治疗充血性心力衰竭药药理课件

治疗充血性心力衰竭药药理课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克治疗充血性心力衰竭药药理课件治疗充血性心力衰竭药药理课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克

第二十一章

治疗充血性心力衰竭药

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）或称慢性心功能不全(chroniccardiacinsufficiency)，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类一、军事院校任职教育的办学理念简单地说，军事院校任职教育办学理念是指对军队任职教育的看法，详细地说，就是指对军队任职教育本质、目的、特征、功能、使命等主要元素最基本的认识，以及由此而决定一所任职教育院校具体的发展目标、责任、体制和运行机制、教育方法等等，是对自身院校进行准确定位、促进院校生存和个性发展的认识前提和行为引导。第一，理念决定定位。理念就是思维，思维决定行动，思维正确则行动迅速。理念就是方向，方向明了则直达目标，少走弯路。倘若军队任职教育院校的决策者们对发展任职教育的现实性迫切性、尤其是发展前景缺乏足够的理解和认识，必然影响对本院校与其他院校、以及一切外部联系作出科学的判断和处理，最终难以实现恰当地办学定位，更难于顾及发展和张扬自身的办学特色，结果必然导致院校萎缩、兼并或淘汰。第二，理念制约定位。思维决定成败。在管理学中，通常把能否为自己所在组织的发展找到准确定位作为衡量一个决策者水平的重要依据。也就是说，办校治学者希望把任职教育办成什么样子，是实现准确定位的前提。由于受原有观念影响，他们给自身院校的定位可能是比较恰当的，也可能是有失偏颇的。假如院校决策者对我军任职教育发展前景认识判断到位，就会调动一切积极因素，创造性地谋划任职教育，应而抓住任职教育本质实施教育，并对教育过程中所有环节做出恰当把握。第三，理念引导定位。与时俱进或者超前的教育理念不仅引领院校的发展方向，而且勾画出一所院校的长远发展蓝图。我军军事教育在新的历史使命面前，必须从我军建设的实际需要出发，转型任职教育，为部队履行多样化军事任务培养实用人才，这是这一历史时期军事教育必须确立的办学理念。二、理念制约军队任职教育发展的因素第一，办学理念滞后。通常表现在：一是人处任职教育院校，观念仍是学历或“兼容”式的教育，人才培养目标仍在“学历与能力”圈内打转，不能解决军事人才最终要面向战场、经受战争检验去进行课程设计和确定教学、考核评价模式。二是对未来院校发展建设目标缺乏明晰的规划，办学指导思想不明确。三是院校特色形成缓慢，最终可能在军事教育改革中“出局”。第二，办学理念苟同。苟同任职教育，就是对如何实施任职教育没有形成自己的思想认识，为了不造成形式上的被动，取悦主管机关和领导，先囫囵吞枣答应下来，然后随流而动。表现：一是没有确立任职教育理念入手实施办学定位，仅仅从服从命令的天职出发，苟且照办。二是不能尽快实现转型并积极创新发展任职教育，发挥不出院校应有的功能，治校办学长时间处于得过且过状态。三是在学科整合、师资建设、教学模式、优势利用、发展方面等重大问题的决策上举棋不定。四是对任职教育的认识没有上升到理性层次，指导工作的标准不高，院校全面建设不进则退。第三，办学理念含混。应该把任职教育院校办成什么样子，没有确定的态度和明晰思路，在教育组织管理中自主、主动作为意识不强，随大流，表现在院校决策层：对部队人才需求的实际不掌握，对培养人才到部队实用情况调查少，领导办校治学主观臆断，不善于从教育规律和指导理论上研究任职教育特点规律，不善于及时学习借鉴和总结推广适合于任职教育的经验和方法。三、正确树立军队任职教育办学理念第一，充分认识军事院校以任职教育为主是大势所驱。一是顺应军事变革和军事教育发展潮流。世界军事教育实践表明，军队只有把主要精力放在办任职教育上，才能突出军事院校服务军队建设的面向，否则，就脱离了军校的本质。二是我们有坚持以任职教育为主的客观条件。改革开放以来，我国国民教育有了突飞猛进的发展，尤其是军官队伍接受高等教育已经普及，可以在依托国民教育的基础上实施任职教育。三是任职教育符合我军发展战略目标。打赢未来信息化战争，不但需要基础知识全面的通才，更需要能在实战中克敌制胜的专才，任职教育正是基于军队这一实际需要而转型的。第二，理念跟随时代方能引领院校可持续发展。我军院校在发展早期，一直承担着任职教育的任务，主要是培养军事指挥和技术保障人才，面向部队服务非常明确。新中国成立后的三十余年，我军院校发展迅速，虽将学历与任职教育融为一体，但重点仍是任职教育，这是当时军队和国家发展需要必须的军事教育理念。改革开放后，军队现代化建设有了新的要求，干部知识化亟待加强，我军发展学历教育，也是当时形势和需要的办学理念。第三，稳定院校决策者有益于办学治方略的连续性。院校的名气如同企业打造商品的品牌一样，有一个被民众逐渐发现、认可和信誉的过程，必须坚定理念，执著去做，决不可急于求成或轻易放弃。我军任职教育院校从办学理念到定位，再到特色确定，最终赢得信誉，不仅需要正确理念指导，更需要锲而不舍，一个长期的奋斗周期，决不能朝令夕改，反复无常。第四，在突出特色中谋求军队任职教育院校的发展。我军任职教育院校个性特色的形成离不开先进理念的驱使。正如曾为美海军军事学院课程改革做出重要贡献的海军中将斯坦斯菲尔德.