第2讲-循证医学的证据来源和检索打印版课件

循证医学研究证据的

来源与检索循证医学研究证据的

来源与检索复习：什么是循证医学？Evidence-basedMedicine？2复习：什么是循证医学？Evidence-basedMeEvidence-basedmedicine(EBM)Evidence-basedmedicine(EBM)isthenamegiventothe‘theconscientious,judiciousandexplicituseofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareoftheindividualpatient’(Sackettetal.BMJ1996).Evidence-basedmedicine(EBM)EEBM，循证医学（EvidencebasedMedicine）：是临床医生经过认真尽责地、正确判断地且很明确地做出决定：将最佳证据应用于临床实践诊治病人以便于取得最佳诊疗效果。

4EBM，循证医学（EvidencebasedMediciEBMThethinkingbehindevidence-basedmedicineisverysoundlybasedonClinicalEpidemiology;andthepracticewillbefamiliartothoseofyouwhohaveexperienceofproblem-basedlearning.EBMThethinkingbehindevidencEBMThephilosophyofevidence-basedmedicineisnotnew.Whatisnewistheenormousandgrowingcapacitytoaccessknowledgeinanefficientmanner.Evidence-basedmedicineexploitstheinformationexplosionthatmightotherwiseoverwhelmus.Theskillsbeingtoasktherightquestions,lookforanswers,andinterpretandapplythoseanswersforthebesthealthoutcomes.EBMThephilosophyofevidence-EBMEvidence-basedmedicineisatoolwithmanyapplications:tocomplementclinicalexpertiseinprovidingbestcareforpatients;tomakebest,rational,useoflimitedresources;asanaidtocontinuingeducationandprofessionaldevelopment.EBMEvidence-basedmedicineisEBMEBM四大因素的有机结合9临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学四大因素的有机结合9临床流行病学方法学基础最佳研究成果

STEPSINEBM

Evidence-basedMedicinestartswithawell-definedclinicalproblemandthenseeksbestevidencetosolvethisproblemfortheindividualpatient’ssituation.Therearefourmainsteps:

STEPSINEBM

Evidence-basedMSTEPSINEBMFramingClinicalQuestions.SearchingforEvidence.AppraisingtheEvidence.ApplyingtheEvidence.STEPSINEBMFramingClinicalQ复习：怎么构架问题？或者都有哪些问题需要来回答的？12复习：怎么构架问题？或者都有哪些问题需要来回答的？12Step1-FramingClinicalQuestions询证医学的第一步是问正确的临床问题：这些有关患者保健问题都是医生每天所要面对的。如何解释这些临床结果?哪些诊断试验有助于诊断和管理病人?哪些治疗将会带来最大的“风险与获益”比?预后是怎样的?Step1-FramingClinicalQuesStep1-FramingClinicalQuestionsEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:临床结果（Clinicalfindings）:怎样恰当地采集病史，并根据病史和身体检查来解释临床结果。（howtoproperlygatherandinterpretfindingsfromthehistoryandphysicalexamination.）病因学（Etiology）:怎样来识别或鉴定病因（howtoidentifycausesfordisease(includingitsiatrogenicforms，医源性的)）？Step1-FramingClinicalQuesEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Differentialdiagnosis（鉴别诊断）:whenconsideringthepossiblecausesofapatient’sclinicalproblem,howtorankthembylikelihood,seriousnessandtreatability.Diagnostictest（诊断检查）:howtoselectandinterpretdiagnostictests,inordertoconfirmorexcludeadiagnosis,basedonconsideringtheirprecision,accuracy,acceptability,expense,safetyetc.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Prognosis（预后）:howtoestimatethepatient’slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofthedisease.Therapy（治疗）:howtoselecttreatmentstoofferthepatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthem.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:7.Prevention（预防）:howtoreducethechanceofdiseasebyidentifyingandmodifyingriskfactorsandhowtodiagnosediseaseearlybyscreening.8.Self-improvement（自我完善）:howtokeepup-to-date,improveyouclinicalskillsandrunabetter,moreefficientclinicalpractice.EightcentraltasksofclinicaStep2-SearchingforEvidence

