心血管内科临床15项操作实训指导

心内科临床操作指导一、测量血压.准备物品（1）血压计：右手平端，使其始终保持水平。（2）备好听诊器。（3）纸和笔：放在袋中。.平静一下心情，想一下操作步骤。.和受检者一同入场。医生在前，患者在后，把血压计放在床头桌（或检查床）上，二人一同面向老师鞠躬。（面向老师）老师好，我叫***,我操作的项目是测量血压，请老师多指教。（面向受检者）根据您的情况我要给您测量一下血压，这项检查对您没有任何伤害，请配合，不要紧张。请先休息10分钟。（面向老师）10分钟已到，可以进行测量。（面向受检者）请您脱掉鞋，头朝这边（用手指示一下）躺在检查床上，充分暴露右上臂。.打开血压计及水银槽的开关，调整血压计及手臂的位置（使其掌面向上）。（面向老师）血压计零点、肱动脉及右心房在同一水平。.拿出袖带，整理橡皮管，挤空袖带内的残气。将袖带绑在右上臂上：高矮：袖带下缘距肘窝2-3cm松紧：可插入一指试一下袖带的松紧度。.正确使用听诊器：观察并调整两耳件的角度向前。听诊器从下颌向上戴到耳朵上，胸件放在一边。.左手食指和中指横放于肘横纹处找到并触着肱动脉搏动，右手拿着气囊，用拇、食指控制阀门，关闭阀门并向袖带内充气，使水银柱匀速、快速上升。待肱动脉搏动消失后，再将汞柱上升20-30mmHg.将听诊器胸件按在肘部肱动脉处。.缓慢放气，使汞柱以2mm/s速度缓慢下降，同时仔细听诊肱动脉搏动声，第一声咚”音处为收缩压的值，咚”音变调或突然消失处为舒张压的值。（面向老师）该受检者的血压为：**/**mmHg,下面进行第二次测量。.挤一下袖带中的残气，使水银柱降至零刻度，重试一下袖带的松紧度。（松紧合适就可以进行第二次测量，袖带松应重绑袖带）。.用同样的方法进行第二次测量。测量完毕解下袖带。（面向受检者）请整理衣服，休息。.整理好血压计（袖带折好，气囊放在右下角，阀门向下；血压计右倾45度关上水银槽开关）.以第二次测量值为准进行记录。记录格式：BP:收缩压值/舒张压值mmHg（如：BP:120/80mmHg）。.将记录纸双手交给老师，退回原位。（面向老师）该受检者血压正常，依据是：（1）正常血压值：收缩压为90-139mmHq舒张压为60-89mmHa（2）高血压为：血压达到或超过140/90mmHg或其中一项者。（3）低血压为：血压低于90/60mmHg者。（4）正常脉压为：30-40mmHg我的操作完毕，请指教。15.等老师指示可以退场后，二人同时鞠躬，退场。（注意：退场前将考场恢复原样，携物品退场）二、检查瞳孔对光反射.准备物品：手电筒（可放在大衣袋里）.和受检者一同上场。（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是检查瞳孔对光反射，请老师多指教。.（面向受检者）根据情况，我要给您检查一下眼睛，这项检查对您没有任何伤害，请您配合不要紧张。摆好检查椅：其中一把椅子背对光源，另一把相对摆放。（面向受检者）请您坐在检查椅上（指示受检者坐在背光的那把椅子上）。.（面向老师）瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射，首先进行直接对光反射的检查。医生相对而坐（调整椅子的位置，注意距离，以医生能同时看清患者两侧瞳孔为宜）。.拿出手电筒，打开光源，先观察瞳孔的原始大小，然后手电光源从侧方迅速划向前方照射瞳孔，观察到瞳孔缩小后，立即移开光源，注意继续观察瞳孔复位情况。检查完一侧，用同样的方法检查另一侧。（面向老师）受检者直接对光反射灵敏，下面进行间接对光反射的检查。.医生用手隔挡于两眼之间（注意不要漏光），用手电光照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小情况，瞳孔缩小后，立即移开光源，注意继续观察瞳孔复位情况（用余光观察光照是否准确，光线照射到瞳孔的同时，目光应注视着光照对侧的瞳孔）。