第七篇第十四章原发性醛固酮增多症优质课件

第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症1

掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法讲授目的和要求掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理2讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗讲授主要内容概述3原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多概述原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌4

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的调节(＋)肾小球旁细胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesreninAdren5肾上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosteroneproducingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoidremediablealdosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌<1%(aldosteronesecretingadrenocorticalcarcinoma)产生醛固酮的异位肿瘤(aldosteronesecretingectopictumor)原发性醛固酮增多症的类型及发生率肾上腺醛固酮瘤65%～85%原发性醛固酮增多症的类型及发6特发性醛固酮增多症（IHA）占15%～40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节机制1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；ACEI可抑制2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低3、垂体促醛固酮分泌因子病因与病理特发性醛固酮增多症（IHA）占15%～40%；双肾上腺球状带7正常解剖学球状带醛固酮合成酶;束状带11β羟化酶；醛固酮合成酶和11β羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11羟化酶基因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合（嵌合体）。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制发病机制发病机制8继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多双侧肾上腺结节样增生严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重方法口服Captopril25～50mg，卧位2h（一）证实原醛症的存在高血压、轻度低钾术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药(primaryadrenalhyperplasia,PAH)16pg/(ml•h)DNA编码区有95%相同肾上腺皮质癌，约1%；常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术血、尿Ald增多且不能被抑制高血压、醛固酮增多、肾素血管紧张素被抑制5mmol/L时，尿钾>25mmol/24hProstaglandin4、原发性肾上腺增生双侧肾上腺结节样增生5、醛固酮癌大多直径>5cm肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别6、产生醛固酮的异位肿瘤少见继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺91、高血压主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。BP170/100mmHg左右早期高血压、醛固酮增多、肾素血管紧张素被抑制第二期高血压、轻度低钾第三期高血压、严重低钾肌麻痹临床表现1、高血压主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。102、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重2、神经肌肉功能障碍11

3、肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4、心脏表现1）心电图为低血钾表现QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波上升2）心律失常期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速5、IGT低血钾细胞释放胰岛素减少糖耐量减低3、肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变121.低血钾多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)2.高血钠一般正常高限或略高于正常3.碱血症血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常4.24h尿钠排泄量<摄入量或接近平衡5.尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低实验室和其他检查1.低血钾多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)实验室136.尿钾正常当血钾<3.5mmol/L，尿钾<25mmol/24h肾性失钾:血钾<3.5mmol/L，尿钾>25mmol/24h;或者血钾<3.0mmol/L，尿钾<20mmol/24h7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量6.4～86nmol/24h卧位血浆醛固酮50～250pmol/L立位血浆醛固酮80～970pmol/L6.尿钾14８.肾素及血管紧张素II测定影响肾素分泌的因素肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之，分泌增多正常人或多数原发性高血压肾素卧位0.55±0.09pg/(ml•h)激发后3.48±0.09pg/(ml•h)血管紧张素II卧位26.0±1.9pg/(ml•h)激发后45±6.16pg/(ml•h)８.肾素及血管紧张素II测定15正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）结果正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高肾性失钾:血钾<3.影响RAS系统的药物和激素可分泌糖皮质激素、雄激素。1）低血钾伴肾性失钾正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多1）心电图为低血钾表现（一）证实原醛症的存在吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征立位血浆醛固酮80～970pmol/L可用于肾脏病变与原醛的鉴别血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术影响RAS系统的药物和激素许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物停用6周:安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用)正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol16停用2周:

噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)

吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用1周:

ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)

拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)停用2周:17B超:显示直径>1.3cm腺瘤CT:显示直径>1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大

影像学检查

CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）B超:显示直径>1.3cm腺瘤CT：左肾上腺圆18

高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压诊断标准高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮诊19必备条件：

