餐后血糖的重要性和胰岛素强化治疗课件

餐后血糖的重要性与胰岛素强化治疗方案餐后血糖的重要性与胰岛素强化治疗方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题意大利糖尿病门诊3284名2型糖尿病患者在一周内9次SMBG中出现餐后高血糖的频率*全血中(~>10mmol/L血浆）绝对餐后血糖水平>8.89mmol/L(160mg/dL)iBonoraE,etal.Diabetologia.2006;49(5):846.

餐后血糖升高的次数*

患者比例

(%)

HbA1c<7%

HbA1c≧7%

0/9

28.3

8.4

1-3/9

33.3

19.2

4-6/9

23.9

28.1

7-9/9

14.5

44.2

2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高84%的参与者在同一周内的3天出现9次监测中有1次以上餐后读数*偏高;HbA1C<7%的患者：多达38.4%的患者报告了9次测量中至少4次发现餐后血糖升高HbA1C≧7%的患者：72.3%的患者9次测量中至少4次发现餐后血糖升高38.4%72.3%意大利糖尿病门诊3284名2型糖尿病患者在一周内9次SMBG餐后高血糖及与之相关的并发症*在这一点上尚存争议，流行病学研究表明，餐后高血糖与大血管疾病风险增加呈正相关;然而几项干预试验发现PPG的降低与大血管事件的减少之间无必然联系101.DECODEstudygroup.ArchInternMed.2001;161(3):397-405.2.HanefeldM,etal.Diabetologia.1996;39(12):1577-1583.3.EspositoK,etal.JClinEndorcrinolMetab.2008;93(4):1345-1350.4.ScognamiglioR,etal.Circulation.2005;112(2):179-184.5.BibraH,etal.HormMetabRes.2009;41(2):109-115.6.MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687.7.NeriS,etal.EurJNutr.2010;49(7):409-416.8.ShiraiwaT,etal.DiabetesCare.2005;28(11):2806-2807.9.GapsturSM,etal.JAMA.2000;283(19):2552-2558.10.ClementS.CurrDiabRep.2009;9(5):355-9.餐后高血糖大血管疾病*1,2颈动脉内膜中层厚度增加3心肌血流量/容量降低4早期舒张功能障碍5氧化应激增加6炎性标志物增加7视网膜病变风险增加8增加胰腺癌风险9餐后高血糖及与之相关的并发症*在这一点上尚存争议，流行病学研餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后血糖是确保HbA1c达标的重要因素MonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881–885PPG水平是全面血糖控制的重要组成部分，良好的PPG控制是HbA1c达标的必要条件甚至HbA1c处于较高水平（>10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25%随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c水平<7.3%的患者影响接近70%），表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分100806040200<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1cFPGPPGppg对高血糖的影响（%）餐后血糖是确保HbA1c达标的重要因素MonnierLe控制餐后血糖更有助于实现HbA1c

达标空腹为期12周的治疗前一天的时间*早餐前血糖(mmol/L)13.911.18.35.6HbA1c≤7%HbA1c>7%

血糖(mmol/L)为期12周的治疗后

13.911.18.35.6*三次餐前检测分别在7:00,13:00,和19:00;三次餐后检测在每顿饭结束后90分钟，睡前检测在23:00

WoerleH,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-285.早饭后午饭前午饭后晚餐前晚餐后睡时空腹一天的时间*早餐前早饭后午饭前午饭后晚饭前晚饭后睡时和HbA1c>7%的患者相比，达到HbA1c≤7%的患者餐后血糖显著较低164例患者，基线HbA1c~8.7%，治疗3个月后结果比较控制餐后血糖更有助于实现HbA1c达标空腹为期12周的治疗餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率HbA1C达标率*(%)WoerleHJ,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280*HbA1c<7.0%为达标餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率HbA1C达标率*(%)WIDF2014版餐后血糖管理指南：

餐后血糖有害，必须受到关注IDF2014版餐后血糖管理指南：

餐后血糖有害，必须受到关餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案符合生理配比有效安全降糖简约强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题预混胰岛素类似物较预混人胰岛素对控制PPG效果更好比较内容预混胰岛素类似物或预混人胰岛素证据强度*FBG水平PPG水平HbA1c

