系统综述与meta分析课件

系统综述与meta分析中国医学科学院/北京协和医学院王波

wangbo.epi@系统综述与meta分析1循证医学的发展循证医学：使用当前最佳的证据，结合医生经验和患者价值观制定个体病人的医学决策（DavidSackett，1996）循证临床指南主流趋势与共识连接科学研究与临床实践的桥梁更具科学性和权威性过去十多年里临床领域最实质性的改变循证医学的发展循证医学：使用当前最佳的证据，结合医生经验和患2MedicalResearchLibraryofBrooklyn/ebm/2100.htm

RCT的系统综述RCT队列研究病例对照研究病例系列病例报告观点、述评动物实验体外实验干预有效性证据金字塔RCT结果存在差异：

研究质量研究样本量研究异质性MedicalResearchLibraryofBr3系统综述的优点质量评价Meta分析探索异质性来源研究质量研究样本量研究异质性系统综述的优点质量评价研究质量4概念针对一项具体的临床问题，系统、全面地收集所有已发表和未发表的临床研究，在质量评价的基础上，对这些研究的结果进行定量或定性综合的方法。系统综述/系统评价systematicreview概念针对一项具体的临床问题，系统、全面地收集所有已发表和未发5系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有6系统综述与meta分析课件7系统综述与meta分析课件8替代结局终点结局vs.替代结局随访时间样本量成本可靠性替代结局终点结局vs.替代结局9常见的替代结局药物替代结局终点结局降钙素骨密度骨折奈非那韦（Nelfinavir）血浆病毒载量AIDS、死亡阿巴卡韦（Abacavir）血浆病毒载量AIDS、死亡奈非那韦（Nelfinavir）CD4计数AIDS、死亡阿巴卡韦（Abacavir）CD4计数AIDS、死亡新噻嗪类利尿剂血压脑卒中、死亡阿伐他汀（Atorvastatin）LDL心梗、死亡苯扎贝特（Bezafibrate）LDL心梗、死亡常见的替代结局药物替代结局终点结局降钙素骨密度骨折奈非那韦（10无效的替代结局疾病临床治疗替代结局RCT终点结局RCT心室疾病异波帕胺心输出量和心搏出量↑增加死亡心衰扎莫特罗耐久力和活动量↑

最大运动心率↓增加死亡心跳骤停ACD-CPRvs.STD-CPR呼气末二氧化碳↓

舒张期充盈时间↓死亡无改变附加效应衰减效应无效的替代结局疾病临床治疗替代结局RCT终点结局RCT心室疾11NIH和FDA接受的替代结局LDL、总胆固醇浓度和血压作为心血管疾病的替代结局骨矿物质密度可以作为骨质疏松的替代结局腺瘤状结肠息肉可以作为结肠癌的替代结局NIH和FDA接受的替代结局LDL、总胆固醇浓度和血压作为心12系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有13检索相关研究检索渠道Databases:Pubmed,Embase,CochraneLibraryHandsearch:Journals,Books,ConferenceproceedingsExpertsReferencesandCitations检索策略LimitsChineseDatabases检索相关研究检索渠道Limits14系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有15纳入合格研究纳入过程2名综述者独立完成题目和摘要，全文全文获取PubmedGoogle,journalwebsitesLibraryAuthors纳入合格研究16系统综述与meta分析课件17系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有18提取有关数据提取过程2名综述者独立完成数据提取表格缺失数据提取内容文献特征：题目、期刊、作者、发表时间研究特征：PICO方法学特征：研究设计、偏倚控制措施研究结果联系研究者计算或估算不纳入meta分析提取有关数据提取过程联系研究者19连续数据干预组：研究对象例数N，均数mean，标准差SD对照组：研究对象例数N，均数mean，标准差SD

分类数据干预组发生结局事件的例数n，总例数N对照组发生结局事件的例数n，总例数N

研究结果的提取研究结果的提取20系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有21评价研究质量评价过程2名综述者独立完成评价工具：量表、清单高偏倚危险的研究评价工具随机对照试验：SIGN,Cochrane,GATE病例对照研究/队列研究：NOS评价研究质量评价过程22项目判断标准偏倚危险具体标准序列产生低危险随机数字表或计算机生成随机序列高危险通过出生/入院日期等确定的分组分配隐藏低危险中心分配、连续编码的容器或不透明信封高危险公开的随机序列、未密封或透明的信封盲法低危险实施高危险未实施随访低危险各组数据缺失数量相似高危险各组数据缺失数量不平衡Cochrane随机对照试验质量评价清单项目判断标准偏倚危险具体标准序列产生低危险随机数字表或计算机23系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有24合并研究结果包括定性合并与meta分析通过对异质性的评价选择合并方法相当于1个多中心的临床试验的结果合并研究结果相当于1个多中心的临床试验的结果25来源临床异质性：PICO方法学异质性：研究设计、研究质量统计学异质性异质性检验检查各个独立研究的结果是否一致研究数量少时把握度较低P界值0.10