检查完一侧，用同样的方法检查另一侧。（面向老师）受检者间接对光反射灵敏。.检查完毕，关掉手电光源，（面向受检者）请您休息。.（面向老师）直接对光反射：遇光照后，瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔迅速复位；间接对光反射：一瞳孔对光反射迟钝或消失见于：1）昏迷病人，2）直接对光反射消失见于：视网膜感光障碍，视神经（传入）障碍或动眼神经损伤。3）间接对光反射消失见于：光照侧视网膜病损，光感传入障碍或对侧动眼神经功能损伤。我的操作完毕，请老师多指教。等老师示意可以退场后，二人同时鞠躬，退场。（注意：退场前要将考场恢复原样并带走你所用的操作物品。）三、检查气管有无移位.和受检者一同上场.医生（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是检查气管有无移位，请老师多指教。.（面向受检者）根据情况，需要给您的颈部做一项检查，这项检查可能会给您带来一些不适，请您配合不要紧张。（面向受检者）请您坐在检查椅上，充分暴露颈部。医生与受检者相对而坐。.（面向受检者）（边说边摆）请您头放端正.双上肢自然下垂。.将食指和无名指分别固定于两侧胸锁关节（位于锁骨小头下方凹陷处）对称位置上，手掌与受检者胸骨相平行，中指远端在胸骨上窝处上下触摸气管，再移向两侧触摸气管旁间隙（位于气管与胸锁乳突肌之间）是否相等，再次触摸气管，找到并将指端固定于气管正中处，手掌贴在胸壁上。.观察中指与食指、无名指指端之间的距离是否相等。（边观察边说）受检者气管位置居中。（面向受检者）请您整理衣服休息。.（面向老师）气管居中的依据：中指触在气管前正中线上，中指距食指、无名指指端之间的距离相等。气管移位的依据：中指触在气管前正中线上，中指距食指、无名指指端之间的距离不相等，气管移位侧距离小。气管移向健侧见于：一侧大量胸腔积液，一侧胸腔积气，纵隔肿瘤。气管移向患侧见于：阻塞性肺不张，广泛胸膜粘连、肥厚。我的操作完毕，请指教。.等老师指示可以退场后，二人同时鞠躬，退场。（退场前将考场恢复原样）四、肺和胸膜触诊检查.和受检者一同上场。.（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是肺和胸膜触诊检查，请老师多指教.（面向受检者）您好，根据您的情况，我要对您的胸背部进行一项检查，该项检查对您没有任何伤害,请您配合不要紧张。.摆好椅子，请您充分暴露胸背部坐在检查椅上」.（面向老师）肺和胸膜触诊检查包括三项内容：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。首先检查胸廓扩张度，检查方法：医生面对受检者将两手掌平放在受检者两侧胸廓的对称部位上或在其深呼气末，展开两手轻贴于胸壁对称部位，两拇指指端对位于前正中线处，嘱其深呼吸，仔细感觉和观察两手掌或拇指动度是否相等。蓦说后做或边说边做）注意事项：与受检者相对而坐。嘱受检者“请您深呼吸”。在其深呼气末检查者两手置于胸廓下面的前侧部，虎尽量张开，两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指轻贴于前侧胸壁。再嘱其“深呼吸”。同时观察两拇指指端距前正中线分开的距离是否相等。（只检查一处即可）.起立，（面向老师）该受检者两侧胸廓扩张度相等，无增强或减弱，下面进行语音震颤的检查，其方法为：将两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平放在胸廓两侧的对称部位上，让受检者拉长音重复说“一”，仔细感觉手下颤动是否相等，有无增强或减弱，并在原部位双手交叉对比。