特纳所说的“为了更为有效地应对战争与和平的变化多端的形势，军官必须具有随时放弃其偏见的否定能力，以永远崭新的眼光来看待面临的问题。”在新军事变革背景下，任职教育院校要实现大发展，必须始终着眼部队建设发展的实际需要和未来一体化战争的人才需求，优化学科专业，做到把握潮流，超前计划、尽早设计，不断为部队建设输送急需人才。心理健康是指人的基本心理活动的过程内容完整、协调一致，即认识、情感、意志、行为、人格完整和协调，能适应社会与社会保持同步。一、让学生更多了解自己和他人对学生开展心理健康教育，就要将心理健康教育贯穿于教育教学活动之中，发挥教师在教育教学中人格魅力和为人师表的作用，建立起民主、平等、相互尊重的新型师生关系。班级、团队活动和班主任工作都要渗透心理健康教育。如我们可以以集体活动为主，营造乐学、合群的良好氛围，使他们不断认识自己和了解他人，增强他们的调控自我、适应环境的能力。根据设想，我会通过小组诗集和角色扮演的方式帮助学生更多地了解自己和他人。例如：如果你的成绩较差，有一天，有位同学在嘲笑你，你会怎样做？如果你的父母吵架，你如何保持镇静？如果你已经迷上了游戏机，但父母、老师都反对你去玩，你将如何克制？……此外，我还特意为学生们准备了一本笔记本，在本子上，学生们可以“想说就说”，学生书面就会写一些他想说但又不敢说的话，反映他们的真实心理活动，提出各种不同的问题，针对不同的情况，我会作出解释或个别辅导，帮助学生提高心理健康水平。同时我还会定期利用黑板报进行心理健康教育宣传，从而达到心理健康教育的目的。二、要爱护学生对你的信任爱是关心，爱是尊重，爱是理解，爱是责任。“爱学生”是教师人格的灵魂，也是师德的核心。切忌浮躁心态，大声呵斥，千万不能让学生对老师、对自己失去信心而自暴自弃。只有得到学生的信任，你才能更好地进入他们的世界，才能“对症下药”。我班有一位男生邱某，他的地理成绩较差，刚开始接触他时，他不太爱说话，课外问他一些问题，他不一定回答我，偶尔也只是摇头或点头。后来，我通过与他身边的朋友的谈话及他的平时表现，发现了他的一个特点就是自卑，没有自信心。我觉得他对自己的学习成绩是持有漠不关心、毫不在乎的态度，且做人没有自信心，针对他这一情况，在每次和他的交谈中，我都是试着走进他的情感世界，把自己当作他的朋友，去感受他的喜怒哀乐。爱，唯独从心里发出来，才能进到心灵深处。当我主动接近他时，一次次待以真情实意时，感情的河流就朝着一个方向流动了，在孩子受到感动、感染时，就自然而然缩小了我们的感情距离，从而产生了对我的亲近感。我已经成为了他可以信赖的人，愿意向我吐露真情，自觉地接受教育和劝告。后来，这名学生学习目标明确了，成绩也得到较大的提高，还成了班里地理科尖子生。得到孩子的信任是件好事，但作为教育者要懂得爱护，否则会对学生的挫折更严重，不利于心理健康教育。师生之间情感心理交往是师生心理交往的动力和支柱。教师对学生采取积极热情的态度，可以促进学生的学习热情，采取消极冷漠的态度，则会抑制学生的学习兴趣。著名教育者霍姆林斯基说过：“请你任何时候都不要忘记：你面对的儿童是极易受到伤害的，极其脆弱的心灵，学校里的学习不是毫无热情地把知识从一个头脑装进另一个头脑里，而是师生之间每时每刻都在进行的心灵的接触。”三、培养有幸福感的学生培养有幸福感的学生有着重要的作用。青少年儿童的心理健康问题产生原因不外乎家庭、学校、社会和自身。现在青少年儿童的成长离不开这些环境，所以青少年儿童的心理健康与否，与这些环境有着直接或间接的关系。我教的学生罗某，他的父母都赌地下六合彩，赌输了不但夫妻俩大打出手，还在孩子身上发泄。长期得不到父母关爱的他变得越来越孤僻，慢慢地，同学也开始排斥他、歧视他。在家得不到父母的爱，在校得不到同学的理解，原本“三好学生”的他变成一个上课不留心甚至连作业也不做的“坏学生”。针对他这种情况，我首先跟他的父母沟通好，并教他们科学的亲子互动方法。然后发掘他过去的优点，且带着一份特有的包容与等待，去扶助他那颗孱弱受伤的心灵。让他感受到每时每刻都有老师支持他，使他重拾信心。渐渐地，他的性格变得开朗了，同学也开始接受他。他感觉到集体的温暖，心灵也感觉幸福、快乐。每个学生都有其“生命的亮点”，老师应尽量发现其“亮点”，并借此鼓励他，赞美他，给他表现的机会，让他的生命亮点“更加明亮”。在生活中，每个人都希望被看重、接纳、肯定。学生也不例外，我们要给予孩子爱的教育，并不在于让孩子得到彻头彻尾的改变，而是投入关心、耐心与信心，让孩子看到自己的“亮”与“能”，从而点燃对未来的希望之灯。治疗充血性心力衰竭药药理课件11、用道德的示范来造就一个人，1治疗充血性心力衰竭药药理课件2治疗充血性心力衰竭药药理课件3治疗充血性心力衰竭药药理课件4治疗充血性心力衰竭药药理课件5治疗CHF药物的发展1920年治疗CHF50~80年代纠正血液动力学异常1785年首次应用强心苷治疗水肿1990~2000年修复衰竭心肌的生物学性质2001年逆转心肌异常治疗CHF药物的发展1920年治疗CHF50~80年代6治疗CHF的药物分类ACEIARB利尿药β-RB强心苷卡托普利依那普利氯沙坦氢氯噻嗪呋噻米螺内酯卡维地洛美托洛尔地高辛治疗CHF的药物分类ACEI利尿药β-RB强心苷卡托普利氢氯7其他治疗CHF的药物钙通道阻滞药氨氯地平非苷类正性肌力药儿茶酚胺类扎莫特罗、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药米力农、维司力农血管扩张药硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪其他治疗CHF的药物8第二节

