急危重症病人监护进展课件

重症医学及发展（CriticalCareMedicine，CCM）1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行20世纪60年代，专科ICU兴起20世纪80年代末90年代初，中国ICU兴起南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立20世纪90年代，ICU成为三级医院评审的必备2005年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议有关重症医学的10个指南2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科12/14/20221四川大学华西医院ＩＣＵ重症医学及发展（CriticalCareMedicine危急重症护理现状护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科研、护理理念方面都得到了迅速发展。形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科发展的局面。

12/14/20222四川大学华西医院ＩＣＵ危急重症护理现状护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护当今危急重症监护的重点课题呼吸系统功能监护与支持循环系统功能监护与支持CNS功能监护与支持肾功能监护与支持12/14/20223四川大学华西医院ＩＣＵ当今危急重症监护的重点课题呼吸系统功能监护与支持12/12呼吸监护与支持RespiratoryCare12/14/20224四川大学华西医院ＩＣＵ呼吸监护与支持RespiratoryCare12/12/1呼吸频率与节律（Respiratoryrateorrhythm）临床观察法多功能心电监护仪监测法测温法呼吸监测垫法

12/14/20225四川大学华西医院ＩＣＵ1呼吸频率与节律（Respiratoryrateor2脉搏血氧饱和度的监测（SpO2）监测计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度12/14/20226四川大学华西医院ＩＣＵ2脉搏血氧饱和度的监测（SpO2）监测计算在测量位置的脉动影响SpO2的因素血红蛋白异常

静脉内染料

外周脉搏减弱运动伪差

静脉搏动

半影效应

12/14/20227四川大学华西医院ＩＣＵ影响SpO2的因素血红蛋白异常12/12/20227四川大温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG高胆红素血症蓝色指甲油外部光干扰肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比影响SpO2的因素12/14/20228四川大学华西医院ＩＣＵ温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG影响SpO2的一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护一种简单、无创并能提供实时参数的工具一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗3

SublingualCO2Monitoring12/14/20229四川大学华西医院ＩＣＵ一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护3Subling4PETCO2监测PaCO2

≈

PACO2≈PETCO2

正常值30～45mmHg肺泡通气功能循环功能的变化气道通畅情况重复吸入情况

评价12/14/202210四川大学华西医院ＩＣＵ4PETCO2监测PaCO2≈PACO2≈PETCO异常的呼气末CO2波型呼气末C02波形突然降到零附近：呼气末C02波形突然降低至非零浓度呼气末C02波形指数降低12/14/202211四川大学华西医院ＩＣＵ异常的呼气末CO2波型呼气末C02波形突然降到零附近：呼气末5呼吸力学监测指标正常值临床意义护理重点胸肺顺应性肺功能正常的患者通常为50～170ml/cmH2O，机械通气患者为35～50ml/cmH2O。①评估肺疾患的严重性。②监测病情变化，观察治疗效果。①维持气道通畅。②监测气道压力。③进行胸部物理治疗。④尽可能半卧位促进呼吸。⑤合理进行气道湿化补充治疗，防止痰栓形成。⑥严密观察患者呼吸循环等，及时发现可能出现的气压伤。气道阻力正常为1～3cmH2O/L/sec，①了解气道功能的变化情况。②评估人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响。③评估支气管扩张药的疗效和协助制定机械通气策略。气道压力正常人为12～20cmH2O。①气道内压力受潮气量、气道阻力和吸入气流速的影响。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及使用PEEP时均使平均气道压升高。②监测气道压力变化可以及时了解潮气量、气道阻力和胸肺顺应性的变化。12/14/202212四川大学华西医院ＩＣＵ5呼吸力学监测指标正常值临床意义护理重点胸肺顺应性肺功能正压力-容积环(P-Vloop)

利用PV环去设定最适合的PEEP&PIP用来监护肺部顺应性及气道阻力12/14/202213四川大学华西医院ＩＣＵ压力-容积环(P-Vloop)利用PV环去设定最适合的6电阻抗断层成像(ElectricalImpedanceTomography)

是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流,测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布图像.

