论文幻灯课件

2011届骨科

硕士研究生学位论文

人工全膝关节置换术治疗

膝关节屈曲畸形临床研究

研究生：

杜永伟

导

师：

周玉坤副教授

年

级：

2008级

专

业：

骨科学

前

言

合并滑膜、关节病变者可有膝关节疼痛。目前膝关节屈曲畸形的分级仍没有一个统一的标准.我们定义：<30°轻度屈曲畸形

,30°～60°中度屈曲畸形

,>60°重度屈曲畸形，人工全膝关节置换术（TKA.totalkneearthroplasty）是治疗膝关节重度畸形的有效方法，它主要适用于各种原因引起的关节疼痛，不稳，畸形，日常生活受严重影响，保守治疗无效或效果不显著者[2]，故对于此类病人，术前要充分考虑到髌骨，股骨髁，胫骨，肌腱，韧带继发性病理改变，以便在术中采取相应的措施，挛缩的肌腱切断，延长，关节囊成形，达到软组织平衡，二次截骨，成功矫正畸形，正确的安装假体。我院于2008年-2011年对20例重度膝关节屈曲畸形患者采取全膝关节置换术，短期随访效果良好。1临床资料1.1一般资料

2008年8月至2011年3月，我们对20例膝关节屈曲挛缩畸形病人28个膝应用人工全膝关节置换进行治疗，男2例，女18例；类风湿性关节炎5例，骨性关节炎15例，表一

28膝中各种膝关节屈曲畸形的诊断分布

诊断

例数%

骨性关节炎

15例

75类风湿性关节炎

5例

25总计

20例（28膝）

100

排除体内潜在感染灶，同时拍摄质量良好的膝关节前后位，侧位，髌骨轴位及负重态双下肢全长相X片，保持在术前做好交叉配血，备红细胞及血浆。术前一天和术前半小时预防性用抗生素。1.3假体材料1例1膝关节屈曲畸形>5年患者,膝关节屈曲60°周围软组织破坏严重，内外侧副韧带粘连瘢痕广泛形成，难以维持膝关节稳定性采用了旋转铰链膝关节假体，余使用后稳定型膝关节假体.2．手术方法

采用全麻或持续硬膜外麻醉，

取平卧位,气囊止血带止血，作膝关节前正中切口,内侧髌旁入路进入关节腔，将髌骨外翻，切除全部滑膜组织、髌上囊、半月板及前、后交叉韧带，适当松解侧副韧带.行股骨远端和胫骨近端常规截骨，然后极度屈曲膝关节，紧贴股骨髁和胫骨平台后方上下剥离粘连的后关节囊，在注意保护膝中间后部血管神经组织下,切除膝后部两侧关节囊,直到关节囊后脂肪外露,后关节囊挛缩严重者同时行后关节囊多处小切口横断予以松解。

松解后方关节囊

松解内侧副韧带前束

松解内侧副韧带后束本组1例1膝关节屈曲畸形>5年，膝关节屈曲畸形60°周围软组织破坏严重，内外侧副韧带广泛粘连，瘢痕形成，膝关节稳定性难于维持，此例病人使用铰链型人工膝。另1例胫骨平台骨缺损深6mm、宽15mm者采用自体髂骨移植修复。余骨缺损深度均<5mm、宽度<10mm采用骨水泥填充，测试关节活动正常、软组织平衡、关节稳定后植入相应假体，骨水泥固定。术后处理

术后残余屈曲畸形者（均<15°）予下肢支具外固定，对症止痛，术后伤口持续冰敷2～3天，保留切口内负压引流<72小时，术后8小时应用低分子肝素钙5000IU皮下注射，每日一次，应用7天，预防下肢深静脉血栓.应用抗生素3～5天预防感染。麻醉清醒后指导患者行股四头肌等长舒缩功能及踝关节背伸跖屈练习，防止伸膝无力和肌萎缩，

结果10例12膝截骨后残余屈曲畸形均<15°术后予下肢支具固定及康复训练，25天后膝关节畸形基本矫正，余10例16个膝术中能完全伸直膝关节，未残留屈曲畸形，所有病例均无感染，无DVT,无腓总神经损伤

,未出现假体松动、下沉等严重并发症。随访2月---24月，平均12个月。出院前评分平均86分，随访平均评分87分。术后HSS评分及屈曲度数结果有统计学意义

(P<0.05)。结论：对于中重度膝关节屈曲畸形患者，采用内侧髌旁入路、二次截骨加软组织平衡以及安装后方稳定型假体的方法行TKA，利于矫正屈曲畸形，可取得良好疗效。采用HSS评分系统评估疗效：优（>85）16膝，良(84-70)12膝，中(69-60)0膝，差(<59)0膝。

