ACEI抑制剂在心血管病的应用课件

ACE抑制剂在心血管病的应用中山大学附属第一医院心血管医学部马虹...ACE抑制剂在心血管病的应用中山大学附属第一医院心血管医学1内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...2♦是第一类证明能降低心衰死亡率的药物♦是心衰治疗的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)♦是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D

每一阶段都推荐应用的药物ACEI在心力衰竭治疗中的应用...♦是第一类证明能降低心衰死亡率的药物ACEI在心力衰竭治3EffectofACEInhibitorsonMortalityReductioninPatientsWithLVDorHeartFailureTrialACEIControlsRR(95%CI)CONSENSUSISOLVD(Treatment)SOLVD(Prevention)ChronicCHFPostMISAVETRACEAIRE39%54%0.56(0.34–0.91)40%35%0.82(0.70–0.97)15%16%0.92(0.79–1.08)25%20%0.81(0.68–0.97)17%23%0.73(0.60–0.89)SMILE6.5%8.3%0.78(0.52–1.12)Average0.78(0.67–0.91)35%42%21%25%MortalityGargRetal.JAMA.1995;273:1450–1456....EffectofACEInhibitorsonMo4ACEI用于心力衰竭患者的建议I类适应证：所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者（证据水平A）心肌梗死后左室收缩功能异常的患者（证据水平A）其他左室收缩功能异常的患者（证据水平A）IIa类适应证：有心力衰竭高发危险的患者（证据水平A）舒张性心力衰竭（证据水平C）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于心力衰竭患者的建议I类适应证：血管紧张素转换酶抑52009ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南

神经内分泌抑制剂I类ACE-I、β-受体阻滞剂新列I类

ARB...2009ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南

神经内分泌抑制6内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...7急性心肌梗死CONSENSUS2GISSI3ISIS4SMILE高危患者死亡率再次心梗

房颤

糖尿病急性心肌梗死后CCS1SAVETRACE

AIRE急性心肌梗死...急性心肌梗死高危患者死亡率急性心肌梗死后急性心肌梗死...8ACEI用于STEMI：早期干预试验Oddsratio(95%CI)220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）TestforHeterogeneity:25.8(2p=0.1)df=3Deaths(n)/Randomized(n)GISSI-3（赖诺普利）ISIS-4（卡托普利）CCS-1（卡托普利）TotalControlO-EVariance1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)14.07–39.06–68.22–24.14–117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEIbetterControlbetterOddsreduction(±SD)7±2TreatEff:2(2p=0.004)...ACEI用于STEMI：早期干预试验Oddsratio(9All-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACE-I299522501617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001)Toavoid1death,15ptswouldhavetobetreatedfor30months ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF£35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF£40%...All-CauseMortalityYearsProbab10ACEI用于AMI患者的建议I类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（证据水平A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者（证据水平A）AMI超过24h的的糖尿病或其它高危患者（证据水平A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A）IIa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（证据水平A）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于AMI患者的建议I类适应证：血管紧张素转换酶抑制11ACEI用于NSTEMI患者的建议I类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和ß-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（证据水平B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（证据水平B）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平A）IIa类适应证：所有NSTEMI患者（证据水平B）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平B）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于NSTEMI患者的建议I类适应证：血管紧张素转换122006ESC稳定性心绞痛指南ACEI改善预后：I类推荐A类证据ARB仅用于ACEI不耐受时的替代...2006ESC稳定性心绞痛指南ACEI改善预后：ARB仅用13......14ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性

血管疾病患者的建议I类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）IIa类适应证：所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（证据水平B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（证据水平B）III类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性

血管疾病患者的建15内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...16高血压STOP2ABCDCAPPPUKPDSALLHATASCOTANBPPROGRESS

血压控制器官保护...高血压STOP2血压控制...17ACEI用于高血压患者的建议I类适应证：控制血压（证据水平A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者和糖尿病患者（证据水平A）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于高血压患者的建议I类适应证：血管紧张素转换酶抑制18HeartfailureLVdysfunctionPost-myocardialinfarctionDiabeticnephropathyNon-DiabeticnephropathyLV

HypertrophyCarotidatherosclerosisProteinuria/MicroalbuminuriaAtrialfibrillationMetabolicsyndromeESH–ESCGuidelines.JHypertens2007;25:1105–1187Conditionsfavouringtheuseof

ACEIs(ESH–ESC2007)...HeartfailureESH–ESCGuideline19内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...20......21New-onsetdiabetesmellitusNumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenololthiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipineperindopril(No.ofevents=567)Atenololthiazide(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%ASCOTstudy...New-onsetdiabetesmellitusNum22HOPE-TOO:Additionalreduction

innew-onsetdiabetesHOPE/HOPE-TOOStudyInvestigators.Circulation.2005;112:1339-46.1262401234810567PlaceboRamiprilYearsRRR31%P=0.0006HOPE-TOObeginsMainHOPE

studyends2883

28372803

27632704

26722600

25872392

24311813

18531269

13241021

1092New-onset

diabetes

(%HOPE-TOOpatients)Placebo

Ramipriln

...HOPE-TOO:Additionalreduction23内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...24ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.Antihypertensivetreatment:PreferreddrugsaspernewEuropeanguidelines