异质性三种情形：严重的临床异质性没有异质性存在异质性来源异质性三种情形：26假定：所有研究估计的是同一个干预效应；研究结果之间的差异完全来源于机会，即没有统计学异质性。例如：估计同一个人的身高

固定效应模型假定：固定效应模型27假定：所有研究估计的不同的、但服从某个对称分布的多个干预效应。对称分布的中心反映了这些效应的平均值。研究结果之间的差异不仅来源于机会，也来源于干预效应的不同。例如：估计不同人的身高

随机效应模型假定：随机效应模型28异质性的处理

异29连续数据原始研究：MD（meandifference）Meta分析：WMD加权均差SMD标准化均差（不同的测量单位） 分类数据原始研究：RR（相对危险度）,OR（比值比）Meta分析：RR,OR

数据类型与效应指标连续数据数据类型与效应指标30

森林图forestplotComparison:ARBsvsplaceboOutcome:MI森林图forestplotComparison:A31系统综述与meta分析课件32

发表偏倚Publicationbias具有统计学显著性意义或阳性的研究结果较无显著性意义或无效的结果被发表的可能性更大。医学研究领域发表偏倚的问题相当严重。当存在发表偏倚时，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。发表偏倚Publicationbias具有统计学显著性33

漏斗图Funnelplot漏斗图Funnelplot34针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TangJL,ZhanSY,BMJ.

1999,

319:

160-161）针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TangJL,Zh35检查结果的稳定性研究质量的高低英文与非英文文献无法判断个别研究是否应纳入对分析错误研究的调整分析进行标准差估算的研究

敏感性分析检查结果的稳定性敏感性分析36异质性来源的调查意义有助于发现问题，为新的研究提供线索可能具有重要的临床意义本质交互作用效应修正方法亚组分析Meta回归异质性来源的调查37亚组分析实例血红蛋白浓度加权均差的亚组分析结果

分层变量亚组数量效应估计P基线Hb＜120g/L413.23（6.50，19.95）＜0.001≥120g/L32.53（1.01，4.04）0.001干预剂量＜10mg/天55.92（-0.65，12.48）0.080≥10mg/天215.14（2.60，27.69）0.020亚组分析实例血红蛋白浓度加权均差的亚组分析结果分层变量亚组38系统综述与meta分析的关系两者并不等同meta分析是系统综述中定量合并的统计方法系统综述中不一定包含meta分析Meta分析不一定出现在系统综述中几个研究可以做meta分析？系统综述与meta分析的关系两者并不等同39系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有40进行证据整合对任何研究结果：证据质量：结果的可信度有多高研究的结果证据质量许多系统综述忽略了对证据总体质量的评价直接影响循证建议的分级进行证据整合对任何研究结果：41GRADE证据分级系统

质量分级分级标准高随机对照试验中具有1个降低质量因素的随机对照试验低具有2个降低质量因素的随机对照试验很低具有3个降低质量因素的随机对照试验证据的间接性发表偏倚精度不足原始研究偏倚危险高较大的异质性GRADE证据分级系统质量分级分级标准高随机对照试验中具有42系统综述特点标准化客观性严格性采用的组织Cochrane,SIGN,NICE,FDA,USPSTF,PASSCLAIM,TFCPS,NZGG,CRD,NGCWHO,WCRF/AICR系统综述特点43Cochranehandbook/Cochranehandbookhttp://www.co44系统综述与meta分析中国医学科学院/北京协和医学院王波

wangbo.epi@系统综述与meta分析45循证医学的发展循证医学：使用当前最佳的证据，结合医生经验和患者价值观制定个体病人的医学决策（DavidSackett，1996）循证临床指南主流趋势与共识连接科学研究与临床实践的桥梁更具科学性和权威性过去十多年里临床领域最实质性的改变循证医学的发展循证医学：使用当前最佳的证据，结合医生经验和患46MedicalResearchLibraryofBrooklyn/ebm/2100.htm

RCT的系统综述RCT队列研究病例对照研究病例系列病例报告观点、述评动物实验体外实验干预有效性证据金字塔RCT结果存在差异：

研究质量研究样本量研究异质性MedicalResearchLibraryofBr47系统综述的优点质量评价Meta分析探索异质性来源研究质量研究样本量研究异质性系统综述的优点质量评价研究质量48概念针对一项具体的临床问题，系统、全面地收集所有已发表和未发表的临床研究，在质量评价的基础上，对这些研究的结果进行定量或定性综合的方法。系统综述/系统评价systematicreview概念针对一项具体的临床问题，系统、全面地收集所有已发表和未发49系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有50系统综述与meta分析课件51系统综述与meta分析课件52替代结局终点结局vs.替代结局随访时间样本量成本可靠性替代结局终点结局vs.替代结局53常见的替代结局药物替代结局终点结局降钙素骨密度骨折奈非那韦（Nelfinavir）血浆病毒载量AIDS、死亡阿巴卡韦（Abacavir）血浆病毒载量AIDS、死亡奈非那韦（Nelfinavir）CD4计数AIDS、死亡阿巴卡韦（Abacavir）CD4计数AIDS、死亡新噻嗪类利尿剂血压脑卒中、死亡阿伐他汀（Atorvastatin）LDL心梗、死亡苯扎贝特（Bezafibrate）LDL心梗、死亡常见的替代结局药物替代结局终点结局降钙素骨密度骨折奈非那韦（54无效的替代结局疾病临床治疗替代结局RCT终点结局RCT心室疾病异波帕胺心输出量和心搏出量↑增加死亡心衰扎莫特罗耐久力和活动量↑