水平低血糖体重全因死亡率,CVD死亡率,CVD发病率效果相似效果相似效果相似效果相似倾向于预混胰岛素类似物尚无结论高高高中中低CVD=心血管疾病*证据强度定义:高=未来的研究很难改变我们对这一预估结果的信心；中=未来的研究可能会对我们对这一预估结果的信心产生重要影响且可能会改变原先的预估结果；低=未来的研究可能会对我们对这一估计结果的信心产生重要影响且非常有可能会改变原先的预估结果QayyumR,etal.AnnInternMed.2008;149(8):549-559.预混胰岛素类似物较预混人胰岛素对控制PPG效果更好比较内容预非糖尿病患者

餐时/基础生理性分泌比例约为1:1非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量大约是全天胰岛素总量的50%推测的基础胰岛素占全天胰岛素分泌比例：健康正常人：50.1±3.1%肥胖正常人：45.2±2.2%PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-4824小时胰岛素分泌曲线(每隔15-30分钟采血一次)健康正常人(n=14)肥胖正常人(n=15)204060801001201401600080012001600200024000400胰岛素水平（μU/ml）时间（hours）非糖尿病患者

餐时/基础生理性分泌比例约为1:1非糖尿病患者优泌乐50：符合生理配比的预混胰岛素优泌乐50＝50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素优泌乐50：符合生理配比的预混胰岛素优泌乐50＝50%赖脯胰餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案符合生理配比有效安全降糖简约强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524时间（周）甘精胰岛素＋口服降糖药物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*

PPT组：优泌乐MIX50TIDn=187随机分组BBT组：甘精胰岛素QD+优泌乐TID

n=187240*血糖控制不佳定义为HbA1c≥7.5%但≤12%所有患者至少注射甘精胰岛素90天(≥30IU/天)研究设计优泌乐50TID（PrandialPremixedTherapy,PPT）和甘精胰岛素/优泌乐(BasalBolusTherapy,BBT)RosenstockJ,etal.Diabetes16*p<0.05(PPT终点vsBBT终点)研究结果：8点血糖谱RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2516*p<0.05(PPT终点vsBBT终点)研究结Dataonfile,2006EliLilly&Company06121824*优泌乐MIX50TID+OAMs

Basal/Bolus+OAMs*p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50时间（周）6.78%*6.95%*p=0.02研究结果：HbA1C变化基线水平研究终点HbA1C（%）Dataonfile,2006EliLilly&18日总胰岛素用量（Unit）P＝0.002123±69u146±85u52±24u55±28uPPTVSBBT方案：

研究终点时BBT组胰岛素用量显著高于PPT组RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2518日总胰岛素用量（Unit）P＝0.002123±69uDataderivedfromRosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25<2.8mmol/L(50mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<4mmol/L(72mg/dL)5.97.388.288.280.279.145.046.561.555.619.320.80204060801000204060801005.9发作次数/每年/每人88.280.279.146.555.620.8基础/餐时+OAMs优泌乐MIX50TID+OAMs88.261.545.019.3PPTVSBBT方案：

证实的低血糖发生率相同24周的研究中发生过一次以上证实的低血糖的患者比例(%)<4mmol/L(72mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<2.8mmol/L(50mg/dL)DataderivedfromRosenstockJ20PPTVSBBT方案：

研究终点两组患者的体重增加相似研究终点时的体重增加（Kg）4.0±4.2kg4.5±4.4kgP=0.224RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2520PPTVSBBT方案：

