精神科常用风险评估量表的使用课件

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单自理能力等级量表（Barthel指数评定）住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表外走行为评估表Braden压疮护理评估单

目录

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单

目录

1

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单

评估项目病情分值评估日期年龄≥75岁或＜10岁1使用药物镇静安眠药2降压药1降糖药1其他高危药物1自理能力无4部分3感受视觉、听觉异常1身体状况肢体障碍2体位性低血压2神志烦躁4谵妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、坠床史2评估总分

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单

评估项目病情分值2关于年龄跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位老年人生理功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易导致老年患者发生跌倒。儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。关于年龄跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位3关于药物使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数关于药物使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物4关于药物其他高危药物代表药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痉挛药山莨菪碱(654-2)、巴比妥类肌肉松弛药氯化琥珀胆碱缓泻药酚酞、番泻叶利尿剂速尿、氢氯噻嗪、螺内酯抗抑郁药帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛抗焦虑药苯二氮卓类（..西泮、..唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺酮）关于药物其他高危药物代表药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫5关于药物降血压药物人体血流动力学的改变氨氯地平、美托洛尔

体位性低血压

影响意识、精神、视觉、平衡降血糖药物可

导致低血糖的可能二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪关于药物降血压药物人体血流动力学6关于药物镇静安眠药第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。关于药物镇静安眠药7关于药物跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、药物加量时最为显著”。跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发生在口服药物后0.5~1小时内的跌倒发生率，比<0.5小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.5~1小时内的跌倒事件。关于药物跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、药物加8关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助种综合症、眼部疾患上肢及下肢功能障碍、下肢无力关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要9关于自理能力、感觉及肢体障碍丧失活动能力改变体位需他人协助的自理能力完全缺失不计分值关于自理能力、感觉及肢体障碍丧失活动能力改变体位需他人协助的10关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年内有跌倒病史的

关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。11山莨菪碱(654-2)、巴比妥类在洗澡过程中需他人帮助Barthel指数评定量表细则通常吃4份或更多的肉类和乳制品。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。3极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。不安心住院，常在门口逗留第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。0分：完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管0分：需极大帮助或完全依赖他人小便控制10分：可控制小便5分：可自己独立完成10分：可独立完成需每周评定一次，直至病人分数低至危险度Ⅰ级饥饿感增加、暴饮暴食者关于分值及频率0-1分无风险2分低度危险3-5分中度危险＞5分高度危险无需再评每周一次病情变化随时评估首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成。如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部山莨菪碱(654-2)、巴比妥类关于分值及频率0-1分无风险12自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估日期1.进食1050可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管2.洗澡50准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助3.修饰50可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）需要他人帮助4.穿衣1050可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人5.控制大便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控7.如厕1050可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移151050可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖9.平地行走151050可独立在平地行走45米需部分帮助需极大帮助完全依赖10.上下楼梯1050可独立上下楼梯需部分帮助徐极大帮助或完全依赖他人自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估13术语和定义术语和定义141进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等过程。l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时

间概念，不包括酒宴

Barthel指数评定量表细则1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括152.洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助

Barthel指数评定量表细则2.洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗164.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带10分：可独立完成5分：需部分帮助

0分：需极大帮助或完全依赖他人

部分帮助——能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）

Barthel指数评定量表细则4.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带175.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶尔失控0分：完全失控

Barthel指数评定量表细则5.大便控制10分：可控制大便Ba187.如厕包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8.床椅转移从床上到座椅上的体位改变15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分：完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则7.如厕包括擦净、整理衣裤、冲水等过程Bart199.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）0分：完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则9.平地行走Barthel指数评定量表细则2010.上下楼梯:10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则10.上下楼梯:Barthel指数评定量表细则21自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分≤41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分≤61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分=100分无需他人照护自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分≤4225分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管0分：在洗澡过程中需他人帮助评估总分同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。需极大帮助或完全依赖他人Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表0分：需极大帮助或完全依赖他人。第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。Barthel指数评定量表细则不安心住院，常在门口逗留第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。应用Braden评分注意事项Barthel指数评定量表细则不包括外界因素引起的偶然跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表