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药第二节

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药9血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）

卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

培哚普利（perindopril）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AngiotensinⅡRrceptorBlockers,ARB）

氯沙坦（losartan）

伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（valsartan）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（Angiotensin-Conve10血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管促交感神经递质释放促进醛固酮分泌细胞增殖血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）肾素降解产物缓激肽肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药血管舒张交感神经递质释放减少醛固酮分泌减少减少细胞增殖血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管11[药理作用]拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，产生：（1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。（2）血管张力下降，改善血流动力学，减轻心脏的后负荷。（3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。[药理作用]拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，产生：12[临床应用]

适用于血浆肾素活性提高、AngⅡ增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。

[临床应用]131促进钠、水排泄，降低心脏前负荷2降低心脏后负荷3防止心肌重构第三节利尿药1促进钠、水排泄，降低心脏前负荷2降低心脏后负荷3防止心肌重14呋噻米furosemide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide螺内酯spironolactone1.缓解心衰症状

2.充分控制体液潴留利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用呋噻米氢氯噻嗪螺内酯1.缓解心衰症状利尿剂在心力衰竭治疗中起15[不良反应]电解质丢失

神经内分泌激活

低血压和氮质血症123[不良反应]电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮16第四节β受体拮抗药β-AdrenergicReceptorAntagonists

卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）拉贝洛尔（labetalol）比索洛尔（bisoprolol）第四节β受体拮抗药β-AdrenergicRecept171抑制交感神经兴奋2上调心肌的β受体3抑制RAAS激活[药理作用]1抑制交感神经兴奋2上调心肌的β受体3抑制RAAS激活[药理18[临床应用]

Ⅱ~ⅢCHF为最佳临床适应证。宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。[临床应用]19第五节正性肌力药

强心苷类（cardiacglycosides）地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷C（lanatosideC）毒毛花苷K（strophanthinK）第五节正性肌力药强心苷类（cardiacgly20地高辛（digoxin)地高辛（digoxin)21[体内过程]

1．吸收2．分布3．代谢4．排泄

地高辛以原形从肾脏排出，约占60%～90%，肾功能不全者易中毒。t1/2为36h。[体内过程]1．吸收22几种常用强心苷体内过程比较药物吸收率%蛋白结合率%肝肠循环%原形肾排出%t1/2洋地黄毒苷90~1009727105~7d地高辛60~85<306.860~9033~36h毛花苷丙20~405少90~10033h毒毛花苷K2~55少90~10012~19h几种常用强心苷体内过程比较药物吸收率23[药理作用]对心脏的选择作用一利尿作用三对神经系统的作用二正性肌力作用负性频率作用负性传导作用[药理作用]对心脏的选择作用一利尿作用三对神经系统的作用241.正性肌力作用（positiveinotropicaction）

左室内压最大上升速度dp/dtmax

增大心肌最大缩短速度Vmax加快正性肌力作用的特点：①心肌收缩敏捷，舒张期相对延长②加强心肌收缩力的同时，耗氧量并不增加③增加心排出量对心脏的选择作用一1.正性肌力作用（positiveinotropicac2512345678βPNa+

CardiacGlycosidesK+

CNCATPNNa+-K+·ATP酶α亚单位的结构及强心苷作用点(模式图)12345678βPNa+CardiacGlycosi26Voltage-sensitiveslowCa2+channelNa+

/K+ATPaseNa+

/Ca2+ExchangefreeCa2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)myofibrilsVoltage-sensitiveslowCa2+ch27ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)freeCa2+myofibrilsCardiacglycosidesATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na28【正性肌力作用机制】

地高辛Na+-K+·ATP酶（－）[Na+]i↑Na+/Ca2+[Ca2+]i↑【正性肌力作用机制】地高辛Na+-K+·ATP酶（－）[292.减慢心率

负性频率作用（negativechronotropicaction）

继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经的敏感性2.减慢心率303.对传导组织的影响传导减慢：

继发于正性肌力作用兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度3.对传导组织的影响传导减慢：314.心电图表现P-R间期延长Q-T间期缩短P-P间期延长T波低平或倒置，S-T段呈鱼钩状4.心电图表现P-R间期延长32抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发)中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经的活性

对神经系统的作用二抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发)对神经系统的作用二33心排出量增多，产生间接利尿作用抑制肾小管细胞Na+-K+·ATP酶,产生直接利尿作用利尿作用三利尿作用三34[临床应用]1．治疗慢性心功能不全

用于各种原因所致收缩功能障碍的心功能不全。[临床应用]1．治疗慢性心功能不全352．抗心律失常

⑴心房纤颤地高辛抑制房室传导，是降低房颤心室率的首选药物。

⑵心房扑动

⑶阵发性室上性心动过速2．抗心律失常⑴心房纤颤361．胃肠道反应

2．中枢神经系统反应头痛、黄视、绿视及视力减退等症状。视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。[不良反应]1．胃肠道反应[不良反应]37①快速型心律失常

室性期前收缩出现较早而常见，是停药的指征之一。②房室传导阻滞③窦性心动过缓

心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药指征之一。3．心脏反应①快速型心律失常3．心脏反应38治疗充血性心力衰竭药药理课件39治疗充血性心力衰竭药药理课件40[影响心肌对强心苷敏感性的因素]病理状态离子的影响血液的pH影响年龄合并用药奎尼丁、排钾利尿药、维拉帕米、拟肾上腺素药低血钾、低血镁、高血钙[影响心肌对强心苷敏感性的因素]病理状态低血41正常肌力作用效应毒性0毒性地高辛血药浓度（ng/ml）地高辛血药浓度与作用之间的关系1.0效应0.52.01.52.5正常肌力作用效应毒性0毒性地高辛血药浓度（ng/ml）地高辛42[强心苷中毒的治疗](1)快速型心律失常

停药、静滴氯化钾室性心动过速及心室颤动——利多卡因极严重的地高辛中毒——地高辛抗体(2)缓慢型心律失常窦性心动过缓和房室传导阻滞阿托品苯妥英钠[强心苷中毒的治疗](1)快速型心律失常阿托品苯妥英钠43苯妥英钠促使强心苷与Na+-K+·ATP酶解离阻钠内流，降低普肯耶纤维的自律性苯妥英钠促使强心苷与Na+-K+·ATP酶解离阻钠内流，降低44[给药方法]

全效量法维持量每日维持量法

123速给法缓给法[给药方法]全效量法维持量每日维45第六节其他抗CHF药物非苷类正性肌力作用药（PositiveInotropicDrugsofNonglycosides）儿茶酚胺类扎莫特罗（xamoterol）

