第六讲抗菌药物的临床药理学课件

第六讲抗菌药物的临床药理学第六讲抗菌药物的临床药理学1优选第六讲抗菌药物的临床药理学优选第六讲抗菌药物的临床药理学2抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物机体病原微生物抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物机体病原微生物3组织储备游离结合血液游离结合肝药物代谢肾药物原形、代谢物作用部位游离结合受体药物口服肌注静注药物的体内过程组织储备血液肝肾作用部位药物口服肌注静注药物的体4不同剂量及途径给药后药时曲线TimeAfterDrugAdministration－Hours01234567891002345678910drugSerumConcentration－(μg/ml)TimetoPeakConcentrationMaximumSerumDrugConcentrationPeakofSerumConcentrationMIC中毒浓度不同剂量及途径给药后药时曲线TimeAfterDrug5房室模型简图中央室周边室一房室K12K21K10Kel二房室药物房室模型简图周边室一房室K12K21K10Kel二房室药物6血中药物浓度的动态变化—CT曲线IV-1室NV-2室NV-1室IV-2室血中药物浓度的动态变化—CT曲线IV-1室NV-2室7第二节抗菌药物的体内过程特点

8第二节抗菌药物的体内过程特点

8主要药动学参数药时曲线、药时曲线下面积(AUC)

药时曲线反映药物进入人体后其浓度随时间而变迁的情况，曲线下面积即称药时曲线下面积生物半衰期

(T1/2)

药物自体内消除半量所需时间吸收半衰期(T1/2ka)

分布半衰期(T1/2α)

消除半衰期(T1/2ke、T1/2β)主要药动学参数药时曲线、药时曲线下面积(AUC)9分布容积(Vd)

药物在体内分布房室的大小，表观分布容积清除率(CL)

药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除的速率，总体清除率(CLtotal)和肾清除率(CLrenal)主要药动学参数分布容积(Vd)主要药动学参数10资料表明，此值在810，杀菌有效率达90%。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B淋球菌合并泌尿生殖道沙眼衣原体感染氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除的速率，总体清除率(CLtotal)和肾清除率(CLrenal)二、各种抗菌药的特点与选择所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。一、制订抗感染用药方案的基本原则特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。免疫抑制患者要求>100；MaximumSerumDrugConcentration二、上呼吸道感染的药物治疗原则以充分的每日剂量每日1次投药为10。可单独应用最常用广谱抗生素β内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100％原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外主要药动学参数血管外给药Cmax吸收过程中的最大浓度，反映制剂疗效和毒性水平。TmaxCmax时的时间，反映药物的吸收速度AUC评价药物的吸收程度；生物利用度药物吸收进入血液循环的程度和速率，评价药物制剂质量的重要指标资料表明，此值在810，杀菌有效率达90%。主要药动学参数血11I期临床试验新药临床评价药动学参数感染病种类病原菌制订合理的给药方案血管外生物利用度测定筛选新药的品种或制剂药动学在抗菌药物应用中的意义I期临床试验新药临床评价药动学参数制订合理的给药方案血管外生12吸收给药量80～90％以上氯霉素、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、多西环素、利福平、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、金刚烷胺、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定吸收过程吸收给药量80～90％以上氯霉素、克林霉素、头孢氨苄13吸收给药量30～60％以上氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星吸收过程吸收给药量30～60％以上氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉14吸收甚少或不吸收0.5%～3%

头孢类（大多品种,为什么？）氨基糖苷类，为什么？万古霉素，为什么？多粘菌素类，为什么？两性霉素B，为什么？吸收过程吸收甚少或不吸收0.5%～3%头孢类（大多品种,为什么？）15

中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物

危重感染静滴或静注

吸收差，生物利用度低肺部感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星选用口服抗菌药物时注意事项中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物危重感染静滴或静注吸收16抗菌药物在肝脏中的代谢氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；或链霉素；克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用呼吸道感染是常见病，也是常见致死原因。中性粒细胞减少患者由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌头孢类（大多品种,为什么？）此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。从扁桃体、咽后壁取样培养确定GAS。由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。免疫健全患者至少要求>25～30；当抗生素选择无把握时脑膜炎头孢曲松，头孢噻肟，氯霉素，由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的Cmax局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。分布特点

肝、肾、肺等血供丰富组织

脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等药物浓度高药物浓度低抗菌药物在肝脏中的代谢分布特点肝、肾、肺等脑、骨、前列17骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹诺酮类血浓度的0.3～2倍分布特点骨克林霉素分布特点18分布特点前列腺氟喹诺酮类大环内酯类SMZco新四环素类分布特点前列腺氟喹诺酮类19浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100％分布特点浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可20

组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系。头孢类抗生素，组织中游离药物浓度（如肺组织或肌肉组织中）低于血中药物浓度；喹诺酮类，某些组织中（如肺组织中）药物浓度可能高于血药浓度。对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。

