住院病案首页填写说明课件

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

住院病案首页填写说明太和医院信息统计处湖北省十堰市太和医院住院病案首页填写说明太和医院住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件

住院病案首页填写说明住院病案首页凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。病案号要严格按住院证上的号码为准。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。（应在“□”内填写相应阿拉伯数字。）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；职

业须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。

职

业须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院地

址工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。户口地址：按户口所在地填写。联系电话:务必填写且填写正确

工作单位及地址和户口地址栏应详细填写，因为该信息可生成出院病人来源统计报表，电话更便于随访工作的开展。地

址工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。转科科别转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。转科科别转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接住院天数入院日与出院日只计算一天(算进不算出)，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。

住院天数入院日与出院日只计算一天(算进不算出)，例如：200门急

诊

诊

断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。门急

诊

诊

断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证入院时情况危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。一般：指除危、急情况以外的其他情况。入院时情况危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入

院

后确

诊

日期指明确诊断的具体日期。

若漏填、错填将直接影响三日内确诊率(%)指标。如：误把确诊日期当成出院日期填写，就降低了三日内确诊率；另外若患者住院时间超过3天，出院时仍为疑诊的，确诊日期就不能填写为三日内，要按出院日期计。入

院

后确

诊

日期指明确诊断的具体日期。出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。损伤中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。

损伤中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，转

归治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。转

归治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。转

归未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。转

归ICD-10：指国际疾病分类第十版。药物过敏：需填写具体的药物名称。HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。(0未做1阴性2阳性)输血反应：指输血后一切不适的临床表现。(1有2否)ICD-10：指国际疾病分类第十版。诊断符合情况符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。诊断符合情况符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存不肯定关于待查的规定：1、凡以体征代替诊断者，如腹部包块、乳房肿块、占位性病变、黄疸等均作为待查计；2、凡以症状代替诊断者，如：发热、腹痛、呕吐、呼吸困难等均作待查计；3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白细胞减少、心电图改变等均作为待查计；4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或在诊断后写“？”者，均作待查计。

不肯定关于待查的规定：临床与病理（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：临床与病理（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良

抢

救抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救都要计为抢救成功，最后一次为抢救失败。抢

救抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救抢救次数及成功标准

对于急危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算；经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败；慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

抢救次数及成功标准对于急危重患者的连续抢救签

名医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。签

名医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。签

名编码员：指负责病案编目的分类人员。签

名手术操作手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。手术操作手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗切口分级切口分级切口等级/愈合类别解释Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓切切口分级切口等级/愈合类别解释Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好切口等级/愈合类别应标准填写。如:Ⅰ/甲切口分类中Ⅰ级切口为无菌切口，Ⅱ级切口为可能污染的切口，Ⅲ级切口为感染切口。愈合等级中甲级为愈合优良，没有不良反映的初期愈合；乙级为愈合欠佳，但未化脓，如：血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等；丙级为切口化脓者。切口等级/愈合类别切口等级/愈合类别应标准填写。切口等级/愈合类别随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。病案质量：按医院评审标准填写。

随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。疾病诊断与国际疾病分类

国际疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，临床医师填写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。

疾病诊断与国际疾病分类国际疾病分类是根据疾病

在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。诊断的这四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中的。ICD-10的分类是以病因分类为主，解剖部位分类为辅，兼顾其它的分类方法，适用性广泛。在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类，即例：1、结核性脊柱后凸（病因）（部位）（临床表现）

2、风湿性双膝关节炎（病因）（部位）（临床表现）

3、肺鳞状细胞癌（部位）（病理）

4、呕吐（临床表现）例：1、结核性脊柱后凸

临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写的，要填写的应该是疾病。例如，痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了。但有的临床症状很重要，可以说明疾病的严重程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断。只有当出院时仍未找到病因和明确诊断的临床症状，才能作为诊断填写。如：头晕、消瘦等。

临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写的，要填写的应该

临床医师在填写住院病历首页诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症），明确清楚，不能含糊。疾病诊断书写要规范，要使用中文医学术语。临床医师在填写住院病历首页诊断时要分主要诊断和其他诊主要情况的选择原则如下：

1、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。如，一个既有软组织损伤、多处骨折、又有严重的脑挫伤的车祸患者，则颅脑损伤作为主要情况。又如，慢性阑尾炎肝硬化腹水，选择肝硬化为主要情况；如果多种情况中无法区分哪一种情况更突出，更严重，如多处骨折，多处挤压伤，就可以把这些术语记录为主要情况。主要情况的选择原则如下：1、就诊者存有一种以上疾病和