注意事项：检查三处即可：前胸上部一处，下部前侧胸一处（检查前胸下部时手掌要向两侧带上一点侧胸），肩胛下区一处。与受检者相对而坐，检查时双手放于胸廓对称部位上，五指并拢，手掌紧贴受检者胸壁，嘱受检者：请您拉长音低音跟我说“一”（医生要示范正确，再让受检者模仿），仔细感觉手下颤动是否相等，有无增强或减弱，然后在原部位双手交叉对比。检查背部时嘱受检者：请您转身，双手交叉抱肩。.检查完毕，起立（面向老师）：该受检者两肺语音震颤正常：无增强或减弱。下面讲行胸膜摩擦感的梳杳,检查方法是：将手掌平放在胸廓上，嘱受检者深呼吸，仔细感觉有无似皮革摩擦样感觉。注意事项：检查两处即可：前胸一处，侧胸57肋间一处（找准）。检查时双手放于胸廓对称部位上，五指并拢，手掌紧贴受检者胸壁，嘱受检者：请您深呼吸」（前胸呼吸两次，侧胸呼吸三次）仔细体会有无似皮革摩擦样感觉。.检查完毕，起立（面向老师）：未触及胸瞳摩榛感（未触及似皮革摩榛样感慌）。（面向患者）请您整理衣服休息。.（面向老师）我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后，将考场恢复原样退场。五、肺部正常呼吸音听诊检查准备物品：听诊器和受检者一同上场。（面向老师）老师好，我叫xxx我操作的项目是肺部正常呼吸音听诊检查，请老师多指教。（面向受检者）您好，根据您的情况，需要给您听诊肺部，这项检查对您没有任何伤害，请您配合,不要紧张。请您坐在检查椅上，脱掉上衣，充分暴露胸背部。医生相对而坐。（面向老师）现在环境安静，可以进行听诊。（面向受检者）请您稍张做均匀呼吸。正确使用听诊器（方法同测血压）。自肺尖开始，由上而下，按先前胸、侧胸，后背部的顺序沿肋间进行听诊。听诊注意事项：应沿肋间进行并在左右对称部位对比听诊；前胸：肺尖（锁骨上窝）听一处即可，每个前肋间隙至少听两处以上（心、前区不与对侧对比不减分）；侧胸：每个肋间隙可听一处；背部：肺尖（肩胛上区）及肩胛间区听一处即可，肩胛下区每个肋间隙至少听两处以上；肺底应听到前胸第六肋间，侧胸第八肋间，背部第十肋间，听诊肺尖肺底时应让受检者深呼吸；每处均应至少听一个完整的呼吸周期；听诊过程中应在需要时嘱受检者“深呼吸、恢复平静呼吸、双手叉腰、转身或双手交叉抱肩”等以方便检查。医生起立。（面向老师）该受检者两肺呼吸音听诊检查正常，能够听到三种呼吸音，分别是：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。（边说边指）支气管呼吸音分布在喉部、胸骨上窝、背部6.7颈椎及1.2胸椎部附近。支气管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛间区3.4胸椎水平。肺泡呼吸音分布在分布在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的肺泡部位。（面向受检者）请您整理好衣服休息。（面向老师）支气管呼吸音的特点是：呼气时间长、音强、调高，声音似将舌抬高，张呼气时发出的“哈一”音。肺泡呼吸音的特点是：吸气时间长、音强、调高，声音似上齿咬下唇，吸气时发出的“夫一”音。支气管肺泡呼吸音的特点是：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音，音略强，调略高；呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但因略弱，调略低；吸气和呼气时间、响度、音调大致相等。（面向老师）我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后、将考场恢复原样，携物品退场。