围术期液体治疗课件(同名1145)

液体治疗液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。1液体治疗液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织

体液平衡的基础体液

60%细胞内液细胞外液

40%20%

细胞间液血浆

15%5%2体液平衡的基础体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理3体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％体液及体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大—“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质4体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量5围术期液体需要量术前、术中、术后5围术期生理病理的体液变化围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。6围术期生理病理的体液变化61、每日生理需要量围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。每小时补充速度：4ml/（kg.h）×10kg+2ml/（kg.h）×10kg+1ml/（kg.h）×以后每个10kg。71、每日生理需要量72、累计缺失量麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会比此计算量少。82、累计缺失量83、第三间隙转移量麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kg×h）。93、第三间隙转移量94、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72小时才可以返回血管内，若术后3天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。104、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)10围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；②补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4倍的晶体溶液；③绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；④大量快速的使用晶体溶液>4~5L，常常导致明显组织水肿。11围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体5、围术期失血量围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。125、围术期失血量12围术期液体治疗应该选择哪类液体？13围术期液体治疗应该选择哪类液体？13治疗液体的选择晶体液VS胶体液14治疗液体的选择晶体液VS胶体液14葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙15葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,199916等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液17高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液18等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞高张液血容量200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量19高张液血容量200%c-t=25细胞外液晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量20晶体液血容量20%c-t=25细胞外液等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量21等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限

(±90min)22晶体液真实溶液22临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脉力A1405232947.4醋酸根=2723临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称NaKGl临床常用的胶体液：

5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等24临床常用的胶体液：5%白蛋白245%血浆蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症255%血浆蛋白（SPPS）25鲜冻血浆（FFP）

1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子

2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人26鲜冻血浆（FFP）1)含有血浆蛋白及除血小板葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物2)补充血容量3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低4)限量1000ml27葡聚糖（右旋糖苷）1)高分子多糖，是不同分新型HES130/0.4(万汶）的理化特点万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度6%平均分子量130,000D取代级0.428新型HES130/0.4(万汶）的理化特点万汶是当今羟乙基胶体液目标导向治疗

(goal-directedcolloidfluidregimen)可以做到限制性输血可以保证血容量和血流动力学稳定可以防止肺水肿可以进行血液稀释（麻醉预扩容）可以避免晶体液过多和膀胱胀满29胶体液目标导向治疗

(goal-directedcollo液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液30液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要30万汶与贺斯的理化特性

万汶（130/0.4)贺斯（200/0.5）浓度6％万汶+0.9氯化钠6％贺斯+0.9氯化钠平均体外分子量130,000D200,000D最低分子量15,000D13,000D最大分子量380,000D780,000D取代级0.38-0.450.43-0.55C2:C6>8:1(9/1)<8:1(6/1)水结合力21ml/g>21ml/g胶体渗透压36mmHg68/36mmHg理论渗透浓度308mosmol/L308mosmol/LpH4.0-5.03.5-6.031万汶与贺斯的理化特性

万汶的扩容效力与贺斯一致

（WaitzingerJ,1998）100%扩容效力稳定维持4-6小时32万汶的扩容效力与贺斯一致

（WaitzingerJ,1

万汶的新优势

万汶有好的抗炎作用微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。1）堵毛细血管漏（CLS)2)减少白细胞与内皮细胞相互作用3）防止中性粒细胞粘附

徐建国等.AnesthAnalg2004.98:768-77433万汶的新优势万汶有好的抗炎作用33万汶对凝血的影响很小Ⅷ因子，VWF术后5h更快恢复至基线，使围术期失血量及输血减少万汶组凝块形成时间与明胶组无区别，术后第一天晨，TEG均未发现止血功能受损Boldt.AnesthAnalg2001,92:565-57134万汶对凝血的影响很小Ⅷ因子，VWF术后5h更快恢复至基线万汶对肾功能无影响有中-重度肾功能不全病人，贺斯一般不超过500ml老年人输注万汶后肾功能没有变化，术后肌肝清除率与明胶组无显著差异只要有尿，万汶的峰浓度和半衰期不受肾功能影响即使严重肾损伤肌肝清除率<50ml/min，也可安全使用而不会造成体内蓄积Jungheinrich等.AnesthAnalg2002,95:544-55135万汶对肾功能无影响有中-重度肾功能不全病人，贺斯一般不超过5万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯推荐剂量33ml/kg万汶推荐剂量50ml/kg不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率Kasper等.AnesthAnalg2003,99:42-4736万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯推荐剂量33ml/k万汶可安全用于婴幼儿欧州2004，1月批准用于婴幼儿82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响Lochbühler等.CritCare2003,7(Suppl2):10737万汶可安全用于婴幼儿欧州2004，1月批准用于婴幼儿37万汶与其它胶体液的比较

