE和支架血栓。（COR1，LOEB-R）8.对于接受PPCI的STEMI患者，当普拉格雷或替格瑞洛不可用、不能耐受或存在禁忌时，推荐使用氯吡格雷以减少MACE和支架血栓。（COR1，LOEC-LD）9.对于接受纤溶治疗的STEMI患者，应同时使用氯吡格雷以减少死亡和MACE。（COR1，LOEA）4.3.2.住院期间口服P2Y12抑制剂第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.3.抗血小板治疗4.3.2.住院期间口服P2Y12抑制剂第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.3.抗血小板治疗对于接受PCI但未接受静脉P2Y12抑制剂治疗的ACS患者，静脉注射坎格瑞洛可能是合理的方案，以减少围手术期缺血事件。（COR2b，LOEB-R）4.3.3.静脉P2Y12抑制剂4、4.3.4.静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂1.对于血栓负荷大、无复流或慢血流的接受PCI的ACS患者，可考虑使用静脉或冠状动脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，以改善手术成功率和减少梗死面积。（COR2a，LOEC-LD）2.对于ACS患者，不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，因为缺乏缺血获益且增加出血风险。（COR3:Harm，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.4.肠外抗凝治疗1.对于NSTE-ACS患者，静脉注射普通肝素（UFH）有助于减少缺血事件。（COR1，LOEB-R）2.对于不计划采用早期侵入性策略的NSTE-ACS患者，推荐使用依诺肝素或磺达肝素作为UFH的替代方案，以减少缺血事件。（COR1，LOEB-R）3.对于在同一次住院期间接受冠状动脉血运重建（CABG或PCI）的ACS患者，应在血运重建前继续肠外抗凝治疗，以减少缺血事件。（COR1，LOEC-LD）4.对于接受PCI的ACS患者，静脉注射UFH有助于减少缺血事件。（COR1，LOEC-EO）5.对于接受PCI的STEMI患者，比伐卢定可作为UFH的替代方案，以减少死亡和出血。（COR1，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.4.肠外抗凝治疗6.对于接受PCI的NSTE-ACS患者，比伐卢定作为UFH的替代方案以减少出血可能是合理的。（COR2b，LOEB-R）7.对于ACS患者，可以考虑在PCI时静脉注射依诺肝素作为UFH的替代方案，以减少缺血事件。（COR2b，LOEB-R）8.对于ACS患者，不应使用磺达肝素支持PCI，因为存在导管血栓形成的风险。（COR3:Harm，LOEB-R）9.对于接受纤溶治疗的STEMI患者，应在住院期间（最多8天）或血运重建前继续肠外抗凝治疗，以减少缺血事件。（COR1，LOEA）10.对于接受纤溶治疗且不计划采用侵入性策略的STEMI患者，推荐使用依诺肝素，以减少缺血事件。（COR1，LOEA）11.对于接受纤溶治疗且不计划采用侵入性策略的STEMI患者，磺达肝素是以减少缺血事件的推荐替代方案。（COR1，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.5.血脂管理1.对于ACS患者，推荐使用高强度他汀治疗以降低MACE风险。（COR1，LOEA）2.对于ACS患者，若已接受最大耐受剂量他汀治疗且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥70mg/dL（≥1.8mmol/L），推荐加用非他汀类降脂药物以进一步降低MACE风险。（COR1，LOEA）3.对于ACS患者，若对他汀不耐受，推荐使用非他汀类降脂治疗以降低LDL-C，并降低MACE风险。（COR1，LOEB-R）4.对于ACS患者，若已接受最大耐受剂量他汀治疗且LDL-C为55~69mg/dL（≥1.4~<1.8mmol/L），加用非他汀类降脂药物以降低MACE风险是合理的。（COR2a，LOEB-R）5.对于ACS患者，可考虑在启动最大耐受剂量他汀治疗的同时加用依折麦布，以降低MACE风险。（COR2b，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.5.血脂管理第4章：STEMI和NSTE-ACS的标准治疗4.6.β受体阻滞剂治疗对于无禁忌症的ACS患者，推荐尽早（<24小时）启动口服β受体阻滞剂治疗，以降低再梗死和室性心律失常的风险。（COR1，LOEA）4.7.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂1.对于高风险ACS患者（左心室射血分数[LVEF]≤40%、高血压、糖尿病或前壁STEMI），推荐使用口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），以减少全因死亡和MACE。