冠心病分层诊断与处理共识课件

冠心病分层诊断与处理共识沧州市中心医院元柏民冠心病分层诊断与处理共识沧州市中心医院元柏民1冠心病发病机理冠心病分型急性心肌梗死诊断标准冠心病药物治疗

抗栓药物调脂治疗β-受体阻滞剂硝酸脂类药物ACEI/ARB中药冠心病发病机理2上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞;SMC合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。内皮功能失调卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病SMC：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制

一、冠心病发病机理上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;内皮功能3血栓形成——心脑血管事件共同发病基础血栓形成——心脑血管事件共同发病基础4

心、脑、肾、四肢动脉共病

（共因、共治、共防）心肾共病心脑肾共治心脑肾共防心、脑、肾、四肢动脉共病5UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成

急性冠脉综合征的病理基础:

血栓形成

UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成急性6二、冠心病新分型

急性冠脉综合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛

慢性稳定型冠心病CAD

无症状型冠心病（隐匿型）稳定型心绞痛缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常

二、冠心病新分型7

冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型8STEAMI：前降支近段完全闭塞STEAMI：前降支近段完全闭塞9冠心病分层诊断与处理共识课件10STEAMI：右冠脉中段100%闭塞STEAMI：右冠脉中段100%闭塞11冠心病分层诊断与处理共识课件12

NSTEAMI：前降支近段95%狭窄NSTEAMI：前降支近段95%狭窄13冠心病分层诊断与处理共识课件14UA：前降支中段第一对角支95%狭窄UA：前降支中段第一对角支95%狭窄15冠心病分层诊断与处理共识课件16

欧州心脏病学会（ESC）美国心脏学会（AHA）美国心脏病学会（ACC）世界心脏联盟（WHF）三、全球急性心肌梗死诊断标准

(2007年10月)三、全球急性心肌梗死诊断标准

17

第1项：肌钙蛋白升高:伴下列一项1、心肌缺血症状2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞3、病理性Q波4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据

18第2项：突发心源性死亡第3项：PCI围术期第4项：CABG相关心梗第5项：急性心梗的病理证据第2项：突发心源性死亡19

AMI心肌坏死标志物心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白（MB）肌钙蛋白（cTn）AMI心肌坏死标志物20AMI三种标志物AMI三种标志物21

四、冠心病处理原则

四、冠心病处理原则

22

STEAMI溶栓治疗<3小时；最佳时间窗<12小时；ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB12-24小时：持续缺血症状ST段仍然显著抬高合并心源性休克：无条件PCI/CABG右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓STEAMI溶栓治疗23STEAMIPCI治疗<12小时：直接PCI12-24小时：有下列之一，直接PCI持续缺血表现、血流动力学不稳>12小时：下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克：<75岁、心梗<36小进、休克<18小时（>75岁考虑）转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳STEAMIPCI治疗24NSTEAMI介入策略1、早期：介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（<2小时）CAG/PCI3、高危：早期（<24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（<72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案：疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。NSTEAMI介入策略1、早期：25冠心病二级予防抗血小板β-受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类中药冠心病二级予防抗血小板26五、冠心病药物治疗

1、改善预后药物阿斯匹林ACEI/ARBβ-受体阻滞剂中药调脂治疗控制血糖

2、减轻症状药物β-受体阻滞剂：劳力型心绞痛硝酸脂类：减轻心绞痛（无心绞痛不应用）钙拮抗剂：变异心绞痛（地尔硫卓）钾通道开放剂：尼可地尔中药：

五、冠心病药物治疗1、改善预后27（一）临床常用抗栓药物抗栓治疗抗血小板治疗药物抗凝治疗药物阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂西洛他唑普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制剂（DTI）

维生素k拮抗剂

（一）临床常用抗栓药物抗栓治疗抗血小板治28抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶动脉粥样硬化斑块破裂－－＋1、抗血小板是抗栓最重要之一抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤29主要抗血小板治疗药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取主要抗血小板治疗药物GPIIb/IIIaGPIIb/II30