12/14/202214四川大学华西医院ＩＣＵ6电阻抗断层成像(ElectricalImpedance7经皮气管切开12/14/202215四川大学华西医院ＩＣＵ7经皮气管切开12/12/202215四川大学华西医院ＩＣ8气管内吸引是一种具有潜在损害的操作不应该把吸引作为一个常规吸引的临床指征尽量鼓励病人自己把分泌物咳出12/14/202216四川大学华西医院ＩＣＵ8气管内吸引是一种具有潜在损害的操作12/12/20221封闭式气管内吸引提高了工作效率维持较好的氧合相对稳定的血流动力学降低交叉污染12/14/202217四川大学华西医院ＩＣＵ封闭式气管内吸引提高了工作效率12/12/202217四川大９呼吸机相关性肺炎（VAP）预防呼吸机管道更换（建议每周、每人）口腔护理（物理方法+化学方法）管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持2h30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸声门下分泌物吸引影响与ＶＡＰ有关呼吸机序贯治疗12/14/202218四川大学华西医院ＩＣＵ９呼吸机相关性肺炎（VAP）预防呼吸机管道更换（建议每周、每10俯卧位通气(Proneventilation)研究证明俯卧位通气能有效提高SpO2,但对死亡率没有改变12/14/202219四川大学华西医院ＩＣＵ10俯卧位通气(Proneventilation)研究证不建议吸痰前常规起到内滴入NS深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响采用呼吸机较大PEEP复张肺延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死11其它12/14/202220四川大学华西医院ＩＣＵ不建议吸痰前常规起到内滴入NS11其它12/12/2022循环功能监测与支持12/14/202221四川大学华西医院ＩＣＵ循环功能监测与支持12/12/202221四川大学华西医院Ｉ1

ECG监测(Electrocardiogram)12/14/202222四川大学华西医院ＩＣＵ1ECG监测(Electrocardiogram)12/12动脉压监测(Arterialbloodpressure)无创ABP测量（NoninvasiveBP)方法有创ABP测量（InvasiveBP)方法12/14/202223四川大学华西医院ＩＣＵ2动脉压监测(Arterialbloodpressur3中心静脉压（Centralvenouspressure,CVP）12/14/202224四川大学华西医院ＩＣＵ3中心静脉压（Centralvenouspressur4心输出量监测(CO）-1漂浮导管法PICCO法经食管多普勒超声连续心排量测定胸电阻抗无创心输出量监测12/14/202225四川大学华西医院ＩＣＵ4心输出量监测(CO）-1漂浮导管法12/12/202225微循环灌注评估混合静脉血氧饱和度

(mixedvenousoxygensaturation,SVO2)

血乳酸水平

12/14/202226四川大学华西医院ＩＣＵ5微循环灌注评估混合静脉血氧饱和度12/12/2022266心肺复苏CPR(CPR–2005Guideline)12/14/202227四川大学华西医院ＩＣＵ6心肺复苏CPR(CPR–2005GuidelineCPR–2005Guideline主要改变之处心搏骤停的判断按压：人工呼吸比例30：2尽量不中断按压防止吹气过多除颤-单次,除颤后继续CPR2min才检查小剂量反复使用肾上腺素12/14/202228四川大学华西医院ＩＣＵCPR–2005Guideline主要改变之处心搏骤7DVT预防危重病者出现DVT的风险非常高,并可并发至出现肺栓塞,并会恶化VAP12/14/202229四川大学华西医院ＩＣＵ7DVT预防危重病者出现DVT的风险非常高,并可并发至出CNS功能监护与支持NeuroCare12/14/202230四川大学华西医院ＩＣＵCNS功能监护与支持NeuroCare12/12/2022ICP监护是处理严重头部外伤的标准术后监护1颅内压监护

ICPMonitoring视网膜静脉压闪光视觉诱发电位flashvisualevokedpotentials,f-VEP鼓膜移位法(tympanicmembranedisplacement,TMD)经颅多普勒(transcranialdoppler,TCD)近红外光谱技术ICP监测12/14/202231四川大学华西医院ＩＣＵICP监护是处理严重头部外伤的标准术后监护1颅内压监护2连续性床边脑电波监护EEGmonitoring利用床邊EEG監測可以預早發現及治療连续性痉挛12/14/202232四川大学华西医院ＩＣＵ2连续性床边脑电波监护EEGmonitoring利用床邊3BIS监测

BIS是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息，用0～100分度表示。成人而言，BIS值85～100代表正常状态，65～85代表镇静状态，40～65代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。