组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系21分布特点脑脊液脑膜炎症(+)(－)csf＞MIC氯霉素、SD、SMZ、TMP吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑美洛西林、拉氧头孢无环鸟嘌呤、阿糖腺苷氟康唑分布特点脑脊液脑膜炎症(+)(－)csf＞MIC氯霉素、22分布特点脑脊液

脑膜炎症(+)csf＞MIC青霉素G、羧苄西林（绿脓除外）头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、四环素、磷霉素 环丙沙星、培氟沙星 阿米卡星 万古霉素 分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf＞MIC青霉素G23分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf＜MIC

链霉素庆大霉素妥布霉素红霉素酮康唑（＞800mg/日）苯唑西林分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf＜MIC链霉素244）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；病原体、药敏结果确定后，选择抗菌谱最窄的抗菌素进行治疗，广谱抗生素的出现不应该成为不精简治疗方案的理由。脑膜炎第三代头孢，美罗培能急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使用抗菌素。抗菌药物在肝脏中的代谢所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。根据感染部位的可能病原体、患者信息（以往治疗情况、工作环境、旅游经历、饲养宠物等）、当地抗生素耐药情况选择经验抗感染治疗方案。青霉素G+庆大霉素，第三代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，万古霉素+庆大但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。粪肠球菌（Enterococcusfaecalis一般比屎肠球菌耐药少）环丙沙星、培氟沙星局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药免疫健全患者至少要求>25～30；卡那霉素两性霉素B最大程度的减少不良反应发生抗菌药物PK/PD分类所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。氨基糖苷类给药方案优化金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等减轻粘膜水肿的药物，如盐酸去氧肾上腺素（0.分布特点脑脊液脑膜炎症(+)CSF(-)

苄星青霉素两性霉素B林可霉素多粘菌素B克林霉素酮康唑（400mg/日）其脂质体可进入脑脊液，为同期血浓度的50%～60%，脑膜炎症时可达80%4）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；分布特点25分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞50～100％四环素类氯霉素磺胺呋喃妥因羧苄西林氟喹诺酮类分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞50～100％26分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞30～50％

庆大霉素链霉素卡那霉素两性霉素B

青霉素G氨苄西林头孢哌酮克林霉素分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞30～50％27血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞10～30％妥布霉素阿米卡星苯唑西林头孢唑林头孢曲松红霉素（碱）＜10头孢噻吩头孢拉定分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞10～30％妥布霉素＜28氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外代谢抗菌药物在肝脏中的代谢氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无29肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁等排泄抗菌药物的排泄肾排泄：大部分药物排泄抗菌药物的排泄30肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pH影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者）排泄抗菌药物的排泄肾排泄排泄抗菌药物的排泄31胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5氨苄西林1～2羧苄西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4双氯西林0.05～0.08美洛西林10头孢唑林0.7头孢噻吩0.4～0.8拉氧头孢1～2头孢氨苄0.16头孢羟氨苄1头孢孟多3～4头孢呋辛0.4头孢噻肟0.1～0.5头孢他啶0.3头孢唑肟0.1～0.3头孢曲松10头孢哌酮8～12拉氧头孢1～2亚胺培南0.04氨曲南0.6排泄胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5头孢羟氨苄132胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3链霉素0.4～3.0卡那霉素1四环素5～10多西环素10～20红霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7万古霉素0.5环丙沙星2.0排泄胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6氯霉素0.2排33常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能TDM局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用尿感时选用药物，按病情选用注意事项常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF34第三节抗菌药物PK／PD的临床意义35第三节抗菌药物PK／PD的临床意义35抗菌机制抗菌谱临床疗效细菌清除患者依从性耐受性耐药产生药物感染部位浓度对细菌MIC结果药动学给药方案ADME血药浓度药效学组织渗透时间/浓度依赖性杀菌剂/抑菌剂抗菌药物PK/PD特点抗菌机制临床疗效药物感染部位浓度对细菌MIC结果药动学药效36PK/PD主要参数药动学（PK）Cmax、AUC药效学（PD）MIC（MIC50、MIC90）MBC（MBC50、MBC90）PAE（抗生素后效应）药动学／药效学（PK/PD）浓度依赖性Cmax/MIC、AUC/MIC时间依赖性T>MIC