研究终点两组患者的体重增餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案符合生理配比有效安全降糖简约强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题给药次数越少患者依从性越高DiabetesCare31:415–419,2008平均剂量服药依从性(%)79696551020406080100QDBIDTIDQID给药次数越少患者依从性越高DiabetesCare31:患者依从性差导致HbA1c控制不佳Lancet1997;350:1505–10依从性指数(胰岛素剂量/年)因糖尿病酮症酸中毒入院患者未因糖尿病酮症酸中毒入院0200400600800100012004567891011121314R2=0.39P<0.001HbA1c患者依从性差导致HbA1c控制不佳Lancet1997;依从性差的患者死亡风险升高3.2倍DiabetesCare31:415–419,2008患者生存率%1.000.750.500.250.00051015依从性差组HR＝3.2胰岛素正常使用胰岛素使用少于处方剂量随访年随访11年依从性差的患者死亡风险升高3.2倍DiabetesCare三针预混胰岛素强化治疗方案被正式推荐2007版《中国2型糖尿病防治指南》：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射(餐时＋基础胰岛素)2010、2013版《中国2型糖尿病防治指南》：每日多次皮下注射可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗三针预混胰岛素强化治疗方案被正式推荐2007版《中国2型糖尿2型糖尿病胰岛素治疗途径2型糖尿病胰岛素治疗途径谢谢！谢谢！餐后血糖的重要性与胰岛素强化治疗方案餐后血糖的重要性与胰岛素强化治疗方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题意大利糖尿病门诊3284名2型糖尿病患者在一周内9次SMBG中出现餐后高血糖的频率*全血中(~>10mmol/L血浆）绝对餐后血糖水平>8.89mmol/L(160mg/dL)iBonoraE,etal.Diabetologia.2006;49(5):846.

餐后血糖升高的次数*

患者比例

(%)

HbA1c<7%

HbA1c≧7%

0/9

28.3

8.4

1-3/9

33.3

19.2

4-6/9

23.9

28.1

7-9/9

14.5

44.2

2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高84%的参与者在同一周内的3天出现9次监测中有1次以上餐后读数*偏高;HbA1C<7%的患者：多达38.4%的患者报告了9次测量中至少4次发现餐后血糖升高HbA1C≧7%的患者：72.3%的患者9次测量中至少4次发现餐后血糖升高38.4%72.3%意大利糖尿病门诊3284名2型糖尿病患者在一周内9次SMBG餐后高血糖及与之相关的并发症*在这一点上尚存争议，流行病学研究表明，餐后高血糖与大血管疾病风险增加呈正相关;然而几项干预试验发现PPG的降低与大血管事件的减少之间无必然联系101.DECODEstudygroup.ArchInternMed.2001;161(3):397-405.2.HanefeldM,etal.Diabetologia.1996;39(12):1577-1583.3.EspositoK,etal.JClinEndorcrinolMetab.2008;93(4):1345-1350.4.ScognamiglioR,etal.Circulation.2005;112(2):179-184.5.BibraH,etal.HormMetabRes.2009;41(2):109-115.6.MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687.7.NeriS,etal.EurJNutr.2010;49(7):409-416.8.ShiraiwaT,etal.DiabetesCare.2005;28(11):2806-2807.9.GapsturSM,etal.JAMA.2000;283(19):2552-2558.10.ClementS.CurrDiabRep.2009;9(5):355-9.餐后高血糖大血管疾病*1,2颈动脉内膜中层厚度增加3心肌血流量/容量降低4早期舒张功能障碍5氧化应激增加6炎性标志物增加7视网膜病变风险增加8增加胰腺癌风险9餐后高血糖及与之相关的并发症*在这一点上尚存争议，流行病学研餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后血糖是确保HbA1c达标的重要因素MonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881–885PPG水平是全面血糖控制的重要组成部分，良好的PPG控制是HbA1c达标的必要条件甚至HbA1c处于较高水平（>10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25%随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c水平<7.3%的患者影响接近70%），表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分100806040200<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1cFPGPPGppg对高血糖的影响（%）餐后血糖是确保HbA1c达标的重要因素MonnierLe控制餐后血糖更有助于实现HbA1c

