你会判断病情吗,历春林课件

我会发现病情变化吗？NICU专用——这些知识与方法，我会吗？专科症状与体征的观察我会总结与分析动态病情观察的结果，善于发现“假象”如何正确的问诊与沟通NICU仪器的使用与故障排除怎样才算交班、接班良好我会主动和家属讲病情我想想...NICU病人一般观察内容体温脉搏呼吸血压气味切口、引流皮肤黏膜外伤NICU病人一般观察内容2.脉搏缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血NICU病人一般观察内容3.呼吸

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停——脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸——脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律——延髓下部损害NICU病人一般观察内容3##.异常呼吸的图形A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸NICU病人一般观察内容3##.异常呼吸的图形C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸NICU病人一般观察内容5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症NICU病人一般观察内容7.皮肤黏膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征、骨筋膜综合症患者皮肤黄染NICU病人神经系统观察内容脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能NICU病人神经系统观察内容1.脑膜刺激征颈强直\Brudzinski征

(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAHNICU病人神经系统观察内容2.眼征①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定\眼睑下垂

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔缩小瞳孔散大NICU病人神经系统观察内容2.眼征②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血NICU病人神经系统观察内容3.疼痛反应用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫4.瘫痪体征（昏迷病人）NICU病人神经系统观察内容

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,

任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快5.脑干功能NICU病人神经系统观察内容①头眼反射(Oculocephalicreflex)

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--

该侧脑干病变损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害的定位

病变受累水平(如下行性小脑幕疝)

可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动

&对疼痛运动反应定位(表3-4)5.脑干功能NICU病人神经系统观察内容NICU病人神经系统观察内容5.脑干功能下行性小脑幕疝昏迷神经体征

难点分析一：意识判断意识(Consciousness)--概念指大脑的觉醒程度

CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)—神经解剖2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)意识障碍--临床分类以觉醒度改变为主的意识障碍(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)(2)谵妄状态(delirium)--较前者严重意识障碍--临床分类意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)

运动障碍(震颤或肌阵挛)

可见于癔症(1)意识模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍--临床分类定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)

慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态(delirium)--较前者严重谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等意识障碍--临床分类3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)意识障碍--临床分类(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。3.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。3.特殊类型意识障碍(2)

去皮层综合征(decorticatesyndrome)(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)(3)无动性缄默症(akineticmutism)(4)植物状态(vegetativestate)3.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)3.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)(2)去皮层综合征(decorticatesyndrome)3.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则

\多汗\尿便潴留或失禁)(3)无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害3.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。

(4)植物状态(vegetativestate)Glasgow昏迷评定量表检查项目临床表现评分A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B.言语反应定向正常5应答错误4言语混乱3言语难辨2不语1C.运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过神反应2无动作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。举例：昏迷病人的一般护理1.保护气道吸氧、气管插管护理，未进行气管插管应禁食2.静脉内的水合作用对伴脑水肿或ICP增高的患者等渗液体3.营养通过细孔鼻12指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食管返流和误吸的危险。4.皮肤防治压疮。5.眼睛避免角膜溃疡6.肠道护理防治便秘、应激性溃疡7.膀胱护理留置导尿管慎用8.关节活动性避免关节挛缩9.深静脉血栓DVT的预防肝素应用，弹力袜难点分析二：“假象”烦躁、躁动我先评估早判断早解决发现假象！1.意识意识障碍加深或好转2.瞳孔参照病情以前表现，有无变化