重型肝炎的诊断和治疗课件

重型肝炎的诊断和治疗重型肝炎是由于各种原因所致肝细胞大量坏死或肝功能衰竭,表现为以黄疸迅速加深、肝性脑病、出血倾向、腹水、肝肾综合征为特征的一组临床综合征,简称“重肝”.定义：分型：我国:

急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎国外:急性肝衰竭(AHF)暴发性肝衰竭(FHF)

亚急性肝衰竭亚爆发性肝衰竭

---中国分型尚未与国际接轨,国际的分型本身也未统一病因:1、病毒感染HAVHBVHCVHDVHEV混合/重叠病毒感染以HBV感染为主

---在中国85~90%的重肝由肝炎病毒引起病因：2急性药物中毒、细菌毒素等3化学因素：乙醇、毒蕈、黄曲霉菌、磷等4其它病毒：疱疹病毒CMV单纯疱疹病毒腺病毒EBV5其他疾病：妊娠脂肪肝、自身免疫性肝病、高热部分肝切除术肿瘤等

其中以HBV感染最为常见发病机理病毒感染免疫机制细胞因子内毒素化学损伤肝功能衰竭的诱因一些损伤肝脏的因素常可诱发重肝或肝功能衰竭。如；过度疲劳、饮酒、感染和使用损伤肝脏的中西药物等因素，均可导致急性、慢性肝炎转变为重肝/AHF。亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病2.起病15天—24周黄疸迅速加深，每天>17.1umol/L或胆红素>正常值10倍3.出现极度乏力，严重消化道症状，高度腹胀，出血倾向，PT明显延长，PA<40%4.首先出现Ⅱ度以上HE症状者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者，称腹水型亚急性、慢性：分早、中、晚期三期早期：无肝性脑病，无腹水等并发症Pa≤40%-＞30%中期：Ⅱ度HE，明显腹水，出血倾向，Pa≤30%-＞20%晚期：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向、严重感染、严重电解质紊乱、Ⅱ度以上HE、脑水肿），Pa≤20%3.亚急性重型肝炎

1）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死2）网状结构塌陷3）汇管区集中胆管增生伴淤胆4）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成5）纤维增生4.慢性重型肝炎

1）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础2）大块、亚大块及架桥样坏死

临床特点：黄疸:Bil每日增长＞17umol/L，胆酶分离全身中毒症状高度乏力消化道症状：严重食欲不振频繁恶呕明显腹胀病程长者出现腹水肝脏进行性缩小血清AST值＞大于ALT值PT延长凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ慢性肝衰竭：深度黄疸大量腹水感染出血倾向肝性脑病并发症：一、肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）HE发病机制：1.氨+谷氨酸→谷氨酰胺↑a-酮戊二酰胺↑→干扰脑内三羧循环2.氨→↓脑血流糖代谢↓→神经细胞损害3.甲基硫醇、胺、短链脂肪酸、中分子物质、→脑组织毒性、定向力丧失、昏睡、昏迷4.氨基酸代谢失衡:芳香族氨基酸↑支链氨基酸

↓→支/芳比值↓→芳香族氨基酸入脑→脑病5.r-氨基丁酸/苯二氮卓类↑→神经传导抑制、昏迷肝性脑病分度：亚临床脑病：无症状，常表现为智力、个性、意识的改变EEG（-）视觉诱发电位（Visualevokedpotential，VEP）（+）体感诱发电位（SEP）（+）临床Ⅰ度：轻度性格改变行为异常无欲迟钝焦虑EEG（-）肝性脑病分度（续）：Ⅱ度：睡眠倒错精神错乱定向力（时间地点人物）计算能力减退扑翼震颤（+）EEG（+）Ⅲ度：昏睡醒时可以回答问题幻觉尿便失禁四肢肌张力增高扑翼震颤（+）EEG（+）Ⅳ度：浅昏迷深昏迷EEG（+）

扑翼震颤是脑病的特征性体征

可有肌张力增高腱反射增强踝阵挛膑阵挛等神经体征

发生率50-80%

脑水肿表现：频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力血压升高脉压差增大视乳头水肿视力模糊失明呼吸节律改变球结膜水肿瞳孔对光反射异常嗜睡烦躁昏迷加深二、凝血功能障碍原因：1.肝脏凝血因子合成↓因子ⅡⅦⅨⅩ↓2.活化的凝血因子清除↓3.纤维蛋白溶解↑4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成↓5.血小板数量↓功能异常促凝活性异常6.DIC表现：皮肤粘膜出血鼻衄呕血便血颅内出血DIC临床表现：HRS前期：顽固性腹水顽固性低钠血症尿量↓＜1000ml/24h血浆肌酐正常HRS期：1.诱因：强烈利尿放腹水腹泻出血感染2.少尿（24小时尿量＜400ml）尿闭3.氮质血症、尿毒症症状4.尿钠＜10mmol/L尿/血浆肌酐比值＞305.尿/血浆渗透压比值＞1.5尿常规正常或轻度异常，6.扩容无反应。四、水、电解质和酸碱平衡紊乱碱血症：低氧血症低钾高氨血症大量腹水不当使用碳酸氢钠或谷氨酸钠大量利尿酸血症：低氧血症脑病肾衰感染出血腹泻含氯制剂肺部感染肺水肿低钠血症：不适当利尿放腹水乳果糖致腹泻过多输液顽固性低钠血症＜125mmol/L低钾血症：消化道症状负氮平衡未补钾高钾血症：补钾用保钾利尿剂忽视存在肾功能不全自发性细菌性腹膜炎（Spontaneousbacterialperitonitis，SBP）致病菌：G－杆菌（大肠杆菌属沙雷氏菌变形杆菌）肠球菌链球菌诊断：发热腹痛腹泻腹部压痛反跳痛WBC↑突然低血压休克肝衰竭的病情恶化HE昏迷腹水长期不退短期内迅速↑

