类风湿性关节炎的中医康复治疗医学课件

概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替预后：致残率高，死亡率低。病因：概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性1病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染，改变了自身IgG分子结构，也可能是在感染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使IgG分子结构发生改变，刺激机体产生各类抗IgG的自身抗体，其中以IgM类为主，称类风湿因子，反复产生的自身抗体与变性IgG结合成免疫复合物（IC），沉积于关节滑膜，引起关节炎。属慢性免疫复合物病。病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、2病理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节病理1、滑膜炎3临床表现发病年龄：多发于35-50岁（占80%），

60岁以上者多于30岁以下者。性别：女性是男性的三倍。起病：缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见临床表现发病年龄：多发于35-50岁（占80%），4前驱症状：

乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛前驱症状：5

一、关节表现

1、关节晨僵

2、关节疼痛与压痛

3、关节肿胀

4、关节畸形

5、特殊关节受累

6、关节功能障碍一、关节表现6（一）关节晨僵：占95%以上。

表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。

缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。

意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。（一）关节晨僵：占95%以上。7（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。

最见部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。

特点：呈对称性、持续性，时轻时重。（二）关节疼痛与压痛8（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。（三）关节肿胀：9（四）关节畸形晚期表现，原因：

1、滑膜炎的绒毛破坏作用

2、关节周围的肌腱、韧带受损

3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛（四）关节畸形10常见关节畸形：常见关节畸形：11舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。（三）肾上腺糖皮质激素活动期患者血小板增高（1）非甾体抗炎药（NSAID）；用于治疗类风湿关节炎的DMARDs本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；治法：益气养血、扶正蠲痹用于治疗类风湿关节炎的DMARDs用于治疗类风湿关节炎的DMARDs起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节治法：益气养血、扶正蠲痹60岁以上者多于30岁以下者。手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。其中药物治疗最重要；2000～75000×106/L，以中性为主。有明显的个体差异。(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。(1)掌指关节半脱位12类风湿性关节炎的中医康复治疗医学课件13(3)天鹅颈样畸形常见(3)天鹅颈样畸形14(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形15(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形

(2)“爪形手”16类风湿性关节炎的中医康复治疗医学课件17

跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，18晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形19

以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”20

（五）特殊关节受累的表现

1、颈椎常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。

2、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。

表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。（五）特殊关节受累的表现213、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。3、颞颌关节：占1/4患者。22常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。用于治疗类风湿关节炎的DMARDsIII期：关节面出现虫凿样破坏性改变2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；作用：镇痛消肿，但不能控制病情。2、关节疼痛与压痛2000～75000×106/L，以中性为主。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。6、关节X线检查表现：关节局部疼痛和活动受限。病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替（3）发展与转归有明显的个体差异；常规临床测得的是IgM型RF（2）关节结构破坏的表现：很难逆转（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。

（六）关节功能障碍

1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制23

小结（1）主要累及有滑膜的关节中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度有明显的个体差异。小结24

二、关节外表现

1、类风湿结节5、肾

2、类风湿血管炎6、神经

3、肺、心脏7、血液

4、胃肠道8、继发干燥综合征二、关节外表现25实验室和其他辅助检查

1、血象

2、血沉、C反应蛋白

3、自身抗体

4、免疫复合物和补体

5、关节滑液检查

6、关节X线检查实验室和其他辅助检查1、血象26一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常

二、血沉（ESR）

三、C反应蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性

注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一一、血象27

四、自身抗体

（一）类风湿因子（RF）

是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。四、自身抗体28五、免疫复合物和补体

1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。

2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者五、免疫复合物和补体29六、关节滑液正常关节滑液≤3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达

2000～75000×106/L，以中性为主。六、关节滑液30（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（3）粘度差（4）含糖量低于血糖31七、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。七、关节X线检查32X线片分期

I期：关节端的骨质疏松

II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄

III期：关节面出现虫凿样破坏性改变

IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。X线片分期33

手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄掌指关节尺侧偏斜手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄34诊断本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节炎修正的诊断标准。其7条中具备4条且其中首4项持续6星期以上即可诊断为本病。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。

诊断本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照351987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；

(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；

(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；

(4)对称性关节肿，病程≥6周；

(5)皮下结节（即类风湿结节）；

(6)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；

(7)血清类风湿因子含量升高。

1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少362000～75000×106/L，以中性为主。60岁以上者多于30岁以下者。这些关节肿胀容易发现。(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；阻止关节结构破坏2、类风湿血管炎6、神经这些关节肿胀容易发现。1、由关节肿痛和结构破坏所致原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。对磺胺药过敏者禁用。治法：除湿通络，散寒祛风(5)皮下结节（即类风湿结节）；方药：（1）防风汤《宣明论方》：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓（1）滑膜炎症状：可逆病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。Ⅰ级：功能完好，各种活动无困难4、免疫复合物和补体美国风湿病协会的病残评估标准Ⅰ级：功能完好，各种活动无困难Ⅱ级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动Ⅲ级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动Ⅳ级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。2000～75000×106/L，以中性为主。美国风湿病协会37类风关的治疗类风关的治疗38无根治的方法，以及有效的预防措施。