Subclinicalorgandamage

TreatmentLVHACEinhibitors,calciumantagonists,angiotensinreceptorblockersESRD/proteinuriaACEinhibitors,angiotensinreceptorblockers,loopdiureticsMicroalbuminuriaACEinhibitors,angiotensinreceptorblockersRenaldysfunctionACEinhibitors,angiotensinreceptorblockers...ManciaGetal.JHypertens2025ACEI治疗肾脏病的临床研究ACEI疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，DN1）

AIPRI试验（1996，Maschio等）

REIN试验（1997-99，3篇）ACEI比CCB：AASK试验（2001，Wright等，高血压肾病）

ESPIRAL试验（2001,Marin等）

J-MIND试验（2001,Baba等，DN2）...ACEI治疗肾脏病的临床研究ACEI疗效：ACEI试验（1926AIPRI试验

全部入组患者实际肾存活—

KAPLANMEIER估计贝那普利31/300安慰剂57/283年0

123未达到终点的患者百分数P<0.01危险性降低53%100%80%60%40%20%0%...AIPRI27AIPRI试验：结论贝那普利可改善多种病因肾脏疾病的肾存活贝那普利对伴蛋白尿的肾脏病患者效果更好贝那普利保护肾功能的同时能够降低血压及蛋白尿轻、中度肾功能不全（CrCI30-60ml/min）的患者使用贝那普利很安全...AIPRI试验：结论贝那普利可改善多种病因肾脏疾病的肾存活.28AIPRI延展试验研究目的：对AIPRI试验中病人继续进行随诊，观察CRF的进展及死亡率入组病例数：504例研究时间：从AIPRI试验的3年延长至6.6年。终点：采用综合终点指标—透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。...AIPRI延展试验研究目的：对AIPRI试验中病人继续进行随29AIPRI延展试验的结果

对洛汀新®治疗组病人与安慰剂组病人主要疗效指标（透析治疗、移植和肾脏疾病相关的死亡）比较的Kaplan-Meier曲线。两组的肾脏事件发生率自随机分组后的第15个月开始出现差异，洛汀新®组疗效明显（P<0.013)。未达综合终点的病人百分数

01234567危险性降低31%洛汀新®组

79/300安慰剂组102/283年100806040200P<0.013...AIPRI延展试验的结果对洛汀新®治疗组病人30AIPRI延展试验结论

洛汀新®的治疗对慢性肾功能不全具有长期的疗效，可以明显降低终点事件-透析治疗、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生。...AIPRI延展试验结论洛汀新®的治疗对慢性肾功能31REINStudy:ACEInhibitioninProteinuricNon-DiabeticNephropathyBaselineSBP∆SBPBaselineDBP∆DBPRamipril149.8-5.8mmHg92.4-4.2mmHgPlacebo148.0-3.4mmHg91.3-3.4mmHg061218243036100806040200RamiprilPlaceboP=0.02TheGISENGroup.Lancet.1997;349:1857–1863.%ofpatientswithout

combinedendpoint**Combinedendpoint=doublingofbaselineserumcreatinineconcentrationorendstagerenalfailure...REINStudy:ACEInhibitionin32内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...33......34ACEI和CCB比较可降低新发房颤的发生L’Allier，etal.JACC2004:159-64...ACEI和CCB比较可降低新发房颤的发生L’Allier，e35总结大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用...总结大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要36谢谢!...谢谢!...37ACE抑制剂在心血管病的应用中山大学附属第一医院心血管医学部马虹...ACE抑制剂在心血管病的应用中山大学附属第一医院心血管医学38内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...39♦是第一类证明能降低心衰死亡率的药物♦是心衰治疗的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)♦是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D

每一阶段都推荐应用的药物ACEI在心力衰竭治疗中的应用...♦是第一类证明能降低心衰死亡率的药物ACEI在心力衰竭治40EffectofACEInhibitorsonMortalityReductioninPatientsWithLVDorHeartFailureTrialACEIControlsRR(95%CI)CONSENSUSISOLVD(Treatment)SOLVD(Prevention)ChronicCHFPostMISAVETRACEAIRE39%54%0.56(0.34–0.91)40%35%0.82(0.70–0.97)15%16%0.92(0.79–1.08)25%20%0.81(0.68–0.97)17%23%0.73(0.60–0.89)SMILE6.5%8.3%0.78(0.52–1.12)Average0.78(0.67–0.91)35%42%21%25%MortalityGargRetal.JAMA.1995;273:1450–1456....EffectofACEInhibitorsonMo41ACEI用于心力衰竭患者的建议I类适应证：所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者（证据水平A）心肌梗死后左室收缩功能异常的患者（证据水平A）其他左室收缩功能异常的患者（证据水平A）IIa类适应证：有心力衰竭高发危险的患者（证据水平A）舒张性心力衰竭（证据水平C）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于心力衰竭患者的建议I类适应证：血管紧张素转换酶抑422009ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南

