医疗环境与健保政策之未来发展课件

醫療環境與健保政策之未來發展陽明大學醫管所李丞華醫療環境與健保政策之陽明大學醫管所1學歷: 陽明醫學院醫學系 台大公共衛生碩士 美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士經歷: 陽明醫學院社會醫學科助教、講師 中央健康保險局企劃處經理 衛生署署長室參事、健保小組副召集人現職: 陽明大學醫務管理研究所副教授講員：李丞華講員：李丞華2壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革3医疗环境与健保政策之未来发展课件4医疗环境与健保政策之未来发展课件5近二十五年來台灣的醫療環境變遷一、醫事人力專科化二、醫療儀器貴重化三、醫療機構大型化四、醫療資金財團化五、醫療保險普及化近二十五年來台灣的醫療環境變遷一、醫事人力專科化6壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革7未來十年醫療產業發展公共政策產業結構醫療科技民眾需求未來十年醫療產業發展公共政策產業結構醫療科技民眾需求8影響醫療產業發展三大因素影響因素影響期間影響範圍範例影響因素影響期間影響範圍範例醫院評鑑全民健保公共政策產業結構醫療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫院電腦斷層胃潰瘍藥醫院評鑑全民健保公共政策產業結構醫療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫院電腦斷層胃潰瘍藥影響醫療產業發展三大因素影響因素影響期間影響範圍範例影響因素9未來十年民眾醫療需求一、品質要求日益高漲二、老人照護先機構化再社區化三、補充性醫療穩定增加未來十年民眾醫療需求一、品質要求日益高漲10民眾醫療需求(一)：品質醫事人員行政人員一般民眾診治正確臨床路徑CP實證醫學EBM品管圈QCC全面品管TQM持續品管CQI國際認證ISO窗明几淨服務親切藥到病除民眾醫療需求(一)：品質醫事人員行政人員一般民眾診治正確品管11民眾醫療需求(二)：老人照護家庭照護機構照護社區照護人口老化親子異地而居家庭功能下降醫院住診增加LTC機構增加協調工作複雜交易成本較高民眾醫療需求(二)：家庭照護機構照護社區照護人口老化醫院住診12民眾醫療需求(三)：補充性醫療一、國民教育不足

安親班、家教班、才藝班、兒童美語班二、健保給付不足

高科技項目、不給付項目、差額負擔項目三、眼科近視手術皮膚科雷射去斑民眾醫療需求(三)：一、國民教育不足13公共政策變化(一)：社會福利擴張一、國民年金開辦二、長期照護保險規劃到推動公共政策變化(一)：一、國民年金開辦14公共政策變化(二)：公營體制改革一、公立醫院公務預算逐年緊縮二、公立醫院逐步轉型三、公營健保改為多元體制公共政策變化(二)：一、公立醫院公務預算逐年緊縮15公立醫院民營化1.社區需要、政策任務-強化公營、增加預算2.財務良好、營運僵化-公益法人、營運自主3.營運不佳、功能有限-（1）轉型為護理之家（2）委託民間民營公立醫院民營化1.社區需要、政策任務-強化公營、增加預算16醫療科技發展(一)一、突破性藥物及基因治療二、內視鏡及血管內技術三、顯像科技及微輻射放射治療四、電腦科技及網路架構醫療科技發展(一)一、突破性藥物及基因治療17醫療科技發展(二)一、病歷資料全面電腦化二、跨院病歷資料搜尋網路三、病歷須標準化、電腦化、流通化四、健保IC卡帶動醫院即時上下傳資料醫療科技發展(二)一、病歷資料全面電腦化18醫療產業結構的變遷方向一、門診服務便利超商化：

