病历书写制度督导检查附有答案

病历书写制度督导检查[复制]1.请输入您的检查日期：[填空题]*_________________________________2.基本信息：[矩阵文本题]*主管医师：________________________住院号:________________________3.被查科室[单选题]*○神经内科一病区○神经内科二病区○神经内科三病区○神经内科四病区○神经内科五病区○呼吸/老年病/肾内科○消化/内分泌/血液科○康复医学科○急诊科○心内科一病区○心内科二病区○心内科三病区○心内科四病区○心内CCU○心外科○骨科一病区○骨科二病区○中医科○肝胆普外科○胸外科○妇科○产科一病区○产科二病区○产科温馨○神经外科一病区○神经外科二病区○神经外科三病区○神经外科ICU○重症医学科○儿科一病区○儿科二病区○新生儿科○腺体外科○胃肠外科○泌尿外科○放射科○CT/MRI室○心电图室○心脏彩超室○功能科○病理科○检验科4.检查者[单选题]*○张世敏○王雪莹○孙红○杨华○白少华○李子晔○徐立国○孟志勇5.病程记录[多选题]□病情稳定者未能在规定时间内及时完成5_________________□病危患者未能在规定时间内及时完成病程记录（乙级）_________________□病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5/次_________________□病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见；病情发生突发或非预想病情变化时未再次进行病情评估分析5/次_________________□病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析5/次_________________□无重要辅助检查记录或未对异常检查结果进行分析5/次_________________□检查不合理5/次_________________□重要操作未记录或记录不规范、不完善5/次□未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5/次□抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》（乙级）□修改诊断时，未记录修改理由3□无病危(重)通知书（乙级）□病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录（乙级）□未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录（乙级）□抢救病人无抢救记录（丙级）□抢救记录描述不清（无标题、病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）2/项□确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录5□疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）2/项□死亡病人无死亡通知书2□死亡病人无死亡病例讨论记录5□死亡病例讨论记录描述不清2/项□无有创诊疗操作记录；进行有创诊疗操作前未进行病情评估及分析5□有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）2/项□转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录（乙级）□无阶段小结5□阶段小结未按规定书写2□会诊病人无会诊记录（会诊单）（乙级）□会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）3/项□申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况5□常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请24小时内完成5□急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）3□输血病人无输血治疗知情同意书或签名（乙级）□输血治疗知情同意书描述不清2/项□输血病人未做输血前相关九项检查（丙级）□输血病人无输血评价记录、输血反应记录5□输血记录单填写不全5□无特殊检查、特殊治疗同意书（乙级）□特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）2/项6.首次病程记录[多选题]□首次病程记录无病例特点3□首次病程记录诊断依据不全3□首次病程记录诊疗计划不全面、不具体或无病情评估分析5□首次病程记录无记录的医师签名5□首次病程记录无鉴别诊断（乙级）□首次病程记录无诊疗计划（乙级）□首次病程记录无诊断依据（乙级）□未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录（乙级）□病程记录无经治医师签名5/次7.入院记录[多选题]□无主诉5□主诉描述错误或与现病史不符3□现病史记录不全2□现病史陈述者未填2□未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3□未描述疾病演变发展情况或欠缺3□未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状3□未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺2□未描述发病以来一般情况或欠缺2□未描述既往输血史2□未描述既往食物或药物过敏史2□未描述个人史5□描述个人史有欠缺2□未描述婚育史2□描述婚育史有欠缺1□未描述家族史2□描述家族史有欠缺1□儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3□查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2/项□查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2/项□专科检查记录内容有欠缺□入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2□入院记录无入院初步诊断5□入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏3□入院记录无记录的医师签名5□未描述既往疾病史（乙级）□入院记录录未在24小时内完成（乙级）□无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（乙级）□无体格检查（乙级）□无专科体格检查（乙级）8.手术相关[多选题]□手术无术前小结5□术前小结描述不规范2/项□手术无术前讨论5□无手术同意书或无医师和病人签名（乙级）□手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）2/项□无麻醉同意书或无签名（乙级）□麻醉同意书描述不清2/项□无麻醉记录单（乙级）□麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）2/项□24小时内未按规定书写手术记录或无手术记录（乙级）□手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理]3/项□手术记录无第一手术者签名5□无手术安全核查记录5□手术安全核查、风险评估表医生未及时签字1/项□术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）2/项□无术后首次病程记录5□术后三天无连续病程记录2/次□无术后三天内上级医师查看病人记录39.医患沟通[多选题]□医患沟通患者一般项目填写不全□医患沟通内容太简单不达到有效沟通的目的(包括患者诊断、主要诊疗措施、预后、费用等)□医患沟通无患者和医师签名或沟通结果□入院24小时内或病情突然变化及特殊诊疗措施(包括有创检查治疗)前无医患沟通□转科后无再次医患沟通记录1