1）低血钾伴肾性失钾

2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋必备条件：20诊断步骤一、证实原醛症的存在二、鉴别原醛症的病因诊断步骤211.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素疾病活动程度严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常钠盐摄入量高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在1.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？（一）证实原醛症的22病情不明显者可以做平衡餐试验方法普食条件，每日摄入Na+160mmol(相当于NaCl9.6g)，K+60mmol(相当于KCl3.6g)共7天试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl、CO2CP，24h尿K+、Na+、Cl以及pH注1gNaCl含Na+16.7mmol平衡餐试验病情不明显者可以做平衡餐试验平衡餐试验23结果1）正常人判断标准见前述醛固酮测定2）典型原醛者血钠正常高值或略高于正常24h尿钠<150mmol或>160mmol钾代谢负平衡血钾<3.5mmol/L时，尿钾>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常碱血症尿液pH值为中性或偏碱性结果24适合于原醛病情轻、低血钾不明显者方法每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl14.4g),摄钾60mmol/d(约等于KCl3.6g),连续7天结果原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重高钠试验适合于原醛病情轻、低血钾不明显者高钠试验25

2.血、尿Ald增多且不能被抑制影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验抑制Ald分泌方法1）生理盐水输注法平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald结果正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化2.血、尿Ald增多且不能被抑制262）Captopril抑制试验条件同上方法口服Captopril25～50mg，卧位2h服药前后测血浆醛固酮、肾素活性结果正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高原醛者无变化。Ald/PRA比值>50有意义注意事项血钾<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)2）Captopril抑制试验273)赛庚啶(cyproheptadine)试验原理:赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用方法赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%APAAld无变化3)赛庚啶(cyproheptadine)试验28原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性。24h尿钠排泄量<摄入量或接近平衡术后BP轻度升高，降压药可控制；3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋尿蛋白增多(低钾性)；原醛:RA活性无反应；严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；1）生理盐水输注法平衡餐试验基础上，卧位，0.吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)distaltubules6、产生醛固酮的异位肿瘤少见尿液:pH值为中性或偏碱性；1）肌无力（典型者为周期性麻痹）方法每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl14.掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法正常解剖学球状带醛固酮合成酶;束状带11β羟化酶；期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速特发性醛固酮增多症15%～40%6g)，K+60mmol(相当于KCl3.影像学检查血钠正常高值或略高于正常3.肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋影响肾素分泌的因素肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素Ⅱ减低,往往需要做激发试验试验原理限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素Ⅱ水平升高，原醛症无明显变化原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌291)速尿加立位试验方法清晨平卧，Frusemide0.70mg/kg，总量<40mg,im,立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张素Ⅱ活性正常RA活性明显上升。原醛症无明显变化1)速尿加立位试验302)低钠试验方法每日饮食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，测定肾素及血管紧张素II活性结果正常:RA活性上升；尿钠下降至正常原醛:RA活性无反应；尿钠、钾减少、K上升肾脏病:失钠、脱水可用于肾脏病变与原醛的鉴别2)低钠试验311)APA和IHA的鉴别诊断立卧位试验原理正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50～250pmol/L，至12amAld下降；与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，AngⅡ增加，Ald上升（二）鉴别原醛症的病因APA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高

(>基础值33%，升辐超过正常人)

原因：对AngⅡ敏感性增强1)APA和IHA的鉴别诊断（二）鉴别原醛症的病因APA：32

APA和IHA的鉴别诊断APA和IHA的鉴别诊断332).非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征胆固醇醛固酮18-羟皮质酮皮质醇11-去氧皮质酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睾酮雄烯二醇脱羟表雄酮17-羟孕烯醇酮雌酮(E1）皮质酮皮质醇21-去氧皮质醇11-去氧皮质醇17-α羟孕酮孕酮孕烯醇酮21212111β11β17171711β11β18低K+(—)(2).11β-羟化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮质激素合成受阻盐皮质激素前体合成亢进肾上腺激素合成途径2).非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征胆固醇醛固酮18-羟34（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症1)分泌肾素的肿瘤（1）肾小球旁细胞瘤（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多