表二

全膝置换术前术后屈曲程度及关节活动度评定例数

术前屈曲度

术后屈曲度

术前关节活动度

术后关节活动度

12>30°-5～3（0.89）

45.45109.01540～50°3～10(5.51)38.2395.23>50°10～15(12.4)43.1286.3

表三

全膝置换术前术后评分及术后疗效评定疗效术前HSS平分

术后HSS评分优

良

中

差优良率（%）（

X±S）（

X±S）46～5883～920053±12.3284±3.5666.6633.3400100

术前和术后HSS评分用统计软件SPSS13.0采用ｔ检验进行统计学分析，显示两者存在显著差异（p＜0.05）。典型病例

病例一：

患者，女性，55岁，双侧膝关节类风湿性关节炎并屈曲外翻畸形行双侧全膝人工关节置换术。

图一术前片

图二术中片

图三术后片

病例二：

患者，女性，74岁，双侧骨性关节炎并屈曲内翻畸形行右膝人工关节置换术。

图一术前片

图二术后3天床旁片

图三术后3月片

病例三：

患者，女性，69，双侧髌股关节骨关节炎并屈曲畸形行双侧全膝人工关节置换术

图一术前片

图二术后片

病例四：

患者，女性，69，双侧膝关节骨性关节炎并屈曲内翻畸形行双侧全膝人工关节置换术

图一术前片

图二术后片病例五：

患者，女性，69岁，双侧膝关节骨性关节炎并屈曲内翻畸形行左侧全膝人工关节置换术。

图一术前片

图二术后片

讨论对屈曲畸形的患者进行全膝关节置换术时,纠正屈曲畸形,是术后能否获得良好功能的重要条件之一。屈曲畸形在临床特点上多同时合并有内翻畸形，部分也可出现外翻畸形,患膝关节活动范围受限,重度的僵硬屈曲畸形则多见于类风湿性关节炎,而且膝关节结构甚至可有较严重的破坏。1手术适应证全膝关节置换术适用于各种原因引起的关节疼痛，不稳，畸形，日常生活受严重影响，保守治疗无效或效果不显著者[1]，本组1例女性59岁，双膝类风湿性关节炎，曾行关节镜下关节腔清理术10年，强制于屈膝60°内翻15°位，特别是大小便成为最大困难，出于对正常生活的渴望，强烈要求行关节置换治疗另外4名类风湿性关节炎女性患者年龄51～77岁，平均66岁，重度屈膝位45～65°平均约55°，膝关节活动度30～40°平均约35°，活动不方便，对手术愿望也十分强烈。另外14例病人，膝关节骨性关节炎，均诉膝关节疼痛，影响睡眠，病史均>1年，屈膝畸形30～60°平均约45°，经保守治疗无效，来我院强烈要求手术,术前X线片所有病例均提示关节间隙明显变窄或消失，大量骨赘形成。其中2例胫骨中度外脱位，内翻畸形。术前把手术可能出现的并发症和术后康复锻炼的艰巨性、长期性及手术效果对患者做了详细的沟通，患者积极配合手术和康复，随着系统的、持续的个体化功能训练，关节功能逐渐恢复，患者对手术效果也很满意。2韧带平衡方法：首先松解紧张侧副韧带，内侧侧副韧带的松解在胫骨内侧止点处骨膜下向远侧松解6-8cm，外侧副韧带在股骨外髁处锐性松解当膝关节屈曲位内旋不以PCL为中心，如以关节外侧为中心，即应在股骨外髁松解腘肌腱的附着处，以膝关节内侧为中心，则应在胫骨侧彻底松解内侧副韧带止点。对合并内翻畸形者

,应先去除胫骨近端及股骨远端增生的骨赘,松解前内、内侧和内后方软组织

,在松解内后方软组织时

,可尽量外旋小腿

,从胫骨内侧开始松解

,直至将胫骨内后侧旋向前方

,显露出内后方软组织以方便松解。对合并膝外翻畸形者

,外侧软组织的松解应一步步进行

,可先进行股骨远端、胫骨平台的常规切骨

,再根据内、外侧韧带的平衡情况来决定下一步的松解。对挛缩的髂胫束

,应先进行延长或切断

,然后依次松解腘肌腱、后外侧关节囊,有时

需进一步松解腓肠肌外侧头才能纠正膝外翻畸形。对于>60°重度屈曲畸形

,多需要后方软组织的松解，先常规截骨以显露后关节囊，然后彻底松解后关节囊、腘斜韧带、侧副韧带等软组织，并在此基础上根据膝关节屈伸间隙及残余屈曲畸形程度，决定是否需二次截骨。邱贵兴等[3]认为后方关节囊的挛缩或松弛是造成膝关节屈伸间隙不平衡的主要原因。二次截骨的原则是尽量保留骨量，宁少勿多。术中残余的屈曲畸形也可在术后通过支具固定或康复锻炼等进一步矫正。本组10例12膝术后残余屈曲畸形均<15°通过术后康复锻炼增加了患膝的活动度，并矫正了残余屈曲畸形。

3截骨方法

根据畸形和膝关节间隙狭窄情况先在股骨较常规多切骨2mm,胫骨则在损伤严重侧平台下2mm进行切骨

,然后以8mm间隙试模测试初步松解和切骨后的膝关节伸直间隙。初次截骨即可矫正20-30度的畸形，由于股骨后髁还没切骨和未进行后方松解

,故此时的关节间隙可能未达到要求

,但应至少有8mm的间隙

,若间隙仍较狭窄

,则在股骨远端再切