六、叩诊检查心浊音界.准备物品：记号笔、测量尺2把（上场后物品放置有序）.和受检者一同上场。（面向老师）老师好，我是***,我操作的项目是叩诊检查心浊音界，请老师多指教。.（向受检者）您好，根据情况，需要椅杳一下您的心脏，该椅杳不会给您带来任何伤害，请您配，合。请您脱掉鞋，头朝*侧躺在检查床上，充分暴露前胸。方法：医生站于受检者右侧。叩出心、右界：正确辨认胸骨角，找到第二肋骨、第二肋间，自第二肋间沿右锁骨中线从上向下叩出肝相对浊音界（匀称体型者位于第五肋间），从肝相对浊音界上一肋间开始，由外向内叩诊心浊音界。仔细辨别叩诊音的变化，当清音变浊音时，用笔做标记。以同样的方法依次向上叩至第2肋间。叩诊心左界：从左侧第2肋间开始，由外向内叩诊心、左界，并做标记。然后依次向下叩至第5、6肋间。注意事项：叩诊时受检者双上肢应放于躯干两侧。板指方向：与肋骨垂直（坐位）或与肋间平行（仰卧位），采用间接叩诊法轻叩心浊音界，板指移动距离不要过大，移动时不要带动皮肤，做标记要准确。.画出前正中线（画虚线）：测量受检者两乳头间距，取中点，与脐做连线；左锁骨中线（画虚线）：通过乳头做前正中线的平行线。.用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。（注意测量垂直距离，必要时用两把尺子）边量边叙述：该受检者心脏相对浊音界距前正中线的距离依次为：心右界第二肋间*cm，第三肋间*cm,第四肋间*cm;心左界第二肋间*cm,第三肋间*cm,第四肋间*cm,第五肋间*cm;左锁骨中线距前正中线的距离为*cm。（向受检者）请您穿好衣服休息。.（面向老师）该受检者心、浊音界正常。依据为：正常心脏相对浊音界距前正中线的距离依次为：心右界第二肋间23cm，第三肋间23cm,第四肋间34cm;心左界第二肋间23cm,第三肋间3.54.5cm,第四肋间56cm,第五肋间79cm；左锁骨中线距前正中线的距离为810cm。.（面向老师）我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后，将考场恢复原样，携物品退场。附：叩诊手法：检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指及手掌稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时，应以腕关节或（和）掌指关节的活动为主，避免肩关节及肘关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响叩诊音。一个叩诊部位，每次只须连续叩击23下，如未能获得明确的印象，可再连续叩击23下，不间断的连续叩击，反而不利于叩诊音的分辨。叩击力量要均匀一致，才能正确判断叩诊音的变化。七、正常心脏瓣膜听诊区听诊检查.准备物品：听诊器.和受检者一同上场。.（面向老师）老师好，我叫乂乂乂我操作的项目是正常心脏瓣膜听诊区听诊检查，请老师多指教。.（面向受检者）您好，根据您的情况，需要给您听一下心脏，请您配合。请您坐在检查椅上，解开衣扣，充分暴露前胸。.各心脏瓣膜听诊区在体表的听诊部位为（用食指指准）（边说边指）（1）二尖瓣听诊区位于：心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间。（2）三尖瓣听诊区位于：胸骨体下端近剑突处，稍偏左或稍偏右。（3）主动脉瓣第一听诊区位于：胸骨右缘第2肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区位于：胸骨左缘3.4肋间。（5）肺动脉瓣听诊区位于：胸骨左缘第2肋间。.