双腔支气管麻醉操作与管理之我见

双腔支气管麻醉操作与管理之我见双腔支气管麻醉主要用在肺手术及食道手术。目的是分隔两肺避免炎症，肿瘤，血液对健肺的污染，以及为手术提供术野与空间。术前访视：患者的一般情况同一般的麻醉访视，与双腔支气管麻醉有关的特殊之处：心电图：有无顺钟向转位，有无房室大的提示，有无肺性p波及传导阻滞。血液检查：有无贫血及低蛋白血症，与复张性肺水肿的发生有一定相关。肺功能测定：表49『4术前肺功能测定和全臃切除的风险测定的阶段肺功能试验（PFT）*手术风险增加全肺功能测定动脉血气分析吸空气时高碳酸血症肺量计FEVJ<50%FVCFEV|C2LMBC<预it量的50铜肺容量RV/TLC>50%单肺功能测症右l左肺（单肺）分侧肺功能测定术后预测FEV5<O.«5L或患肺的血流量〉模拟术后状态思暂阻塞右或左壬支气管，或右或平均肺动脉压>40mmHg）严重的呼吸困左肺动脉（必须同时吸氧）分压动脉氧分压c45mmHg*测定阶段与PET是按先简后朔的次序排列（详细肉容可见第26章和第H章孔FE%,第一秒用力呼气量才FVG用力肺活也MBC,最大呼I及此N残气量.TLQ帅总量。特殊的症状和表现：炎症感染，刺激性咳嗽，胸腔积液，罗音，肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大，有无胸痛。有无哮喘病史。X线片和ct，阅片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲，预判插管的难度。是否困难插管同一般全麻。特殊的药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，多索茶碱。氢化泼尼松。甲强龙。麻醉诱导:10mgDXM颈内静脉穿刺CTN0.3-0.4mg2mgM.Z——0.1mgFen——1mg/kg的Pro0.1ug-0.2ug/kg.min的Renfen&4-6mg/kg的Pro泵注入睡后给0.1mg/kg的Noruron或Sunben3分钟后插管，插管前予至少3毫升的利多和少量的地米喉喷。插管，调整，听诊，然后再减少微泵的量。气管导管的准备：左肺手术插右管，右肺手术插左管，简而言之就是插健肺。食道癌一般是左侧开胸，插右管，高位如主动脉弓水平或弓上的，可能是右侧开胸三切口，需要和外科沟通，颈内穿刺前要考虑到。。。气管导管的塑形：注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，因为很可能需要勾着进声门。预演一下，避免插管时导管遮挡视线。充分润滑，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管出气管导管时的深度。插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔钢丝，调整导管的方向回正后，扶病人的头向患侧偏，送导管，可以感到气管环，可以感受到主管前段对气管侧壁的摩擦，压力，当主管进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送一点，或送到有阻力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。按书上的手法，既复杂又容易导管扭曲。蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管，注意听诊比较右上和右下。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对，导管扭曲，或气管痉挛，哮喘。过低可能是套囊充气不够，支气管损伤，如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2的也有助于判断是否到位。

判断双侧肺是否分隔完全，可以用水泡法检验。没有气泡吸引孔开放图49•安采用观察气泡的方法检查左侧双腔管的支气管套囊封闭是否完全的示意虱A一若左侧套囊封闭完行任何需要的压力膨肺时，无气体通过左侧套囊并进入右侧通气管，因此，盛水的烧杯中没有气泡冒出.:全、左肺进行通气或用压力膨肺时，气体通过左侧套囊并通过开放的右恻通气管进入盛水的烧杯内，因此，■.自BenumofJL：AnesthesiciforThoracicSurgery,Phil^delphia+WBSaunders.1987.)判断双腔管是否到位，还可以用支气管套囊充气一松开法检验。夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧左侧和右侧夹闭左侧通气管双套囊均充气没有呼吸音或明原威弱没有呼吸音或明显减弱夹闭左侧通气管左侧套囊放气罗侧左侧和右侧操作能闻及呼吸音图4SM9左侧双腔管三种常见的位置异常（涉及全肺）,进入左主支气管太深（两侧通气管开口蛔进入了左主支气管），或者太衡两侧通气管开口均在气管内］进入右主支气管（至少左例通气管开口进入右主支气管L发生任何上述三种位置异常之一时，左侧管套囊充气，会完全阻塞右侧管通气。夹闭左侧管，该侧套斑充气或放气所产生的不同的呼吸音可诊断双.腔管的位置异常（祥见正文的叙述"向下的箭头表示减少-（引自BenumofJL:AnesthesiaforThoracicSurgery,Pbdad已Ip抵％WBSaundersb1987.）换螺纹管接头，钳夹，听诊，固定。也可将事先标记好深度的吸痰管适当润滑后进气管导管，能无阻碍的通过，表明位置可，尤其是导管插深了，都进入了一侧支气管，这时吸痰管很难从副管道里出来。体位变动：体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊，有条件的做纤支镜。常常是发生导管外移，因此体位变动时，将导管固定于门齿上，并保持头中立位，或稍屈曲。支气管套囊最好松一点点，避免过大的气囊万一移位导致支气管损伤。管理：位置准确的双腔，可以使用吸入麻醉药，吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。单肺后可在健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气血流比例失调。可已准备一根吸痰管，3升左右的纯氧吹患侧，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。单肺时，如果肺瘪得不够好，可以松开主套囊。有助于患肺气体的排出。也可用吸痰管适当的吸引一下，有时就是支气管被痰或血堵住了，导致正压通气气可以进去，却不能靠自身回弹力排出。因此保证健肺通气至关重要，只要保证了健肺的通气，患肺怎么都可以瘪下来。如果是食道病人，双腔失败了，也可改用单腔插管（因此双腔必备一根7。0的单腔导管）开胸后，断开呼吸，让肺充分瘪下来之后，可请外科医生以棉垫压住肺，排出术野，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。上侧的肺在大气压以及棉垫的压迫下，也可基本瘪掉。为什么不能将双管退到主气管内做单管用呢？因为有的病人主气管比较短，双管要么还在支气管里，影响通气；要么大套囊已经横跨声门了，损伤声带。胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。所以必须正压通气。警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。术中需多听诊，和手术医生沟通。术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰，血吹到支气管深处。膨肺需缓慢，轻柔