达标空腹为期12周的治疗前一天的时间*早餐前血糖(mmol/L)13.911.18.35.6HbA1c≤7%HbA1c>7%

血糖(mmol/L)为期12周的治疗后

13.911.18.35.6*三次餐前检测分别在7:00,13:00,和19:00;三次餐后检测在每顿饭结束后90分钟，睡前检测在23:00

WoerleH,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-285.早饭后午饭前午饭后晚餐前晚餐后睡时空腹一天的时间*早餐前早饭后午饭前午饭后晚饭前晚饭后睡时和HbA1c>7%的患者相比，达到HbA1c≤7%的患者餐后血糖显著较低164例患者，基线HbA1c~8.7%，治疗3个月后结果比较控制餐后血糖更有助于实现HbA1c达标空腹为期12周的治疗餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率HbA1C达标率*(%)WoerleHJ,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280*HbA1c<7.0%为达标餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率HbA1C达标率*(%)WIDF2014版餐后血糖管理指南：

餐后血糖有害，必须受到关注IDF2014版餐后血糖管理指南：

餐后血糖有害，必须受到关餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案符合生理配比有效安全降糖简约强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题预混胰岛素类似物较预混人胰岛素对控制PPG效果更好比较内容预混胰岛素类似物或预混人胰岛素证据强度*FBG水平PPG水平HbA1c

水平低血糖体重全因死亡率,CVD死亡率,CVD发病率效果相似效果相似效果相似效果相似倾向于预混胰岛素类似物尚无结论高高高中中低CVD=心血管疾病*证据强度定义:高=未来的研究很难改变我们对这一预估结果的信心；中=未来的研究可能会对我们对这一预估结果的信心产生重要影响且可能会改变原先的预估结果；低=未来的研究可能会对我们对这一估计结果的信心产生重要影响且非常有可能会改变原先的预估结果QayyumR,etal.AnnInternMed.2008;149(8):549-559.预混胰岛素类似物较预混人胰岛素对控制PPG效果更好比较内容预非糖尿病患者

餐时/基础生理性分泌比例约为1:1非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量大约是全天胰岛素总量的50%推测的基础胰岛素占全天胰岛素分泌比例：健康正常人：50.1±3.1%肥胖正常人：45.2±2.2%PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-4824小时胰岛素分泌曲线(每隔15-30分钟采血一次)健康正常人(n=14)肥胖正常人(n=15)204060801001201401600080012001600200024000400胰岛素水平（μU/ml）时间（hours）非糖尿病患者

餐时/基础生理性分泌比例约为1:1非糖尿病患者优泌乐50：符合生理配比的预混胰岛素优泌乐50＝50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素优泌乐50：符合生理配比的预混胰岛素优泌乐50＝50%赖脯胰餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献胰岛素强化方案符合生理配比有效安全降糖简约强化方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524时间（周）甘精胰岛素＋口服降糖药物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*

PPT组：优泌乐MIX50TIDn=187随机分组BBT组：甘精胰岛素QD+优泌乐TID

n=187240*血糖控制不佳定义为HbA1c≥7.5%但≤12%所有患者至少注射甘精胰岛素90天(≥30IU/天)研究设计优泌乐50TID（PrandialPremixedTherapy,PPT）和甘精胰岛素/优泌乐(BasalBolusTherapy,BBT)RosenstockJ,etal.Diabetes43*p<0.05(PPT终点vsBBT终点)研究结果：8点血糖谱RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2516*p<0.05(PPT终点vsBBT终点)研究结Dataonfile,2006EliLilly&Company06121824*优泌乐MIX50TID+OAMs

Basal/Bolus+OAMs*p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50时间（周）6.78%*6.95%*p=0.02研究结果：HbA1C变化基线水平研究终点HbA1C（%）Dataonfile,2006EliLilly&45日总胰岛素用量（Unit）P＝0.002123±69u146±85u52±24u55±28uPPTVSBBT方案：

研究终点时BBT组胰岛素用量显著高于PPT组RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2518日总胰岛素用量（Unit）P＝0.002123±69uDataderivedfromRosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25<2.8mmol/L(50mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<4mmol/L(72mg/dL)5.97.388.288.280.279.145.046.561.555.619.320.80204060801000204060801005.9发作次数/每年/每人88.280.279.146.555.620.8基础/餐时+OAMs优泌乐MIX50TID+OAMs88.261.54