多巴酚丁胺（dobutamine）

异布帕明（ibopamine）磷酸二酯酶抑制药（Phosphodiesterase-ⅢInhibitor）

米力农（milrinone）

维司力农（vesnarinone）第六节其他抗CHF药物非苷类正性肌力作用药（Positiv46钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)氨氯地平（amlodipine）

作用出现较慢、作用维持时间较长，在治疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用。钙通道阻滞药(calciumchannelblocker47常用于CHF的扩血管药

药物作用部位与机制降低前负荷降低后负荷

硝酸酯类主要舒张静脉++++肼屈嗪舒张小动脉0+++硝普钠舒张动脉、静脉++++++哌唑嗪舒张动脉、静脉++++常用于CHF的扩血管药药物作用部位与机制48大纲要求掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物相互作用。掌握肾素-血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理作用及临床应用。熟悉β受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及主要作用机制、临床应用。了解卡维地洛、多巴酚丁胺、米力农及血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。大纲要求掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应49A型题1．地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好A．高血压、瓣膜病B．心肌炎、肺心病C．缩窄性心包炎D．严重二尖瓣狭窄、维生素B1缺乏E．甲状腺功能亢进、贫血2．地高辛治疗心房颤动的主要机制是A．加强浦肯野纤维自律性B．缩短心房有效不应期C．延长心房有效不应期D．抑制窦房结E．减慢房室传导答案答案A型题1．地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好2503．地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是A．增加心输出量B．改善心肌能量代谢量C．减慢心率D．增强心肌收缩力E．降低心肌耗氧4．地高辛加强心肌收缩力是通过A．抑制迷走神经递质释放B．兴奋β受体C．直接作用于心肌D．交感神经递质释放E．阻断迷走神经答案答案3．地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是4．地高辛加强心肌收515．地高辛引起心律失常最为常见的是A．窦性心动过缓速B．心脏传导阻滞C．室性心动过速D．室上性心动过E．室性早搏6．洋地黄中毒出现室性心动过速时宜选用A．硫酸镁B．氯化钠C．苯妥英钠D．呋塞米E．阿托品答案答案5．地高辛引起心律失常最为常见的是6．洋地黄中毒出现室性心动527．肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是A．洋地黄毒苷B．氯沙坦C．地高辛D．铃兰毒苷E．哌唑嗪8．治疗地高辛轻度中毒可用A．阿托品B．口服氯化钾C．地高辛抗体D．硫酸镁E．葡萄糖酸钙答案答案7．肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是8．治疗地高辛轻度中毒可539．能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是A．米力农B．卡托普利C．扎莫特罗D．硝普钠E．多巴酚丁胺10．下列不能用于心源性哮喘的药物是A．硝普钠B．毒毛旋花子苷KC．吗啡D．氨茶碱E．异丙肾上腺素答案答案9．能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是10．下5411．洋地黄毒苷中毒引起快速型心律失常，下述治疗措施中错误的是A．停药B．口服或静滴氯化钾C．用苯妥英钠或利多卡因D．给呋塞米E．给考来烯胺，以打断洋地黄毒苷的肝肠循环12．下列药物能增强地高辛的毒性是A．氯化钾B．螺内酯C．苯妥英钠D．普萘洛尔E．奎尼丁答案答案11．洋地黄毒苷中毒引起快速型心律失常，下述治疗措施中错误的5513．地高辛的T1/2为36h，若每日给予维持量，则达到稳态血药浓度约需A．5dB．12dC．3dD．10dE．6d14．地高辛中毒出现哪种情况不宜给予氯化钾A．二联律B．房室传导阻滞C．室性早搏D．室性心动过速E．室上性心动过速答案答案13．地高辛的T1/2为36h，若每日给予维持量，则达到稳态56B型题A．卡托普利B．氨力农C．洋地黄毒苷D．多巴酚丁胺E．氢氯噻嗪15．磷酸二酯酶抑制药是16．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药是A．依那普利B．米力农C．地高辛D．哌唑嗪E．扎莫特罗17．降低前、后负荷，改善心功能的药物是18．防止和逆转心室肥厚的药物是答案答案B型题A．卡托普利A．依那普利答案答案57X型题19．影响心功能的因素有A．收缩性B．心率C．前负荷D．后负荷E．心肌氧耗量20．地高辛的药理作用有A．正性肌力作用B．负性频率作用C．加速房室结传导D．舒张血管E．P-R间期延长答案答案X型题19．影响心功能的因素有20．地高辛的药理作用有答案答5821．地高辛的临床应用为A．慢性心功能不全B．心房纤颤C．心房扑动D．阵发性室上性心动过速E．室性心动过速22．诱导地高辛中毒的因素有A．低血钾B．高血钙C．低血镁D．心肌缺血E．药物相互作用答案答案21．地高辛的临床应用为22．诱导地高辛中毒的因素有答案答案5923．地高辛的不良反应有A．金鸡纳反应B．首剂现象C．胃肠道反应D．神经系统反应E．心毒性反应24．地高辛中毒可引起A．室性早搏B．房室传导阻滞C．室性心动过速D．心室纤颤E．窦性心动过缓答案答案23．地高辛的不良反应有24．地高辛中毒可引起答案答案6025．地高辛对心衰的治疗作用可表现为A．心输出量增加B．利尿C．使已扩大的心脏缩小D．降低中心静脉压E．心率加快26．急性左心衰竭肺水肿可选用A．利多卡因B．呋塞米C．吗啡D．氨茶碱E．维拉帕米答案答案25．地高辛对心衰的治疗作用可表现为26．急性左心衰竭肺水肿6127．地高辛可用于治疗A．窦性心动过缓B．室上性心动过速C．室性早搏D．心房纤颤E．房室传导阻滞28．ACEI治疗慢性心功能不全是通过以下哪些途径A．与ACE结合并抑制其活性B．使AngⅡ生成减少C．使醛固酮分泌减少D．扩张血管E．防止及逆转心血管重构答案答案27．地高辛可用于治疗28．ACEI治疗慢性心功能不全是通过6229．应用强心苷时的停药指征有A．色视障碍B．室性早搏C．窦性心动过缓心率低于60次/分D．恶心呕吐E．腹痛30．以下哪些是β受体阻断药的作用A．改善心功能与血流动力学B．抑制交感神经过度兴奋减慢心率C．抑制RAAS的激活D．上调β受体E．降低心脏耗氧量答案答案29．应用强心苷时的停药指征有30．以下哪些是β受体阻断药的63思考题1.简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。2.强心苷类中毒有哪些表现？如何治疗？3.简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。4.简述β受体阻断药治疗CHF的作用。5.β受体阻断药治疗CHF时，应注意哪些问题？思考题1.简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。64选择题答案：1A6C7C8B9B10E2E3D4C5E11D16A17D18A19ABCDE20ABC12E13E14B15B21ABCD22ABCDE23CDE24ABCE25ABCD26BCD27BD28ABCDE29ABC30ABCDE选择题答案：1A6C7C8B9B10E2E3D4C5E11D65地高辛的正性肌力作用机制：地高辛与心肌细胞膜上的Na+-K+·ATP酶结合并抑制其活性，使胞内Na+增多后，又通过Na+-Ca2+双向交换机制，使Na+外流增加，Ca2+内流增加；或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，最终导致细胞内Na+浓度下降，Ca2+浓度上升，后者又使肌浆网摄取Ca2+增多，储存Ca2+增多；并通过“以钙释钙”的方式促使肌浆网释出更多Ca2+。正性肌力作用特点为：①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长；②加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；③增加CHF患者心排出量。地高辛的正性肌力作用机制：地高辛与心肌细胞膜上的Na+-K+66①快速型心律失常②房室传导阻滞③窦性心动过缓地高辛中毒的治疗：①停用地高辛类及排钾利尿药，补钾（口服或静点）；②缓慢型心律失常给予阿托品；③快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英纳；严重中毒给予地高辛抗体。①快速型心律失常67药理作用：血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利，抑制AngⅠ向AngⅡ的转化，AngⅡ生成减少，同时卡托普利还抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，促进NO和PGI2的生成，扩张血管改善血流动力学异常；醛固酮分泌减少，减轻钠水潴留，防止心肌纤维化；通过IP3及PLC途径，抑制原癌基因c-fos、c-myc表达，抑制细胞增殖，防止及逆转心血管重构；抑制交感神经活性；保护内皮细胞。药理作用：68β受体阻断药通过抗交感神经及RAAS而治疗CHF：①改善心功能与血流动力学②抑制交感神经过度兴奋和上调β受体③抑制RAAS的激活④抗心律失常与抗心肌缺血作用β受体阻断药通过抗交感神经及RAAS而治疗CHF：69①观察时间应较长，一般心功能改善的平均奏效时间为3个月（心功能改善与治疗时间呈正相关），即其慢性效果显著。②应从小剂量开始，逐渐增加至使患者既能够耐受又不致引起CHF的剂量，开始剂量偏大将导致CHF加重。③在充分使用利尿药、ACE抑制药和地高辛基础上，应用β受体阻断药。对扩张型心肌病CHF的疗效好。④对严重心动过缓、左室功能衰竭、重度房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。应定期检查血尿素氮、肌酐。①观察时间应较长，一般心功能改善的平均奏效时间为3个月（心功70编者：王芳（华中科技大学同济医学院）石卓编者：王芳（华中科技大学同济医学院）71谢谢！谢谢！72谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷73治疗充血性心力衰竭药药理课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克治疗充血性心力衰竭药药理课件治疗充血性心力衰竭药药理课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克