PK/PD主要参数药动学（PK）37按照PK/PD分类第一大类时间依赖杀菌作用持续后效应无或轻、中度β内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数按照PK/PD分类第一大类时间依赖杀菌作用38药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非常重要药物浓度在MIC的45倍，其杀菌作用即处饱和状态；再增加剂量并不提高疗效没有或少有抗生素后效应要求药物血清浓度大于MIC的持续时间超过给药间隔时间的40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非39时间依赖型的抗生素T>MIC血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度时间依赖型的抗生素T>MIC血药浓度超过MIC的维持时间T>40第二大类浓度依赖杀菌作用药物抗菌后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数第二大类浓度依赖杀菌作用药物41浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只42浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只43AUIC即24h曲线下面积（AUC024h）与MIC比值免疫健全患者至少要求>25～30；免疫抑制患者要求>100；一般要求在125或以上。（治疗轻中度感染时，宜在100300；重度感染则应>300）血清药峰浓度(Cmax)/MIC比值要求达810倍。由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的CmaxAUIC即24h曲线下面积（AUC024h）与MIC比值44利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性因此，此值在1012以上，才能取得理想抗菌效果。利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素对于单纯的下呼吸道感染，根据病史、查体结果、X光检查、痰培养、细菌耐药情况制订给药方案。金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B分布半衰期(T1/2α)口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药吸收给药量30～60％以上如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感4）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；肝胆系排泄：部分肝肠循环酮康唑（＞800mg/日）局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药抗菌谱需氧G菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用脑膜炎第三代头孢，美罗培能急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使用抗菌素。注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部0ug/ml）:万古霉素+利福平Cmax/MIC氨基糖苷类每8小时给药1次的值为3；以充分的每日剂量每日1次投药为10。资料表明，此值在810，杀菌有效率达90%。因此，此值在1012以上，才能取得理想抗菌效果。由于氨基糖苷与肾脏细胞刷状缘的结合呈饱和动力学，故低浓度比高的间歇性浓度摄取多。因此，每日1次给药有潜在的降低与其肾毒性和耳毒性。而且，有利于抑制耐药菌的产生。喹诺酮类在动物模型中也呈现类似结果。但由于此类药物的毒性与血药浓度有关t1/2长的药物主张每日投药1次。利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素Cmax/M45抗菌药物PK/PD分类分类PK/PD参数

药物时间依赖性（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类(利奈唑胺)、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性（长PAE）AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物PK/PD分类分类PK/PD参数46

PK/PD研究的临床应用β内酰胺类T％>MIC：40～50％→临床疗效：85％以上T％>MIC：60～70％→最佳细菌学疗效。给药方案：多次给药使T>MIC的时间延长，达到最佳疗效PK/PD研究的临床应用β内酰胺类T％>MIC：40～5047

PK/PD研究的临床应用氟喹诺酮类药物铜绿假单胞菌感染者：AUC24/MIC：100～125或更高→良好细菌学疗效肺炎链球菌下呼吸道感染者AUC24/MIC：25～63时→良好疗效PK/PD研究的临床应用氟喹诺酮类药物铜绿假单胞菌感染者：48氨基糖苷类给药方案优化一日一次给药Cmax/MIC:8-10PAE:0.75~7.5h

