31个内科学经典病例分析

31个内科学经典病例分析病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续＞1小时，自行口服双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+）,双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞5.1M09/L,血红蛋白96g/L,血小板538X109/L;尿常规：蛋白（-）,葡萄糖（-）,尿胆原（-）,红细胞（-）,白细胞（-）;血液生化检查：BUN6.2mmol/L,Cr96.3gmmol/L,UA336.7gmmol/L,ALT38U/L,TP77.6g/L,AlB37.4g/L,Glo40.2g/L;血沉76mm/hr,CRP0.27mg/dl;免疫系列：RF1:1280（+）,AKA（+）,ANA1:80（斑点型）；Ads-DNA（-）。诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据：.为中年女性，病程1年；.对称性多关节肿痛时间＞6周；.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间＞6周；.＞3个关节区，时间＞6周；.晨僵＞1小时，时间＞6周；.类风湿结节；.RF及AKA阳性。根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RAo下一步需要做的检查.双手X线片。.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。.胸片。鉴别诊断及鉴别要点.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如舐骼关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为舐骼关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施.一般治疗：1）活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2）注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。.药物治疗：1）可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。2）应用非笛体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3）应用免疫抑制剂如甲氨喋吟、羟氯喳、柳氮磺叱咤、硫座嗯吟、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫瘢、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫瘢及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg,头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫瘢及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞3.1M09/L,血红蛋白96g/L,血小板28X109/L;尿常规：蛋白4+,葡萄糖（-）,尿胆原（-）,红细胞+-++/HP,白细胞3-5/HP;血液生化检查：BUN9.2mmol/L,Cr96.3gmmol/L,UA336.7gmmol/L,ALT38U/L,TP52.6g/L,AlB20.4g/L,Glo22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho9.2mmol/L;血沉86mm/hr,CRP25.7mg/dl;IgG14.2g/L;免疫系列：RF（-）,ANA1:320（周边型）；Ads-DNA（+）;诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据：.为生育期女性，病程半年；.面部蝶形红斑；.非侵蚀性关节炎；关节肿痛；.口腔溃疡；.全血细胞减少；.大量蛋白尿，血尿；.补体C3低，ANA阳性；.免疫学检查Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLEo1982年ARA诊断标准：.面部蝶形红斑.盘状红斑.日光过敏.口腔或鼻咽部无痛性溃疡.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少(<4X109/L),淋巴细胞减少(<1.5¥09/L),血小板减少(<100X109/L).免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月.抗核抗体阳性下一步需要做的检查1.24小时尿蛋白定量；2.补体：C3、C4;3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫瘢性肾炎等疾病相鉴别。.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫瘢等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫瘢不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。治疗措施.一般治疗1)活动期应卧床休息。2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。4)病情变化应去医院检查，及时治疗。.药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析二病例摘要：患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多(排尿量约2000〜3000ml/24h),无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体：T36.8C,P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg,身高160cm，体重70kg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。诊断2型糖尿病诊断依据.中年，女性，慢性病程。.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L,11.1mmol/L。进一步检查.尿糖和酮体。.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。.血FT3、FT4、TSH。.眼底检查。.尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.1型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高，TSH,甲状腺摄碘增多。治疗原则.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。.饮食治疗。.体育锻炼。.降糖药物治疗，首选双服类。.病情的自我监测。病例分析四病例摘要：患者，女，15岁，160cm,48kgo近二月来乏力明显，体重减轻5kg,伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重，神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36C,BP80/60mmHg,P104次/分，R30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫纸皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映（力，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L,Na145mmol/L,K5.0mmol/L,BUN22.6mmol/L,cr202.2mol/L,血PH7.15,CO2CP12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖（++++）,尿酮（+++）。诊断型糖尿病业.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$.（不除外）肾前性急性肾功能衰竭（急性肾功能不全）诊断依据ww型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于11.1mmol/L,尿糖（++++）。.酮症酸中毒、昏迷：尿酮（++++）,PH7.15,CO2CP12.5mol/L,神志不清。.高渗状态：渗透压=2（145+5）+21.3+22.6=343.9毫渗量。.肾功能不全：BUN22.6mmol/L、Cr202.2mol/L。急诊治疗第一步：（将血糖降至13.9mmol/L）：.补液0.9%NSo.RI4.8U/小时。.补钾。第二步：（当血糖降至13.9mmol/L时）：（1）补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。（2）RI,按液体中的糖给，糖：RI=3-4g:1uo（3）补钾o急症抢救成功后，进一步检查.血糖（即刻）、尿糖、尿酮。.电解质、CO2CPo.BUNCro.C肽释放曲线+OGTT（馒头餐）。.GAD抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37c,P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺U度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。诊断Graves病诊断依据.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。.甲状腺弥漫性对称性肿大。.突眼。.T3和T4升高、TSH低。鉴别诊断疾病及鉴别要点.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。进一步检查.甲状腺摄131I率。.TMA、TGA、TPO。.血常规、肝功。.心电图。治疗原则.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。.抗甲状腺药物治疗。初治期：甲疏咪座/丙基硫氧嗑咤30-45mg/300-450mg,分3次口服；减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月；维持期：减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。.也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要患者，女，38岁，主因产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体：T35.3C,P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖3.1mmol/L,血钠120.3mmol/L,钾3.0mmol/L。诊断.席恩综合征.垂体危象.电解质紊乱诊断依据.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。.电解质紊乱：血钠、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要点多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素