Havingframedyourquestion,thenextstepistoidentifysourcesofinformation.Thesemightinclude:TextbooksJournalsandNewsletters.Forexample:AmericanCollegeofPhysiciansJournalClubEvidence-basedMedicine

Scientificreports/Governmentreports.Forexample:NationalHealthandMedicalResearchCouncilHealthAdvisoryCommittee

Step2-SearchingforEvidencStep2-SearchingforEvidenceGuidelines.Forexample:TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce-GuidetoClinicalPreventiveServices

EMJAClinicalGuidelines

Databases.Forexample:CochraneLibraryBestEvidenceBibliographicdatabases.Forexample:MedlineEMBASEOtherinternetsources.Forexample:DAREStep2-SearchingforEvidenc2020第2讲-循证医学的证据来源和检索打印版课件22222323242425252626循证医学实践的步骤

检索相关文献根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索只是循证医学实践中的一个环节。27循证医学实践的步骤检索相关文献27

寻找外部证据的途径

教科书与专著：从教科书与专著循证是传统的方法，但不是最佳的方法。因为许多临床的问题，难以从教科书中找到令人满意的解答。各个层次的教科书一般来说已经成熟的理论多体现在教科书，专著也多是每数年再版一次，除成熟的理论外，多有作者比较成熟的经验和观点。对于全科医生和低年资的专科医生，教科书和专著往往是循证的重要途径。即使是高年资的专科医生，也常常需要浏览教科书和专著，以较全面地了解本学科的总体发展。对于特殊临床问题的循证，往往需要从后面几个角度去寻找外部的证据。

28寻找外部证据的途径教科书与专医学期刊是循证医学最重要的源泉国内外际上有数以万计的医学期刊。循证医学，需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。通过互联网络检索是最快获取资料的方法之一，有许多检索方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息中心的PubMed网页从互联网络上所能获得的文献的原文是很有限的，图书馆中的期刊是循证医学的源泉。在获得所需要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法判断该研究的可靠性和有效性。

29医学期刊是循证医学最重要的源泉国内外际上有数以万计的医学期刊一次文献：专著，期刊论文，科技报告，学位论文。

二次文献：索引，文摘，目录，相应的数据库。

三次文献：综述，评述，进展，现状，发展趋势等期刊文献和百科全书，年鉴，手册等参考工具书。

零次文献：实验数据，观测记录，调查材料。30一次文献：专著，期刊论文，科技报告，学位论文。

303131323233PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制3333PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国SearchforPrimarySources

Usemethodologicalfilterstotargettherighttypeofstudy.Forinstance,PubMEDfiltersfor:therapydiagnosisprognosisaetiology34SearchforPrimarySources

Use查找二级资源Guidelines:UKNationalLibraryforHealth,NICE,SIGN;USNationalGuidelinesClearinghouse;CanadianMedicalAssociation;NewZealandGuidelinesGroup.

CATs:CATCrawler

Evidence-BasedSummaries:

Bandolier,ClinicalEvidence

StructuredAbstracts:EBMOnline,ACPJournalClub

SystematicReviews:CochraneLibrary

Tosearchseveralofthedatabasessimultaneouslyyoucanuse:

35查找二级资源Guidelines:UKNational

证据的检索EBM数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估36证据的检索EBM数据库36Cochrane图书馆Cochrane图书馆的资料也是循证医学的一个重要的组成部分。Cochrane医生生前极力倡导，各专业应在世界范围内收随机临床试验的研究，进行Meta分析，向世界各国医生提供临床决策的最佳证据。Cochrane图书馆，以出版光碟的形式向全世界传播治疗学方面的，以Meta分析为主的系统评价形式的研究论文。Cochrane图书馆的内容无疑是非常重要的循证医学方面的来源，因为它为治疗学所提供的决策依据具有较高的可靠性。37Cochrane图书馆Cochrane图书馆的资料也是循证医1.CochraneLibrary

据库CochraneLibrary

是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。主要有三个子库381.CochraneLibrary