有效率>90%耐药突株减少肾、耳毒性（谷浓度）肠球菌心内膜炎不适宜氨基糖苷类给药方案优化一日一次给药Cmax/MIC:8-149抗菌药物PK/PD研究意义

给药方案的制定与优化(合适剂量和疗程）提供最快的细菌学清除在不削弱疗效的同时允许暂时性的抗生素限制避免不必要的过度治疗最大程度的减少不良反应发生抗菌药物PK/PD研究意义给药方案的制定与优化(合适剂量和50第四节抗菌药选药一、抗菌药经验性选择第四节抗菌药选药一、抗菌药经验性选择51药物选择首选，替代一、G+球菌1.粪肠球菌（Enterococcusfaecalis一般比屎肠球菌耐药少）严重感染（心内膜炎、脑膜炎、肾盂炎症）氨苄青霉素+庆大霉素或链霉素；万古霉素+庆大或者链霉素尿路感染氨苄西林，阿莫西林，磷霉素或者硝基呋喃类2.屎肠球菌（Enterococcusfaecium比粪肠球菌耐药）利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素3.金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌甲氧西林敏感——耐青霉素酶青霉素苯唑西林，四代头孢，复方新诺明，克林霉素、内酰胺类复方制剂耐甲氧西林——万古霉素（庆大霉素或利福平），复方新诺明，多四环素，利奈唑胺，奎奴普丁达福普汀，达托霉素，或替加环素药物选择首选，替代524.链球菌（A,B,C及牛链球菌）：青霉素，第一代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素4.链球菌（A,B,C及牛链球菌）：青霉素，第一代头孢，红霉53第六讲抗菌药物的临床药理学课件545.肺炎链球菌青霉素敏感菌株（MIC<0.1ug/ml）青霉素G，红霉素，第一代头孢，多四环素、阿奇霉素，克拉霉素（1200万单位每天），头孢曲松，头孢噻肟青霉素耐药（MIC>1.0ug/ml）:万古霉素+利福平6.草绿色链球菌青霉素G+庆大霉素，第三代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，万古霉素+庆大5.肺炎链球菌55第六讲抗菌药物的临床药理学课件56二、G阴性球菌1.卡他莫拉菌阿莫西林－克拉维酸，氨苄西林－舒巴坦，复方新诺明，红霉素，23代头孢菌素2.淋球菌合并泌尿生殖道沙眼衣原体感染头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星单纯感染头孢曲松，头孢噻肟，孢泊肟酯，环丙沙星，左氧氟沙星二、G阴性球菌57口服抗生素是治疗急性中耳炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林口服10天，在抗感染治疗基础上给予支持疗法，包括止痛、退热、热敷，对患者是有益的。BL/BLI安灭菌、优立新、舒普深、特治星中耳炎的常见致病菌包括肺炎链球菌（35%）、不典型嗜血流感菌（25%）、卡他摩拉氏菌（10%）。因此，此值在1012以上，才能取得理想抗菌效果。上呼吸道定植菌为主要致病菌，其次为血源性传播、污染细菌的空气微粒吸入。脑膜炎症(+)csf＜MIC青霉素G、羧苄西林（绿脓除外）此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。不同剂量及途径给药后药时曲线免疫健全患者至少要求>25～30；5%）或盐酸羟甲唑林（0.具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础患者增加抗感染药物治疗时，同时使用的其他药物必要时作调整。从扁桃体、咽后壁取样培养确定GAS。异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降以充分的每日剂量每日1次投药为10。通过肝脏消除的药物，如克林霉素、红霉素、甲硝唑等，给药前应考虑患者肝脏功能。Ⅱ代头孢头孢呋辛、头孢克洛复方新诺明，克拉霉素，阿奇霉素利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素脑膜炎第三代头孢，美罗培能三、G+杆菌1.产气荚膜杆菌青霉素±克林霉素，甲硝唑，克林霉素，强力霉素，头孢唑林，亚胺培能2.难辨梭状芽孢杆菌口服甲硝唑或万古霉素口服抗生素是治疗急性中耳炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林口服58第六讲抗菌药物的临床药理学课件59四、G阴性杆菌1.不动杆菌属亚胺培能或美罗培能±氨基苷类，环丙沙星，氨苄西林－舒巴坦，多粘菌素，或替加环素2.脆弱类杆菌甲硝唑，内酰胺类复方制剂，克林霉素，头霉素，碳青霉烯类3.肠杆菌属碳青霉烯类，头孢吡肟（阿米卡星）环丙、左氧，哌拉西林他唑巴坦四、G阴性杆菌604.大肠杆菌脑膜炎第三代头孢，美罗培能全身感染第3，4代头孢，氨苄西林－舒巴坦，内酰胺类复方制剂，碳青霉烯类尿路感染药敏，氨苄西林，阿莫西林克拉维酸，强力霉素，氨基苷类，4代头孢，第三代喹诺酮5.阴道加德菌甲硝唑，克林霉素6.流感嗜血杆菌脑膜炎头孢曲松，头孢噻肟，氯霉素，其他内酰胺复方制剂，氨苄西林，阿莫西林，复方新诺明，头孢呋辛，阿奇霉素，克拉霉素4.大肠杆菌61第六讲抗菌药物的临床药理学课件627.肺炎克雷伯杆菌三代头孢（如果单纯尿路感染，氨基苷类），头孢呋辛，氟喹诺酮类，内酰胺复方制剂，碳青霉烯类8.军团菌红霉素+利福平或氟喹诺酮复方新诺明，克拉霉素，阿奇霉素9.出血败血性巴斯德氏菌青霉素，氨苄西林，阿莫西林，复方新诺明，头孢曲松7.肺炎克雷伯杆菌6310.奇异变形杆菌氨苄西林，复方新诺明，耐青霉素酶青霉素除外11.绿脓杆菌头孢吡亏、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸+氨基苷，环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类，多粘菌素尿路感染氨基苷，环丙沙星、左氧氟沙星12.沙门氏环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明10.奇异变形杆菌64第六讲抗菌药物的临床药理学课件6513.粘质沙雷氏菌哌拉西林－他唑巴坦，替卡西林－克拉维酸、三代头孢+庆大、复方新诺明、碳青霉烯类13.粘质沙雷氏菌66第六讲抗菌药物的临床药理学课件67第六讲抗菌药物的临床药理学课件68其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；TmaxCmax时的时间，反映药物的吸收速度肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。青霉素±克林霉素，甲硝唑，克林霉素，强力霉素，头孢唑林，亚胺培能病原体、药敏结果确定后，选择抗菌谱最窄的抗菌素进行治疗，广谱抗生素的出现不应该成为不精简治疗方案的理由。BL/BLI安灭菌、优立新、舒普深、特治星上呼吸道定植菌为主要致病菌，其次为血源性传播、污染细菌的空气微粒吸入。1ug/ml）青霉素G，红霉素，氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部药时曲线、药时曲线下面积(AUC)由于氨基糖苷与肾脏细胞刷状缘的结合呈饱和动力学，故低浓度比高的间歇性浓度摄取多。患者增加抗感染药物治疗时，同时使用的其他药物必要时作调整。2）感染部位药物浓度是否达到有效范围；酮康唑（400mg/日）吸收给药量30～60％以上（1200万单位每天），头孢曲松，头孢噻肟二、上呼吸道感染的药物治疗原则1ug/ml）青霉素G，红霉素，二、各种抗菌药的特点与选择其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MI691.氨基糖甙类杀菌效应有浓度依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱需氧G菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气1.氨基糖甙类杀菌效应有浓度依赖性；毒性作用有时间依赖性702.β内酰胺类青霉素青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素I代头孢头孢唑林、头孢拉定Ⅱ代头孢头孢呋辛、头孢克洛Ⅲ代头孢①头孢噻肟、头孢曲松（G+G）②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI安灭菌、优立新、舒普深、特治星2.β内酰胺类青霉素青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林713.非典型β内酰胺类氨曲南可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者泰能更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀头孢美唑具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差3.非典型β内酰胺类氨曲南可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者724.克林霉素抗菌谱G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用4.克林霉素抗菌谱G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MR735.甲硝唑抗菌谱厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌5.甲硝唑抗菌谱厌氧菌和寄生虫感染746.喹诺酮类大多G+、G菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用6.喹诺酮类大多G+、G菌有效757.大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等7.大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更768.万古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）8.万古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情况发生77三、抗生素经验性应用三、抗生素经验性应用781.潜在威胁生命细菌感染