位置便利，少量多樣，服務時間長。二、住診服務量販店化：

中大醫院，床處增加，以大吃小。三、醫療產業穩定內需：

穩定成長，無景氣循環，無國際競爭。醫療產業結構的變遷方向一、門診服務便利超商化：19未來十年醫療產業結構變化一、門診持續「便利超商化」二、住診持續「量販店化」三、全面論病例計酬，全國病床空出 8000至16000床四、若房地產復甦，都會區診所生態改變五、國外資金流入國內醫療產業， 出現營利性組織未來十年醫療產業結構變化一、門診持續「便利超商化」20壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革21醫院因應之角色與功能一、民眾需求的提供者二、醫療科技的引進者三、公共政策的參與者四、產業結構的優勝者醫院因應之角色與功能一、民眾需求的提供者22民眾需求的提供者一、改以品質競爭。二、充實老人照護機構。三、開發補充性醫療。民眾需求的提供者一、改以品質競爭。23醫療科技的引進者一、保留盈餘，每年更新非土地固定資產3-15%二、培育人才，引進國外新科技醫療科技的引進者一、保留盈餘，每年更新非土地24公共政策的參與者一、爭取開發健保財源。二、爭取醫療費用分配權。三、鬆綁醫療機構非營利屬性限制。公共政策的參與者一、爭取開發健保財源。25產業結構的優勝者一、因應不確定多元健保改革， 加強培育優秀醫管人才。二、適時加入醫療體系垂直整合。產業結構的優勝者一、因應不確定多元健保改革，26壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革27健保與醫療自費醫療市場健保醫療市場民眾民眾醫療院所醫療院所健保局醫療服務醫療費用給付範圍醫療服務自付部分醫療費用保險費健保卡費用申報費用支付健保與醫療自費醫療市場健保醫療市場民眾民眾醫療院28健保對醫療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.

醫療需求大量化2.

醫療價格單一化3.

醫療申報更新化4.

公務預算緊縮化5.

醫師收入透明化6.

醫療市場重組化1.

醫政健保整合化2.

支付制度調整化3.

醫院資訊公開化1.

健保體制轉型化2.

支付制度改革化3.

政經情勢大變化1-2年

95％發生2-5年

75％發生5-10年

50％健保對醫療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.29全民健保之短期影響＊醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度(IntensityofCare)增加＊財團法人醫院收益與盈餘均增加＊產科病患與分娩照護由診所移往醫院＊診所門診量呈現穩定成長＊兒科、復健科與中醫診所的服務量與營業額增加全民健保之短期影響＊醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度30

健保制度發展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務週轉壓力。二、健保體制「開源無力，節流有方」 支付制度改革。三、支付改革尚無法因應多次收支短絀 健保體制改革。健保制度發展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務31DdayBday1995年健保收支時間健保財務趨勢DdayBday19321995年2001年時間健保財務收支(2001年後每隔2-3年一個Cycle)1995年2001年時間健保財務收支(2001年後每隔2-333健保財務失衡時之可能改革一、調高保險費率二、調高部分負擔或自負額三、減少給付範圍四、改革支付制度五、調整經營體制健保財務失衡時之可能改革一、調高保險費率34健保財務失衡之五大因應措施因應策略一、提高健保費率五、變革健保體制四、改革支付制度三、縮短給付範圍二、加重部分負擔影響對象全體民眾健保局醫療院所特定病患一般民眾健保財務失衡之五大因應措施因應策略一、提高健保費率五、變革健35多元化多元單一民營公民分營公辦民營

公營保醫分立整合保醫整合化民營化健保制度改革方向多元化多元民營保醫分立整合整合化民營化健保制度改革方向36健保的支付改革與體制轉型一、健保體制轉型：ChoiceswithoutChange二、支付制度改革：ChangeswithoutChoice健保的支付改革與體制轉型一、健保體制轉型：37公營企業發展方向公營公股釋出轉為民營功成身退走入歷史取消獨佔開放競爭本業萎縮多角經營台泥台鳳中工中鋼中石化台金台鋁台船台汽台電中油電信郵局公賣局台糖台肥台鐵台鹽台機唐榮榮工中船公營企業發展方向公營公股釋出功成身退取消獨佔本業萎縮台泥38全民健保支付制度一、法定健保局與醫療院所協商訂定 1.醫療費用支付標準FeeSchedule 2.藥價基準 ReferencePricingforDrugs二、健保局須訂定下列項目價格 1.3300項服務 2.4000多項特殊材料 3.1萬多項藥品 4.50項論病例計酬全民健保支付制度39全民健保支付制度的問題一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。二、分級給付：看廟不看和尚。三、歷史訂價：勞心勞力歹賺， 動刀動槍好卯。四、節制無力：一眠大一吋， 一年長一成。全民健保支付制度的問題40FFS病歷表病患：論量計酬制基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號主訴：1.申報瑣碎審查不易 2.健保財務日漸虛弱LAB:1.AGR(AmbulatoryVolume):7-12% 2.AGR(Per-admissionPrice):4-8%診斷：R/OFOU(FailureofUnknownOrigin)治療：1.D.R.G. 30＃q.a. (每年推出30項D.R.G.) 2.G.B. p.r.n. (必要時吞服G.B.) 3.H.M.O. a.s.a.p. (盡快服用H.M.O.)預後：一年存活率100％，五年存活率unknownFFS病歷表病患：論量計酬制41健保支付改革論量計酬論病計酬論人計酬總額預算健保支付改革論量計酬論病計酬論人計酬總額預算42壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革43完全申報手冊零減核技巧論量計酬之醫院因應完全申報手冊零減核技巧論量計酬之醫院因應44費用申報三大策略1.拆項申報Debundling2.昇級申報Creep3.設定申報SystematicManipulation費用申報三大策略1.拆項申報Debundling45健保申報之特定項目一、藥品申報二、特材申報三、論病例計酬申報健保申報之特定項目一、藥品申報46支付制度醫院診所之經濟誘因論量計酬做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，賺得愈多論病例計酬做的愈少，賺得愈多論人口計酬做的愈好，賺得愈多支付制度醫院診所之經濟誘因論量計酬做的愈多，領的愈多報的愈多47因應論病例計酬制度一、檢討病患標準作業流程二、改革論量提成之醫師費或獎勵金制度三、建立DRG生產線、成本中心及管理制度四、謹慎評估投資計畫種類及回收期