CochraneLibrary的子库

(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科兰协作网系统评价数据库

该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。39CochraneLibrary的子库

CochraneLibrary的子库(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果评价文摘数据库

该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。40CochraneLibrary的子库(

CochraneLibrary的子库(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials

考科兰临床对照试验注册中心

资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。41CochraneLibrary的子库(

CochraneLibrary的检索42数据库列表检索方式CochraneLibrary的检索42.综合性数据库(1)Ovid数据库()由4个子库组成CCRCT即考科兰临床对照试验注册中心；ACPJournalClub由两本期刊组成，它按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对该文献临床应用价值进行评论。CDSR即考科兰协作网系统评价数据库DARE即效果评价文摘数据库。432.综合性数据库(1)Ovid数据库2.综合性数据库(2)PubMed数据库方法一：字段限定例：irondeficiencyanaemiaANDsystematic[sb]442.综合性数据库(2)PubMed数45字段限定45字段限定方法二：ClinicalQueries46方法二：ClinicalQueries46方法三：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和随机对照试验。47方法三：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和3.EBM期刊Bandolier

月刊由英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。提供两种检索方式：

●SubjectIndex：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。

●Search：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。483.EBM期刊Bandolier483.EBM期刊(2)ACPJournalClub

双月刊由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办

493.EBM期刊(2)ACPJournal3.EBM期刊(3)Evidence-basedMedicine

双月刊由英国医学杂志和美国内科医师协会联合主办。

503.EBM期刊(3)Evidence-ba3.EBM期刊(4)《循证医学》

双月刊由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办。重点是肿瘤学领域的循证医学实践。

513.EBM期刊(4)《循证医学》514.临床实践指南(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation

和AmericanAssociationofHealthPlans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。/

524.临床实践指南(1)NationSearch（检索）

可进行BasicSearch或DetailedSearch方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。Browse（浏览）

分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。53Search（检索）

可进行BasicSearch或DCompareguidelines（比较）AddtomyCollection：将选中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：对选中的指南进行比较。ViewGuidelinesCollection：浏览当前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。54Compareguidelines（比较）544.临床实践指南(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelineshttp://www.cma.ca/cpgs/

加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径：KeywordSearch：输入关键词或短语进行检索，也可选择BasicSearch或AdvancedSearch方式检索：554.临床实践指南(2)CMAInBrowseBydevelopers：从创建guideline的机构名着手进行检索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：从最新卫生专题着手检索。Inthenews：新闻。ResourcesFordevelopers：机构的信息。OtherCPGdatabases：其他国家则临床实践指南数据库。FAQs：常见问题解答。

56http://www.cma.ca/cpgs/Browse56http://www.cma.ca/cpgs5.卫生技术评估(1)INAHTA国际卫生技术评估网(TheInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment)成立于1993年，秘书处在瑞典。