一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素β内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。1.潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗792.当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次2.当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择803.抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑、克林霉素、BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用3.抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑、克林霉素、BL/B814.G菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星4.G菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高825.假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。5.假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素头孢他定、替卡西林、氨基836.严重肠杆菌感染避免使用Ⅲ代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物6.严重肠杆菌感染避免使用Ⅲ代头孢菌素847.耐药G+球菌抗生素治疗耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法7.耐药G+球菌抗生素治疗耐药G+球菌需给予特别关注，原858.细菌性脑膜炎在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用2~3天关于激素问题目前尚有争议8.细菌性脑膜炎在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素86寻找严重感染早期征象精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等9.中性粒细胞减少患者寻找严重感染早期征象精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高87第7讲抗菌药使用原则88第7讲抗菌药使用原则88一、制订抗感染用药方案的基本原则1.在抗感染治疗开始之前，尽可能地获取样本，做病原体鉴定与药敏试验。

2.根据感染部位的可能病原体、患者信息（以往治疗情况、工作环境、旅游经历、饲养宠物等）、当地抗生素耐药情况选择经验抗感染治疗方案。

89一、制订抗感染用药方案的基本原则1.在抗感染治疗开始之前，3.对青霉素有迟发反应的患者，如皮肤潮红（皮疹），通常可以给予头孢菌素；若患者对青霉素有Ⅰ型高敏反应，不可给予头孢菌素，可根据情况选择氨曲南、喹诺酮、磺胺类、万古霉素等药物903.对青霉素有迟发反应的患者，如皮肤潮红（皮疹），通常可以4.每一位患者在接受抗感染药物治疗之前，均应该对其肾功能进行评估，根据肾功能相应调整药物的给药间隔。通过肝脏消除的药物，如克林霉素、红霉素、甲硝唑等，给药前应考虑患者肝脏功能。

914.每一位患者在接受抗感染药物治疗之前，均应该对其肾功能进5.患者增加抗感染药物治疗时，同时使用的其他药物必要时作调整。

6.存在混合感染（腹腔、妇科感染等）时，可以考虑联合用药，如β内酰胺类与氨基糖苷类合用治疗绿脓杆菌感染，以期达到协同杀菌作用或预防耐药出现

。925.患者增加抗感染药物治疗时，同时使用的其他药物必要时作调7.对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。

8.病原体、药敏结果确定后，选择抗菌谱最窄的抗菌素进行治疗，广谱抗生素的出现不应该成为不精简治疗方案的理由。

9.所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。

937.对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细10.抗生素的给药途径，条件允许时，应该由静脉给药转换为口服给药，但中枢神经系统、血液系统感染除外。

11.给予抗感染治疗2—3天后，疗效差，应该考虑以下问题1）感染的诊断是否正确；2）感染部位药物浓度是否达到有效范围；3）患者是否存在免疫抑制状态；4）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；5）是否已经产生耐药性。

12.制订治疗方案前，应该复习相关资料9410.抗生素的给药途径，条件允许时，应该由静脉给药转换为口二、上呼吸道感染的药物治疗原则1.通过体检确定中耳炎的诊断，鼓膜充血、不透明、无反光、膨出、活动度差均提示存在中耳积液，可能存在中耳炎。

2.中耳炎的常见致病菌包括肺炎链球菌（35%）、不典型嗜血流感菌（25%）、卡他摩拉氏菌（10%）。

3.口服抗生素是治疗急性中耳炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林口服10天，在抗感染治疗基础上给予支持疗法，包括止痛、退热、热敷，对患者是有益的。

