流行病学循证医学 课件

第十六章循证医学Evidence-basedmedicine第十六章循证医学流行病学循证医学课件学习目标【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤【熟悉】防治、病因研究中证据的分级3学习目标【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤3概述

EBM实践的步骤与方法系统综述4目录概述4目录一、概述谁把医学知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？教科书里的知识是否都是正确的？5一、概述谁把医学知识放到教科书里的？5医学实践模式：经验61.循证医学的产生一、概述医学实践模式：经验61.循证医学的产生一、概述7放血疗法7放血疗法8GeorgeWashington(1732-1799)8GeorgeWashington(1732-1799)91816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血组(112名)：35名死亡非放血组(224名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%91816年，AlexanderHamilton336名患医学实践模式：经验基础研究与动物实验随机对照试验：1948101.循证医学的产生医学实践模式：经验101.循证医学的产生延迟有效干预措施使用的典型实例11时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1%无推荐/试用80年代中126125<1‰无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍无推荐链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年延迟有效干预措施使用的典型实例11时间RCT数病人数无效的概ArchieCochrane：整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，医学界应着手系统总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践。12ArchieCochrane（1909-1988）ArchieCochrane：整个医学界忽视了临床研究成果ArchieCochrane：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论，首先提出了系统评价的思想。13ArchieCochrane（1909-1988）ArchieCochrane：应根据特定病种/疗法，将所1989年一项震惊整个医学界的研究产科使用的226种方法，经临床试验证明：20%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据IainChalmers1989年一项震惊整个医学界的研究产科使用的226种方法，皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，仅2篇显示有效。15皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产1972年，第一篇有关该疗法161RR利于试验组利于对照组尚不能说明试验组优于对照组试验组优于对照组结局：病死率161RR利于试验组利于对照组尚不能说明试验组优于对照组试验结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率下降30％～50％17TheCochraneCollaboration结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine:医生必须不断地直接从科学研究中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。181992年，Evidence-basedmedicine.1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993年召开第一届年会，成立Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration)19IainChalmers1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？研究证据不存在时如何进行循证决策？20对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？212.经典EBM——循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”——DavidSackett,1996212.经典EBM——循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当MuirGray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。223.循证医疗卫生决策(evidence-baseddecisionmakinginhealthcare)MuirGrayMuirGray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。234.广义的EBM是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证24现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好的证据EBM24现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好预防性乳腺切除术预防乳腺癌25AngelinaJolie预防性乳腺切除术预防乳腺癌25AngelinaJolie二、EBM实践的步骤1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格的评价证据4.得出结论，用于决策5.后效评价，与时俱进26二、EBM实践的步骤1.确定拟弄清的问题261.确定拟弄清的问题背景问题一般知识问题词根+动词+疾病或疾病的某方面何时发病？是否有家族史？

治疗药物有哪些？271.确定拟弄清的问题背景问题27前景问题涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题

通常包括4个基本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？化疗能否提高癌症病人生存率？28前景问题28按研究方法按研究类型按用户需要按获得渠道原始研究病因研究供临床医生使用公开发表的二次研究诊断研究供卫生管理者使用灰色文献预防研究在研证据治疗研究网上信息预后研究29（1）证据的分类2.全面查找证据按研究方法按研究类型按用户需要按获得渠道原始研究病因研究供临（2）证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同质性RCT的系统评价Ⅰb高质量的单个RCTⅠc全或无病例系列ⅡⅡa同质性队列研究的SRⅡb单个队列研究Ⅱc结局性研究ⅢⅢa同质性病例对照研究的SRⅢb单个病例对照研究ⅣⅣ病例系列报告ⅤⅤ专家意见/基础研究30（2）证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同（3）文献的检索检索方法：计算机+手工数据库：Medline、Embase等检索词与检索策略：查全、查准31（3）文献的检索检索方法：计算机+手工31检索词与检索策略方法：列出与问题有关的词汇进行组合问题：长期服用阿司匹林能否降低高血压患者发生心脑血管事件的风险P：高血压I：阿司匹林O：心脑血管事件

S：RCT/系统评价/Meta分析32/乙酰水杨酸/抗凝剂……/卒中/心肌梗死/缺血性心脏病……检索词与检索策略方法：列出与问题有关的词汇进行组合32/乙检索词与检索策略表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的词汇间用AND连接高血压AND(阿司匹林OR乙酰水杨酸OR抗凝剂OR……)AND(心脑血管事件OR卒中OR……)AND(RCTOR

系统评价ORMeta分析)——可能与阿司匹林治疗高血压有关的RCT或系统评价33检索词与检索策略表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的TheeffectivenessandsafetyofChineseherbalmedicinesforhyperthyroidism.中药治疗甲亢的疗效和安全性P:Patientswithhyperthyroidism.