肠溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用75-150mg/d：最佳治疗剂量ACS治疗量：首次负荷量300mg二级预防：100-150mg/d一级预防：75-100mg/d亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁）肠溶阿斯匹林31

氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）STEAMI：（>75岁可不给首次负荷量）溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg直接PCI：首次负荷量300-600mg维持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次负荷量300mg维持量：75mg/d30天至1年UN：治疗/维持量75mg/d30天氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）32

西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防PCI术后再狭窄降低TGACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿多发大动脉硬化维持量：100mg/d西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）33

替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）STEAMI：中高危、cTn显著升高直接PCI：三联抗血小板（阿、氯、替）溶栓不联合替罗非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑：应在肝素抗凝下应用用量：首次10mg/kg静点，维持0.15ug/kg.min36小时替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂34

2、低分子肝素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素UA/NSTEACS介入前，低分子/普通STEAMI：直接/择期PCI：低分子抗凝佳、出血低。肝素诱导血小板减少症（HIT）普通肝素>1%;低分子肝素<0.1%。ACS围PCI术：

首次静推依诺肝素30mg，后皮下注射维持低分子肝素化：<8h：可直接PCI>8h：静推30mg再PCI2、低分子肝素NSEAC35（二）冠心病的调脂治疗

调脂治疗发展五阶段

第一阶段：降低胆固醇

第二阶段：ACS强化降脂

第三阶段：全面适度降脂

第四阶段：分层调脂治疗

第五阶段：稳定/消退斑块、逆转动脉硬化（二）冠心病的调脂治疗361、强化他汀治疗更多获益LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件降低21%卒中危险降低16%LDL-C＜100mg/dl心血管事件降低22%卒中降低25%1、强化他汀治疗更多获益LDL-C每降低1mmol/37

强化他汀LDL-C治疗目标高危：LDL-C<100mg/dl极高危：LDL-C<70mg/dl（ATPIII）<80mg/dl（中国指南)合并冠心病/缺血性脑卒中/TIA:LDL-C<100mg/dl卒中+多危险因素LDL-C<70mg/dl强化他汀LDL-C治疗目标高危：LD38

ACS强化他汀降脂方法

（序贯疗法）ACS入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二级预防：阿托伐他汀20mg/日ACS强化他汀降脂方法39

2、全面适度调脂（2011ESC）LDL-C：高危：<2.5mmol/L极高危：<2.0mmol/LTG：<1.7mmol/LHDL-C：男>1.0mmol/L女>1.2mmol/L非HDL-C：<2.5mmol/L2、全面适度调脂（2011ESC）LDL-C40

3、调脂药物选择降LDL-C：首选他汀、他汀+依折麦布降TG：

轻高（1.7-2.25mmol/L）LDL-C达标（他汀）

中高（2.26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸

极高（>5.65mmol/L）首选贝特+他汀升HDL-C：

低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标（他汀）若HDL-C仍低（+贝特）

低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特3、调脂药物选择降LDL-C：首选他汀414、慢性冠心病调脂治疗（二级预防）血脂：全面达标

LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L稳定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）稳定斑块体积不进展/缩小减少易损/不稳定性斑块发生降低急性冠脉事件，显著改善预后逆转动脉粥样硬化2010年SFDA：他汀治疗冠心病新适应症4、慢性冠心病调脂治疗（二级预防）血脂：全面达标425、冠心病一级预防调脂达标控制危险因素：吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸血脂达标：全面调脂LDL-C：<3.12mmol/LTG：<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病发生率5、冠心病一级预防调脂达标控制危险因素：43“他汀”的研发之路

阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀1991198719932000199619972003普伐他汀BMY

“他汀”的研发之路阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立44冠心病分层诊断与处理共识课件45冠心病分层诊断与处理共识课件46冠心病分层诊断与处理共识课件47冠心病分层诊断与处理共识课件48冠心病分层诊断与处理共识课件49