2、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病或本次就诊时主要解决的问题为主要情况。例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治），选择急性胃肠炎为主要情况。又如病人来口腔科拔牙，补牙，发现还患有冠心病，主要情况仍是拔牙、补牙。

2、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病或本次就诊时主

3、如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗，治疗结束时仍未能确定诊断，那么就可以把这个症状、体征或异常发现作为主要情况。如：头痛、发烧待诊、血红蛋白尿等。3、如果病人由于某些症状、体征或其它异常

4、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。

4、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时

5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或损伤等引起的后遗症进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症以及起因，同时还应清楚地表明原疾病已不复存在。如：跟腱挛缩—肌腱损伤的晚期效应。在选择主要情况时，如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要情况。5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或

例1：陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合选择反映临床表现的股骨畸形愈合为主要情况，不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。

例2：血吸虫性肝硬化选择反映临床表现的肝硬化为主要情况，不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。例1：陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合6、原发病与并发病同时存在时，主要疾病应是原发病。如果原发病与并发病不是发生在同一次医疗过程中，原发病已在前一次医疗中得到处理，本次来诊主要是为了治疗并发症，则原发病可以认为是久已发生的问题，此时，并发症可以做为主要疾病。6、原发病与并发病同时存在时，主要疾病应是原发病。如果

总之，正确、完整的记录是良好的病案管理的基础，也是获取有价值的统计数据的关键。因此，只有临床医师的密切配合，才能获得准确、可靠的医疗信息，才能及时、系统、全面地反映医疗机构工作数量和质量效果。总之，正确、完整的记录是良好的病案管理的基础，也是获特别强调:

病案首页的回收时间是病人出院后次日上午9:00以前。

各项统计信息均从病案首页中来，不按时交首页，就无法保证各种统计报表及时报出。特别强调:一.病历的规范程式管理:

1.组织专人检查病历:

重点检查格式完整-----初级阶段

2.科室病历出科前检查:

格式和学术的检查-----高级阶段

3.医务处重点检查:手术室专人检查

4.病案室专人,入机检查病历质量管理病历质量管理二.病历的学术质量管理:

科主任

1.病房设立病历质量管理岗位

2.病房病历质量检查记录二.病历的学术质量管理:科主任三.病历质量管理部门监督

1.职能部门:医务处

2.考察方法:列入“考评细则”三.病历质量管理部门监督一:协和医院为中国革命做出的贡献建院85年来协和医院为大量党和国家领导人提供了高水平的医疗服务.(邓小平、李先念、杨尚昆等)

协和医院病历介绍一:协和医院为中国革命做出的贡献协和医院病历介绍二:协和医院为历史做出的贡献

1.建院85年来医院为大量历史名人,国际友人提供了医疗服务.2.协和医院病案室至今保存着孙中山、梁启超、蒋介石、张学良、宋庆龄、宋美龄、宋蔼龄、爱新觉罗·溥仪等历史名人的病案和大量知名国际友人的病案,如埃德加·斯诺、安娜·路易斯等协和医院病历介绍二:协和医院为历史做出的贡献协和医院病历介绍三:协和医院为医学发展做出的贡献

一些记载世界首例、中国首例、医院首例疑难重症病例及罕见病例的病案至今保存完整协和医院病历介绍三:协和医院为医学发展做出的贡献协和医院病历介四:协和医院的“三宝”之一

1.北京协和医院自1921年建院85年来,

病案室保存的病历已达240余万册!2.病案是宝贵的医疗教学科研资料,是医院管理与决策的信息来源,是有效的法律文书,是医院一笔无价的财富!3.“协和病案”是极具学术价值和历史价值的珍贵资料!协和医院病历介绍四:协和医院的“三宝”之一协和医院病历介绍协和医院病历特点特点一:记录了“医学大家”--我国医学某学科的创始人的大家风范。

妇产科林巧稚、宋鸿钊、郎景和等,

内科张孝骞、朱贵卿、黄宛、方圻等,

外科曾宪九、吴阶平、黄国俊、朱予等,

眼科张晓楼、劳远秀、张承芬等,

耳鼻喉科张庆松、王植中等,

放射科胡懋华、张铁梁等,

病理科胡正详等共40余名.协和医院病历特点特点一:记录了“医学大家”--我国医学某学科特点二:记录了“医学大家”做“小大夫”时的作风：病史采集详细医疗诊治过程清晰清楚文字简洁、图文并茂、构图精确体现严谨求精的科学作风