治疗目的：

1、减轻关节肿痛和关节外症状。

2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。

3、促进已破坏的关节骨的修复。无根治的方法，以及有效的预防措施。39关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：

1、一般性治疗

2、药物治疗

3、外科手术治疗

4、康复治疗

其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用关键：早期诊断和早期治疗。40一、一般性治疗

休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。一、一般性治疗41

二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。二、药物治疗42（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：

1、非选择性COX抑制剂

2、选择性COX-2抑制剂（一）非甾体抗炎药（NSAID）43副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性

注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。副作用：44（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：

改善关节症状阻止关节结构破坏

起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。（二）改变病情抗风湿药（DMARD）45用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂46常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。60岁以上者多于30岁以下者。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs正常关节滑液≤3.对磺胺药过敏者禁用。作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。（2）滑液中白细胞明显增多，可达数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs5mg～20mg/次，每周一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。表现：关节局部疼痛和活动受限。（3）发展与转归有明显的个体差异；起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。4、胃肠道8、继发干燥综合征1、滑膜炎的绒毛破坏作用（1）滑液量增加

1、甲氨蝶呤（MTX）作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。

DMARD中首选MTX。用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。4～6周起效，疗程至少用半年。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称47

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。

对磺胺药过敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）48（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：

1、有关节外症状；

2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；

3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。（三）肾上腺糖皮质激素49用法：

1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。

2、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松30-40mg/日，有效后减量，维持量≤10mg/日。用法：50药物治疗需注意：

个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。

联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。药物治疗需注意：51类风关的中医诊治类风关的中医诊治52（一）风寒湿痹阻证1、行痹（风气胜者）证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，不拘上下左右肢体关节，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮弦。治法：祛风通络，散寒除湿方药：（1）防风汤《宣明论方》：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓（一）风寒湿痹阻证1、行痹（风气胜者）532、痛痹（寒气胜者）证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，疼痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则减，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡红或暗红，苔白，脉浮紧或紧。治法：散寒通络，祛风除湿方药：乌头汤《金匮要略》：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。2、痛痹（寒气胜者）543、着痹（湿气胜者）证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。治法：除湿通络，散寒祛风方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。（2）羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》：羌活、独活、防风、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荆子。

3、着痹（湿气胜者）55（二）热痹

证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，疏风胜湿。方药：1、白虎加桂枝汤《金匮要略》：药略

2、清瘟败毒饮《疫疹一得》：生石膏、生地、川黄连、枙子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。（二）热痹

证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可56表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:750mgBid～Tid这些关节肿胀容易发现。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。2000～75000×106/L，以中性为主。间隙狭窄）；（1）非甾体抗炎药（NSAID）；用于治疗类风湿关节炎的DMARDs作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。1、滑膜炎的绒毛破坏作用病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替急性起病（数日内起病）少见方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛（三）气血两虚证证候表现：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木、筋惕肉月闰、肌肉萎缩、关节变形、少气乏力、自汗、心悸、头晕目眩、面黄少华、舌淡苔薄白、脉细弱。治法：益气养血、扶正蠲痹方药：1、独活寄生汤《千金方》：桑寄生、独活、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、地黄、白芍、人参、云苓、炙甘草、桂枝、杜仲、牛膝。

2、三痹汤《校注妇人良方》：独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、川断、大枣。表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续57预后

1、自然病程

10%在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。

15%在1～2年内就有关节和骨的明显破坏。

大多数患者呈缓解与发作交替的过程，并有轻重不等的关节畸形和功能破坏。

2、本病死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。预后1、自然病程58下课！下课！59概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替预后：致残率高，死亡率低。病因：概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性60（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。（三）关节肿胀：61常见关节畸形：常见关节畸形：62(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见(1)掌指关节半脱位631987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；

(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；

(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；

(4)对称性关节肿，病程≥6周；

(5)皮下结节（即类风湿结节）；

(6)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；

(7)血清类风湿因子含量升高。

1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少64用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂65