（面向老师）我的听诊顺序曷：二尖瓣听诊区、丰动脉瓣听诊区、丰动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区。（或：二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。）.按自己所述的顺序进行听诊。（二尖瓣听诊区听诊不少于1分钟，其他瓣膜听诊区听诊不少于半分钟）.（面向受检者）请您整理好衣服休息。.（面向老师）该受检者心脏瓣膜听诊区听诊检杳正常，在各瓣膜听诊区均能听到第一心音和第二心音，其特点为：~第一心、音标志着收缩期的开始，音调低，时间长，最响部位位于心尖部，距下一心音时间间隔短，与心尖搏动同时出现，第二心音标志着舒张期的开始，音调高，时间短，最响部位位于心底部，距下一心音时间间隔长，在心尖搏动之后出现。.（面向老师）我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后，将考场恢复原样，携物品退场。八、用双手触诊法检查肝准备物品：直尺、记号笔和受检者一同上场。（面向老师）老师好，我叫乂乂乂我操作的项目是用双手触诊法检查肝，请老师多指教。（面向受检者）您好，根据您的情况，需要给您检查一下肝脏，这项检查可能会给您带来一些不适,请您不要紧张，配合检查。请您脱掉鞋，头朝这边（手指示）躺在检查床上。医生站在受检者的右侧。请解开腰带，充分暴露腹部（上界暴露到剑突，下界暴露出两侧骼前上棘，若受检者暴露不够充分可协助其充分暴露）双下肢屈曲分立于检查床上。暖手。（面向老师）现在光线充足.手温适宜.可以进行检杳。训练腹式呼吸，找腹直肌外缘。（面向受检者）将手轻放于受检者腹壁上，请您稍张，作慢而深的腹式呼吸，也就是吸气时把肚子鼓起来，呼气时把肚子凹下去。给受检者令，让其吸气呼气吸气呼气。手随受检者呼吸运（面向受检者）请您稍抬头。右手于腹壁上，向腹直肌方向轻推，辨认右侧腹直肌外缘。触诊。a）左手掌面平托于受检者右后胸壁1112肋部位，拇指置于季肋部按压右下胸壁，限制其吸气时胸壁扩张。医生右手掌平放于受检者右下腹腹直肌外缘处，骼前上棘连线水平。25指并拢，食指与中指指端楼侧缘（或食指与中指指端）对向右肋缘，腕关节自然伸直，手掌贴在腹壁上。b）随受检者的腹式呼吸，腹壁起伏，呼气时，右手轻柔压向腹深部；吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬起，向前上迎触肝下缘。若未触及，于再次呼吸时逐渐向上方滑动触诊，直至季肋缘。c）用同样的方法沿前正中线自中腹部（脐水平）向剑突下触探肝左叶。注意：前进的速度在下腹部时可稍快，越近肋弓缘应越慢，肋弓下应多进行几次触诊，以免漏掉肝轻度肿大者；触诊过程中应给受检者令，嘱其吸气、呼气时速度适当放慢；触诊时运用掌指关节的力量。（面向老师）未触及受检者的肝脏：如果触及肝脏应按下述内容辨别是否正常:大小：触及肝脏者，应划出前正中线和右锁骨中线，（划线）在受检者平静呼吸状态下进行测量。以右锁骨中线和前正中线上肝下缘为准，肝下缘距右肋下缘〈0.5cm,距剑突下〈3cm者为大小正常。（面向受检者）请您整理好衣服休息。质地：分三种程度：=1\*ROMANI质柔软如触唇；=2\*ROMANII质韧如触鼻尖；=3\*ROMANII质硬如触前额。正常肝质柔软。表面形态和边缘：正常肝表面光滑无结节，边缘薄而整齐，厚度一致。压痛：正常肝无压痛。搏动：正常肝触不到搏动。（面向老师）我的操作完毕.请老师多指教。鞠躬.等老师示意可以退场后.将考场恢复原样，携物品退场。九、胆囊触诊检查和受检者一同上场。（面向老师）老师好，我是***，我操作的项目是胆囊触诊检查，请老师多指教。（面向受检者）您好，根据您的情况，需要给您检查一下腹部，该项检查可能会给您带来一些不适,请您配合不要紧张。