因應論病例計酬制度一、檢討病患標準作業流程48論量計酬制度之醫院因應行為Pi：價格Qi：數量I：強度入院日出院日日期每日費用PiQiI論量計酬制度之醫院因應行為Pi：價格入院日出院日日期每日費用49PiQiI論病例計酬制度之醫院因應行為Pi：價格Qi：數量I：強度PiQiI入院日出院日日期每日費用門診門診PiQiIPiQiI論病例計酬制度之Pi：價格PiQi50總額支付下的醫界行為一、個別擴張期(IndividualExpansionPhase)二、同儕制約期(PeerPressurePhase)三、團體共謀期(GroupCollusionPhase)總額支付下的醫界行為一、個別擴張期(Individual51一、維持論量計酬的供給行為 a.以行銷及獎勵金擴充服務量 b.小病大看、長病短看、一病兩看二、維持論量計酬的申報方式 a.完全申報手冊 b.零核減技巧個別擴張期的醫界行為一、維持論量計酬的供給行為個別擴張期的醫界行為52三、積極爭取總額協商的年成長率 a.維持過去的成長趨勢 b.創造每點超過一元的榮景四、適度介入公會審查委員會及審查制度 a.爭取加入審查申報委員以發展專業影響力 b.研擬行政審查及專業審查之規章個別擴張期的醫界行為三、積極爭取總額協商的年成長率個別擴張期的醫界行為53同儕制約期醫療院所是否積極促銷、高度獎勵涉及博奕理論的非零和遊戲(Non-zero-sumGame)同儕制約期醫療院所是否積極促銷、高度獎勵54同儕制約期的醫界因應一、公會出面制定嚴格審查制度 1.抑制小病大看、長病短看、一病兩看 2.抑制完全申報技巧及零核減技巧二、公會出面制止惡性競爭行銷行為 1.約束連鎖院所的擴張行銷 2.制止不當的促銷手法同儕制約期的醫界因應一、公會出面制定嚴格審查制度55團體共謀期之醫界因應一、公會出面爭取預算總額的擴充二、公會出面制止民間財團的投資三、公會出面減緩醫師人力的擴張團體共謀期之醫界因應一、公會出面爭取預算總額的擴充56後總額支付時期的可能變化一、成長率下降：