神经内分泌抑制剂I类ACE-I、β-受体阻滞剂新列I类

ARB...2009ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南

神经内分泌抑制43内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...44急性心肌梗死CONSENSUS2GISSI3ISIS4SMILE高危患者死亡率再次心梗

房颤

糖尿病急性心肌梗死后CCS1SAVETRACE

AIRE急性心肌梗死...急性心肌梗死高危患者死亡率急性心肌梗死后急性心肌梗死...45ACEI用于STEMI：早期干预试验Oddsratio(95%CI)220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）TestforHeterogeneity:25.8(2p=0.1)df=3Deaths(n)/Randomized(n)GISSI-3（赖诺普利）ISIS-4（卡托普利）CCS-1（卡托普利）TotalControlO-EVariance1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)14.07–39.06–68.22–24.14–117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEIbetterControlbetterOddsreduction(±SD)7±2TreatEff:2(2p=0.004)...ACEI用于STEMI：早期干预试验Oddsratio(46All-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACE-I299522501617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001)Toavoid1death,15ptswouldhavetobetreatedfor30months ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF£35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF£40%...All-CauseMortalityYearsProbab47ACEI用于AMI患者的建议I类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（证据水平A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者（证据水平A）AMI超过24h的的糖尿病或其它高危患者（证据水平A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A）IIa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（证据水平A）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于AMI患者的建议I类适应证：血管紧张素转换酶抑制48ACEI用于NSTEMI患者的建议I类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和ß-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（证据水平B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（证据水平B）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平A）IIa类适应证：所有NSTEMI患者（证据水平B）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平B）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于NSTEMI患者的建议I类适应证：血管紧张素转换492006ESC稳定性心绞痛指南ACEI改善预后：I类推荐A类证据ARB仅用于ACEI不耐受时的替代...2006ESC稳定性心绞痛指南ACEI改善预后：ARB仅用50......51ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性

血管疾病患者的建议I类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）IIa类适应证：所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（证据水平B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（证据水平B）III类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性

血管疾病患者的建52内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...53高血压STOP2ABCDCAPPPUKPDSALLHATASCOTANBPPROGRESS

血压控制器官保护...高血压STOP2血压控制...54ACEI用于高血压患者的建议I类适应证：控制血压（证据水平A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者和糖尿病患者（证据水平A）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志2007，35（2）：97-106...ACEI用于高血压患者的建议I类适应证：血管紧张素转换酶抑制55HeartfailureLVdysfunctionPost-myocardialinfarctionDiabeticnephropathyNon-DiabeticnephropathyLV

HypertrophyCarotidatherosclerosisProteinuria/MicroalbuminuriaAtrialfibrillationMetabolicsyndromeESH–ESCGuidelines.JHypertens2007;25:1105–1187Conditionsfavouringtheuseof

ACEIs(ESH–ESC2007)...HeartfailureESH–ESCGuideline56内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...57......58New-onsetdiabetesmellitusNumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenololthiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipineperindopril(No.ofevents=567)Atenololthiazide(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%ASCOTstudy...New-onsetdiabetesmellitusNum59HOPE-TOO:Additionalreduction

innew-onsetdiabetesHOPE/HOPE-TOOStudyInvestigators.Circulation.2005;112:1339-46.1262401234810567PlaceboRamiprilYearsRRR31%P=0.0006HOPE-TOObeginsMainHOPE

studyends2883

28372803

27632704

26722600

25872392

24311813

18531269

13241021

1092New-onset

diabetes

(%HOPE-TOOpatients)Placebo

Ramipriln

...HOPE-TOO:Additionalreduction60内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用...内容ACEI在心衰治疗中的作用...61ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.Antihypertensivetreatment:PreferreddrugsaspernewEuropeanguidelines

Subclinicalorgandamage

TreatmentLVHACEinhibitors,calciumantagonists,angiotensinreceptorblockersESRD/proteinuriaACEinhibitors,angiotensinreceptorblockers,loopdiureticsMicroalbuminuriaACEinhibitors,angiotensinreceptorblockersRenaldysfunctionACEinhibitors,angiotensinreceptorblockers...ManciaGetal.JHypertens2062ACEI治疗肾脏病的临床研究ACEI疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，DN1）

AIPRI试验（1996，Maschio等）

REIN试验（1997-99，3篇）ACEI比CCB：AASK试验（2001，Wright等，高血压肾病）

ESPIRAL试验（2001,Marin等）

J-MIND试验（2001,Baba等，DN2）...ACEI治疗肾脏病的临床研究ACEI疗效：ACEI试验（1963AIPRI试验

全部入组患者实际肾存活—

KAPLANMEIER估计贝那普利31/300安慰剂57/283年0

123未达到终点的患者百分数P<0.01危险性降低53%100%80%60%40%20%0%...AIPRI64AIPRI试验：