请您脱掉鞋，头朝*侧躺在检查床上，充分暴露腹部，双下肢屈曲，自然分立。4.（面向老师）现在环境采光好，手温适宜，可以进行检查。训练受检者腹式呼吸，找腹直肌外缘（同肝脏触诊）以单手滑行触诊法触诊胆囊，触诊要领同肝脏触诊，自右下腹部沿腹直肌外缘触向右肋缘胆区。（面向老师）未触及该受检者胆囊，如胆囊肿大可在此处（同时在受检者腹壁上画出胆区）触及梨形或卵圆形包块。下面进行Murphy征的检查。受检者取仰卧位，医生站其右侧，先辨认出胆囊点（右肋缘与腹直肌右缘交点处），将左手掌平放在受检者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处。医生注视受检者面部表情，然后嘱其：请您深吸气，观察吸气过程中是否因拇指按压处疼痛而突然屏气，或出现痛苦表情。嘱受检者：请您整理好衣服休息。（面向老师）该受检者Murphy征阴性，若为Murphy征阳性于吸气过程中因拇指按压处疼痛而突然屏气，有此现象者，见于急性胆囊炎。（面向老师）我的操作完毕.请老师多指教。鞠躬、等老师示意可以退场后，将考场恢复原样退场。十、脾触诊检查.准备物品：圆珠笔、直尺、纸等（上场后物品放置有序）.和受检者一同上场。.（面向老师）老师好，我是***，我操作的项目是脾触诊检查，请老师多指教。.（向受检者）：您好，根据您的情况，需要给您作一下腹部检查，该项检查对您没有任何伤害，请您配合不要紧张。请您脱掉鞋，头朝*侧躺在检查床上。.（面向老师）对可疑重度脾肿大者采用仰卧位一一单手触脾法。受检者仰卧，下肢屈曲，医生站其右侧。右手用浅部触诊法自左下腹部一一下腹部一一右下腹部一一右侧腹部一一脐部一一左下腹部逐次向上方触探。若有脾肿大，可触及其（肿块）边缘，并应触清轮廓。若未触到肿块又怀疑中度脾肿大者，用仰卧位一一双手触脾法。暖手。（向受检者）：请您充分暴露腹部，双下肢自然屈曲分立。（面向老师）：现在环境采光好，手温适宜，可以进行触诊。训练受检者腹式呼吸（同肝脏触诊），医生用左手绕过其胸前托于左侧、后胸壁710（或8-11肋）处，右手掌平放于下腹壁，食指、中指指端楼侧缘对向左肋缘，随受检者呼吸时腹壁起伏，从脐部和左下腹部逐渐触至左肋缘（手法同触肝）。（向受检者）：请您整理衣服休息。（面向老师）：未触及该受检者脾脏。如怀疑轻度脾肿大者可采用右侧卧位一一双手触脾法触诊：受检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，张腹式呼吸。医生面向受检者，躬身或稍下蹲位检查，左手托于其左侧后胸壁710肋（或811肋）处，右手平置于脐部，食指、中指指端梯侧缘对向左肋缘，随受检者呼吸时腹壁伏起，~逐次触向左肋弓之内下（手法与肝相同）。脾稍有肿大此法极易触及。.触及肿块后应触清其周边界线和形态。中、重度肿大之脾有3个特征：1）肿块右缘多能触及12个切迹；2）手指难以从肿块表面和左肋缘下插入其间；3）结合叩诊发现肿块浊音与脾浊音界相延续。7.触及中、重度脾肿大在平静呼吸状态下，采用三线测量法按厘米计量脾的大小：1线：左锁骨中线上肋弓缘至脾下缘距离；2线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾尖最远处的距离；3线:脾右缘极点至前正中一线的距离，若在正中线以右用+”号标示，若在正中线以左用“一”号标示。轻度脾肿大者只测量线。.在备用纸上绘图，将图交给老师。.（面向老师）：我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后，将考场恢复原样，携物品退场。十一、检查腹部有无移动性浊音.和受检者一同上场。.（面向考官）老师好，我叫XXX，我操作的项目是检查腹部有无移动性浊音，请老师多指教。.