95二、上呼吸道感染的药物治疗原则1.通过体检确定中耳炎的诊断4.病毒是咽炎的主要致病微生物。咽喉疼痛常由细菌感染引起，β溶血链球菌A组(GAS)最常见

5.从扁桃体、咽后壁取样培养确定GAS。

6.GAS引起的咽炎治疗药物选用青霉素，建议疗程为10天。

7.鼻炎主要致病菌为肺炎链球菌、不典型嗜血流感菌,急性鼻炎的主要表现为上颌牙痛、减轻粘膜充血的药物效果差、脓性鼻腔分泌物、透照检查异常。

964.病毒是咽炎的主要致病微生物。咽喉疼痛常由细菌感染引起，8.口服抗生素是治疗急性鼻炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林口服10天。减轻粘膜水肿的药物，如盐酸去氧肾上腺素（0.5%）或盐酸羟甲唑林（0.05%）滴鼻，加强引流。

9.会厌炎为呼吸道急症，可引起呼吸道阻塞，常见致病菌为B型嗜血流感菌，给予湿化吸氧，静脉给予头孢呋辛、头孢噻肟。

978.口服抗生素是治疗急性鼻炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林三、下呼吸道感染的药物治疗原则

1.呼吸道感染是常见病，也是常见致死原因。

2.上呼吸道定植菌为主要致病菌，其次为血源性传播、污染细菌的空气微粒吸入。患者的免疫功能状态影响易感性、致病菌和疾病的严重程度。

3.对于单纯的下呼吸道感染，根据病史、查体结果、X光检查、痰培养、细菌耐药情况制订给药方案。98三、下呼吸道感染的药物治疗原则

1.呼吸道感染是常见病，也4.急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使用抗菌素。

5.慢性支气管炎是多种因素作用的结果，包括吸烟、粉尘、烟雾、环境污染和感染（包括病毒感染）。本病特点是长期咳脓痰、痰中持续存在微生物。

6.慢性支气管炎急性发作的治疗包括加强排痰（胸部理疗、雾化吸入）、必要时吸氧，权衡利弊后决定是否给予支气管扩张药（沙丁胺醇）、抗生素。994.急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使第六讲抗菌药物的临床药理学第六讲抗菌药物的临床药理学100优选第六讲抗菌药物的临床药理学优选第六讲抗菌药物的临床药理学101抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物机体病原微生物抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物机体病原微生物102组织储备游离结合血液游离结合肝药物代谢肾药物原形、代谢物作用部位游离结合受体药物口服肌注静注药物的体内过程组织储备血液肝肾作用部位药物口服肌注静注药物的体103不同剂量及途径给药后药时曲线TimeAfterDrugAdministration－Hours01234567891002345678910drugSerumConcentration－(μg/ml)TimetoPeakConcentrationMaximumSerumDrugConcentrationPeakofSerumConcentrationMIC中毒浓度不同剂量及途径给药后药时曲线TimeAfterDrug104房室模型简图中央室周边室一房室K12K21K10Kel二房室药物房室模型简图周边室一房室K12K21K10Kel二房室药物105血中药物浓度的动态变化—CT曲线IV-1室NV-2室NV-1室IV-2室血中药物浓度的动态变化—CT曲线IV-1室NV-2室106第二节抗菌药物的体内过程特点

107第二节抗菌药物的体内过程特点

8主要药动学参数药时曲线、药时曲线下面积(AUC)

药时曲线反映药物进入人体后其浓度随时间而变迁的情况，曲线下面积即称药时曲线下面积生物半衰期

(T1/2)

药物自体内消除半量所需时间吸收半衰期(T1/2ka)

分布半衰期(T1/2α)

消除半衰期(T1/2ke、T1/2β)主要药动学参数药时曲线、药时曲线下面积(AUC)108分布容积(Vd)

药物在体内分布房室的大小，表观分布容积清除率(CL)

药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除的速率，总体清除率(CLtotal)和肾清除率(CLrenal)主要药动学参数分布容积(Vd)主要药动学参数109资料表明，此值在810，杀菌有效率达90%。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B淋球菌合并泌尿生殖道沙眼衣原体感染氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除的速率，总体清除率(CLtotal)和肾清除率(CLrenal)二、各种抗菌药的特点与选择所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。一、制订抗感染用药方案的基本原则特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。免疫抑制患者要求>100；MaximumSerumDrugConcentration二、上呼吸道感染的药物治疗原则以充分的每日剂量每日1次投药为10。可单独应用最常用广谱抗生素β内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100％原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外主要药动学参数血管外给药Cmax吸收过程中的最大浓度，反映制剂疗效和毒性水平。TmaxCmax时的时间，反映药物的吸收速度AUC评价药物的吸收程度；生物利用度药物吸收进入血液循环的程度和速率，评价药物制剂质量的重要指标资料表明，此值在810，杀菌有效率达90%。主要药动学参数血110I期临床试验新药临床评价药动学参数感染病种类病原菌制订合理的给药方案血管外生物利用度测定筛选新药的品种或制剂药动学在抗菌药物应用中的意义I期临床试验新药临床评价药动学参数制订合理的给药方案血管外生111吸收给药量80～90％以上氯霉素、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、多西环素、利福平、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、金刚烷胺、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定吸收过程吸收给药量80～90％以上氯霉素、克林霉素、头孢氨苄112吸收给药量30～60％以上氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星吸收过程吸收给药量30～60％以上氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉113吸收甚少或不吸收0.5%～3%