项目导致噎食的危险因素评分标准1.既往史既往曾发生过噎食现象22.药物副反应药物致锥体外系反应3唾液分泌减少、口干13.脑器质性疾病中、重度痴呆者1脑血管意外后遗症者1有癫痫发作史者14.精神症状极度兴奋、抢食者3饥饿感增加、暴饮暴食者3进食速度过快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射减退者3总计得分22评估者复评者5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）住院精神疾病患23评估说明Ⅰ2-6分有发生噎食的可能Ⅱ7-14分容易发生噎食Ⅲ≥15分极有可能发生噎食评估护士要向护士长报告，护士长再进行复评，要医生开具“防噎食”医嘱。护理部定期监督需每周评定一次，直至病人分数低至危险度Ⅰ级评估说明Ⅰ有发生噎食的可能Ⅱ容易发生噎食Ⅲ极有可能发生噎食评24外走行为评估表

项目分数得分日期有无1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在门口逗留303.认为病区不安全104.不认为自己有病105.听到有人叫他出去206.对药物副反应认识不足107.合理要求得不到满足308.强制性入院309.对住院治疗感到恐惧3010.强烈思念亲人2011.住院周期长而焦虑10总计得分评估者审核者外走行为评估表

项目分数得分日期有无1.既往有外逃病史20225评估说明≥10分每周评估记录1次责任组上或护士长每周审核，病情变化要随时评估≥15分提示外走高危人群汇报医生，开具防外走医嘱，严格交接班评估说明≥10分每周评估记录1次责任组上或护士长每周审核，病26评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负责审核如患者发生外走行为，应与“护理不良事件上报表”一并上交护理部评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负27Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知完全受限极度受限轻度受限没有改变2.潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好6.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分9分以下提示极度危险评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施护理记录要有评估得分及采取措施的记录。Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分428

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3

极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4

没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼29

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3

偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4

很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1持久潮湿30

活动能力

躯体活动的能力完全卧床：限制在床上局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。活动能力

躯体活动的能力31

移动能力

改变或控制躯体位置的能力1

完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2

严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3

轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4

不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）移动能力

改变或控制躯体位32

营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1

重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2

可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3

营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4

营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常33摩擦和剪切力1

存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2

有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3

无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。摩擦和剪切力1存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做34

应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。35这是一个团队充分评估正确的诊断完整的计划准确的实施真实的评价这是一个团队充分评估正确的诊断完整的计划准确的实施真实的评价365小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）0分：需极大帮助或完全依赖他人。应用Braden评分注意事项偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。0分：需极大帮助或完全依赖他人。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。评分在13-14分提示中度危险；修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等很少能摄入所给食物量的1/3。徐极大帮助或完全依赖他人评分9分以下提示极度危险肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物在洗澡过程中需他人帮助大便控制10分：可控制大便1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成5小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.37关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助种综合症、眼部疾患上肢及下肢功能障碍、下肢无力关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要38自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估日期1.进食1050可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管2.洗澡50准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助3.修饰50可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）需要他人帮助4.穿衣1050可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人5.控制大便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控7.如厕1050可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移151050可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖9.平地行走151050可独立在平地行走45米需部分帮助需极大帮助完全依赖10.上下楼梯1050可独立上下楼梯需部分帮助徐极大帮助或完全依赖他人自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估39术语和定义术语和定义409.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）0分：完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则9.平地行走Barthel指数评定量表细则41