（面向受检者）您好，根据您的情况，我要对您的腹部进行一项检查，这项检查对您没有任何伤害，请您配合，不要紧张。请您脱掉鞋头朝这边（手指示）躺在检查床上。请解开腰带，充分暴露腹部，双下肢伸直。.医生站在受检者的右侧，暖手。.（面向考官）现在光线充足，手温适宜，可以进行检查。于上腹部、中腹部、下腹部分别进行叩诊，辨别受检者腹部叩诊音响。（面向考官）该受检者全腹叩诊为鼓音，如果腹部移动性浊音阳性则演示为：（边描述声音边操作）仰卧位：自脐开始沿脐水平线，先向一侧叩诊至腋前线与腋中线之间，后从该点向对侧叩诊至对侧腋前线与腋中线之间，叩出中鼓侧浊。（两侧叩出浊音2声）板指不离开腹壁，呈中鼓侧浊。（面向受检者）请您左（或右）侧卧位。（向手所在的对侧卧位）上侧叩出两声鼓音，报：原浊音区变为鼓音区，继续向下叩诊，最后叩出浊音4声后，报：浊音区比平卧位时范围扩大。再向对侧卧位，检查方法同上。15.（面向受检者）请您整理好衣服休息。.（面向考官）像这样浊音区和鼓音区随体位变动而变化.早上鼓下浊的变化，即为移动性浊音。腹部叩出移动性浊音，可判定腹腔有积液存在，且量在10ml以上。.（面向考官）我的操作完毕，请老师多指教。等老师示意可以退场后,.鞠躬退场。十二、检查角膜反射、腹壁反射.准备物品：湿棉絮（做好的干棉絮，水杯放于托盘内）叩诊锤（放在大衣袋内）.和受检者一同上场。.（面向老师）老师好：我是***:我操作的项目是枪杳角膜反射、腹壁反射：请老师多指教。.（向受检者）：您好，根据您的情况，需要给您进行几项检查，该检查可能会给您带来一些不适，请您配合不要紧张。请先坐在检查椅上。将棉絮蘸水，与受检者相对而坐。（向受检者）：请您看我的手指，用手指引导受检者视线向检查侧的内上方,（对于昏迷或眼裂过小者用拇指拨开上眼睑）另一只手持湿棉絮从侧方进入，轻触同侧角膜外缘，观察眼睑闭合情况。以同样的方法检查对侧。检查完毕将棉絮放回托盘。.（面向老师）：该受检者角膜反射灵敏。⑴依据为：1）直接反射：棉絮刺激后，该侧眼睑迅速闭合。2）间接反射：棉絮刺激后，对侧眼睑迅速闭合。⑵反射中枢：在脑桥。⑶临床意义：（刺激一眼同时观察对侧）1）直接反射消失，间接反射存在，见于同侧面神经麻痹。2）直接反射和间接反射均消失，见于同侧三叉神经病变。3）深昏迷者两侧角膜反射消失。下面进行腹壁反射的检查。将椅子放回。.（向受检者）：请您脱掉鞋，头向*侧躺在检查床上，充分暴露腹部，双下肢屈曲。用叩诊锤尾端（或钝竹签）按顺序在肋缘下腹壁、平脐腹壁、腹股沟上内方位腹壁迅速的由外向内轻划皮肤，左右对称，观察腹壁反应。注：检查时应层次分明，同侧三条线不要起于一点，也不要形成交叉。（向受检者）请您整理衣服休息。.（面向老师）：该受检者腹壁反射灵敏，正常时，受刺激部位腹壁肌肉收缩。中枢位于胸髓：上78节段，中910节段，下1112节段。临床意义：1）双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷者或急腹症。2）—侧反射消失见于锥体束病损。.（面向老师）：我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后，将考场恢复原样，携物品十三、检查膝腱反射、跟腱反射.准备物品：叩诊锤.和受检者一同上场。.（面向老师）老师好，我叫乂乂乂我操作的项目是检查膝腱反射、跟腱反射，请老师多指教。.（面向受检者）您好，根据您的情况，我要给您作一项检查，这项检查对您没有任何伤害，请您配合，不要紧张。请您坐在检查床上，脱掉鞋袜，充分暴露膝关节。.（面向.受检者坐在检查床上，放松小腿，自然悬垂，检查者站其右侧，左手轻放在受检者膝关节上方股四头肌上，以感受其收缩，右手持叩诊锤，先确认一下膝腱的位置，然后持叩诊锤适当用力叩击骸骨下方股四头肌腱。