（COR1，LOEA）2.对于ACS且LVEF≤40%并伴有心力衰竭症状和/或糖尿病的患者，推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂，以减少全因死亡和MACE。（COR1，LOEB-R）3.对于非高危ACS患者，口服ACEI或ARB以减少MACE是合理的。（COR2a，LOEA）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.1.STEMI的区域性护理系统所有社区均应建立并维护STEMI的区域性护理系统，协调院前和医院内的STEMI护理流程，以减少总缺血时间，提高STEMI患者的生存率。（COR1，LOEB-NR）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.2.有PCI能力医院的再灌注策略5.2.1.STEMI的PPCI1.对于症状发作<12小时的STEMI患者，应进行PPCI，目标是FMC至设备激活时间≤90分钟，或对于需要医院转运的患者≤120分钟，以提高生存率。（COR1，LOEA）2.对于ACS并伴有心源性休克或血流动力学不稳定的患者，无论症状发作时间如何，均应紧急进行罪犯血管的血运重建（PCI或CABG）以提高生存率。（COR1，LOEB-R）3.对于症状发作12~24小时的STEMI患者，PPCI是合理的，以改善临床结局。（COR2a，LOEB-NR）4.对于症状发作>24小时且伴有持续缺血或致命性心律失常的STEMI患者，PPCI是合理的，以改善临床结局。（COR2a，LOEC-LD）5.对于症状发作>24小时、罪犯血管完全闭塞，并且无持续缺血、急性严重心力衰竭或致命性心律失常的稳定STEMI患者，不应进行PPCI，因为缺乏获益。（COR3:NoBenefit，LOEB-R）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.2.有PCI能力医院的再灌注策略5.2.2.紧急CABG手术对于STEMI患者，若PCI不可行或不成功，且有大面积心肌处于危险中，急诊或紧急CABG手术可以有效改善临床结局。（COR2a，LOEB-NR）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.3.无PCI能力医院的再灌注策略1.对于STEMI患者，若预计FMC至设备激活时间≤120分钟或有纤溶治疗禁忌症，建议转运至能够进行PCI的医院进行PPCI，以减少MACE。（COR1，LOEA）2.对于STEMI患者，若症状发作<12小时且预计FMC至PPCI>120分钟，应在无禁忌症的情况下给予纤溶治疗以减少MACE。（COR1，LOEA）3.对于症状发作12~24小时的STEMI患者，转运至能够进行PCI的医院进行PPCI是合理的，以减少梗死面积和MACE。（COR2a，LOEB-NR）4.对于仅有ST段压低的患者（除非怀疑真正的后壁STEMI），不应给予纤溶治疗，因为存在出血性卒中和非脑部大出血的风险。（COR3:Harm，LOEB-R）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.3.无PCI能力医院的再灌注策略1.对于STEMI患者，推荐在纤溶治疗后立即转运至能够进行PCI的中心。（COR1，LOEA）2.对于STEMI患者，若怀疑纤溶治疗后再灌注失败，推荐立即进行血管造影并进行补救性PCI，以减少死亡或复发性心肌梗死的风险。（COR1，LOEB-R）3.对于接受纤溶治疗的STEMI患者，推荐在2~24小时内进行早期血管造影，并准备进行PCI，以减少死亡或心肌梗死的发生率。（COR1，LOEB-R）5.3.2.纤溶治疗后的冠状动脉造影和PCI第6章：NSTE-ACS：常规侵入性或选择性侵入性初始策略6.1.NSTE-ACS的常规侵入性或选择性侵入性初始策略3.对于伴有难治性心绞痛或血流动力学或电生理不稳定的NSTE-ACS患者，应立即采用侵入性策略并准备进行血运重建，以减少MACE。（COR1，LOEC-LD）4.对于高缺血事件风险的NSTE-ACS患者，选择早期侵入性策略（24小时内）是合理的，以减少MACE。（COR2a，LOEB-R）5.对于非高缺血事件风险并计划采用侵入性策略的NSTE-ACS患者，在出院前进行血管造影是合理的，以减少MACE。（COR2a，LOEB-R）1.对于中高缺血事件风险且适合血运重建的NSTE-ACS患者，推荐在住院期间采用侵入性策略，以减少MACE。（COR1，LOEA）2.对于低缺血事件风险的NSTE-ACS患者，推荐采用常规侵入性或选择性侵入性策略，以识别可能需要血运重建的患者，并减少MACE。（COR1，LOEA）第6章：NSTE-ACS：常规侵入性或选择性侵入性初始策略6.1.NSTE-ACS的常规侵入性或选择性侵入性初始策略第7章：ACS的导管室注意事项7.1.PCI的血管入路7.2.手动血栓抽吸术的使用对于接受PCI的ACS患者，桡动脉入路应优于股动脉入路，以减少出血、血管并发症和死亡。（COR1，LOEA）对于接受PPCI的STEMI患者，不应在PCI前常规进行手动血栓抽吸术，因为缺乏临床获益。