第二十一章

治疗充血性心力衰竭药

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）或称慢性心功能不全(chroniccardiacinsufficiency)，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类一、军事院校任职教育的办学理念简单地说，军事院校任职教育办学理念是指对军队任职教育的看法，详细地说，就是指对军队任职教育本质、目的、特征、功能、使命等主要元素最基本的认识，以及由此而决定一所任职教育院校具体的发展目标、责任、体制和运行机制、教育方法等等，是对自身院校进行准确定位、促进院校生存和个性发展的认识前提和行为引导。第一，理念决定定位。理念就是思维，思维决定行动，思维正确则行动迅速。理念就是方向，方向明了则直达目标，少走弯路。倘若军队任职教育院校的决策者们对发展任职教育的现实性迫切性、尤其是发展前景缺乏足够的理解和认识，必然影响对本院校与其他院校、以及一切外部联系作出科学的判断和处理，最终难以实现恰当地办学定位，更难于顾及发展和张扬自身的办学特色，结果必然导致院校萎缩、兼并或淘汰。第二，理念制约定位。思维决定成败。在管理学中，通常把能否为自己所在组织的发展找到准确定位作为衡量一个决策者水平的重要依据。也就是说，办校治学者希望把任职教育办成什么样子，是实现准确定位的前提。由于受原有观念影响，他们给自身院校的定位可能是比较恰当的，也可能是有失偏颇的。假如院校决策者对我军任职教育发展前景认识判断到位，就会调动一切积极因素，创造性地谋划任职教育，应而抓住任职教育本质实施教育，并对教育过程中所有环节做出恰当把握。第三，理念引导定位。与时俱进或者超前的教育理念不仅引领院校的发展方向，而且勾画出一所院校的长远发展蓝图。我军军事教育在新的历史使命面前，必须从我军建设的实际需要出发，转型任职教育，为部队履行多样化军事任务培养实用人才，这是这一历史时期军事教育必须确立的办学理念。二、理念制约军队任职教育发展的因素第一，办学理念滞后。通常表现在：一是人处任职教育院校，观念仍是学历或“兼容”式的教育，人才培养目标仍在“学历与能力”圈内打转，不能解决军事人才最终要面向战场、经受战争检验去进行课程设计和确定教学、考核评价模式。二是对未来院校发展建设目标缺乏明晰的规划，办学指导思想不明确。三是院校特色形成缓慢，最终可能在军事教育改革中“出局”。第二，办学理念苟同。苟同任职教育，就是对如何实施任职教育没有形成自己的思想认识，为了不造成形式上的被动，取悦主管机关和领导，先囫囵吞枣答应下来，然后随流而动。表现：一是没有确立任职教育理念入手实施办学定位，仅仅从服从命令的天职出发，苟且照办。二是不能尽快实现转型并积极创新发展任职教育，发挥不出院校应有的功能，治校办学长时间处于得过且过状态。三是在学科整合、师资建设、教学模式、优势利用、发展方面等重大问题的决策上举棋不定。四是对任职教育的认识没有上升到理性层次，指导工作的标准不高，院校全面建设不进则退。第三，办学理念含混。应该把任职教育院校办成什么样子，没有确定的态度和明晰思路，在教育组织管理中自主、主动作为意识不强，随大流，表现在院校决策层：对部队人才需求的实际不掌握，对培养人才到部队实用情况调查少，领导办校治学主观臆断，不善于从教育规律和指导理论上研究任职教育特点规律，不善于及时学习借鉴和总结推广适合于任职教育的经验和方法。三、正确树立军队任职教育办学理念第一，充分认识军事院校以任职教育为主是大势所驱。一是顺应军事变革和军事教育发展潮流。世界军事教育实践表明，军队只有把主要精力放在办任职教育上，才能突出军事院校服务军队建设的面向，否则，就脱离了军校的本质。二是我们有坚持以任职教育为主的客观条件。改革开放以来，我国国民教育有了突飞猛进的发展，尤其是军官队伍接受高等教育已经普及，可以在依托国民教育的基础上实施任职教育。三是任职教育符合我军发展战略目标。打赢未来信息化战争，不但需要基础知识全面的通才，更需要能在实战中克敌制胜的专才，任职教育正是基于军队这一实际需要而转型的。第二，理念跟随时代方能引领院校可持续发展。我军院校在发展早期，一直承担着任职教育的任务，主要是培养军事指挥和技术保障人才，面向部队服务非常明确。新中国成立后的三十余年，我军院校发展迅速，虽将学历与任职教育融为一体，但重点仍是任职教育，这是当时军队和国家发展需要必须的军事教育理念。改革开放后，军队现代化建设有了新的要求，干部知识化亟待加强，我军发展学历教育，也是当时形势和需要的办学理念。第三，稳定院校决策者有益于办学治方略的连续性。院校的名气如同企业打造商品的品牌一样，有一个被民众逐渐发现、认可和信誉的过程，必须坚定理念，执著去做，决不可急于求成或轻易放弃。我军任职教育院校从办学理念到定位，再到特色确定，最终赢得信誉，不仅需要正确理念指导，更需要锲而不舍，一个长期的奋斗周期，决不能朝令夕改，反复无常。第四，在突出特色中谋求军队任职教育院校的发展。我军任职教育院校个性特色的形成离不开先进理念的驱使。正如曾为美海军军事学院课程改革做出重要贡献的海军中将斯坦斯菲尔德.特纳所说的“为了更为有效地应对战争与和平的变化多端的形势，军官必须具有随时放弃其偏见的否定能力，以永远崭新的眼光来看待面临的问题。”