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。

对磺胺药过敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）66(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；1、非选择性COX抑制剂II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄最见部位：腕、MCP、PIP1、减轻关节肿痛和关节外症状。表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。对磺胺药过敏者禁用。（1）非甾体抗炎药（NSAID）；其中药物治疗最重要；1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量一般不宜超过10mg/日。(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。（3）发展与转归有明显的个体差异；2、类风湿血管炎6、神经治法：清热通络，疏风胜湿。方药：（1）防风汤《宣明论方》：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。（2）慢性病程，反复发作；白细胞计数及分类多正常最见部位：腕、MCP、PIP15%在1～2年内就有关节和骨的明显破坏。不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。（3）发展与转归有明显的个体差异；（五）特殊关节受累的表现定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病用于治疗类风湿关节炎的DMARDs2、血沉、C反应蛋白ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）髋、颈椎、寰枢关节也可受累。病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替（1）非甾体抗炎药（NSAID）；二、血沉（ESR）（一）类风湿因子（RF）发病年龄：多发于35-50岁（占80%），表现：关节局部疼痛和活动受限。6、关节X线检查本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。3、着痹（湿气胜者）证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。治法：除湿通络，散寒祛风方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。（2）羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》：羌活、独活、防风、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荆子。

(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；白细胞计数及67概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替预后：致残率高，死亡率低。病因：概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性68病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染，改变了自身IgG分子结构，也可能是在感染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使IgG分子结构发生改变，刺激机体产生各类抗IgG的自身抗体，其中以IgM类为主，称类风湿因子，反复产生的自身抗体与变性IgG结合成免疫复合物（IC），沉积于关节滑膜，引起关节炎。属慢性免疫复合物病。病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、69病理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节病理1、滑膜炎70临床表现发病年龄：多发于35-50岁（占80%），

60岁以上者多于30岁以下者。性别：女性是男性的三倍。起病：缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见临床表现发病年龄：多发于35-50岁（占80%），71前驱症状：

乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛前驱症状：72

一、关节表现

1、关节晨僵

2、关节疼痛与压痛

3、关节肿胀

4、关节畸形

5、特殊关节受累

6、关节功能障碍一、关节表现73（一）关节晨僵：占95%以上。

表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。

缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。

意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。（一）关节晨僵：占95%以上。74（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。

最见部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。

特点：呈对称性、持续性，时轻时重。（二）关节疼痛与压痛75（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。（三）关节肿胀：76（四）关节畸形晚期表现，原因：

1、滑膜炎的绒毛破坏作用

2、关节周围的肌腱、韧带受损

3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛（四）关节畸形77常见关节畸形：常见关节畸形：78舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。（三）肾上腺糖皮质激素活动期患者血小板增高（1）非甾体抗炎药（NSAID）；用于治疗类风湿关节炎的DMARDs本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；治法：益气养血、扶正蠲痹用于治疗类风湿关节炎的DMARDs用于治疗类风湿关节炎的DMARDs起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节治法：益气养血、扶正蠲痹60岁以上者多于30岁以下者。手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。其中药物治疗最重要；2000～75000×106/L，以中性为主。有明显的个体差异。(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。(1)掌指关节半脱位79类风湿性关节炎的中医康复治疗医学课件80(3)天鹅颈样畸形常见(3)天鹅颈样畸形81(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形82(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形

(2)“爪形手”83类风湿性关节炎的中医康复治疗医学课件84

跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，85晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形86

以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”87

（五）特殊关节受累的表现

1、颈椎常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。

2、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。

表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。（五）特殊关节受累的表现883、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。3、颞颌关节：占1/4患者。89常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。用于治疗类风湿关节炎的DMARDsIII期：关节面出现虫凿样破坏性改变2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；作用：镇痛消肿，但不能控制病情。2、关节疼痛与压痛2000～75000×106/L，以中性为主。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。6、关节X线检查表现：关节局部疼痛和活动受限。病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替（3）发展与转归有明显的个体差异；常规临床测得的是IgM型RF（2）关节结构破坏的表现：很难逆转（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。

（六）关节功能障碍

1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制90

小结（1）主要累及有滑膜的关节中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度有明显的个体差异。小结91

二、关节外表现

1、类风湿结节5、肾

2、类风湿血管炎6、神经

3、肺、心脏7、血液

4、胃肠道8、继发干燥综合征二、关节外表现92实验室和其他辅助检查

1、血象

2、血沉、C反应蛋白

3、自身抗体

4、免疫复合物和补体

5、关节滑液检查

6、关节X线检查实验室和其他辅助检查1、血象93一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常

二、血沉（ESR）

三、C反应蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性

注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一一、血象94

四、自身抗体

（一）类风湿因子（RF）

是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。四、自身抗体95五、免疫复合物和补体

1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。

2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者五、免疫复合物和补体96六、关节滑液正常关节滑液≤3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达

