神经内科大病历书写规范

神经内科大病历书写规范神经内科大病历书写规范神经内科大病历书写规范神经内科大病历书写规范编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:主诉：糖尿病症状几天。现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。为进一步检查和治疗而入院。患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。体重于时间减轻几kg。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。婚育史：未婚。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查T：36。9℃，P：92次/分，R：20次/分，Bp：137/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,正常面容，表情自如，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌，无蜘蛛痣。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷，发黑，分布均匀，有光泽。眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等圆，直径3mm,对光反射灵敏，眼球运动正常，集合运动正常。耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗试无听力障碍。鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻中膈正常，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘膜正常,鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正常。舌正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：呼吸动度双侧对称,触觉语颤正常。未触及胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音,肺下界：右锁骨中线位于第6肋间,双侧腋中线、肩胛下角线分别位于第8、10肋间,双侧肺下界移动度均为6cm。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦感,双侧语音传导正常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内侧，搏动范围2cm,无抬举样搏动。触诊：心尖搏动正常，位于第-肋间左锁骨中线内侧。搏动范围2cm。各瓣膜听诊区未触及心包摩擦感及震颤。叩诊：心浊音界如下表:右(cm)肋间左(cm)ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线9cm，心界不大。听诊：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率92次/分,律齐，搏动有力，双侧对称,无脉短绌。周围血管征：无枪击音、水冲脉、动脉搏动异常等周围血管征。腹部：视诊：腹膨隆，腹壁静脉无曲张或扩张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及，膀胱未触及，墨菲征(-)，上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，麦氏点无压痛及反跳痛。叩诊：叩诊鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋缘内，移动性浊音(-)，肝区及双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常5次/分,未闻及腹部血管杂音。肛门生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指（趾），双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。神经系统：见专科查体。专科查体一般检查：神清，查体合作，无头颈畸形，无明显面容异常，颈部血管未及明显杂音。脊柱四肢无明显畸形。高级神经活动检查：神清，言语流利，记忆力、定向力、计算力等基本正常，无明显失语、失用、失认等认知障碍，无明显抑郁、躁狂等情感障碍，无明显幻觉、妄想等精神症状。脑神经检查：嗅神经：未查。视神经：双眼视力正常，双眼视野无缺失，眼底未窥。动眼、滑车和展神经：双睑无下垂；双眼眼球基本居中，双眼球各向活动充分，无复视、眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，边缘光滑，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射存在。三叉神经：双侧咀嚼肌力量尚可，张口下颌无偏斜；面部双侧痛觉对称，角膜反射正常，下颌反射正常。面神经：双侧闭目有力，埋睫征（-），额纹对称，鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜。位听神经：双耳粗测听力好，双侧Rinne试验阳性，Webber试验居中，无眼震。舌咽、迷走神经：双侧软腭动度好，悬雍垂居中，双侧软腭及咽后壁粘膜感觉对称，双侧咽反射对称引出。副神经：无斜颈、塌肩，双侧胸锁乳突肌及斜方肌有力。舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。运动系统检查：肌肉容积：四肢及躯干肌肉两侧对称，无明显萎缩或肥大。肌张力：四肢肌张力正常。肌力：四肢肌力5级。。共济试验：双侧指鼻试验、误指试验稳准，双上肢轮替试验正常，双上肢反跳试验（-），双下肢跟膝胫试验稳准。Romberg征（-）。不自主运动：无肌肉纤颤、束颤，肢体震颤、舞蹈、手足徐动等不自主运动。姿势及步态：姿势及步态正常。感觉系统检查：浅感觉：双侧痛觉、温度觉、触觉对称正常。深感觉：双侧运动觉、位置觉、振动觉正常。复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉正常。反射检查：浅反射：腹壁反射存在，提睾反射、肛门反射未查。深反射：双肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射对称活跃，双膝腱反射、跟腱反射对称活跃。无髌阵挛、踝阵挛。病理反射