诊断性穿刺：腹水培养沉渣涂片镜检肺部感染：间质性小叶性为主病原菌：金黄色葡萄球菌粪链球菌铜绿假单胞菌链球菌表皮葡萄球菌等真菌感染：肺部感染多见病原：白念（71.9%）居首位；其次为假热带念珠菌酵母菌弗状菌曲菌毛霉菌等尿路感染：有时无尿路感染症状病原菌：G－杆菌常见大肠杆菌为主副大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌产气杆菌绿脓杆菌其他感染：呼吸系统并发症：急性肺水肿37%-60%非心源性肺水肿（ARDS）心血管病变：发生率＞70%如心脏肥大心室扩张心包积液心肌坏死等急性胰腺炎发生率10%-50%糖代谢紊乱：低血糖40%-50%六、其他（一)、一般处理重症监护病房（intensivecareunit，ICU）严格消毒隔离注意口腔和皮肤护理严格各种治疗的无菌操作

密切观察病情：黄疸肝脏大小出入量腹水消长定期检查肝功Pa电解质动脉血气血糖肾功（二）、绝对卧床休息保证足够的热量（成人每天需2000Kcal以上）糖白蛋白新鲜血浆支链氨基酸脂肪乳维生素等饮食蛋白量：成人无HE100-120g/日（三）、防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生肝细胞生长因子：120-200mg/d静滴胰高糖素-胰岛素疗法：胰高糖素1mg+胰岛素10单位静滴1/日前列腺素E疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止和减轻肝细胞坏死免疫抑制N-乙酰半胱氨酸（NAC）：细胞内谷胱甘肽前体氧自由基清除剂其他：还原型谷胱甘肽肝得健等（四）、肝性脑病的治疗1.去除诱因：镇静剂肝毒性药出血过量蛋白氮质血症低钾感染便秘

缺氧利尿等2.减少氮的产生和吸收：

蛋白＜20g/日↑10g/3-5日＜1g/kg/日给植物蛋白乳果糖（lactoluse）每日30-90ml大便2-3次/日

乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g

食醋灌肠30-50ml加入100-200ml盐水中保留灌肠1/晚新霉素2-4g/日甲硝唑等清洁肠道降氨药谷氨酸钾谷氨酸钠精氨酸支链氨基酸（五）、防治脑水肿头部抬高30度纠正加重脑水肿的因素：缺氧高碳酸血症等监测血压：收缩压＞20Kpa，给予降颅压直接监测颅内压（Intracranialpressure，ICP）：---维持ICP＜2.7kPaICP＞2.7-3.3kPa时，---可用甘露醇250ml1/4-12h脑灌注压（Cerebralperfusionpressure，CPP）:---维持CPP＞6.7kPa（六）、肝肾综合征的治疗预防：避免强利尿纠正水盐失衡防治出血和感染慎用肾毒性药少尿或无尿时：限液限钠钾防肺水肿和高钾血症扩容：低右白蛋白血浆等多巴胺：每小时2-4ug/kg巯甲丙脯酸：12.5mg-25mg/次每日2次8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）：从小剂量开始血容量综合征高钾血症酸中毒

肌肝＞400umol/L→血液/腹膜透析（七）、出血的治疗维生素K1：10-30mg/日新鲜血浆鲜血凝血酶元复合物DIC：肝素：静滴每日50-100mg消化道出血预防：甲氰咪呱雷尼替丁法莫替丁洛赛克等消化道出血治疗：止血输血去甲肾上腺素洗胃电凝硬化剂套扎（八）、医院感染的防治加强肝衰竭的早期诊治

积极控制肝衰竭发展

提高机体免疫力：胸腺肽40-200mg/日丙种球蛋白等微生态制剂：丽珠肠乐整肠生乳酸菌素片等

选择性肠道去污染疗法：新霉素甲硝唑头孢唑林等合理使用抗生素：掌握指征时机剂量疗程

（九）、心血管系统并发症的治疗：

心律紊乱：心脏监护仪纠正水电解质酸碱失衡常规抗心律失常药降低门脉压：心得安哌唑嗪奥曲肽等（十）、呼吸系统并发症的治疗：

纠正缺氧改善肺循环面罩正压吸氧间歇正压通气呼吸兴奋剂

预防感染（十一）、其他：