(2)ISTAHC国际卫生技术评估会成立于1985年，秘书处设在加拿大。

575.卫生技术评估(1)INAHTA检索实例1一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？58检索实例1一名内科医生在临该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。从查全率和查准率的角度看，查准更为重要，因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其他等级证据，如单个样本量足够的随机对照实验、设对照组但未用随机方法分组的研究等。59该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望选词急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解疗法（Thrombolytictherapy）急诊冠状动脉介入治疗（Primarycoronaryintervention）经皮经腔冠状动脉血管成形术（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty）60选词60数据库的选择NationalGuidelineClearinghouse/PubMed61数据库的选择61Cochranereview示例62Cochranereview示例62Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecovery:aCochranereviewClinicalSelectiveserotoninreuptakei64ClinicalquestionDoselectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)prescribedduringthefirstyearafterstrokeimproverecoveryattheendoftreatmentandtheendoffollow-up?Source:MeadGE,HsiehCF,LeeR,KutlubaevMA,ClaxtonA,HankeyGJ,HackettML.Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecovery.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue11.Art.No.:CD009286.DOI:10.1002/14651858.CD009286.pub2.64ClinicalquestionDoselectiv65ContextStrokeisthemajorcauseofadultdisability.Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)havebeenusedformanyyearstomanagedepression,includinginpeoplewhohavehadastroke.Recently,smalltrialshavedemonstratedthatSSRIsmightimproverecoveryafterstroke,eveninpeoplewhoarenotdepressed.65ContextStrokeisthemajorc66MethodsTheregistersoftheCochraneStrokeandDepressionAnxietyandNeurosisGroupsweresearched,alongwiththeCochraneCentralRegisterofControlledTrials,MEDLINE,EMBASE,CINAHL,AMED,PsycINFOandPsychBITE.Trialregistriesandpharmaceuticalwebsiteswereexamined,referencelistswerecheckedandcitationtrackingwasdoneofincludedstudies.Meta-analysesusedtherandomeffectsmodels,withriskratios(RR)fordichotomousdataandstandardisedmeandifferences(SMD)forordinalandcontinuousdata.TheCochraneRiskofBiastoolwasapplied,withsensitivityanalysesconductedthatrestrictedeachmeta-analysistotrialsatlowriskofbiasforeachqualitycriterion.66MethodsTheregistersofthe67PICO(S)toassesseligiblestudiesParticipants:

Peoplewhohadhadastroke(notatransientischaemicattack,TIA)intheprevious12months.

Intervention:Selectiveserotoninreuptakeinhibitor(SSRI)ofanytypeandduration,usedforanyindication.Comparison:PlaceboorusualcarewithouttheSSRI.Outcomes:Primaryoutcomes:dependenceanddisability.Secondaryoutcomes:neurologicalimpairmentsoverall,cognition,motorfunction,depression,anxiety,qualityoflife,death,adverseevents,prematuretrialwithdrawal,fatigueandhealthcarecosts.Studies:Randomisedtrials.67PICO(S)toassesseligibles68Descriptionofeligiblestudies52studies(4059participants)wereincludedinthemeta-analyses,withmostrecruitedpeoplehavinghadanischaemicstroke.ThemostcommonSSRIwasfluoxetine,whichwasusedin28trials.TrialswerefromUSA,Europe,AustraliaandChina.Meanageofparticipantsineachtrialrangedfrom55to77years.Moststudiesexcludedpeoplewhocouldnotconsentforthemselves(e.g.duetoaphasiaorconfusion).68Descriptionofeligiblestud69Results–primaryoutcomesOnetrial(112participants)provideddataondependencyattheendoftreatment,RR:0.81(95%CI0.68to0.97).22trials(1343participants)couldbecombinedinthemeta-analysisofdisabilityscoreattheendoftreatment,SMD:0.91(95%CI0.60to1.22);butwithhighheterogeneity(I2=87%).Only7trialsprovideddataonfollow-upaftertheendoftreatment.69Results–primaryoutcomesOn70Results–disabilityatendoftreatment70Results–disabilityatendSecondaryoutcomesatendoftreatmentSecondaryoutcomesatendoftFollow-upaftertheendoftreatmentFollow-upaftertheendoftreSensitivityanalysesfordisabilityatendoftreatment,restrictedtotrialsatlowriskofbiasSensitivityanalysesfordisabConclusionsforpracticeAttheendoftreatment,SSRIsreduceddependency,disability,neurologicaldeficit,depression,andanxiety;butwithsubstantialstatisticalheterogeneityandmultiplesourcesofbias.Therearenodataonfatigueorcosts.Thereareinsufficientdatatodrawconclusionsaboutlong-termoutcome.Nevertheless,SSRIsareapromisinginterventiontofacilitatestrokerecovery.ConclusionsforpracticeAttheFutureresearch Further,large-scalerandomisedtrialsareneededfindoutwhetherfluoxetineimprovesstrokerecovery. ThreesuchtrialsareFOCUS(.uk)intheUKAFFINITY()inAustraliaEFFECTS(www.effects.se)inSwedenFutureresearch Further,largeUsefullinksCochraneJournalClubdiscussionpointsSelectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecoveryUsefullinksCochraneJournalC荟萃分析（Metaanalysis)77荟萃分析（Metaanalysis)77Meta-AnalysisMeta-Analysis的基本原理在meta-analysis中的每个研究都被看做是一个体层面，并应用统计方法把所有层结合起来并且获得总的估计效果量。