在新军事变革背景下，任职教育院校要实现大发展，必须始终着眼部队建设发展的实际需要和未来一体化战争的人才需求，优化学科专业，做到把握潮流，超前计划、尽早设计，不断为部队建设输送急需人才。心理健康是指人的基本心理活动的过程内容完整、协调一致，即认识、情感、意志、行为、人格完整和协调，能适应社会与社会保持同步。一、让学生更多了解自己和他人对学生开展心理健康教育，就要将心理健康教育贯穿于教育教学活动之中，发挥教师在教育教学中人格魅力和为人师表的作用，建立起民主、平等、相互尊重的新型师生关系。班级、团队活动和班主任工作都要渗透心理健康教育。如我们可以以集体活动为主，营造乐学、合群的良好氛围，使他们不断认识自己和了解他人，增强他们的调控自我、适应环境的能力。根据设想，我会通过小组诗集和角色扮演的方式帮助学生更多地了解自己和他人。例如：如果你的成绩较差，有一天，有位同学在嘲笑你，你会怎样做？如果你的父母吵架，你如何保持镇静？如果你已经迷上了游戏机，但父母、老师都反对你去玩，你将如何克制？……此外，我还特意为学生们准备了一本笔记本，在本子上，学生们可以“想说就说”，学生书面就会写一些他想说但又不敢说的话，反映他们的真实心理活动，提出各种不同的问题，针对不同的情况，我会作出解释或个别辅导，帮助学生提高心理健康水平。同时我还会定期利用黑板报进行心理健康教育宣传，从而达到心理健康教育的目的。二、要爱护学生对你的信任爱是关心，爱是尊重，爱是理解，爱是责任。“爱学生”是教师人格的灵魂，也是师德的核心。切忌浮躁心态，大声呵斥，千万不能让学生对老师、对自己失去信心而自暴自弃。只有得到学生的信任，你才能更好地进入他们的世界，才能“对症下药”。我班有一位男生邱某，他的地理成绩较差，刚开始接触他时，他不太爱说话，课外问他一些问题，他不一定回答我，偶尔也只是摇头或点头。后来，我通过与他身边的朋友的谈话及他的平时表现，发现了他的一个特点就是自卑，没有自信心。我觉得他对自己的学习成绩是持有漠不关心、毫不在乎的态度，且做人没有自信心，针对他这一情况，在每次和他的交谈中，我都是试着走进他的情感世界，把自己当作他的朋友，去感受他的喜怒哀乐。爱，唯独从心里发出来，才能进到心灵深处。当我主动接近他时，一次次待以真情实意时，感情的河流就朝着一个方向流动了，在孩子受到感动、感染时，就自然而然缩小了我们的感情距离，从而产生了对我的亲近感。我已经成为了他可以信赖的人，愿意向我吐露真情，自觉地接受教育和劝告。后来，这名学生学习目标明确了，成绩也得到较大的提高，还成了班里地理科尖子生。得到孩子的信任是件好事，但作为教育者要懂得爱护，否则会对学生的挫折更严重，不利于心理健康教育。师生之间情感心理交往是师生心理交往的动力和支柱。教师对学生采取积极热情的态度，可以促进学生的学习热情，采取消极冷漠的态度，则会抑制学生的学习兴趣。著名教育者霍姆林斯基说过：“请你任何时候都不要忘记：你面对的儿童是极易受到伤害的，极其脆弱的心灵，学校里的学习不是毫无热情地把知识从一个头脑装进另一个头脑里，而是师生之间每时每刻都在进行的心灵的接触。”三、培养有幸福感的学生培养有幸福感的学生有着重要的作用。青少年儿童的心理健康问题产生原因不外乎家庭、学校、社会和自身。现在青少年儿童的成长离不开这些环境，所以青少年儿童的心理健康与否，与这些环境有着直接或间接的关系。我教的学生罗某，他的父母都赌地下六合彩，赌输了不但夫妻俩大打出手，还在孩子身上发泄。长期得不到父母关爱的他变得越来越孤僻，慢慢地，同学也开始排斥他、歧视他。在家得不到父母的爱，在校得不到同学的理解，原本“三好学生”的他变成一个上课不留心甚至连作业也不做的“坏学生”。针对他这种情况，我首先跟他的父母沟通好，并教他们科学的亲子互动方法。然后发掘他过去的优点，且带着一份特有的包容与等待，去扶助他那颗孱弱受伤的心灵。让他感受到每时每刻都有老师支持他，使他重拾信心。渐渐地，他的性格变得开朗了，同学也开始接受他。他感觉到集体的温暖，心灵也感觉幸福、快乐。每个学生都有其“生命的亮点”，老师应尽量发现其“亮点”，并借此鼓励他，赞美他，给他表现的机会，让他的生命亮点“更加明亮”。在生活中，每个人都希望被看重、接纳、肯定。学生也不例外，我们要给予孩子爱的教育，并不在于让孩子得到彻头彻尾的改变，而是投入关心、耐心与信心，让孩子看到自己的“亮”与“能”，从而点燃对未来的希望之灯。治疗充血性心力衰竭药药理课件11、用道德的示范来造就一个人，74治疗充血性心力衰竭药药理课件75治疗充血性心力衰竭药药理课件76治疗充血性心力衰竭药药理课件77治疗充血性心力衰竭药药理课件78治疗CHF药物的发展1920年治疗CHF50~80年代纠正血液动力学异常1785年首次应用强心苷治疗水肿1990~2000年修复衰竭心肌的生物学性质2001年逆转心肌异常治疗CHF药物的发展1920年治疗CHF50~80年代79治疗CHF的药物分类ACEIARB利尿药β-RB强心苷卡托普利依那普利氯沙坦氢氯噻嗪呋噻米螺内酯卡维地洛美托洛尔地高辛治疗CHF的药物分类ACEI利尿药β-RB强心苷卡托普利氢氯80其他治疗CHF的药物钙通道阻滞药氨氯地平非苷类正性肌力药儿茶酚胺类扎莫特罗、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药米力农、维司力农血管扩张药硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪其他治疗CHF的药物81第二节