2000～75000×106/L，以中性为主。六、关节滑液97（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（3）粘度差（4）含糖量低于血糖98七、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。七、关节X线检查99X线片分期

I期：关节端的骨质疏松

II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄

III期：关节面出现虫凿样破坏性改变

IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。X线片分期100

手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄掌指关节尺侧偏斜手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄101诊断本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节炎修正的诊断标准。其7条中具备4条且其中首4项持续6星期以上即可诊断为本病。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。

诊断本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照1021987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；

(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；

(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；

(4)对称性关节肿，病程≥6周；

(5)皮下结节（即类风湿结节）；

(6)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；

(7)血清类风湿因子含量升高。

1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少1032000～75000×106/L，以中性为主。60岁以上者多于30岁以下者。这些关节肿胀容易发现。(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；阻止关节结构破坏2、类风湿血管炎6、神经这些关节肿胀容易发现。1、由关节肿痛和结构破坏所致原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。对磺胺药过敏者禁用。治法：除湿通络，散寒祛风(5)皮下结节（即类风湿结节）；方药：（1）防风汤《宣明论方》：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓（1）滑膜炎症状：可逆病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。Ⅰ级：功能完好，各种活动无困难4、免疫复合物和补体美国风湿病协会的病残评估标准Ⅰ级：功能完好，各种活动无困难Ⅱ级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动Ⅲ级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动Ⅳ级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。2000～75000×106/L，以中性为主。美国风湿病协会104类风关的治疗类风关的治疗105无根治的方法，以及有效的预防措施。

治疗目的：

1、减轻关节肿痛和关节外症状。

2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。

3、促进已破坏的关节骨的修复。无根治的方法，以及有效的预防措施。106关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：

1、一般性治疗

2、药物治疗

3、外科手术治疗

4、康复治疗

其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用关键：早期诊断和早期治疗。107一、一般性治疗

休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。一、一般性治疗108

二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。二、药物治疗109（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：

1、非选择性COX抑制剂

2、选择性COX-2抑制剂（一）非甾体抗炎药（NSAID）110副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性

注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。副作用：111（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：

改善关节症状阻止关节结构破坏

起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。（二）改变病情抗风湿药（DMARD）112用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂113常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。60岁以上者多于30岁以下者。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs正常关节滑液≤3.对磺胺药过敏者禁用。作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。（2）滑液中白细胞明显增多，可达数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs5mg～20mg/次，每周一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。表现：关节局部疼痛和活动受限。（3）发展与转归有明显的个体差异；起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。4、胃肠道8、继发干燥综合征1、滑膜炎的绒毛破坏作用（1）滑液量增加

1、甲氨蝶呤（MTX）作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。

DMARD中首选MTX。用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。4～6周起效，疗程至少用半年。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称114

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。

对磺胺药过敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）115（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：

1、有关节外症状；

2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；

3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。（三）肾上腺糖皮质激素116用法：

1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。

2、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松30-40mg/日，有效后减量，维持量≤10mg/日。用法：117药物治疗需注意：

个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。

联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。药物治疗需注意：118类风关的中医诊治类风关的中医诊治119（一）风寒湿痹阻证1、行痹（风气胜者）证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，不拘上下左右肢体关节，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮弦。治法：祛风通络，散寒除湿方药：（1）防风汤《宣明论方》：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓（一）风寒湿痹阻证1、行痹（风气胜者）1202、痛痹（寒气胜者）证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，疼痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则减，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡红或暗红，苔白，脉浮紧或紧。治法：散寒通络，祛风除湿方药：乌头汤《金匮要略》：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。2、痛痹（寒气胜者）1213、着痹（湿气胜者）证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。治法：除湿通络，散寒祛风方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。（2）羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》：羌活、独活、防风、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荆子。

3、着痹（湿气胜者）122（二）热痹

证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，疏风胜湿。方药：1、白虎加桂枝汤《金匮要略》：药略

2、清瘟败毒饮《疫疹一得》：生石膏、生地、川黄连、枙子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。（二）热痹

证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可123表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:750mgBid～Tid这些关节肿胀容易发现。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。2000～75000×106/L，以中性为主。间隙狭窄）；（1）非甾体抗炎药（NSAID）；用于治疗类风湿关节炎的DMARDs作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。1、滑膜炎的绒毛破坏作用病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替急性起病（数日内起病）少见方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛（三）气血两虚证证候表现：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木、筋惕肉月闰、肌肉萎缩、关节变形、少气乏力、自汗、心悸、头晕目眩、面黄少华、舌淡苔薄白、脉细弱。治法：益气养血、扶正蠲痹方药：1、独活寄生汤《千金方》：桑寄生、独活、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、地黄、白芍、人参、云