但不要忘记这样估计的可信性和有用性是与每个研究相关的。

Meta-AnalysisMeta-Analysis的基本原进行Meta-Analysis的步骤我们应该怎样编码数据和萃取数据？

不同研究中对干预、暴露及结果的表述是足够相似的可以合并吗？

我们怎样来评价每个研究的质量？

识别出作用大小（Identifyingtheeffectsize(ES)）合并研究

展示结果

解释异质性

进行Meta-Analysis的步骤我们应该怎样编码数据和萃循证医学研究证据的

来源与检索循证医学研究证据的

来源与检索复习：什么是循证医学？Evidence-basedMedicine？81复习：什么是循证医学？Evidence-basedMeEvidence-basedmedicine(EBM)Evidence-basedmedicine(EBM)isthenamegiventothe‘theconscientious,judiciousandexplicituseofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareoftheindividualpatient’(Sackettetal.BMJ1996).Evidence-basedmedicine(EBM)EEBM，循证医学（EvidencebasedMedicine）：是临床医生经过认真尽责地、正确判断地且很明确地做出决定：将最佳证据应用于临床实践诊治病人以便于取得最佳诊疗效果。

83EBM，循证医学（EvidencebasedMediciEBMThethinkingbehindevidence-basedmedicineisverysoundlybasedonClinicalEpidemiology;andthepracticewillbefamiliartothoseofyouwhohaveexperienceofproblem-basedlearning.EBMThethinkingbehindevidencEBMThephilosophyofevidence-basedmedicineisnotnew.Whatisnewistheenormousandgrowingcapacitytoaccessknowledgeinanefficientmanner.Evidence-basedmedicineexploitstheinformationexplosionthatmightotherwiseoverwhelmus.Theskillsbeingtoasktherightquestions,lookforanswers,andinterpretandapplythoseanswersforthebesthealthoutcomes.EBMThephilosophyofevidence-EBMEvidence-basedmedicineisatoolwithmanyapplications:tocomplementclinicalexpertiseinprovidingbestcareforpatients;tomakebest,rational,useoflimitedresources;asanaidtocontinuingeducationandprofessionaldevelopment.EBMEvidence-basedmedicineisEBMEBM四大因素的有机结合88临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学四大因素的有机结合9临床流行病学方法学基础最佳研究成果

STEPSINEBM

Evidence-basedMedicinestartswithawell-definedclinicalproblemandthenseeksbestevidencetosolvethisproblemfortheindividualpatient’ssituation.Therearefourmainsteps:

STEPSINEBM

Evidence-basedMSTEPSINEBMFramingClinicalQuestions.SearchingforEvidence.AppraisingtheEvidence.ApplyingtheEvidence.STEPSINEBMFramingClinicalQ复习：怎么构架问题？或者都有哪些问题需要来回答的？91复习：怎么构架问题？或者都有哪些问题需要来回答的？12Step1-FramingClinicalQuestions询证医学的第一步是问正确的临床问题：这些有关患者保健问题都是医生每天所要面对的。如何解释这些临床结果?哪些诊断试验有助于诊断和管理病人?哪些治疗将会带来最大的“风险与获益”比?预后是怎样的?Step1-FramingClinicalQuesStep1-FramingClinicalQuestionsEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:临床结果（Clinicalfindings）:怎样恰当地采集病史，并根据病史和身体检查来解释临床结果。（howtoproperlygatherandinterpretfindingsfromthehistoryandphysicalexamination.）病因学（Etiology）:怎样来识别或鉴定病因（howtoidentifycausesfordisease(includingitsiatrogenicforms，医源性的)）？Step1-FramingClinicalQuesEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Differentialdiagnosis（鉴别诊断）:whenconsideringthepossiblecausesofapatient’sclinicalproblem,howtorankthembylikelihood,seriousnessandtreatability.Diagnostictest（诊断检查）:howtoselectandinterpretdiagnostictests,inordertoconfirmorexcludeadiagnosis,basedonconsideringtheirprecision,accuracy,acceptability,expense,safetyetc.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Prognosis（预后）:howtoestimatethepatient’slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofthedisease.Therapy（治疗）:howtoselecttreatmentstoofferthepatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthem.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:7.Prevention（预防）:howtoreducethechanceofdiseasebyidentifyingandmodifyingriskfactorsandhowtodiagnosediseaseearlybyscreening.8.Self-improvement（自我完善）:howtokeepup-to-date,improveyouclinicalskillsandrunabetter,moreefficientclinicalpractice.EightcentraltasksofclinicaStep2-SearchingforEvidence