12/14/202233四川大学华西医院ＩＣＵ3BIS监测BIS是将EEG的功率和频率经双频分析4颈静脉血氧饱和度监护JugularvenousoxygensaturationSjvO2监护是用来量度整体大脑代谢的一种临床工具帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡12/14/202234四川大学华西医院ＩＣＵ4颈静脉血氧饱和度监护JugularvenousoxySjvO2=SaO2-CEO270%:正常(Keep>50-70%)<50%:大脑缺血>75%:大脑充血或脑死亡颈静脉血氧饱和度监护Jugularvenousoxygensaturation12/14/202235四川大学华西医院ＩＣＵSjvO2=SaO2-CEO2颈静脉血氧饱和度监护J肾功能监护与支持12/14/202236四川大学华西医院ＩＣＵ肾功能监护与支持12/12/202236四川大学华西医院ＩＣ1关于急性肾衰竭的诊断依据血清肌酐血清尿素氮CystatinC:半胱氨酸蛋白酶抑制剂C

Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)

KidneyInjuryMolecule-1肾损伤分子1(Kim-1)

传统ARF的诊断依据12/14/202237四川大学华西医院ＩＣＵ1关于急性肾衰竭的诊断依据血清肌酐CystatinC:2肾脏替代治疗12/14/202238四川大学华西医院ＩＣＵ2肾脏替代治疗12/12/202238四川大学华西医院ＩＣ重症医学及发展（CriticalCareMedicine，CCM）1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行20世纪60年代，专科ICU兴起20世纪80年代末90年代初，中国ICU兴起南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立20世纪90年代，ICU成为三级医院评审的必备2005年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议有关重症医学的10个指南2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科12/14/202239四川大学华西医院ＩＣＵ重症医学及发展（CriticalCareMedicine危急重症护理现状护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科研、护理理念方面都得到了迅速发展。形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科发展的局面。

12/14/202240四川大学华西医院ＩＣＵ危急重症护理现状护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护当今危急重症监护的重点课题呼吸系统功能监护与支持循环系统功能监护与支持CNS功能监护与支持肾功能监护与支持12/14/202241四川大学华西医院ＩＣＵ当今危急重症监护的重点课题呼吸系统功能监护与支持12/12呼吸监护与支持RespiratoryCare12/14/202242四川大学华西医院ＩＣＵ呼吸监护与支持RespiratoryCare12/12/1呼吸频率与节律（Respiratoryrateorrhythm）临床观察法多功能心电监护仪监测法测温法呼吸监测垫法

12/14/202243四川大学华西医院ＩＣＵ1呼吸频率与节律（Respiratoryrateor2脉搏血氧饱和度的监测（SpO2）监测计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度12/14/202244四川大学华西医院ＩＣＵ2脉搏血氧饱和度的监测（SpO2）监测计算在测量位置的脉动影响SpO2的因素血红蛋白异常

静脉内染料

外周脉搏减弱运动伪差

静脉搏动

半影效应

12/14/202245四川大学华西医院ＩＣＵ影响SpO2的因素血红蛋白异常12/12/20227四川大温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG高胆红素血症蓝色指甲油外部光干扰肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比影响SpO2的因素12/14/202246四川大学华西医院ＩＣＵ温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG影响SpO2的一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护一种简单、无创并能提供实时参数的工具一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗3

SublingualCO2Monitoring12/14/202247四川大学华西医院ＩＣＵ一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护3Subling4PETCO2监测PaCO2

≈

PACO2≈PETCO2

正常值30～45mmHg肺泡通气功能循环功能的变化气道通畅情况重复吸入情况

评价12/14/202248四川大学华西医院ＩＣＵ4PETCO2监测PaCO2≈PACO2≈PETCO异常的呼气末CO2波型呼气末C02波形突然降到零附近：呼气末C02波形突然降低至非零浓度呼气末C02波形指数降低12/14/202249四川大学华西医院ＩＣＵ异常的呼气末CO2波型呼气末C02波形突然降到零附近：呼气末5呼吸力学监测指标正常值临床意义护理重点胸肺顺应性肺功能正常的患者通常为50～170ml/cmH2O，机械通气患者为35～50ml/cmH2O。①评估肺疾患的严重性。②监测病情变化，观察治疗效果。①维持气道通畅。②监测气道压力。③进行胸部物理治疗。④尽可能半卧位促进呼吸。⑤合理进行气道湿化补充治疗，防止痰栓形成。⑥严密观察患者呼吸循环等，及时发现可能出现的气压伤。气道阻力正常为1～3cmH2O/L/sec，①了解气道功能的变化情况。②评估人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响。③评估支气管扩张药的疗效和协助制定机械通气策略。气道压力正常人为12～20cmH2O。①气道内压力受潮气量、气道阻力和吸入气流速的影响。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及使用PEEP时均使平均气道压升高。②监测气道压力变化可以及时了解潮气量、气道阻力和胸肺顺应性的变化。12/14/202250四川大学华西医院ＩＣＵ5呼吸力学监测指标正常值临床意义护理重点胸肺顺应性肺功能正压力-容积环(P-Vloop)

利用PV环去设定最适合的PEEP&PIP用来监护肺部顺应性及气道阻力12/14/202251四川大学华西医院ＩＣＵ压力-容积环(P-Vloop)利用PV环去设定最适合的6电阻抗断层成像(ElectricalImpedanceTomography)

是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流,测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布图像.