（COR3:NoBenefit，LOEA）7.3.冠状动脉内成像的使用对于接受左主干或复杂病变冠状动脉支架植入的ACS患者，推荐使用冠状动脉内成像（IVUS或OCT）进行手术指导，以减少缺血事件。（COR1，LOEA）第7章：ACS的导管室注意事项7.4.ACS中多支冠状动脉疾病（CAD）的管理1.对于血流动力学稳定的STEMI且有多支冠状动脉疾病（MVD）的患者，在成功对罪犯血管进行PCI后，推荐对显著狭窄的非罪犯血管进行PCI，以减少死亡或心肌梗死的风险，并改善心绞痛相关的生活质量。（COR1，LOEA）2.对于STEMI合并复杂MVD的合适患者，在成功对罪犯血管进行PCI后，对涉及左前降支或左主干的显著狭窄的非罪犯血管进行择期CABG手术是合理的，以降低心血管事件的风险。（COR2a，LOEC-EO）7.4.1.STEMI中多支CAD的管理3.对于血流动力学稳定的STEMI且MVD复杂性较低（不计划进行CABG手术）的患者，在PPCI时对显著狭窄的非罪犯血管进行多支血管PCI可能优于分期手术，以降低心血管事件的风险。（COR2b，LOEB-R）4.对于STEMI并伴有心源性休克的患者，不应在PPCI时对非罪犯血管进行常规PCI，因为死亡或肾衰竭的风险更高。（COR3:Harm，LOEB-R）第7章：ACS的导管室注意事项7.4.ACS中多支冠状动脉疾病（CAD）的管理1.对于NSTE-ACS且有MVD的患者，血运重建方式（CABG或多支血管PCI）应基于疾病的复杂性和患者的合并症。（COR1，LOEC-EO）2.对于NSTE-ACS且有MVD，但无左主干狭窄且不计划进行CABG手术的稳定患者，在对罪犯病变进行PCI时，推荐对显著狭窄的非罪犯病变进行PCI（在基线手术时或作为分期手术），以降低MACE风险。（COR1，LOEB-R）7.4.2.NSTE-ACS中多支CAD的管理3.对于考虑进行多支血管PCI的NSTE-ACS患者，可考虑对非罪犯狭窄进行生理学评估以指导血运重建决策。（COR2b，LOEB-R）4.对于NSTE-ACS并伴有心源性休克的患者，不应在基线手术时对非罪犯血管进行常规PCI，因为死亡或肾衰竭的风险更高。（COR3:Harm，LOEB-R）第8章：心源性休克的管理8.1.ACS合并心源性休克的血运重建1.对于ACS合并心源性休克或血流动力学不稳定的患者，无论症状出现的时间如何，都可以通过PCI或CABG对罪犯血管进行紧急血运重建，以提高生存率。（COR1,LOEB-R）2.对于ACS合并心源性休克的患者，不应在PPCI时对非罪犯血管进行常规PCI，因为死亡或肾衰竭的风险更高。（COR3:Harm，LOEB-R）第8章：心源性休克的管理8.2.ACS合并心源性休克的机械循环支持（MCS）1.对于某些合并严重或难治性心源性休克的STEMI患者，使用微轴流泵减少死亡是合理的。（COR2a,LOEB-R）2.对于合并机械并发症的ACS患者，短期MCS装置作为手术桥接用于血流动力学稳定是合理的。（COR2a,LOEB-R）3.对于合并心源性休克的AMI患者，不推荐常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（VA-ECMO），因为缺乏生存获益。（COR3:NoBenefit，LOEB-R）第9章：ACS并发症9.1.机械并发症1.对于ACS机械并发症的患者，应在具有心脏外科能力的机构中进行管理。（COR1,LOEC-EO）2.对于ACS机械并发症的患者，短期MCS装置作为手术桥接用于血流动力学稳定是合理的。（COR2a,LOEB-R）第9章：ACS并发症9.2.ACS后电生理并发症及心脏猝死的预防2.在ACS后的患者中，对于临床相关心室性心律失常＞48小时且心肌梗死后40天内的患者，植入ICD以改善生存率是合理的。（COR2a，LOEC-EO）3.在心肌梗死后早期的患者，对于LVEF≤35%的患者，使用临时可穿戴式心律转复除颤器在改善生存率方面的获益尚不明确。（COR2b,LOEB-R）1.对于心肌梗死后LVEF≤40%的患者，推荐在心肌梗死后至少40天和血运重建后至少90天植入植入式心律转复除颤器（ICD），以减少死亡。（COR1,LOEA）4.对于AMI且持续存在二度莫氏II型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、交替性束支传导阻滞或三度房室传导阻滞（持续性或房室下）的患者，需要永久起搏。（COR1,LOEB-NR）第10章：ACS患者的住院管理10.1.心脏重症监护病房（CICU）10.2.ACS患者的贫血管理对于存在持续性心绞痛、血流动力学不稳定、无法控制的心律失常、再灌注不完全或心源性休克的ACS患者，应收入CICU以减少心血管事件（COR1,LOEC-EO）对于急性或慢性贫血的ACS患者，输血以维持血红蛋白≥10g/dL以减少心血管事件是合理的。（COR2b,LOEB-R）10.3.心电监护和住院时间对于ACS患者，推荐进行心电监护以减少心血管事件，持续时间根据心脏风险确定。（COR1,LOEC-LD）第10章：ACS患者的住院管理10.4.出院前的非侵入性诊断检查10.5.出院计划对于ACS患者，推荐在出院前评估LVEF，以指导治疗和风险分层。（COR1,LOEC-LD