Havingframedyourquestion,thenextstepistoidentifysourcesofinformation.Thesemightinclude:TextbooksJournalsandNewsletters.Forexample:AmericanCollegeofPhysiciansJournalClubEvidence-basedMedicine

Scientificreports/Governmentreports.Forexample:NationalHealthandMedicalResearchCouncilHealthAdvisoryCommittee

Step2-SearchingforEvidencStep2-SearchingforEvidenceGuidelines.Forexample:TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce-GuidetoClinicalPreventiveServices

EMJAClinicalGuidelines

Databases.Forexample:CochraneLibraryBestEvidenceBibliographicdatabases.Forexample:MedlineEMBASEOtherinternetsources.Forexample:DAREStep2-SearchingforEvidenc9920第2讲-循证医学的证据来源和检索打印版课件1012210223103241042510526循证医学实践的步骤

检索相关文献根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索只是循证医学实践中的一个环节。106循证医学实践的步骤检索相关文献27

寻找外部证据的途径

教科书与专著：从教科书与专著循证是传统的方法，但不是最佳的方法。因为许多临床的问题，难以从教科书中找到令人满意的解答。各个层次的教科书一般来说已经成熟的理论多体现在教科书，专著也多是每数年再版一次，除成熟的理论外，多有作者比较成熟的经验和观点。对于全科医生和低年资的专科医生，教科书和专著往往是循证的重要途径。即使是高年资的专科医生，也常常需要浏览教科书和专著，以较全面地了解本学科的总体发展。对于特殊临床问题的循证，往往需要从后面几个角度去寻找外部的证据。

107寻找外部证据的途径教科书与专医学期刊是循证医学最重要的源泉国内外际上有数以万计的医学期刊。循证医学，需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。通过互联网络检索是最快获取资料的方法之一，有许多检索方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息中心的PubMed网页从互联网络上所能获得的文献的原文是很有限的，图书馆中的期刊是循证医学的源泉。在获得所需要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法判断该研究的可靠性和有效性。

108医学期刊是循证医学最重要的源泉国内外际上有数以万计的医学期刊一次文献：专著，期刊论文，科技报告，学位论文。

二次文献：索引，文摘，目录，相应的数据库。

三次文献：综述，评述，进展，现状，发展趋势等期刊文献和百科全书，年鉴，手册等参考工具书。

零次文献：实验数据，观测记录，调查材料。109一次文献：专著，期刊论文，科技报告，学位论文。

301103111132112PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制11233PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国SearchforPrimarySources

Usemethodologicalfilterstotargettherighttypeofstudy.Forinstance,PubMEDfiltersfor:therapydiagnosisprognosisaetiology113SearchforPrimarySources

Use查找二级资源Guidelines:UKNationalLibraryforHealth,NICE,SIGN;USNationalGuidelinesClearinghouse;CanadianMedicalAssociation;NewZealandGuidelinesGroup.