研究对象：甲亢病人I:ChinesemedicinalherbsaloneorChinesemedicinalherbs+anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine.

干预措施：中药治疗或中药+西药/放疗C:anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine

对照措施：西药或放疗O:recovery;

relapserates;adverseeventsetc.

结局：治愈；复发率；副反应S:randomizedclinicaltrials

研究设计：随机对照试验34TheeffectivenessandsafetyoSearchstrategy(1):patients#1hyperthyroidism#2thyrotoxicosis#3Graves'disease#4or/1-335Searchstrategy(1):patients3Searchstrategy(2):intervetion#5herbalextract$.mp.#6herbalpreparation$.mp#7PlantExtracts#8botanicalextract$.ti,ab.#9Plants,Medicinal#10medicinalplant$.ti,ab.#11Medicine,Kampo/orPhytotherapy/orDrugs,ChineseHerbal……#26or/5-2536Searchstrategy(2):intervetiSearchstrategy(3):studydesign

#27randomizedcontrolledtrial.pt.

#28controlledclinicaltrial.pt.

#29randomized.ab.

#30placebo.tw.#31clinicaltrialsastopic.sh.

#32randomly.ab.

#33trial.ti.

#34(crossoverorcross-overorcrossover).tw.

#35or/27-34

#36expanimals/nothumans.sh.

#3735not3637Searchstrategy(3):studydesSearchstrategy(4)

#384and26and3738——可能与中药治疗甲亢有关的RCTSearchstrategy(4)38——可能与中药治疗3.严格评价证据真实性—随机对照试验质量评价标准：随机分组方法是否正确；是否正确做到了分配方案的隐藏；是否采用了盲法；失访/退出比例是否采用了ITT(intentiontotreat)分析选择性报告研究结果393.严格评价证据真实性—随机对照试验质量评价标准：39可靠性：可信区间适应性：研究对象的代表性403.严格评价证据可靠性：可信区间403.严格评价证据4.综合分析，得出结论肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用缺乏高质量的证据：建议进一步研究41根据各项研究之间是否存在异质性，选择进行定性分析或者定量分析。4.综合分析，得出结论肯定的最佳证据：推荐应用41根据各项研5.后效评价，与时俱进证据永远不够不断更新终身教育425.后效评价，与时俱进证据永远不够4243提出问题设计相关研究补充证据检索文献有相关文献评价文献质量有足够高质量的证据综合分析，得出结论后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用无相关文献文献数量不够或质量不高选择最佳证据数据库逐级选择次佳数据库循证医学实践过程43提出问题设计相关研究检索文献有相关文献评价文献质量有足够三、系统评价系统评价(systematicreview)针对某个主题，系统、全面地收集此前所有的研究结果，用严格的评价原则和方法，筛选出符合要求的文献，进行定性或定量合成，得出综合结论，并随着新的研究的出现不断更新的过程。44三、系统评价系统评价(systematicreview)4系统评价的作用和意义应对信息爆炸的挑战避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷45系统评价的作用和意义应对信息爆炸的挑战45系统评价的步骤1.提出问题并制定文献的纳入排除标准PICOS2.检索文献数据库检索词46系统评价的步骤1.提出问题并制定文献的纳入排除标准463.选择文献47收集的文献可能合格的文献阅读题目/摘要阅读全文合格，纳入不能肯定与作者联系不合格排除合格，纳入不合格，排除不合格排除3.选择文献47收集的文献可能合格的文献阅读题目/摘要阅读全4.评价文献质量48变量研究1研究2……正确随机分组分组隐藏盲法失访/退出比例意向性分析选择性报告研究结果质量等级4.评价文献质量48变量研究1研究2……正确随机分组分组隐藏5.提取数据49变量研究1研究2……研究地点患者年龄范围样本量（试验组/对照组）干预措施对照措施随访时间失访或退出人数（试验组/对照组）结局指标（试验组/对照组）（1）疗效：有效率、病死率等（2）不良反应发生率5.提取数据49变量研究1研究2……研究地点患者年龄范围样本6.分析资料根据异质性检验结果，选择定量或定性分析7.结果报告与解释文献选择流程纳入文献的特征及质量效果506.分析资料50国家精品课程资源网资源中心/51国家精品课程资源网资源中心51小结1.什么是EBM（EBM是用来干什么的）？2.怎么来做（如何实践EBM）？英文词汇：Evidence-basedmedicine52小结1.什么是EBM（EBM是用来干什么的）？52是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。534.广义的EBM是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同质性RCT的系统评价Ⅰb高质量的单个RCTⅠc全或无病例系列ⅡⅡa同质性队列研究的SRⅡb单个队列研究Ⅱc结局性研究ⅢⅢa同质性病例对照研究的SRⅢb单个病例对照研究ⅣⅣ病例系列报告ⅤⅤ专家意见、基础研究54证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同质性R55现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好的证据EBM55现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好56提出问题设计相关研究补充证据检索文献有相关文献评价文献质量有足够高质量的证据综合分析，得出结论后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用无相关文献文献数量不够或质量不高选择最佳证据数据库逐级选择次佳数据库56提出问题设计相关研究检索文献有相关文献评价文献质量有足够第十六章循证医学Evidence-basedmedicine第十六章循证医学流行病学循证医学课件学习目标【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤【熟悉】防治、病因研究中证据的分级59学习目标【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤3概述