阿昔莫司（烟酸衍生物）抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；减少HDL-C的分解。适应症：高TG血症（IV型）高TG+高TC血症（IIｂ型）低HDL-C血症用量：0.252-3次/日阿昔莫司（烟酸衍生物）50

依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）阻止胆固醇吸收进入肝脏;增加胆固醇从血液中清除；依折麦布10mg：减少54%胆固醇吸收，降低血胆固醇20.4%；依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。用量：10mg1次/日依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）51

（三）β-受体阻滞剂药理作用三负作用：降低心肌耗氧量负性变时：减慢心率负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变传导：延迟传导拮抗神经体液因子过度激活拮抗交感神经（SNS）过度激活抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制儿茶酚胺：（核心机制）保护心脏抗心绞痛治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积降低恶性心律失常（三）β-受体阻滞剂药理作用52β-受体阻滞剂药物特性β-受体阻滞剂药物特性53常用β－受体阻滞剂临床靶剂量常用β－受体阻滞剂临床靶剂量54

急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔）初始量:静注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率<60次/分，收缩压<100min停）持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定口服：50mg,最大（200mg/日）维持量：100mg2次/日200mg缓释片1次/日急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔）55

β-受体阻滞抗心绞痛治疗适应症：慢性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛混合型心绞痛（基础劳力型）初始量：美托洛尔100mg/d比索洛尔：2.5-5mg/d治疗量：美托洛尔200-300mg/d比索洛尔：5-10mg/d判定指标：静息心率：50-60次/分中等运动：心率增<20次/分β-受体阻滞抗心绞痛治疗56β-受体阻滞冠心病二级予防循征依据提高生存率改善生活质量减少血运重建需要降低再次心梗发生率β-受体阻滞冠心病二级予防循征依据提高生存率57β-受体阻滞治疗量心率指标TNT研究：最佳心率52.4次/min2009年共识：目标静息心率<50次/min

减量/暂停;非长期停用.2011年ACCF-AHA：心率50-60次/min目前指南：静息心率下限50次/minβ-受体阻滞治疗量心率指标TNT研究：最佳心率52.4次/58

（四）硝酸脂类药物作用：舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张小动脉、降血压、降室壁张力、减少O2耗量剂型：速效类中效类长效类防止耐药物

小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药联合用药：卡托普利、β-受体阻滞剂，ARB（四）硝酸脂类药物59尼可地尔（双重KATP通道开放剂）扩张冠脉（大/小/微），增加冠脉血流量；解除冠脉痉挛降低前/后负荷；硝酸脂+尼可地尔：加强抗缺血发作；治疗各种心绞痛，改善预后。

自发型心绞痛（变异型心绞痛）微血管性心绞痛劳力型心绞痛不稳定性心绞痛尼可地尔（双重KATP通道开放剂）60ACEIAngII减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加NO增加（五）ACEI/ARB改善内皮功能及抗动脉硬化

VSMC收缩

VSMC生长

VSMC移动

血小板聚集

PAI-1

基质合成t-PA

炎症

单核细胞粘附VSMC=血管平滑肌细胞Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13ACEIAngII减少NO增加（五）ACEI/ARB改61危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组TRACESOLVD-治疗组CONSENSUSHOPE

EUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI/ARB全面干预心血管事件链LVD危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩62ACEI/ARB适应症稳定型冠心病高危冠心病心肌梗死冠心病合并：糖尿病高血压左心功能不全慢性肾病高脂血症ACEI/ARB适应症稳定型冠心病63

ACEI适应症

（中国高血压新指南）心力衰竭冠心病左室肥厚左心室功能不全心房颤动预防颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征ACEI适应症

（中国高血压新指南）64ARB适应症

（中国高血压新指南）糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征ARB适应症

（中国高血压新指南）糖尿病肾病65奥美沙坦（新一代ARB）不经肝脏CYP450酶代谢，减少药物互相作用半衰期较长（13小时）：24小时全天降压起效快：2周降幅达两位数双途径排泄：35-50%经肾、50-65%经肝降压：优于其他6种ARB奥美沙坦（新一代ARB）不经肝脏CYP450酶代谢，减少药物66