CATs:CATCrawler

Evidence-BasedSummaries:

Bandolier,ClinicalEvidence

StructuredAbstracts:EBMOnline,ACPJournalClub

SystematicReviews:CochraneLibrary

Tosearchseveralofthedatabasessimultaneouslyyoucanuse:

114查找二级资源Guidelines:UKNational

证据的检索EBM数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估115证据的检索EBM数据库36Cochrane图书馆Cochrane图书馆的资料也是循证医学的一个重要的组成部分。Cochrane医生生前极力倡导，各专业应在世界范围内收随机临床试验的研究，进行Meta分析，向世界各国医生提供临床决策的最佳证据。Cochrane图书馆，以出版光碟的形式向全世界传播治疗学方面的，以Meta分析为主的系统评价形式的研究论文。Cochrane图书馆的内容无疑是非常重要的循证医学方面的来源，因为它为治疗学所提供的决策依据具有较高的可靠性。116Cochrane图书馆Cochrane图书馆的资料也是循证医1.CochraneLibrary

据库CochraneLibrary

是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。主要有三个子库1171.CochraneLibrary

CochraneLibrary的子库

(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科兰协作网系统评价数据库

该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。118CochraneLibrary的子库

CochraneLibrary的子库(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果评价文摘数据库

该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。119CochraneLibrary的子库(

CochraneLibrary的子库(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials

考科兰临床对照试验注册中心

资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。120CochraneLibrary的子库(

CochraneLibrary的检索121数据库列表检索方式CochraneLibrary的检索42.综合性数据库(1)Ovid数据库()由4个子库组成CCRCT即考科兰临床对照试验注册中心；ACPJournalClub由两本期刊组成，它按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对该文献临床应用价值进行评论。CDSR即考科兰协作网系统评价数据库DARE即效果评价文摘数据库。1222.综合性数据库(1)Ovid数据库2.综合性数据库(2)PubMed数据库方法一：字段限定例：irondeficiencyanaemiaANDsystematic[sb]1232.综合性数据库(2)PubMed数124字段限定45字段限定方法二：ClinicalQueries125方法二：ClinicalQueries46方法三：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和随机对照试验。126方法三：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和3.EBM期刊Bandolier

月刊由英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。提供两种检索方式：

●SubjectIndex：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。

●Search：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。1273.EBM期刊Bandolier483.EBM期刊(2)ACPJournalClub

双月刊由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办

1283.EBM期刊(2)ACPJournal3.EBM期刊(3)Evidence-basedMedicine

双月刊由英国医学杂志和美国内科医师协会联合主办。

1293.EBM期刊(3)Evidence-ba3.EBM期刊(4)《循证医学》

双月刊由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办。重点是肿瘤学领域的循证医学实践。

1303.EBM期刊(4)《循证医学》514.临床实践指南(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation

和AmericanAssociationofHealthPlans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。/

1314.临床实践指南(1)NationSearch（检索）

可进行BasicSearch或DetailedSearch方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。Browse（浏览）

分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。132Search（检索）

可进行BasicSearch或DCompareguidelines（比较）AddtomyCollection：将选中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：对选中的指南进行比较。ViewGuidelinesCollection：浏览当前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。133Compareguidelines（比较）544.临床实践指南(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelineshttp://www.cma.ca/cpgs/

加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径：KeywordSearch：输入关键词或短语进行检索，也可选择BasicSearch或AdvancedSearch方式检索：1344.临床实践指南(2)CMAInBrowseBydevelopers：从创建guideline的机构名着手进行检索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：从最新卫生专题着手检索。Inthenews：新闻。ResourcesFordevelopers：机构的信息。OtherCPGdatabases：其他国家则临床实践指南数据库。FAQs：常见问题解答。

135http://www.cma.ca/cpgs/Browse56http://www.cma.ca/cpgs5.卫生技术评估(1)INAHTA国际卫生技术评估网(TheInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment)成立于1993年，秘书处在瑞典。

(2)ISTAHC国际卫生技术评估会成立于1985年，秘书处设在加拿大。

1365.卫生技术评估(1)INAHTA检索实例1一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？137检索实例1一名内科医生在临该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。从查全率和查准率的角度看，查准更为重要，因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其他等级证据，如单个样本量足够的随机对照实验、设对照组但未用随机方法分组的研究等。138该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望选词急性心肌梗塞