腹腔镜手术的麻醉课件

腹腔镜手术的麻醉管理

创伤小

内环境比较稳定，对免疫影响小恢复快术后疼痛轻腹腔镜优点缺点并发症麻醉管理复杂多严重恶性气腹对机体的影响气腹和酸碱平衡呼吸系统的变化循环的变化脏器循环脑神经内分泌肺血管收缩，PAP增加20-30%PaCO2

循环系统：

内分泌变化肾素…血管加压素压迫腹腔脏器血管后负荷增加SVRPVR增加前负荷增加？CO2-高碳酸血症COIAPD心肌抑制I交感….PaCO2气腹临床表现：1血压增高，心率增快2严重高CO2

血压降低，心率减慢3心肌缺血心率失常…气栓纵隔气肿肺动脉脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15)血管阻力增加

>3h气腹门静脉肠系膜血流进行性下降IAP(mmHg)肝脏(门静脉)肠系膜胃肠肾脏20(动物)22%27%35-45%21%23%7(人)37%60%-尿14(人)53%气腹脑血流影响（2）PaCO2增加（不变CBFV增加大血管）脑压增加Ca-jvDO2下降MAP增加微血管痉挛脑组织摄氧和利用氧的能力降低脑组织细胞水平氧合不足警惕潜在**的脑缺氧

新生儿和婴幼儿≤6mmHg（8mmHg）儿童≤12mmHg

成人LC12-15mmHg

新生儿：

左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降

气腹压力操作方法(呼吸模式定压定容呼吸管理通气参数的设定和调整（定容法）设定潮气量（VT）10ml/kg，呼吸次数新生儿30次/分10次/分，

6月以下25次/分5-10次/分

6月以上20次/分5-10次/分气道压<20cmH2O。气腹

T型管法及各种半开放回路存在的主要问题①麻醉药的浪费②室内空气污染③水、热量的丢失④操作不便。自80年代以来我科既致力于循环关闭法在小儿应用，但由于呼吸参数的确定，监测手段,适用于小儿的呼吸器等未得到解决，只限于20kg左右的小儿。现在已有性能良好,能自身调控消除环路膨胀、压缩容积、漏气等影响，维持潮气量比较准确、恒定的麻醉机，如Ohmeda79007100德尔格…。

循环紧闭法应用于小婴儿（10kg以下）循环紧闭法的优点应用机械通气可减少呼吸肌作功，减少氧耗（呼吸肌氧耗占全身氧耗的15%，约是成人3倍）从而也减少了心脏负担。气道压力恒定可调，避免气压伤。基本克服了T型管的缺点，解放麻醉医师。定压法的应用：改设定VT为设定气道Pp，通常设定为20cmH2O，PETCO2及呼吸次数同上。开机后按定容法原则调整Pp及呼吸次数。PETCO2>45mmHg增加呼吸次数，PETCO2<35mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。机械通气目标:PETCO235-45mmHg

气腹时,短小手术（30min-1h)不需要调整PETCO2不超过50mmHg气栓**1心跳骤停和气栓

1978root：co2气腹1H死亡：X-线证明

CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合手术3例心跳骤停；

HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓

SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓4/7伴有心律失常2CO2气栓的症状与诊断临床：中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；…

呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零

循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止腹腔镜监测的问题ECGBP（MAP，CVP**）P（HR）SpO2*PetCO2*TEE气腹：通气血流比例失调

PetCO2与PaCO2差别

气栓：PetCO2=0无明显肺疾患PetCO2=PaCO2=PACO2adulta-etCO2=0.37kPa

childrena-etCO2=0.133kPaPetCO2结果不准确的原因Vt/VD的比率相对低呼吸频率快高流速新鲜气流对样本稀释仪器采样速率低于呼吸频率如何改善远端采样（减少新鲜气流的稀释作用）降低新鲜气流量

0.3L/min(10kg),0.5L/min(10-20kg)

PaCO2,PaO2,HbCO2降低死腔气栓的预防及处理预防：注气速度1L/MIN腹腔压力小于12MMHG处理：停气腹；头低左侧位是气离开右室流出道；CVP*吸出；吸高浓度氧；体外心脏按压挤破气栓；高压氧；其他并发症术后恶心呕吐；发生率30%-40%重在预防，多模式止吐，静脉麻醉，术后镇痛：罗哌卡因局部，