最大运动心率↓增加死亡心跳骤停ACD-CPRvs.STD-CPR呼气末二氧化碳↓

舒张期充盈时间↓死亡无改变附加效应衰减效应无效的替代结局疾病临床治疗替代结局RCT终点结局RCT心室疾55NIH和FDA接受的替代结局LDL、总胆固醇浓度和血压作为心血管疾病的替代结局骨矿物质密度可以作为骨质疏松的替代结局腺瘤状结肠息肉可以作为结肠癌的替代结局NIH和FDA接受的替代结局LDL、总胆固醇浓度和血压作为心56系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有57检索相关研究检索渠道Databases:Pubmed,Embase,CochraneLibraryHandsearch:Journals,Books,ConferenceproceedingsExpertsReferencesandCitations检索策略LimitsChineseDatabases检索相关研究检索渠道Limits58系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有59纳入合格研究纳入过程2名综述者独立完成题目和摘要，全文全文获取PubmedGoogle,journalwebsitesLibraryAuthors纳入合格研究60系统综述与meta分析课件61系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有62提取有关数据提取过程2名综述者独立完成数据提取表格缺失数据提取内容文献特征：题目、期刊、作者、发表时间研究特征：PICO方法学特征：研究设计、偏倚控制措施研究结果联系研究者计算或估算不纳入meta分析提取有关数据提取过程联系研究者63连续数据干预组：研究对象例数N，均数mean，标准差SD对照组：研究对象例数N，均数mean，标准差SD

分类数据干预组发生结局事件的例数n，总例数N对照组发生结局事件的例数n，总例数N

研究结果的提取研究结果的提取64系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有65评价研究质量评价过程2名综述者独立完成评价工具：量表、清单高偏倚危险的研究评价工具随机对照试验：SIGN,Cochrane,GATE病例对照研究/队列研究：NOS评价研究质量评价过程66项目判断标准偏倚危险具体标准序列产生低危险随机数字表或计算机生成随机序列高危险通过出生/入院日期等确定的分组分配隐藏低危险中心分配、连续编码的容器或不透明信封高危险公开的随机序列、未密封或透明的信封盲法低危险实施高危险未实施随访低危险各组数据缺失数量相似高危险各组数据缺失数量不平衡Cochrane随机对照试验质量评价清单项目判断标准偏倚危险具体标准序列产生低危险随机数字表或计算机67系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有关数据评价研究质量合并研究结果进行证据整合系统综述的主要步骤形成综述问题检索相关研究纳入合格研究提取有68合并研究结果包括定性合并与meta分析通过对异质性的评价选择合并方法相当于1个多中心的临床试验的结果合并研究结果相当于1个多中心的临床试验的结果69来源临床异质性：PICO方法学异质性：研究设计、研究质量统计学异质性异质性检验检查各个独立研究的结果是否一致研究数量少时把握度较低P界值0.10

异质性三种情形：严重的临床异质性没有异质性存在异质性来源异质性三种情形：70假定：所有研究估计的是同一个干预效应；研究结果之间的差异完全来源于机会，即没有统计学异质性。例如：估计同一个人的身高

固定效应模型假定：固定效应模型71假定：所有研究估计的不同的、但服从某个对称分布的多个干预效应。对称分布的中心反映了这些效应的平均值。研究结果之间的差异不仅来源于机会，也来源于干预效应的不同。例如：估计不同人的身高

随机效应模型假定：随机效应模型72异质性的处理

异73连续数据原始研究：MD（meandifference）Meta分析：WMD加权均差SMD标准化均差（不同的测量单位） 分类数据原始研究：RR（相对危险度）,OR（比值比）Meta分析：RR,OR

数据类型与效应指标连续数据数据类型与效应指标74

森林图forestplotComparison:ARBsvsplaceboOutcome:MI森林图forestplotComparison:A75系统综述与meta分析课件76

发表偏倚Publicationbias具有统计学显著性意义或阳性的研究结果较无显著性意义或无效的结果被发表的可能性更大。医学研究领域发表偏倚的问题相当严重。当存在发表偏倚时，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。发表偏倚Publicationbias具有统计学显著性77

漏斗图Funnelplot漏斗图Funnelplot78针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TangJL,ZhanSY,BMJ.

1999,

319:

160-161）针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TangJL,Zh79检查结果的稳定性研究质量的高低英文与非英文文献无法判断个别研究是否应纳入对分析错误研究的调整分析进行标准差估算的研究

敏感性分析检查结果的稳定性敏感性分析80异质性来源的调查意义