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药第二节

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药82血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）

卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

培哚普利（perindopril）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AngiotensinⅡRrceptorBlockers,ARB）

氯沙坦（losartan）

伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（valsartan）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（Angiotensin-Conve83血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管促交感神经递质释放促进醛固酮分泌细胞增殖血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）肾素降解产物缓激肽肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药血管舒张交感神经递质释放减少醛固酮分泌减少减少细胞增殖血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管84[药理作用]拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，产生：（1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。（2）血管张力下降，改善血流动力学，减轻心脏的后负荷。（3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。[药理作用]拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，产生：85[临床应用]

适用于血浆肾素活性提高、AngⅡ增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。

[临床应用]861促进钠、水排泄，降低心脏前负荷2降低心脏后负荷3防止心肌重构第三节利尿药1促进钠、水排泄，降低心脏前负荷2降低心脏后负荷3防止心肌重87呋噻米furosemide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide螺内酯spironolactone1.缓解心衰症状

2.充分控制体液潴留利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用呋噻米氢氯噻嗪螺内酯1.缓解心衰症状利尿剂在心力衰竭治疗中起88[不良反应]电解质丢失

神经内分泌激活

低血压和氮质血症123[不良反应]电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮89第四节β受体拮抗药β-AdrenergicReceptorAntagonists

卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）拉贝洛尔（labetalol）比索洛尔（bisoprolol）第四节β受体拮抗药β-AdrenergicRecept901抑制交感神经兴奋2上调心肌的β受体3抑制RAAS激活[药理作用]1抑制交感神经兴奋2上调心肌的β受体3抑制RAAS激活[药理91[临床应用]

Ⅱ~ⅢCHF为最佳临床适应证。宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。[临床应用]92第五节正性肌力药

强心苷类（cardiacglycosides）地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷C（lanatosideC）毒毛花苷K（strophanthinK）第五节正性肌力药强心苷类（cardiacgly93地高辛（digoxin)地高辛（digoxin)94[体内过程]

1．吸收2．分布3．代谢4．排泄

地高辛以原形从肾脏排出，约占60%～90%，肾功能不全者易中毒。t1/2为36h。[体内过程]1．吸收95几种常用强心苷体内过程比较药物吸收率%蛋白结合率%肝肠循环%原形肾排出%t1/2洋地黄毒苷90~1009727105~7d地高辛60~85<306.860~9033~36h毛花苷丙20~405少90~10033h毒毛花苷K2~55少90~10012~19h几种常用强心苷体内过程比较药物吸收率96[药理作用]对心脏的选择作用一利尿作用三对神经系统的作用二正性肌力作用负性频率作用负性传导作用[药理作用]对心脏的选择作用一利尿作用三对神经系统的作用971.正性肌力作用（positiveinotropicaction）

左室内压最大上升速度dp/dtmax

增大心肌最大缩短速度Vmax加快正性肌力作用的特点：①心肌收缩敏捷，舒张期相对延长②加强心肌收缩力的同时，耗氧量并不增加③增加心排出量对心脏的选择作用一1.正性肌力作用（positiveinotropicac9812345678βPNa+