（六）中药对冠心病治疗作用改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作多效作用：稳定斑块、抑制斑块内炎症改善血管内皮功能，对易损血管强化保护促进心肌微血管新生和侧支循环建立协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用循环医学研究活血化淤类（理血）丹参类芳香温通类（护脉）麝香保心丸（六）中药对冠心病治疗作用67

慢性稳定型冠心病稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后缺血型心肌病慢性稳定型冠心病稳定型心绞痛68慢性稳定性冠心病长期治疗的意义：

减少慢性CHD向ACS转换；

减少危险事件；

预防心肌梗死和猝死，改善生存；大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPCI围术期门诊病房×慢性稳定性冠心病长期治疗的意义：

减少慢性69冠心病长期稳定基本要素改善血管内皮功能稳定易损斑块调动机体自身修复机能促进血管新生和侧肢循环建立冠心病长期稳定基本要素改善血管内皮功能70冠心病分层中药治疗目标

急性冠脉综合征快速缓解心绞痛首次大剂量稳定型冠心病改善症状稳定斑块保护易损冠脉，促进血管增生和侧支循环长期维持治疗一级预防保护易损冠脉协同：调脂、抗血小板聚集作用冠心病分层中药治疗目标71Thankyou!Thankyou!72冠心病分层诊断与处理共识沧州市中心医院元柏民冠心病分层诊断与处理共识沧州市中心医院元柏民73冠心病发病机理冠心病分型急性心肌梗死诊断标准冠心病药物治疗

抗栓药物调脂治疗β-受体阻滞剂硝酸脂类药物ACEI/ARB中药冠心病发病机理74上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞;SMC合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。内皮功能失调卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病SMC：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制

一、冠心病发病机理上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;内皮功能75血栓形成——心脑血管事件共同发病基础血栓形成——心脑血管事件共同发病基础76

心、脑、肾、四肢动脉共病

（共因、共治、共防）心肾共病心脑肾共治心脑肾共防心、脑、肾、四肢动脉共病77UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成

急性冠脉综合征的病理基础:

血栓形成

UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成急性78二、冠心病新分型

急性冠脉综合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛

慢性稳定型冠心病CAD

无症状型冠心病（隐匿型）稳定型心绞痛缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常

二、冠心病新分型79

冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型80STEAMI：前降支近段完全闭塞STEAMI：前降支近段完全闭塞81冠心病分层诊断与处理共识课件82STEAMI：右冠脉中段100%闭塞STEAMI：右冠脉中段100%闭塞83冠心病分层诊断与处理共识课件84

NSTEAMI：前降支近段95%狭窄NSTEAMI：前降支近段95%狭窄85冠心病分层诊断与处理共识课件86UA：前降支中段第一对角支95%狭窄UA：前降支中段第一对角支95%狭窄87冠心病分层诊断与处理共识课件88

欧州心脏病学会（ESC）美国心脏学会（AHA）美国心脏病学会（ACC）世界心脏联盟（WHF）三、全球急性心肌梗死诊断标准

(2007年10月)三、全球急性心肌梗死诊断标准

89

第1项：肌钙蛋白升高:伴下列一项1、心肌缺血症状2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞3、病理性Q波4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据

90第2项：突发心源性死亡第3项：PCI围术期第4项：CABG相关心梗第5项：急性心梗的病理证据第2项：突发心源性死亡91

AMI心肌坏死标志物心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白（MB）肌钙蛋白（cTn）AMI心肌坏死标志物92AMI三种标志物AMI三种标志物93