营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1

重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2

可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3

营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4

营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常421重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。Barthel指数评定量表细则住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等在洗澡过程中需他人帮助l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）偶尔失控或需要他人提示帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛评分9分以下提示极度危险修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。0分：需极大帮助或完全依赖他人。感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力评估护士要向护士长报告，护士长再进行复评，要医生开具“防噎食”医嘱。0分：完全依赖他人二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成Barthel指数评定量表细则偶尔能摄入规定食物量。Barthel指数评定量表细则评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施2极其受限：只对疼痛刺激有反应。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等评分9分以下提示极度危险10分：可独立完成2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。Barthel指数评定量表细则护理记录要有评估得分及采取措施的记录。0分：需极大帮助或完全依赖他人。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表在床上和椅子上总能保持良好的位置。影响意识、精神、视觉、平衡营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）饥饿感增加、暴饮暴食者可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）0分：完全依赖他人穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带2极其受限：只对疼痛刺激有反应。山莨菪碱(654-2)、巴比妥类护理记录要有评估得分及采取措施的记录。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表自理能力3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助偶尔能摄入规定食物量。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。丧失活动能力改变体位需他人协助的使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物不安心住院，常在门口逗留可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）0分：完全依赖他人潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期偶尔失控或需要他人提示10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表4营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。上肢及下肢功能障碍、下肢无力修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发生在口服药物后0.需每周评定一次，直至病人分数低至危险度Ⅰ级0分：在洗澡过程中需他人帮助10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。1重期营养摄入不43患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单自理能力等级量表（Barthel指数评定）住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表外走行为评估表Braden压疮护理评估单

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患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单

评估项目病情分值评估日期年龄≥75岁或＜10岁1使用药物镇静安眠药2降压药1降糖药1其他高危药物1自理能力无4部分3感受视觉、听觉异常1身体状况肢体障碍2体位性低血压2神志烦躁4谵妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、坠床史2评估总分

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单

评估项目病情分值45关于年龄跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位老年人生理功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易导致老年患者发生跌倒。儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。关于年龄跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位46关于药物使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数关于药物使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物47关于药物其他高危药物代表药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痉挛药山莨菪碱(654-2)、巴比妥类肌肉松弛药氯化琥珀胆碱缓泻药酚酞、番泻叶利尿剂速尿、氢氯噻嗪、螺内酯抗抑郁药帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛抗焦虑药苯二氮卓类（..西泮、..唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺酮）关于药物其他高危药物代表药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫48关于药物降血压药物人体血流动力学的改变氨氯地平、美托洛尔

体位性低血压

影响意识、精神、视觉、平衡降血糖药物可

导致低血糖的可能二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪关于药物降血压药物人体血流动力学49关于药物镇静安眠药第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。关于药物镇静安眠药50关于药物跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、药物加量时最为显著”。跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发生在口服药物后0.5~1小时内的跌倒发生率，比<0.5小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.5~1小时内的跌倒事件。关于药物跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、药物加51关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助种综合症、眼部疾患上肢及下肢功能障碍、下肢无力关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要52关于自理能力、感觉及肢体障碍丧失活动能力改变体位需他人协助的自理能力完全缺失不计分值关于自理能力、感觉及肢体障碍丧失活动能力改变体位需他人协助的53关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年内有跌倒病史的

关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。54山莨菪碱(654-2)、巴比妥类在洗澡过程中需他人帮助Barthel指数评定量表细则通常吃4份或更多的肉类和乳制品。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。3极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。不安心住院，常在门口逗留第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。0分：完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管0分：需极大帮助或完全依赖他人小便控制10分：可控制小便5分：可自己独立完成10分：可独立完成需每周评定一次，直至病人分数低至危险度Ⅰ级饥饿感增加、暴饮暴食者关于分值及频率0-1分无风险2分低度危险3-5分中度危险＞5分高度危险无需再评每周一次病情变化随时评估首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成。如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部山莨菪碱(654-2)、巴比妥类关于分值及频率0-1分无风险55自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估日期1.进食1050可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管2.洗澡50准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助3.修饰50可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）需要他人帮助4.穿衣1050可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人5.控制大便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控7.如厕1050可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移151050可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖9.平地行走151050可独立在平地行走45米需部分帮助需极大帮助完全依赖10.上下楼梯1050可独立上下楼梯需部分帮助徐极大帮助或完全依赖他人自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估56术语和定义术语和定义571进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等过程。l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时

间概念，不包括酒宴

Barthel指数评定量表细则1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括582.洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助

Barthel指数评定量表细则2.洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗594.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带10分：可独立完成5分：需部分帮助

0分：需极大帮助或完全依赖他人

部分帮助——能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）

Barthel指数评定量表细则4.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带605.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶尔失控0分：完全失控

Barthel指数评定量表细则5.大便控制10分：可控制大便Ba617.如厕包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8.床椅转移从床上到座椅上的体位改变15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分：完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则7.如厕包括擦净、整理衣裤、冲水等过程Bart629.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）0分：完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则9.平地行走Barthel指数评定量表细则6310.上下楼梯:10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人