EBM实践的步骤与方法系统综述60目录概述4目录一、概述谁把医学知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？教科书里的知识是否都是正确的？61一、概述谁把医学知识放到教科书里的？5医学实践模式：经验621.循证医学的产生一、概述医学实践模式：经验61.循证医学的产生一、概述63放血疗法7放血疗法64GeorgeWashington(1732-1799)8GeorgeWashington(1732-1799)651816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血组(112名)：35名死亡非放血组(224名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%91816年，AlexanderHamilton336名患医学实践模式：经验基础研究与动物实验随机对照试验：1948661.循证医学的产生医学实践模式：经验101.循证医学的产生延迟有效干预措施使用的典型实例67时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1%无推荐/试用80年代中126125<1‰无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍无推荐链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年延迟有效干预措施使用的典型实例11时间RCT数病人数无效的概ArchieCochrane：整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，医学界应着手系统总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践。68ArchieCochrane（1909-1988）ArchieCochrane：整个医学界忽视了临床研究成果ArchieCochrane：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论，首先提出了系统评价的思想。69ArchieCochrane（1909-1988）ArchieCochrane：应根据特定病种/疗法，将所1989年一项震惊整个医学界的研究产科使用的226种方法，经临床试验证明：20%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据IainChalmers1989年一项震惊整个医学界的研究产科使用的226种方法，皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，仅2篇显示有效。71皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产1972年，第一篇有关该疗法721RR利于试验组利于对照组尚不能说明试验组优于对照组试验组优于对照组结局：病死率161RR利于试验组利于对照组尚不能说明试验组优于对照组试验结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率下降30％～50％73TheCochraneCollaboration结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine:医生必须不断地直接从科学研究中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。741992年，Evidence-basedmedicine.1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993年召开第一届年会，成立Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration)75IainChalmers1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？研究证据不存在时如何进行循证决策？76对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？772.经典EBM——循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”——DavidSackett,1996212.经典EBM——循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当MuirGray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。783.循证医疗卫生决策(evidence-baseddecisionmakinginhealthcare)MuirGrayMuirGray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。794.广义的EBM是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证80现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好的证据EBM24现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好预防性乳腺切除术预防乳腺癌81AngelinaJolie预防性乳腺切除术预防乳腺癌25AngelinaJolie二、EBM实践的步骤1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格的评价证据4.得出结论，用于决策5.后效评价，与时俱进82二、EBM实践的步骤1.确定拟弄清的问题261.确定拟弄清的问题背景问题一般知识问题词根+动词+疾病或疾病的某方面何时发病？是否有家族史？

治疗药物有哪些？831.确定拟弄清的问题背景问题27前景问题涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题