协和医院病历特点特点二:记录了“医学大家”做“小大夫”时的作风：协和医院病历特点三:再次验证“病历书写”是医生的基本功病历写的好,就一定会成为好医生病历写的不好,很难成为出色的医生协和医院病历特点特点三:再次验证“病历书写”是医生的基本功协和医院病历特点特点四:昭示了协和医院成为我国近代医学发源地的重要原因

1.一代宗师从年轻时即已具备的严谨作风

2.一代宗师从年轻时即已具备的科学态度

3.一代宗师从年轻时即已具备的奉献精神

4.一代宗师从年轻时即已具备的仁慈爱心协和医院病历特点特点四:昭示了协和医院成为我国近代医学协和医院病历特点特点五：病案保存数量最多、保存最完整:

1.病案科现完整保存近240万册病历;其中有的已属“国家级文物”.2.拥有180余万电子姓名索引.3.登记、编目、管理等各项工作已全部实现计算机化.协和医院病历特点特点五：病案保存数量最多、保存最完整:协和医院病历特点特点六：对临床重大科研课题的支持:

黑热病研究(钟惠澜学部委员,1953)

中国妇女骨盆值的测量(林巧稚学部委员,1958)

激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究(史轶蘩院士,国家科技进步一等奖)

绒毛膜上皮癌与恶性葡萄胎的研究(宋鸿钊院士,国家科技进步一等奖)

胃癌30年生存与手术效果的研究(汪忠镐院士)

新生儿与慢性老年病关系的研究(张振馨教授)

原发性骨质疏松的临床和实验研究(徐苓教授,卫生部科技进步一等奖)

感染病例的研究(刘大为教授)

骨质疏松性骨折及其危险因素的流行病学研究(夏维波教授)协和医院病历特点特点六：对临床重大科研课题的支持:协和医院病历特点谢谢大家!谢谢大家!湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

住院病案首页填写说明太和医院信息统计处湖北省十堰市太和医院住院病案首页填写说明太和医院住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件住院病案首页填写说明课件

住院病案首页填写说明住院病案首页凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。病案号要严格按住院证上的号码为准。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。（应在“□”内填写相应阿拉伯数字。）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；职

业须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。

职

业须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院地

址工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。户口地址：按户口所在地填写。联系电话:务必填写且填写正确

工作单位及地址和户口地址栏应详细填写，因为该信息可生成出院病人来源统计报表，电话更便于随访工作的开展。地

址工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。转科科别转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。转科科别转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接住院天数入院日与出院日只计算一天(算进不算出)，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。

住院天数入院日与出院日只计算一天(算进不算出)，例如：200门急

诊

诊

断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。门急

诊

诊

断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证入院时情况危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。一般：指除危、急情况以外的其他情况。入院时情况危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入

院

后确

诊

日期指明确诊断的具体日期。

若漏填、错填将直接影响三日内确诊率(%)指标。如：误把确诊日期当成出院日期填写，就降低了三日内确诊率；另外若患者住院时间超过3天，出院时仍为疑诊的，确诊日期就不能填写为三日内，要按出院日期计。入

院

后确

诊

日期指明确诊断的具体日期。出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。损伤中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。

损伤中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，转

归治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。转

归治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。转

归未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。转

归ICD-10：指国际疾病分类第十版。药物过敏：需填写具体的药物名称。HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。(0未做1阴性2阳性)输血反应：指输血后一切不适的临床表现。(1有2否)ICD-10：指国际疾病分类第十版。诊断符合情况符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。诊断符合情况符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存不肯定关于待查的规定：1、凡以体征代替诊断者，如腹部包块、乳房肿块、占位性病变、黄疸等均作为待查计；2、凡以症状代替诊断者，如：发热、腹痛、呕吐、呼吸困难等均作待查计；3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白细胞减少、心电图改变等均作为待查计；4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或在诊断后写“？”者，均作待查计。

不肯定关于待查的规定：临床与病理（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：临床与病理（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良

抢

救抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救都要计为抢救成功，最后一次为抢救失败。抢

救抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救抢救次数及成功标准

对于急危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算；经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败；慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

抢救次数及成功标准对于急危重患者的连续抢救签

名医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。签

名医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。签

名编码员：指负责病案编目的分类人员。签

名手术操作手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。手术操作手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗切口分级切口分级切口等级/愈合类别解释Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓切切口分级切口等级/愈合类别解释Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好切口等级/愈合类别应标准填写。如:Ⅰ/甲切口分类中Ⅰ级切口为无菌切口，Ⅱ级切口为可能污染的切口，Ⅲ级切口为感染切口。愈合等级中甲级为愈合优良，没有不良反映的初期愈合；乙级为愈合欠佳，但未化脓，如：血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等；丙级为切口化脓者。切口等级/愈合类别切口等级/愈合类别应标准填写。切口等级/愈合类别随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。病案质量：按医院评审标准填写。