支付總額成長率下降，與保費成長率連動。二、論人制試辦：

整合各類醫療的論人計酬制試辦。三、附加保險分離：

中醫、牙醫、與西醫有可能切割為不同附加保險。後總額支付時期的可能變化一、成長率下降：57結語一、環境變遷帶給醫院危機，也創造轉機。二、內部因應掌握醫院策略，也決定勝敗。結語58醫療環境與健保政策之未來發展陽明大學醫管所李丞華醫療環境與健保政策之陽明大學醫管所59學歷: 陽明醫學院醫學系 台大公共衛生碩士 美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士經歷: 陽明醫學院社會醫學科助教、講師 中央健康保險局企劃處經理 衛生署署長室參事、健保小組副召集人現職: 陽明大學醫務管理研究所副教授講員：李丞華講員：李丞華60壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革61医疗环境与健保政策之未来发展课件62医疗环境与健保政策之未来发展课件63近二十五年來台灣的醫療環境變遷一、醫事人力專科化二、醫療儀器貴重化三、醫療機構大型化四、醫療資金財團化五、醫療保險普及化近二十五年來台灣的醫療環境變遷一、醫事人力專科化64壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革65未來十年醫療產業發展公共政策產業結構醫療科技民眾需求未來十年醫療產業發展公共政策產業結構醫療科技民眾需求66影響醫療產業發展三大因素影響因素影響期間影響範圍範例影響因素影響期間影響範圍範例醫院評鑑全民健保公共政策產業結構醫療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫院電腦斷層胃潰瘍藥醫院評鑑全民健保公共政策產業結構醫療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫院電腦斷層胃潰瘍藥影響醫療產業發展三大因素影響因素影響期間影響範圍範例影響因素67未來十年民眾醫療需求一、品質要求日益高漲二、老人照護先機構化再社區化三、補充性醫療穩定增加未來十年民眾醫療需求一、品質要求日益高漲68民眾醫療需求(一)：品質醫事人員行政人員一般民眾診治正確臨床路徑CP實證醫學EBM品管圈QCC全面品管TQM持續品管CQI國際認證ISO窗明几淨服務親切藥到病除民眾醫療需求(一)：品質醫事人員行政人員一般民眾診治正確品管69民眾醫療需求(二)：老人照護家庭照護機構照護社區照護人口老化親子異地而居家庭功能下降醫院住診增加LTC機構增加協調工作複雜交易成本較高民眾醫療需求(二)：家庭照護機構照護社區照護人口老化醫院住診70民眾醫療需求(三)：補充性醫療一、國民教育不足

安親班、家教班、才藝班、兒童美語班二、健保給付不足

高科技項目、不給付項目、差額負擔項目三、眼科近視手術皮膚科雷射去斑民眾醫療需求(三)：一、國民教育不足71公共政策變化(一)：社會福利擴張一、國民年金開辦二、長期照護保險規劃到推動公共政策變化(一)：一、國民年金開辦72公共政策變化(二)：公營體制改革一、公立醫院公務預算逐年緊縮二、公立醫院逐步轉型三、公營健保改為多元體制公共政策變化(二)：一、公立醫院公務預算逐年緊縮73公立醫院民營化1.社區需要、政策任務-強化公營、增加預算2.財務良好、營運僵化-公益法人、營運自主3.營運不佳、功能有限-（1）轉型為護理之家（2）委託民間民營公立醫院民營化1.社區需要、政策任務-強化公營、增加預算74醫療科技發展(一)一、突破性藥物及基因治療二、內視鏡及血管內技術三、顯像科技及微輻射放射治療四、電腦科技及網路架構醫療科技發展(一)一、突破性藥物及基因治療75醫療科技發展(二)一、病歷資料全面電腦化二、跨院病歷資料搜尋網路三、病歷須標準化、電腦化、流通化四、健保IC卡帶動醫院即時上下傳資料醫療科技發展(二)一、病歷資料全面電腦化76醫療產業結構的變遷方向一、門診服務便利超商化：

位置便利，少量多樣，服務時間長。二、住診服務量販店化：

中大醫院，床處增加，以大吃小。三、醫療產業穩定內需：

穩定成長，無景氣循環，無國際競爭。醫療產業結構的變遷方向一、門診服務便利超商化：77未來十年醫療產業結構變化一、門診持續「便利超商化」二、住診持續「量販店化」三、全面論病例計酬，全國病床空出 8000至16000床四、若房地產復甦，都會區診所生態改變五、國外資金流入國內醫療產業， 出現營利性組織未來十年醫療產業結構變化一、門診持續「便利超商化」78壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革79醫院因應之角色與功能一、民眾需求的提供者二、醫療科技的引進者三、公共政策的參與者四、產業結構的優勝者醫院因應之角色與功能一、民眾需求的提供者80民眾需求的提供者一、改以品質競爭。二、充實老人照護機構。三、開發補充性醫療。民眾需求的提供者一、改以品質競爭。81醫療科技的引進者一、保留盈餘，每年更新非土地固定資產3-15%二、培育人才，引進國外新科技醫療科技的引進者一、保留盈餘，每年更新非土地82公共政策的參與者一、爭取開發健保財源。二、爭取醫療費用分配權。三、鬆綁醫療機構非營利屬性限制。公共政策的參與者一、爭取開發健保財源。83產業結構的優勝者一、因應不確定多元健保改革， 加強培育優秀醫管人才。二、適時加入醫療體系垂直整合。產業結構的優勝者一、因應不確定多元健保改革，84壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革85健保與醫療自費醫療市場健保醫療市場民眾民眾醫療院所醫療院所健保局醫療服務醫療費用給付範圍醫療服務自付部分醫療費用保險費健保卡費用申報費用支付健保與醫療自費醫療市場健保醫療市場民眾民眾醫療院86健保對醫療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.