CardiacGlycosidesK+

CNCATPNNa+-K+·ATP酶α亚单位的结构及强心苷作用点(模式图)12345678βPNa+CardiacGlycosi99Voltage-sensitiveslowCa2+channelNa+

/K+ATPaseNa+

/Ca2+ExchangefreeCa2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)myofibrilsVoltage-sensitiveslowCa2+ch100ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)freeCa2+myofibrilsCardiacglycosidesATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na101【正性肌力作用机制】

地高辛Na+-K+·ATP酶（－）[Na+]i↑Na+/Ca2+[Ca2+]i↑【正性肌力作用机制】地高辛Na+-K+·ATP酶（－）[1022.减慢心率

负性频率作用（negativechronotropicaction）

继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经的敏感性2.减慢心率1033.对传导组织的影响传导减慢：

继发于正性肌力作用兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度3.对传导组织的影响传导减慢：1044.心电图表现P-R间期延长Q-T间期缩短P-P间期延长T波低平或倒置，S-T段呈鱼钩状4.心电图表现P-R间期延长105抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发)中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经的活性

对神经系统的作用二抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发)对神经系统的作用二106心排出量增多，产生间接利尿作用抑制肾小管细胞Na+-K+·ATP酶,产生直接利尿作用利尿作用三利尿作用三107[临床应用]1．治疗慢性心功能不全

用于各种原因所致收缩功能障碍的心功能不全。[临床应用]1．治疗慢性心功能不全1082．抗心律失常

⑴心房纤颤地高辛抑制房室传导，是降低房颤心室率的首选药物。

⑵心房扑动

⑶阵发性室上性心动过速2．抗心律失常⑴心房纤颤1091．胃肠道反应

2．中枢神经系统反应头痛、黄视、绿视及视力减退等症状。视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。[不良反应]1．胃肠道反应[不良反应]110①快速型心律失常

室性期前收缩出现较早而常见，是停药的指征之一。②房室传导阻滞③窦性心动过缓

心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药指征之一。3．心脏反应①快速型心律失常3．心脏反应111治疗充血性心力衰竭药药理课件112治疗充血性心力衰竭药药理课件113[影响心肌对强心苷敏感性的因素]病理状态离子的影响血液的pH影响年龄合并用药奎尼丁、排钾利尿药、维拉帕米、拟肾上腺素药低血钾、低血镁、高血钙[影响心肌对强心苷敏感性的因素]病理状态低血114正常肌力作用效应毒性0毒性地高辛血药浓度（ng/ml）地高辛血药浓度与作用之间的关系1.0效应0.52.01.52.5正常肌力作用效应毒性0毒性地高辛血药浓度（ng/ml）地高辛115[强心苷中毒的治疗](1)快速型心律失常

停药、静滴氯化钾室性心动过速及心室颤动——利多卡因极严重的地高辛中毒——地高辛抗体(2)缓慢型心律失常窦性心动过缓和房室传导阻滞阿托品苯妥英钠[强心苷中毒的治疗](1)快速型心律失常阿托品苯妥英钠116苯妥英钠促使强心苷与Na+-K+·ATP酶解离阻钠内流，降低普肯耶纤维的自律性苯妥英钠促使强心苷与Na+-K+·ATP酶解离阻钠内流，降低117[给药方法]

全效量法维持量每日维持量法

123速给法缓给法[给药方法]全效量法维持量每日维118第六节其他抗CHF药物非苷类正性肌力作用药（PositiveInotropicDrugsofNonglycosides）儿茶酚胺类扎莫特罗（xamoterol）

多巴酚丁胺（dobutamine）

异布帕明（ibopamine）磷酸二酯酶抑制药（Phosphodiesterase-ⅢInhibitor）

米力农（milrinone）

维司力农（vesnarinone）第六节其他抗CHF药物非苷类正性肌力作用药（Positiv119钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)氨氯地平（amlodipine）

作用出现较慢、作用维持时间较长，在治疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用。钙通道阻滞药(calciumchannelblocker120常用于CHF的扩血管药

药物作用部位与机制降低前负荷降低后负荷

硝酸酯类主要舒张静脉++++肼屈嗪舒张小动脉0+++硝普钠舒张动脉、静脉++++++哌唑嗪舒张动脉、静脉++++常用于CHF的扩血管药药物作用部位与机制121大纲要求掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物相互作用。掌握肾素-血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理作用及临床应用。熟悉β受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及主要作用机制、临床应用。了解卡维地洛、多巴酚丁胺、米力农及血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。大纲要求掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应122A型题1．地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好A．高血压、瓣膜病B．心肌炎、肺心病C．缩窄性心包炎D．严重二尖瓣狭窄、维生素B1缺乏E．甲状腺功能亢进、贫血2．地高辛治疗心房颤动的主要机制是A．加强浦肯野纤维自律性B．缩短心房有效不应期C．延长心房有效不应期D．抑制窦房结E．减慢房室传导答案答案A型题1．地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好21233．地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是A．增加心输出量B．改善心肌能量代谢量C．减慢心率D．增强心肌收缩力E．降低心肌耗氧4．地高辛加强心肌收缩力是通过A．抑制迷走神经递质释放B．兴奋β受体C．直接作用于心肌D．交感神经递质释放E．阻断迷走神经答案答案3．地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是4．地高辛加强心肌收1245．地高辛引起心律失常最为常见的是A．窦性心动过缓速B．心脏传导阻滞C．室性心动过速D．室上性心动过E．室性早搏6．洋地黄中毒出现室性心动过速时宜选用A．硫酸镁B．氯化钠C．苯妥英钠D．呋塞米E．阿托品答案答案5．地高辛引起心律失常最为常见的是6．洋地黄中毒出现室性心动1257．肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是A．洋地黄毒苷B．氯沙坦C．地高辛D．铃兰毒苷E．哌唑嗪8．治疗地高辛轻度中毒可用A．阿托品B．口服氯化钾C．地高辛抗体D．硫酸镁E．葡萄糖酸钙答案答案7．肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是8．治疗地高辛轻度中毒可1269．能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是A．米力农