头孢类（大多品种,为什么？）氨基糖苷类，为什么？万古霉素，为什么？多粘菌素类，为什么？两性霉素B，为什么？吸收过程吸收甚少或不吸收0.5%～3%头孢类（大多品种,为什么？）114

中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物

危重感染静滴或静注

吸收差，生物利用度低肺部感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星选用口服抗菌药物时注意事项中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物危重感染静滴或静注吸收115抗菌药物在肝脏中的代谢氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；或链霉素；克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用呼吸道感染是常见病，也是常见致死原因。中性粒细胞减少患者由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌头孢类（大多品种,为什么？）此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。从扁桃体、咽后壁取样培养确定GAS。由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。免疫健全患者至少要求>25～30；当抗生素选择无把握时脑膜炎头孢曲松，头孢噻肟，氯霉素，由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的Cmax局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。分布特点

肝、肾、肺等血供丰富组织

脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等药物浓度高药物浓度低抗菌药物在肝脏中的代谢分布特点肝、肾、肺等脑、骨、前列116骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹诺酮类血浓度的0.3～2倍分布特点骨克林霉素分布特点117分布特点前列腺氟喹诺酮类大环内酯类SMZco新四环素类分布特点前列腺氟喹诺酮类118浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100％分布特点浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可119

组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系。头孢类抗生素，组织中游离药物浓度（如肺组织或肌肉组织中）低于血中药物浓度；喹诺酮类，某些组织中（如肺组织中）药物浓度可能高于血药浓度。对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。

组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系120分布特点脑脊液脑膜炎症(+)(－)csf＞MIC氯霉素、SD、SMZ、TMP吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑美洛西林、拉氧头孢无环鸟嘌呤、阿糖腺苷氟康唑分布特点脑脊液脑膜炎症(+)(－)csf＞MIC氯霉素、121分布特点脑脊液

脑膜炎症(+)csf＞MIC青霉素G、羧苄西林（绿脓除外）头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、四环素、磷霉素 环丙沙星、培氟沙星 阿米卡星 万古霉素 分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf＞MIC青霉素G122分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf＜MIC

链霉素庆大霉素妥布霉素红霉素酮康唑（＞800mg/日）苯唑西林分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf＜MIC链霉素1234）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；病原体、药敏结果确定后，选择抗菌谱最窄的抗菌素进行治疗，广谱抗生素的出现不应该成为不精简治疗方案的理由。脑膜炎第三代头孢，美罗培能急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使用抗菌素。抗菌药物在肝脏中的代谢所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。根据感染部位的可能病原体、患者信息（以往治疗情况、工作环境、旅游经历、饲养宠物等）、当地抗生素耐药情况选择经验抗感染治疗方案。青霉素G+庆大霉素，第三代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，万古霉素+庆大但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。粪肠球菌（Enterococcusfaecalis一般比屎肠球菌耐药少）环丙沙星、培氟沙星局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药免疫健全患者至少要求>25～30；卡那霉素两性霉素B最大程度的减少不良反应发生抗菌药物PK/PD分类所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。氨基糖苷类给药方案优化金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等减轻粘膜水肿的药物，如盐酸去氧肾上腺素（0.分布特点脑脊液脑膜炎症(+)CSF(-)

苄星青霉素两性霉素B林可霉素多粘菌素B克林霉素酮康唑（400mg/日）其脂质体可进入脑脊液，为同期血浓度的50%～60%，脑膜炎症时可达80%4）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；分布特点124分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞50～100％四环素类氯霉素磺胺呋喃妥因羧苄西林氟喹诺酮类分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞50～100％125分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞30～50％

庆大霉素链霉素卡那霉素两性霉素B

青霉素G氨苄西林头孢哌酮克林霉素分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞30～50％126血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞10～30％妥布霉素阿米卡星苯唑西林头孢唑林头孢曲松红霉素（碱）＜10头孢噻吩头孢拉定分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值＞10～30％妥布霉素＜127氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外代谢抗菌药物在肝脏中的代谢氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无128肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁等排泄抗菌药物的排泄肾排泄：大部分药物排泄抗菌药物的排泄129肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pH影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者）排泄抗菌药物的排泄肾排泄排泄抗菌药物的排泄130胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5氨苄西林1～2羧苄西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4双氯西林0.05～0.08美洛西林10头孢唑林0.7头孢噻吩0.4～0.8拉氧头孢1～2头孢氨苄0.16头孢羟氨苄1头孢孟多3～4头孢呋辛0.4头孢噻肟0.1～0.5头孢他啶0.3头孢唑肟0.1～0.3头孢曲松10头孢哌酮8～12拉氧头孢1～2亚胺培南0.04氨曲南0.6排泄胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5头孢羟氨苄1131胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3链霉素0.4～3.0卡那霉素1四环素5～10多西环素10～20红霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7万古霉素0.5环丙沙星2.0排泄胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6氯霉素0.2排132常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能TDM局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用尿感时选用药物，按病情选用注意事项常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF133第三节抗菌药物PK／PD的临床意义134第三节抗菌药物PK／PD的临床意义35抗菌机制抗菌谱临床疗效细菌清除患者依从性耐受性耐药产生药物感染部位浓度对细菌MIC结果药动学给药方案ADME血药浓度药效学组织渗透时间/浓度依赖性杀菌剂/抑菌剂抗菌药物PK/PD特点抗菌机制临床疗效药物感染部位浓度对细菌MIC结果药动学药效135PK/PD主要参数药动学（PK）Cmax、AUC药效学（PD）MIC（MIC50、MIC90）MBC（MBC50、MBC90）PAE（抗生素后效应）药动学／药效学（PK/PD）浓度依赖性Cmax/MIC、AUC/MIC时间依赖性T>MIC