四、冠心病处理原则

四、冠心病处理原则

94

STEAMI溶栓治疗<3小时；最佳时间窗<12小时；ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB12-24小时：持续缺血症状ST段仍然显著抬高合并心源性休克：无条件PCI/CABG右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓STEAMI溶栓治疗95STEAMIPCI治疗<12小时：直接PCI12-24小时：有下列之一，直接PCI持续缺血表现、血流动力学不稳>12小时：下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克：<75岁、心梗<36小进、休克<18小时（>75岁考虑）转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳STEAMIPCI治疗96NSTEAMI介入策略1、早期：介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（<2小时）CAG/PCI3、高危：早期（<24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（<72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案：疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。NSTEAMI介入策略1、早期：97冠心病二级予防抗血小板β-受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类中药冠心病二级予防抗血小板98五、冠心病药物治疗

1、改善预后药物阿斯匹林ACEI/ARBβ-受体阻滞剂中药调脂治疗控制血糖

2、减轻症状药物β-受体阻滞剂：劳力型心绞痛硝酸脂类：减轻心绞痛（无心绞痛不应用）钙拮抗剂：变异心绞痛（地尔硫卓）钾通道开放剂：尼可地尔中药：

五、冠心病药物治疗1、改善预后99（一）临床常用抗栓药物抗栓治疗抗血小板治疗药物抗凝治疗药物阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂西洛他唑普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制剂（DTI）

维生素k拮抗剂

（一）临床常用抗栓药物抗栓治疗抗血小板治100抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶动脉粥样硬化斑块破裂－－＋1、抗血小板是抗栓最重要之一抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤101主要抗血小板治疗药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取主要抗血小板治疗药物GPIIb/IIIaGPIIb/II102

肠溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用75-150mg/d：最佳治疗剂量ACS治疗量：首次负荷量300mg二级预防：100-150mg/d一级预防：75-100mg/d亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁）肠溶阿斯匹林103

氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）STEAMI：（>75岁可不给首次负荷量）溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg直接PCI：首次负荷量300-600mg维持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次负荷量300mg维持量：75mg/d30天至1年UN：治疗/维持量75mg/d30天氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）104

西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防PCI术后再狭窄降低TGACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿多发大动脉硬化维持量：100mg/d西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）105

替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）STEAMI：中高危、cTn显著升高直接PCI：三联抗血小板（阿、氯、替）溶栓不联合替罗非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑：应在肝素抗凝下应用用量：首次10mg/kg静点，维持0.15ug/kg.min36小时替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂106

2、低分子肝素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素UA/NSTEACS介入前，低分子/普通STEAMI：直接/择期PCI：低分子抗凝佳、出血低。肝素诱导血小板减少症（HIT）普通肝素>1%;低分子肝素<0.1%。ACS围PCI术：

首次静推依诺肝素30mg，后皮下注射维持低分子肝素化：<8h：可直接PCI>8h：静推30mg再PCI2、低分子肝素NSEAC107（二）冠心病的调脂治疗

调脂治疗发展五阶段

第一阶段：降低胆固醇

第二阶段：ACS强化降脂

第三阶段：全面适度降脂

第四阶段：分层调脂治疗

第五阶段：稳定/消退斑块、逆转动脉硬化（二）冠心病的调脂治疗1081、强化他汀治疗更多获益LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件降低21%卒中危险降低16%LDL-C＜100mg/dl心血管事件降低22%卒中降低25%1、强化他汀治疗更多获益LDL-C每降低1mmol/109

强化他汀LDL-C治疗目标高危：LDL-C<100mg/dl极高危：LDL-C<70mg/dl（ATPIII）<80mg/dl（中国指南)合并冠心病/缺血性脑卒中/TIA:LDL-C<100mg/dl卒中+多危险因素LDL-C<70mg/dl强化他汀LDL-C治疗目标高危：LD110

ACS强化他汀降脂方法

（序贯疗法）ACS入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二级预防：阿托伐他汀20mg/日ACS强化他汀降脂方法111