醫療需求大量化2.

醫療價格單一化3.

醫療申報更新化4.

公務預算緊縮化5.

醫師收入透明化6.

醫療市場重組化1.

醫政健保整合化2.

支付制度調整化3.

醫院資訊公開化1.

健保體制轉型化2.

支付制度改革化3.

政經情勢大變化1-2年

95％發生2-5年

75％發生5-10年

50％健保對醫療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.87全民健保之短期影響＊醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度(IntensityofCare)增加＊財團法人醫院收益與盈餘均增加＊產科病患與分娩照護由診所移往醫院＊診所門診量呈現穩定成長＊兒科、復健科與中醫診所的服務量與營業額增加全民健保之短期影響＊醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度88

健保制度發展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務週轉壓力。二、健保體制「開源無力，節流有方」 支付制度改革。三、支付改革尚無法因應多次收支短絀 健保體制改革。健保制度發展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務89DdayBday1995年健保收支時間健保財務趨勢DdayBday19901995年2001年時間健保財務收支(2001年後每隔2-3年一個Cycle)1995年2001年時間健保財務收支(2001年後每隔2-391健保財務失衡時之可能改革一、調高保險費率二、調高部分負擔或自負額三、減少給付範圍四、改革支付制度五、調整經營體制健保財務失衡時之可能改革一、調高保險費率92健保財務失衡之五大因應措施因應策略一、提高健保費率五、變革健保體制四、改革支付制度三、縮短給付範圍二、加重部分負擔影響對象全體民眾健保局醫療院所特定病患一般民眾健保財務失衡之五大因應措施因應策略一、提高健保費率五、變革健93多元化多元單一民營公民分營公辦民營

公營保醫分立整合保醫整合化民營化健保制度改革方向多元化多元民營保醫分立整合整合化民營化健保制度改革方向94健保的支付改革與體制轉型一、健保體制轉型：ChoiceswithoutChange二、支付制度改革：ChangeswithoutChoice健保的支付改革與體制轉型一、健保體制轉型：95公營企業發展方向公營公股釋出轉為民營功成身退走入歷史取消獨佔開放競爭本業萎縮多角經營台泥台鳳中工中鋼中石化台金台鋁台船台汽台電中油電信郵局公賣局台糖台肥台鐵台鹽台機唐榮榮工中船公營企業發展方向公營公股釋出功成身退取消獨佔本業萎縮台泥96全民健保支付制度一、法定健保局與醫療院所協商訂定 1.醫療費用支付標準FeeSchedule 2.藥價基準 ReferencePricingforDrugs二、健保局須訂定下列項目價格 1.3300項服務 2.4000多項特殊材料 3.1萬多項藥品 4.50項論病例計酬全民健保支付制度97全民健保支付制度的問題一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。二、分級給付：看廟不看和尚。三、歷史訂價：勞心勞力歹賺， 動刀動槍好卯。四、節制無力：一眠大一吋， 一年長一成。全民健保支付制度的問題98FFS病歷表病患：論量計酬制基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號主訴：1.申報瑣碎審查不易 2.健保財務日漸虛弱LAB:1.AGR(AmbulatoryVolume):7-12% 2.AGR(Per-admissionPrice):4-8%診斷：R/OFOU(FailureofUnknownOrigin)治療：1.D.R.G. 30＃q.a. (每年推出30項D.R.G.) 2.G.B. p.r.n. (必要時吞服G.B.) 3.H.M.O. a.s.a.p. (盡快服用H.M.O.)預後：一年存活率100％，五年存活率unknownFFS病歷表病患：論量計酬制99健保支付改革論量計酬論病計酬論人計酬總額預算健保支付改革論量計酬論病計酬論人計酬總額預算100壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語壹、醫療環境之歷史變革101完全申報手冊零減核技巧論量計酬之醫院因應完全申報手冊零減核技巧論量計酬之醫院因應102費用申報三大策略1.拆項申報Debundling2.昇級申報Creep3.設定申報SystematicManipulation費用申報三大策略1.拆項申報Debundling103健保申報之特定項目一、藥品申報二、特材申報三、論病例計酬申報健保申報之特定項目一、藥品申報104支付制度醫院診所之經濟誘因論量計酬做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，賺得愈多論病例計酬做的愈少，賺得愈多論人口計酬做的愈好，賺得愈多