(1)恶性高血压

(2)肾动脉狭窄

(3)一侧肾萎缩、结缔组织病（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症1)分泌肾素的肿瘤35(一)手术治疗1.APA手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术治疗(一)手术治疗治疗36(二)药物治疗（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄用法50mgtid（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法120～240mg/24h,血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常副作用阻断睾酮合成(二)药物治疗（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤37立位血浆醛固酮80～970pmol/L激发后45±6.适合于原醛病情轻、低血钾不明显者BP170/100mmHg左右24h尿钠<150mmol或>160mmol基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制5mmol/L时，尿钾>25mmol/24hⅡ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低4～86nmol/24h基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术24h尿钠排泄量<摄入量或接近平衡6g)，K+60mmol(相当于KCl3.angiotensinI1）心电图为低血钾表现浓缩功能下降多尿、夜尿增加；APA手术摘除醛固酮瘤。吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)（3）钙离子阻断剂调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩（4）糖皮质激素对GRA有效用法DXM0.5～2mg/d。3～4周后有效（5）赛庚啶针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用用法20mgtid立位血浆醛固酮80～970pmol/L（3）钙离子阻断剂调节38第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症39

掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法讲授目的和要求掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理40讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗讲授主要内容概述41原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多概述原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌42

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的调节(＋)肾小球旁细胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesreninAdren43肾上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosteroneproducingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoidremediablealdosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌<1%(aldosteronesecretingadrenocorticalcarcinoma)产生醛固酮的异位肿瘤(aldosteronesecretingectopictumor)原发性醛固酮增多症的类型及发生率肾上腺醛固酮瘤65%～85%原发性醛固酮增多症的类型及发44特发性醛固酮增多症（IHA）占15%～40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节机制1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；ACEI可抑制2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低3、垂体促醛固酮分泌因子病因与病理特发性醛固酮增多症（IHA）占15%～40%；双肾上腺球状带45正常解剖学球状带醛固酮合成酶;束状带11β羟化酶；醛固酮合成酶和11β羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11羟化酶基因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合（嵌合体）。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制发病机制发病机制46继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多双侧肾上腺结节样增生严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重方法口服Captopril25～50mg，卧位2h（一）证实原醛症的存在高血压、轻度低钾术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药(primaryadrenalhyperplasia,PAH)16pg/(ml•h)DNA编码区有95%相同肾上腺皮质癌，约1%；常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术血、尿Ald增多且不能被抑制高血压、醛固酮增多、肾素血管紧张素被抑制5mmol/L时，尿钾>25mmol/24hProstaglandin4、原发性肾上腺增生双侧肾上腺结节样增生5、醛固酮癌大多直径>5cm肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别6、产生醛固酮的异位肿瘤少见继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺471、高血压主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。BP170/100mmHg左右早期高血压、醛固酮增多、肾素血管紧张素被抑制第二期高血压、轻度低钾第三期高血压、严重低钾肌麻痹临床表现1、高血压主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。482、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重2、神经肌肉功能障碍49

3、肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4、心脏表现1）心电图为低血钾表现QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波上升2）心律失常期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速5、IGT低血钾细胞释放胰岛素减少糖耐量减低3、肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变501.低血钾多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)2.高血钠一般正常高限或略高于正常3.碱血症血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常4.24h尿钠排泄量<摄入量或接近平衡5.尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低实验室和其他检查1.低血钾多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)实验室516.尿钾正常当血钾<3.5mmol/L，尿钾<25mmol/24h肾性失钾:血钾<3.5mmol/L，尿钾>25mmol/24h;或者血钾<3.0mmol/L，尿钾<20mmol/24h7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量6.4～86nmol/24h卧位血浆醛固酮50～250pmol/L立位血浆醛固酮80～970pmol/L6.尿钾52８.肾素及血管紧张素II测定影响肾素分泌的因素肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之，分泌增多正常人或多数原发性高血压肾素卧位0.55±0.09pg/(ml•h)激发后3.48±0.09pg/(ml•h)血管紧张素II卧位26.0±1.9pg/(ml•h)激发后45±6.16pg/(ml•h)８.肾素及血管紧张素II测定53正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）结果正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高肾性失钾:血钾<3.影响RAS系统的药物和激素可分泌糖皮质激素、雄激素。1）低血钾伴肾性失钾正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多1）心电图为低血钾表现（一）证实原醛症的存在吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征立位血浆醛固酮80～970pmol/L可用于肾脏病变与原醛的鉴别血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术影响RAS系统的药物和激素许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物停用6周:安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用)正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol54停用2周:

噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)

吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用1周:

ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)

拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)停用2周:55B超:显示直径>1.3cm腺瘤CT:显示直径>1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大

影像学检查

CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）B超:显示直径>1.3cm腺瘤CT：左肾上腺圆56

高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压诊断标准高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮诊57必备条件：

1）低血钾伴肾性失钾

2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋必备条件：58诊断步骤一、证实原醛症的存在二、鉴别原醛症的病因诊断步骤591.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素疾病活动程度严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常钠盐摄入量高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在1.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？（一）证实原醛症的60病情不明显者可以做平衡餐试验方法普食条件，每日摄入Na+160mmol(相当于NaCl9.6g)，K+60mmol(相当于KCl3.6g)共7天试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl、CO2CP，24h尿K+、Na+、Cl以及pH注1gNaCl含Na+16.7mmol平衡餐试验病情不明显者可以做平衡餐试验平衡餐试验61结果1）正常人判断标准见前述醛固酮测定2）典型原醛者血钠正常高值或略高于正常24h尿钠<150mmol或>160mmol钾代谢负平衡血钾<3.5mmol/L时，尿钾>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常碱血症尿液pH值为中性或偏碱性结果62适合于原醛病情轻、低血钾不明显者方法每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl14.4g),摄钾60mmol/d(约等于KCl3.6g),连续7天结果原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重高钠试验适合于原醛病情轻、低血钾不明显者高钠试验63

2.血、尿Ald增多且不能被抑制影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验抑制Ald分泌方法1）生理盐水输注法平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald结果正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化2.血、尿Ald增多且不能被抑制642）Captopril抑制试验条件同上方法口服Captopril25～50mg，卧位2h服药前后测血浆醛固酮、肾素活性结果正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高原醛者无变化。Ald/PRA比值>50有意义注意事项血钾<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)2）Captopril抑制试验653)赛庚啶(cyproheptadine)试验原理:赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用方法赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%APAAld无变化3)赛庚啶(cyproheptadine)试验66原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性。24h尿钠排泄量<摄入量或接近平衡术后BP轻度升高，降压药可控制；3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋尿蛋白增多(低钾性)；原醛:RA活性无反应；严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；1）生理盐水输注法平衡餐试验基础上，卧位，0.吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)distaltubules6、产生醛固酮的异位肿瘤少见尿液:pH值为中性或偏碱性；1）肌无力（典型者为周期性麻痹）方法每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl14.掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法正常解剖学球状带醛固酮合成酶;束状带11β羟化酶；期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速特发性醛固酮增多症15%～40%6g)，K+60mmol(相当于KCl3.影像学检查血钠正常高值或略高于正常3.肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋影响肾素分泌的因素肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素Ⅱ减低,往往需要做激发试验试验原理限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素Ⅱ水平升高，原醛症无明显变化原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌671)速尿加立位试验方法清晨平卧，Frusemide0.70mg/kg，总量<40mg,im,立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张素Ⅱ活性正常RA活性明显上升。原醛症无明显变化1)速尿加立位试验682)低钠试验方法每日饮食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，测定肾素及血管紧张素II活性结果正常:RA活性上升；尿钠下降至正常原醛:RA活性无反应；尿钠、钾减少、K上升肾脏病:失钠、脱水可用于肾脏病变与原醛的鉴别2)低钠试验691)APA和IHA的鉴别诊断