通常包括4个基本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？化疗能否提高癌症病人生存率？84前景问题28按研究方法按研究类型按用户需要按获得渠道原始研究病因研究供临床医生使用公开发表的二次研究诊断研究供卫生管理者使用灰色文献预防研究在研证据治疗研究网上信息预后研究85（1）证据的分类2.全面查找证据按研究方法按研究类型按用户需要按获得渠道原始研究病因研究供临（2）证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同质性RCT的系统评价Ⅰb高质量的单个RCTⅠc全或无病例系列ⅡⅡa同质性队列研究的SRⅡb单个队列研究Ⅱc结局性研究ⅢⅢa同质性病例对照研究的SRⅢb单个病例对照研究ⅣⅣ病例系列报告ⅤⅤ专家意见/基础研究86（2）证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同（3）文献的检索检索方法：计算机+手工数据库：Medline、Embase等检索词与检索策略：查全、查准87（3）文献的检索检索方法：计算机+手工31检索词与检索策略方法：列出与问题有关的词汇进行组合问题：长期服用阿司匹林能否降低高血压患者发生心脑血管事件的风险P：高血压I：阿司匹林O：心脑血管事件

S：RCT/系统评价/Meta分析88/乙酰水杨酸/抗凝剂……/卒中/心肌梗死/缺血性心脏病……检索词与检索策略方法：列出与问题有关的词汇进行组合32/乙检索词与检索策略表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的词汇间用AND连接高血压AND(阿司匹林OR乙酰水杨酸OR抗凝剂OR……)AND(心脑血管事件OR卒中OR……)AND(RCTOR

系统评价ORMeta分析)——可能与阿司匹林治疗高血压有关的RCT或系统评价89检索词与检索策略表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的TheeffectivenessandsafetyofChineseherbalmedicinesforhyperthyroidism.中药治疗甲亢的疗效和安全性P:Patientswithhyperthyroidism.

研究对象：甲亢病人I:ChinesemedicinalherbsaloneorChinesemedicinalherbs+anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine.

干预措施：中药治疗或中药+西药/放疗C:anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine

对照措施：西药或放疗O:recovery;

relapserates;adverseeventsetc.

结局：治愈；复发率；副反应S:randomizedclinicaltrials

研究设计：随机对照试验90TheeffectivenessandsafetyoSearchstrategy(1):patients#1hyperthyroidism#2thyrotoxicosis#3Graves'disease#4or/1-391Searchstrategy(1):patients3Searchstrategy(2):intervetion#5herbalextract$.mp.#6herbalpreparation$.mp#7PlantExtracts#8botanicalextract$.ti,ab.#9Plants,Medicinal#10medicinalplant$.ti,ab.#11Medicine,Kampo/orPhytotherapy/orDrugs,ChineseHerbal……#26or/5-2592Searchstrategy(2):intervetiSearchstrategy(3):studydesign

#27randomizedcontrolledtrial.pt.

#28controlledclinicaltrial.pt.

#29randomized.ab.

#30placebo.tw.#31clinicaltrialsastopic.sh.

#32randomly.ab.

#33trial.ti.

#34(crossoverorcross-overorcrossover).tw.

#35or/27-34

#36expanimals/nothumans.sh.

#3735not3693Searchstrategy(3):studydesSearchstrategy(4)

#384and26and3794——可能与中药治疗甲亢有关的RCTSearchstrategy(4)38——可能与中药治疗3.严格评价证据真实性—随机对照试验质量评价标准：随机分组方法是否正确；是否正确做到了分配方案的隐藏；是否采用了盲法；失访/退出比例是否采用了ITT(intentiontotreat)分析选择性报告研究结果953.严格评价证据真实性—随机对照试验质量评价标准：39可靠性：可信区间适应性：研究对象的代表性963.严格评价证据可靠性：可信区间403.严格评价证据4.综合分析，得出结论肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用缺乏高质量的证据：建议进一步研究97根据各项研究之间是否存在异质性，选择进行定性分析或者定量分析。4.综合分析，得出结论肯定的最佳证据：推荐应用41根据各项研5.后效评价，与时俱进证据永远不够不断更新终身教育985.后效评价，与时俱进证据永远不够4299提出问题设计相关研究补充证据检索文献有相关文献评价文献质量有足够高质量的证据综合分析，得出结论后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用无相关文献文献数量不够或质量不高选择最佳证据数据库逐级选择次佳数据库循证医学实践过程43提出问题设计相关研究检索文献有相关文