12/14/202252四川大学华西医院ＩＣＵ6电阻抗断层成像(ElectricalImpedance7经皮气管切开12/14/202253四川大学华西医院ＩＣＵ7经皮气管切开12/12/202215四川大学华西医院ＩＣ8气管内吸引是一种具有潜在损害的操作不应该把吸引作为一个常规吸引的临床指征尽量鼓励病人自己把分泌物咳出12/14/202254四川大学华西医院ＩＣＵ8气管内吸引是一种具有潜在损害的操作12/12/20221封闭式气管内吸引提高了工作效率维持较好的氧合相对稳定的血流动力学降低交叉污染12/14/202255四川大学华西医院ＩＣＵ封闭式气管内吸引提高了工作效率12/12/202217四川大９呼吸机相关性肺炎（VAP）预防呼吸机管道更换（建议每周、每人）口腔护理（物理方法+化学方法）管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持2h30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸声门下分泌物吸引影响与ＶＡＰ有关呼吸机序贯治疗12/14/202256四川大学华西医院ＩＣＵ９呼吸机相关性肺炎（VAP）预防呼吸机管道更换（建议每周、每10俯卧位通气(Proneventilation)研究证明俯卧位通气能有效提高SpO2,但对死亡率没有改变12/14/202257四川大学华西医院ＩＣＵ10俯卧位通气(Proneventilation)研究证不建议吸痰前常规起到内滴入NS深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响采用呼吸机较大PEEP复张肺延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死11其它12/14/202258四川大学华西医院ＩＣＵ不建议吸痰前常规起到内滴入NS11其它12/12/2022循环功能监测与支持12/14/202259四川大学华西医院ＩＣＵ循环功能监测与支持12/12/202221四川大学华西医院Ｉ1

ECG监测(Electrocardiogram)12/14/202260四川大学华西医院ＩＣＵ1ECG监测(Electrocardiogram)12/12动脉压监测(Arterialbloodpressure)无创ABP测量（NoninvasiveBP)方法有创ABP测量（InvasiveBP)方法12/14/202261四川大学华西医院ＩＣＵ2动脉压监测(Arterialbloodpressur3中心静脉压（Centralvenouspressure,CVP）12/14/202262四川大学华西医院ＩＣＵ3中心静脉压（Centralvenouspressur4心输出量监测(CO）-1漂浮导管法PICCO法经食管多普勒超声连续心排量测定胸电阻抗无创心输出量监测12/14/202263四川大学华西医院ＩＣＵ4心输出量监测(CO）-1漂浮导管法12/12/202225微循环灌注评估混合静脉血氧饱和度

(mixedvenousoxygensaturation,SVO2)

血乳酸水平

12/14/202264四川大学华西医院ＩＣＵ5微循环灌注评估混合静脉血氧饱和度12/12/2022266心肺复苏CPR(CPR–2005Guideline)12/14/202265四川大学华西医院ＩＣＵ6心肺复苏CPR(CPR–2005GuidelineCPR–2005Guideline主要改变之处心搏骤停的判断按压：人工呼吸比例30：2尽量不中断按压防止吹气过多除颤-单次,除颤后继续CPR2min才检查小剂量反复使用肾上腺素12/14/202266四川大学华西医院ＩＣＵCPR–2005Guideline主要改变之处心搏骤7DVT预防危重病者出现DVT的风险非常高,并可并发至出现肺栓塞,并会恶化VAP12/14/202267四川大学华西医院ＩＣＵ7DVT预防危重病者出现DVT的风险非常高,并可并发至出CNS功能监护与支持NeuroCare12/14/202268四川大学华西医院ＩＣＵCNS功能监护与支持NeuroCare12/12/2022ICP监护是处理严重头部外伤的标准术后监护1颅内压监护

ICPMonitoring视网膜静脉压闪光视觉诱发电位flashvisualevokedpotentials,f-VEP鼓膜移位法(tympanicmembranedisplacement,TMD)经颅多普勒(tr