观察小腿前伸的速度与幅度。然后用同样的方法检查对侧。注意两侧叩击力量大小应一致。.（面向老师）受检者膝腱反射正常存在。中枢位于腰髓24节。下面检查跟腱反射。.（面向受检者）请您头朝这边（用手指刁二）躺在检查床上。.受检者仰卧位，检查者站其右侧。首先协助受检者将右下肢屈膝屈魏，外展外旋，然后用左手扶推足跖部，使踝关节成90。，右手持叩诊锤垂直叩击跟腱。观察腓肠肌收缩使足向跖面屈曲的速度与幅度。协助受检者将右下肢伸直。用同样的方法检查对侧。注意两侧叩击力量大小应一致。.（面向受检者）请您整理好衣服休息。.（面向老师）受检者跟腱反射正常存在。中枢位于舐髓12节。上述反射均为深反射，深反射减弱或消失见于：神经根炎、脊髓前脚灰质炎、骨关节肌肉疾患、脑脊髓的急性损伤初期。深反射亢进主要见于：锥体束损害。.（面向老师）我的操作完毕，请老师多指教。鞠躬，等老师示意可以退场后，携物品退场。十四、检查病理反射、阵挛准备物品：叩诊锤和受检者一同上场。（面向老师）老师好，我是***，我操作的项目是检查病理反射、阵挛，请老师多指教.（向受检者）：您好.根据您的情况.我将对您的身体进行一项检杳.该项检杳可能会给您带来一些不适.但不会有任何伤害，请您配合不要紧张。请您脱掉鞋袜，头朝*侧躺在检查床上。.（面向老师）:该项检杳包括七项内容：巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、杳多克征霍夫曼征、阵挛、踝阵挛，首先进行巴宾斯基征的检查。.（向受检者）（边说边操作）检杳方法：受检者仰卧位，下肢伸直，检杳者站于右侧，左手托扶踝部，右手持叩诊锤以尾端划足底外侧，从足根至第5跖趾关节处转向拇指方向（力量由小到大，速度由慢到快）。以同样的方法检查对侧（检查另一侧时不用再叙述）。检查时眼睛应注视着阳性表现部位并应引出跖反射。.（面向老师）:该受检者双侧巴宾斯基征阴性。阳性表现拇指缓缓背伸，其余四趾扇形外展。临床意义：该征阳性是锥体束损害的重要体征之一。下面进行奥本海姆征的检查。.（向受检者）（边说边操作）检查方法：受检者仰卧，下肢可伸直或屈曲分立，医生用姆、食指沿胫骨崎前缘两侧用力由上向下涅压推滑。以同样的方法检查对侧。.（面向老师）该受检者双侧奥本海姆征阴性，下面进行戈登征的检查。.（向受检者）（边说边操作）检查方法：体位同巴宾斯基征，检查者用一手握于腓肠肌部部位，拇指和其他四指分开适度用力捏压腓肠肌。以同样的方法检查对侧。.（面向老师）该受检者双侧戈登征阴性，下面进行查多克征的检查。（向受检者）（边说边操作）检查方法体位同巴宾斯基征，检查者用叩诊锤以尾端在外踝下方沿足背外侧从后向前划。以同样的方法检查对侧。.（面向老师）该受检者双侧查多克征阴性，奥本海姆征、戈登征、查多克征的阳性表现、临床意义与巴宾斯基征相同。下面进行霍夫曼征的检查。.（向受检者）（边说边操作）检查方法：医生左手托持受检者受检手腕上方，用右手中指及食指夹持中指中节远端稍上提，使腕关节稍背伸，然后用拇指迅速弹刮中指指甲前端。用同样的方法检查对侧。.（面向老师）该受检者双侧霍夫曼征阴性，阳性表现：拇指屈曲内收其余三指轻微掌屈反应。临床意义:此项为上肢锥体束征，见于上颈髓第4节段以上的锥体束病变。下面进行踝阵挛的检查。.（向受检者）（边说边操作）检查方法：受检者双侧取仰卧位.膝、魏关节稍屈.检杳者站其右侧.左手托扶受检者国窝部固定下肢，右手伸直，五指并拢，托于受检者足底前端并急速用力推其踝关节背曲，且维持推力。用同样的方法检查对侧。.（面向老师）该受检者双侧踝阵挛阴性，阳性表现：踝关节出现节律性屈曲动作。临床意义：见于锥体束损害。下面进行能阵挛的检杳。.（向受检者）（边说边操作）检查方法：患者仰卧下肢伸直，检查者站于其侧方，