万汶贺斯明胶白蛋白容量效力++++++++++扩容时间++++++++++毛细血管堵漏++++++++――和抗炎作用对凝血功能影响－+――对肾功能影响―+――过敏反应++++++++38万汶与其它胶体液的比较

液体治疗液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。39液体治疗液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织

体液平衡的基础体液

60%细胞内液细胞外液

40%20%

细胞间液血浆

15%5%40体液平衡的基础体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理41体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％体液及体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大—“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质42体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量43围术期液体需要量术前、术中、术后5围术期生理病理的体液变化围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。44围术期生理病理的体液变化61、每日生理需要量围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。每小时补充速度：4ml/（kg.h）×10kg+2ml/（kg.h）×10kg+1ml/（kg.h）×以后每个10kg。451、每日生理需要量72、累计缺失量麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会比此计算量少。462、累计缺失量83、第三间隙转移量麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kg×h）。473、第三间隙转移量94、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72小时才可以返回血管内，若术后3天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。484、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)10围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；②补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4倍的晶体溶液；③绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；④大量快速的使用晶体溶液>4~5L，常常导致明显组织水肿。49围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体5、围术期失血量围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。505、围术期失血量12围术期液体治疗应该选择哪类液体？51围术期液体治疗应该选择哪类液体？13治疗液体的选择晶体液VS胶体液52治疗液体的选择晶体液VS胶体液14葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙53葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,199954等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液55高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液56等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞高张液血容量200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量57高张液血容量200%c-t=25细胞外液晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量58晶体液血容量20%c-t=25细胞外液等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量59等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限

(±90min)60晶体液真实溶液22临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脉力A1405232947.4醋酸根=2761临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称NaKGl临床常用的胶体液：

5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等62临床常用的胶体液：5%白蛋白245%血浆蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症635%血浆蛋白（SPPS）25鲜冻血浆（FFP）

1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子

2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人64鲜冻血浆（FFP）1)含有血浆蛋白及除血小板葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物2)补充血容量3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低4)限量1000ml65葡聚糖（右旋糖苷）1)高分子多糖，是不同分新型HES130/0.4(万汶）的理化特点万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度6%平均分子量130,000D取代级0.466新型HES130/0.4(万汶）的理化特点万汶是当今羟乙基胶体液目标导向治疗

(goal-directedcolloidfluidregimen)可以做到限制性输血可以保证血容量和血流动力学稳定可以防止肺水肿可以进行血液稀释（麻醉预扩容）可以避免晶体液过多和膀胱胀满67胶体液目标导向治疗

(goal-directedcollo液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液68液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要30万汶与贺斯的理化特性

万汶（130/0.4)贺斯（200/0.5）浓度6％万汶+0.9氯化钠6％贺斯+0.9氯化钠平均体外分子量130,000D200,000D最低分子量15,000D13,000D最大分子量380,000D780,000D取代级0.38-0.450.43-0.55C2:C6>8:1(9/1)<8:1(6/1)水结合力21ml/g>21ml/g胶体渗透压36mmHg68/36mmHg理论渗透浓度308mosmol/L308mosmol/LpH4.0-5.03.5-6.069万汶与贺斯的理化特性

万汶的扩容效力与贺斯一致

（WaitzingerJ,1998）100%扩容效力稳定维持4-6小时70万汶的扩容效力与贺斯一致

（WaitzingerJ,1

万汶的新优势

万汶有好的抗炎作用微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。1）堵毛细血管漏（CLS)2)减少白细胞与内皮细胞相互作用