Barthel指数评定量表细则10.上下楼梯:Barthel指数评定量表细则64自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分≤41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分≤61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分=100分无需他人照护自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分≤4655分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管0分：在洗澡过程中需他人帮助评估总分同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。需极大帮助或完全依赖他人Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表0分：需极大帮助或完全依赖他人。第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。Barthel指数评定量表细则不安心住院，常在门口逗留第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。应用Braden评分注意事项Barthel指数评定量表细则不包括外界因素引起的偶然跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表

项目导致噎食的危险因素评分标准1.既往史既往曾发生过噎食现象22.药物副反应药物致锥体外系反应3唾液分泌减少、口干13.脑器质性疾病中、重度痴呆者1脑血管意外后遗症者1有癫痫发作史者14.精神症状极度兴奋、抢食者3饥饿感增加、暴饮暴食者3进食速度过快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射减退者3总计得分22评估者复评者5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）住院精神疾病患66评估说明Ⅰ2-6分有发生噎食的可能Ⅱ7-14分容易发生噎食Ⅲ≥15分极有可能发生噎食评估护士要向护士长报告，护士长再进行复评，要医生开具“防噎食”医嘱。护理部定期监督需每周评定一次，直至病人分数低至危险度Ⅰ级评估说明Ⅰ有发生噎食的可能Ⅱ容易发生噎食Ⅲ极有可能发生噎食评67外走行为评估表

项目分数得分日期有无1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在门口逗留303.认为病区不安全104.不认为自己有病105.听到有人叫他出去206.对药物副反应认识不足107.合理要求得不到满足308.强制性入院309.对住院治疗感到恐惧3010.强烈思念亲人2011.住院周期长而焦虑10总计得分评估者审核者外走行为评估表

项目分数得分日期有无1.既往有外逃病史20268评估说明≥10分每周评估记录1次责任组上或护士长每周审核，病情变化要随时评估≥15分提示外走高危人群汇报医生，开具防外走医嘱，严格交接班评估说明≥10分每周评估记录1次责任组上或护士长每周审核，病69评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负责审核如患者发生外走行为，应与“护理不良事件上报表”一并上交护理部评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负70Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知完全受限极度受限轻度受限没有改变2.潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好6.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分9分以下提示极度危险评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施护理记录要有评估得分及采取措施的记录。Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分471

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3

极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4

没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼72

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3

偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4

很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1持久潮湿73

活动能力

躯体活动的能力完全卧床：限制在床上局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。活动能力

躯体活动的能力74

移动能力

改变或控制躯体位置的能力1

完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2

严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3

轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4

不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）移动能力

改变或控制躯体位75

营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1

重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2

可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3

营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4

营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养

平常的食物摄入模式（根据病人日常76摩擦和剪切力1

存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2

有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3

无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。摩擦和剪切力1存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做77

应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。78这是一个团队充分评估正确的诊断完整的计划准确的实施真实的评价这是一个团队充分评估正确的诊断完整的计划准确的实施真实的评价795小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）0分：需极大帮助或完全依赖他人。应用Braden评分注意事项偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。0分：需极大帮助或完全依赖他人。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。评分在13-14分提示中度危险；修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等很少能摄入所给食物量的1/3。徐极大帮助或完全依赖他人评分9分以下提示极度危险肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物在洗澡过程中需他人帮助大便控制10分：可控制大便1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成5小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.80关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助种综合症、眼部疾患上肢及下肢功能障碍、下肢无力关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要81自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估日期1.进食1050可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管2.洗澡50准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助3.修饰50可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）需要他人帮助4.穿衣1050可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人5.控制大便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶尔失控或需要他人提示完全失控7.如厕1050可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）需要部分帮助需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移151050可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖9.平地行走151050可独立在平地行走45米需部分帮助需极大帮助完全依赖10.上下楼梯1050可独立上下楼梯需部分帮助徐极大帮助或完全依赖他人自理能力等级量表（Barthel指数评定）

项目评分标准评估82术语和定义术语和定义839.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）0分：完全依赖他人