肺血栓栓塞症防治策略1课件

肺血栓栓塞症防治策略肺血栓栓塞症防治策略1优选肺血栓栓塞症防治策略优选肺血栓栓塞症防治策略2PTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。PTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大3Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT4大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，5美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三6在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现P7北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手8

PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT9血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成——Virchow10溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。Chest，2001，119:1325-17561个月内的神经外科或眼科手术D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。UK负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTEndothelial以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。血流异常长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成11两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodVa12三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloo13绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静14有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。15最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢D16⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的PT延长至1.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259Chest，2001，119:1325-1756中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2591个月内的神经外科或眼科手术而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.⑥核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%两个因素同时存在增加DVT发生率PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料LHill，etal.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。①心电图改变

70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性17②动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。③D-二聚体

是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体>500μg/L，可能为PTE；D-二聚体<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。②动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO21880%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。④胸部X线检查80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常19⑤放射性核素肺通气/灌注扫描

是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均>85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高达100%，特异度为95%⑤放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要方法。其敏感20⑦超声心动图

能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%⑧肺动脉造影检查

是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性21确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性⑨CT确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确22⑩螺旋CT

在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，23PTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积PTE不符合以上标准的PTEPTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，24④多发性PTE更为常见1990，13:173-178在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2591个月内的神经外科或眼科手术中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2592周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%7%，有发生DVT危险因素者占88.⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%只有25%的DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1.三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率大面积PTE1h内死亡率可高达95%。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺①大多数DVT没有症状只有25%的DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1.5～30%DVT首发症状很可能就是致命的PTEPTE引起的死亡人数195死前有DVT症状19%入院时有PTE临床症状的人数41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特点④多发性PTE更为常见①大多数DVT没有症状只有25%的DV25DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发生率为49%～100%DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTPTE的特点②DVT后遗症多、复发率高DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发26③大多数PTE未被怀疑和诊断60%～80%致命性PTE在临床上未被怀疑和诊断尸解发现50%～55%的致命性PTE有老的或新发的栓子PTE的特点RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879③大多数PTE未被怀疑和诊断60%～80%致命性PTE在临床27④多发性PTE更为常见约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小的血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺PTE的特点④多发性PTE更为常见约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和28PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内PTE和DVT治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率>1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等对PTE的预防远远重于治疗PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE29主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的预防包括药物和非药物两种方法药物预防主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成30外科手术病人的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动中危非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9外科手术病人的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因31极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH>3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严32DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关33主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。PTE的预防非药物预防主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩34GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿35一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。PTE的治疗一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未36①一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气PTE的治疗酌情使用血管活性药物①一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧37主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。②溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也38有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学39相对禁忌证①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259相对禁忌证①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部40出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变相对禁忌证②近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严41对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被42常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床43SK

负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。具体使用方法UK

负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。rtPA

50～100mg持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259SK负荷量250000IU，静注30min，随后以100044而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。两个因素同时存在增加DVT发生率香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2597%，有发生DVT危险因素者占88.但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.⑧肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。PTE引起的死亡人数195中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。③抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。治疗前应测定基础APTT45UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg静注，继46LMWH用法一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259LMWH用法一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调47华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第1～3d内加用口服华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第1～3d内加用口48导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。④介入治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下49X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。⑧肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的PT延长至1.⑥核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。D-二聚体<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。糠尿病出血性视网膜病变据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。只有25%的DVT患者有临床症状美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。1997，173:485-4901个月内的神经外科或眼科手术中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2591990，13:173-178SK负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。⑤放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要方法。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d尸解发现50%～55%的致命性PTE有老的或新发的栓子中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259⑥核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%为防止下肢DVT再次脱落导致PTE，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。⑤下腔静脉滤器中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。据统计，未50肺血栓栓塞症防治策略肺血栓栓塞症防治策略51优选肺血栓栓塞症防治策略优选肺血栓栓塞症防治策略52PTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。PTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大53Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT54大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，55美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三56在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现P57北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手58

PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT59血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成——Virchow60溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。Chest，2001，119:1325-17561个月内的神经外科或眼科手术D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。UK负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTEndothelial以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。血流异常长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成61两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodVa62三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloo63绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静64有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。65最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢D66⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的PT延长至1.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259Chest，2001，119:1325-1756中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2591个月内的神经外科或眼科手术而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.⑥核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%两个因素同时存在增加DVT发生率PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料LHill，etal.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。①心电图改变

70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性67②动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。③D-二聚体

是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体>500μg/L，可能为PTE；D-二聚体<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。②动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO26880%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。④胸部X线检查80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常69⑤放射性核素肺通气/灌注扫描

是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均>85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高达100%，特异度为95%⑤放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要方法。其敏感70⑦超声心动图

能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%⑧肺动脉造影检查

是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性71确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性⑨CT确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确72⑩螺旋CT

在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，73PTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积PTE不符合以上标准的PTEPTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，74④多发性PTE更为常见1990，13:173-178在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2591个月内的神经外科或眼科手术中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2592周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%7%，有发生DVT危险因素者占88.⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%只有25%的DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1.三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率大面积PTE1h内死亡率可高达95%。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺①大多数DVT没有症状只有25%的DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1.5～30%DVT首发症状很可能就是致命的PTEPTE引起的死亡人数195死前有DVT症状19%入院时有PTE临床症状的人数41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特点④多发性PTE更为常见①大多数DVT没有症状只有25%的DV75DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发生率为49%～100%DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTPTE的特点②DVT后遗症多、复发率高DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发76③大多数PTE未被怀疑和诊断60%～80%致命性PTE在临床上未被怀疑和诊断尸解发现50%～55%的致命性PTE有老的或新发的栓子PTE的特点RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879③大多数PTE未被怀疑和诊断60%～80%致命性PTE在临床77④多发性PTE更为常见约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小的血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺PTE的特点④多发性PTE更为常见约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和78PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内PTE和DVT治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率>1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等对PTE的预防远远重于治疗PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE79主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的预防包括药物和非药物两种方法药物预防主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成80外科手术病人的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动中危非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9外科手术病人的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因81极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH>3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严82DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关83主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。PTE的预防非药物预防主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩84GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿85一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。PTE的治疗一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未86①一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气PTE的治疗酌情使用血管活性药物①一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧87主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。②溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也88有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学89相对禁忌证①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259相对禁忌证①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部90出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变相对禁忌证②近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严91对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被92常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床93SK

负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。具体使用方法UK

负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。rtPA

50～100mg持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259SK负荷量250000IU，静注30min，随后以100094而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。两个因素同时存在增加DVT发生率香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2597%，有发生DVT危险因素者占88.但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.⑧肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。PTE引起的死亡人数195中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。③抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。治疗前应测定基础APTT95UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APT