PK/PD主要参数药动学（PK）136按照PK/PD分类第一大类时间依赖杀菌作用持续后效应无或轻、中度β内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数按照PK/PD分类第一大类时间依赖杀菌作用137药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非常重要药物浓度在MIC的45倍，其杀菌作用即处饱和状态；再增加剂量并不提高疗效没有或少有抗生素后效应要求药物血清浓度大于MIC的持续时间超过给药间隔时间的40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非138时间依赖型的抗生素T>MIC血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度时间依赖型的抗生素T>MIC血药浓度超过MIC的维持时间T>139第二大类浓度依赖杀菌作用药物抗菌后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数第二大类浓度依赖杀菌作用药物140浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只141浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在MIC以上；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在2h内滴完。由于AUC024h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的AUC024h。浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只142AUIC即24h曲线下面积（AUC024h）与MIC比值免疫健全患者至少要求>25～30；免疫抑制患者要求>100；一般要求在125或以上。（治疗轻中度感染时，宜在100300；重度感染则应>300）血清药峰浓度(Cmax)/MIC比值要求达810倍。由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的CmaxAUIC即24h曲线下面积（AUC024h）与MIC比值143利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性因此，此值在1012以上，才能取得理想抗菌效果。利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素对于单纯的下呼吸道感染，根据病史、查体结果、X光检查、痰培养、细菌耐药情况制订给药方案。金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B分布半衰期(T1/2α)口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药吸收给药量30～60％以上如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感4）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；肝胆系排泄：部分肝肠循环酮康唑（＞800mg/日）局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药抗菌谱需氧G菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用脑膜炎第三代头孢，美罗培能急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使用抗菌素。注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部0ug/ml）:万古霉素+利福平Cmax/MIC氨基糖苷类每8小时给药1次的值为3；以充分的每日剂量每日1次投药为10。资料表明，此值在810，杀菌有效率达90%。因此，此值在1012以上，才能取得理想抗菌效果。由于氨基糖苷与肾脏细胞刷状缘的结合呈饱和动力学，故低浓度比高的间歇性浓度摄取多。因此，每日1次给药有潜在的降低与其肾毒性和耳毒性。而且，有利于抑制耐药菌的产生。喹诺酮类在动物模型中也呈现类似结果。但由于此类药物的毒性与血药浓度有关t1/2长的药物主张每日投药1次。利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素Cmax/M144抗菌药物PK/PD分类分类PK/PD参数

药物时间依赖性（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类(利奈唑胺)、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性（长PAE）AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物PK/PD分类分类PK/PD参数145

PK/PD研究的临床应用β内酰胺类T％>MIC：40～50％→临床疗效：85％以上T％>MIC：60～70％→最佳细菌学疗效。给药方案：多次给药使T>MIC的时间延长，达到最佳疗效PK/PD研究的临床应用β内酰胺类T％>MIC：40～50146

PK/PD研究的临床应用氟喹诺酮类药物铜绿假单胞菌感染者：AUC24/MIC：100～125或更高→良好细菌学疗效肺炎链球菌下呼吸道感染者AUC24/MIC：25～63时→良好疗效PK/PD研究的临床应用氟喹诺酮类药物铜绿假单胞菌感染者：147氨基糖苷类给药方案优化一日一次给药Cmax/MIC:8-10PAE:0.75~7.5h

有效率>90%耐药突株减少肾、耳毒性（谷浓度）肠球菌心内膜炎不适宜氨基糖苷类给药方案优化一日一次给药Cmax/MIC:8-1148抗菌药物PK/PD研究意义

给药方案的制定与优化(合适剂量和疗程）提供最快的细菌学清除在不削弱疗效的同时允许暂时性的抗生素限制避免不必要的过度治疗最大程度的减少不良反应发生抗菌药物PK/PD研究意义给药方案的制定与优化(合适剂量和149第四节抗菌药选药一、抗菌药经验性选择第四节抗菌药选药一、抗菌药经验性选择150药物选择首选，替代一、G+球菌1.粪肠球菌（Enterococcusfaecalis一般比屎肠球菌耐药少）严重感染（心内膜炎、脑膜炎、肾盂炎症）氨苄青霉素+庆大