2、全面适度调脂（2011ESC）LDL-C：高危：<2.5mmol/L极高危：<2.0mmol/LTG：<1.7mmol/LHDL-C：男>1.0mmol/L女>1.2mmol/L非HDL-C：<2.5mmol/L2、全面适度调脂（2011ESC）LDL-C112

3、调脂药物选择降LDL-C：首选他汀、他汀+依折麦布降TG：

轻高（1.7-2.25mmol/L）LDL-C达标（他汀）

中高（2.26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸

极高（>5.65mmol/L）首选贝特+他汀升HDL-C：

低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标（他汀）若HDL-C仍低（+贝特）

低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特3、调脂药物选择降LDL-C：首选他汀1134、慢性冠心病调脂治疗（二级预防）血脂：全面达标

LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L稳定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）稳定斑块体积不进展/缩小减少易损/不稳定性斑块发生降低急性冠脉事件，显著改善预后逆转动脉粥样硬化2010年SFDA：他汀治疗冠心病新适应症4、慢性冠心病调脂治疗（二级预防）血脂：全面达标1145、冠心病一级预防调脂达标控制危险因素：吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸血脂达标：全面调脂LDL-C：<3.12mmol/LTG：<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病发生率5、冠心病一级预防调脂达标控制危险因素：115“他汀”的研发之路

阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀1991198719932000199619972003普伐他汀BMY

“他汀”的研发之路阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立116冠心病分层诊断与处理共识课件117冠心病分层诊断与处理共识课件118冠心病分层诊断与处理共识课件119冠心病分层诊断与处理共识课件120冠心病分层诊断与处理共识课件121

阿昔莫司（烟酸衍生物）抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；减少HDL-C的分解。适应症：高TG血症（IV型）高TG+高TC血症（IIｂ型）低HDL-C血症用量：0.252-3次/日阿昔莫司（烟酸衍生物）122

依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）阻止胆固醇吸收进入肝脏;增加胆固醇从血液中清除；依折麦布10mg：减少54%胆固醇吸收，降低血胆固醇20.4%；依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。用量：10mg1次/日依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）123

（三）β-受体阻滞剂药理作用三负作用：降低心肌耗氧量负性变时：减慢心率负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变传导：延迟传导拮抗神经体液因子过度激活拮抗交感神经（SNS）过度激活抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制儿茶酚胺：（核心机制）保护心脏抗心绞痛治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积降低恶性心律失常（三）β-受体阻滞剂药理作用124β-受体阻滞剂药物特性β-受体阻滞剂药物特性125常用β－受体阻滞剂临床靶剂量常用β－受体阻滞剂临床靶剂量126

急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔）初始量:静注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率<60次/分，收缩压<100min停）持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定口服：50mg,最大（200mg/日）维持量：100mg2次/日200mg缓释片1次/日急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔）127

β-受体阻滞抗心绞痛治疗适应症：慢性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛混合型心绞痛（基础劳力型）初始量：美托洛尔100mg/d比索洛尔：2.5-5mg/d治疗量：美托洛尔200-300mg/d比索洛尔：5-10mg/d判定指标：静息心率：50-60次/分中等运动：心率增<20次/分β-受体阻滞抗心绞痛治疗128β-受体阻滞冠心病二级予防循征依据提高生存率改善生活质量减少血运重建需要降低再次心梗发生率β-受体阻滞冠心病二级予防循征依据提高生存率129β-受体阻滞治疗量心率指标TNT研究：最佳心率52.4次/min2009年共识：目标静息心率<50次/min

减量/暂停;非长期停用.2011年ACCF-AHA：心率50-60次/min目前指南：静息心率下限50次/minβ-受体阻滞治疗量心率指标TNT研究：最佳心率52.4次/130

（四）硝酸脂类药物作用：舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张小动脉、降血压、降室壁张力、减少O2耗量剂型：速效类中效类长效类防止耐药物

小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药联合用药：卡托普利、β-受体阻滞剂，ARB（四）硝酸脂类药物131尼可地尔（双重KATP通道开放剂）扩张冠脉（