随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。疾病诊断与国际疾病分类

国际疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，临床医师填写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。

疾病诊断与国际疾病分类国际疾病分类是根据疾病

在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。诊断的这四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中的。ICD-10的分类是以病因分类为主，解剖部位分类为辅，兼顾其它的分类方法，适用性广泛。在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类，即例：1、结核性脊柱后凸（病因）（部位）（临床表现）

2、风湿性双膝关节炎（病因）（部位）（临床表现）

3、肺鳞状细胞癌（部位）（病理）

4、呕吐（临床表现）例：1、结核性脊柱后凸

临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写的，要填写的应该是疾病。例如，痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了。但有的临床症状很重要，可以说明疾病的严重程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断。只有当出院时仍未找到病因和明确诊断的临床症状，才能作为诊断填写。如：头晕、消瘦等。

临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写的，要填写的应该

临床医师在填写住院病历首页诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症），明确清楚，不能含糊。疾病诊断书写要规范，要使用中文医学术语。临床医师在填写住院病历首页诊断时要分主要诊断和其他诊主要情况的选择原则如下：

1、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。如，一个既有软组织损伤、多处骨折、又有严重的脑挫伤的车祸患者，则颅脑损伤作为主要情况。又如，慢性阑尾炎肝硬化腹水，选择肝硬化为主要情况；如果多种情况中无法区分哪一种情况更突出，更严重，如多处骨折，多处挤压伤，就可以把这些术语记录为主要情况。主要情况的选择原则如下：1、就诊者存有一种以上疾病和

2、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病或本次就诊时主要解决的问题为主要情况。例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治），选择急性胃肠炎为主要情况。又如病人来口腔科拔牙，补牙，发现还患有冠心病，主要情况仍是拔牙、补牙。

2、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病或本次就诊时主

3、如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗，治疗结束时仍未能确定诊断，那么就可以把这个症状、体征或异常发现作为主要情况。如：头痛、发烧待诊、血红蛋白尿等。3、如果病人由于某些症状、体征或其它异常

4、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。

4、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时

5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或损伤等引起的后遗症进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症以及起因，同时还应清楚地表明原疾病已不复存在。如：跟腱挛缩—肌腱损伤的晚期效应。在选择主要情况时，如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要情况。5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或

例1：陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合选择反映临床表现的股骨畸形愈合为主要情况，不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。

例2：血吸虫性肝硬化选择反映临床表现的肝硬化为主要情况，不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。例1：陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合6、原发病与并发病同时存在时，主要疾病应是原发病。如果原发病与并发病不是发生在同一次医疗过程中，原发病已在前一次医疗中得到处理，本次来诊主要是为了治疗并发症，则原发病可以认为是久已发生的问题，此时，并发症可以做为主要疾病。6、原发病与并发病同时存在时，主要疾病应是原发病。如果

总之，正确、完整的记录是良好的病案管理的基础，也是获取有价值的统计数据的关键。因此，只有临床医师的密切配合，才能获得准确、可靠的医疗信息，才能及时、系统、全面地反映医疗机构工作数量和质量效果。总之，正确、完整的记录是良好的病案管理的基础，也是获特别强调:

病案首页的回收时间是病人出院后次日上午9:00以前。

各项统计信息均从病案首页中来，不按时交首页，就无法保证各种统计报表及时报出。特别强调:一.病历的规范程式管理:

1.组织专人检查病历:

重点检查格式完整-----初级阶段

2.科室病历出科前检查:

格式和学术的检查-----高级阶段

3.医务处重点检查:手术室专人检查

4.病案室专人,入机检查病历质量管理病历质量管理二.病历的学术质量管理:

科主任

1.病房设立病历质量管理岗位

2.病房病历质量检查记录二.病历的学术质量管理:科主任三.病历质量管理部门监督

1.职能部门:医务处

2.考察方法:列入“考评细则”三.病历质量管理部门监督一:协和医院为中国革命做出的贡献建院85年来协和医院为大量党和国家领导人提供了高水平的医疗服务.(邓小平、李先念、杨尚昆等)

协和医院病历介绍一:协和医院为中国革命做出的贡献协和医院病历介绍二:协和医院为历史做出的贡献

1.建院85年来医院为大量历史名人,国际友人提供了医疗服务.2.协和医院病案室至今保存