消化系统疾病护理课件

消化系统疾病护理

消化系统疾病护理

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消化系统是人体获得能源维持生命的一个重要系统，有消化管和消化腺两大部分组成。重要的脏器：胃肠、肝、胆、胰等。

消化系统是人体获得能源维持生命的一个重要系2liverSmallintestineEsophagusStomachPancreasliverSmallintestineEsophagusS3主要疾病：食管、胃肠、肝、胆胰等脏器的器质性或功能性疾病；危重患者主要面临的有消化道出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎及急性肠道疾病等。非消化系统重症患者在急性发病期间也常因炎症反应、应激反应及激素的使用等易出现胃肠道的合并症。如不及时观察、治疗和护理，可导致严重的感染、休克，危及生命甚至死亡。主要疾病：食管、胃肠、肝、胆胰等脏器的器质性或功能性疾病；危4第一节护理评估病史身体评估实验室检查影像学检查第一节护理评估病史5一、病史

消化系统重症疾病常发生在胃肠、肝脏、胰腺及胆囊。针对出入院的重症患者需要仔细评估其消化功能，包括询问患者日常饮食习惯，如摄入量，有无食物过敏、忌食、特殊饮食，吞咽困难及饮酒过量等生活饮食习惯；评估疾病相关症状，是否曾经有厌食、消化不良、恶心、呕吐、疼痛、黄疸、便秘、腹泻、出血及痔疮等症状。一、病史消化系统重症疾病常发生在胃肠、肝6评估症状发生的时间、范围、性状、伴随症状；症状加重时是否求医，如何解除症状。此外，近期体重、排便习惯的改变，相关用药史、手术史，健康情况，以及家族史等都是入院时需要评估的资料。评估症状发生的时间、范围、性状、伴随症状；症状加重时是否求医7二、身体评估腹部视诊可观察患者腹部的对称性，有无可见的肿块及搏动，同时观察腹部皮肤的颜色、水肿、皮疹、瘢痕或扩张的静脉，咳嗽时有否疝块，有无脐周皮肤呈淡蓝色（Cullen症脐周或下腹皮肤发蓝，是腹腔大出血时血液渗到皮下—常见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎），即腹内出血。由于重症患者常因疾病的严重性需要气管插管，因此进行口腔检查是必需检查。

二、身体评估8腹部视诊—腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张病因

门静脉高压上腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻门脉阻塞门脉高压时在脐部可见一簇曲张静脉，向四周放射，如水母头状。此处可听到静脉血管杂音。腹部视诊—腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张病因9腹部视诊--胃肠型和蠕动波肠蠕动波和肠型—见于机械性肠梗阻时蠕动波增强，伴高调肠鸣或金属音。小肠梗阻—蠕动波在脐周蠕动方向不一致，此起彼伏。胀大的肠袢呈管状隆起横排于脐周，组成多梯形肠型。结肠远端梗阻—蠕动波出现在腹部周边。腹部视诊--胃肠型和蠕动波肠蠕动波和肠型10

腹部视诊--胃肠型和蠕动波正常人看不到胃肠型和蠕动波,皮肤菲薄或松弛的老年人,经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠型胃肠道梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,显出各自的轮廓.胃蠕动波幽门梗阻时胃蠕动增强，可见自左肋缘下开始向右推进的蠕动波至右腹直肌下(幽门区)消失.(自左向右)正蠕动波.逆蠕动波自右向左的蠕动波,可见胃型,见于剧烈呕吐者。腹部视诊--胃肠型和蠕动波正常人看不到胃肠型11

（二）听诊有助于了解肠蠕动的情况肠鸣音的频率和特征。听肠鸣音要在触诊前，以避免干扰肠蠕动。肠鸣音可在四部位处分别听诊，频率可每分钟不规律，数次到数十次，因此至少听诊5分钟，才能确立有无肠鸣音的现象。机制肠蠕动时气体和液体流动正常-------每分钟4~5次亢进——每分钟超过10次蠕动增快减弱——数分钟1次肠蠕动减弱消失——无肠鸣音蠕动消失听到腹主动脉、肾动脉、和股动脉杂音(血管扩张或狭窄——产生湍流)，需停止做叩诊和触诊，立即通知医生。（二）听诊有助于了解肠蠕动的情况12(三）叩、触诊

常用来评估肝脏及脾脏大小，评估腹部有无不正常的液体聚集(腹水量在1000ml以上——移动性浊音)，胀气和肿块。叩诊方法间接叩诊——叩诊音间接叩击——叩击痛叩诊音鼓音空腔脏器含气腹膜腔内存在气体浊音或实音实质脏器或肿瘤腹膜腔内存在液体初开始触诊，浅部触诊可检查腹部皮肤温度，腹肌紧张度，肿块区域和包块。深部触诊可检查压痛、反跳痛和肿块性质。部位所在部位与该处脏器多相关连大小纵长横宽深厚可用实物比喻形态形状轮廓边缘表面质地柔软中等硬度质硬压痛炎性明显肿瘤不明显搏动提示动脉瘤移动度随呼吸移动用手推动不移动

(三）叩、触诊

部位13

腹壁紧张度（1）

正常人腹壁柔软紧张度适中腹壁紧张度增加的原因腹腔内容物增加腹壁张力增大（如胀气、人工气腹、大量腹水）腹膜炎局限性紧张度增加脏器炎症波及局部腹膜右上腹—急性胆囊炎右下腹—急性阑尾炎上腹及左上腹—急性胰腺炎等腹壁紧张度（1）正常人腹壁柔软紧张度适14腹壁紧张度--2全腹紧张度增加板状腹腹壁明显紧张，硬如木板—急性腹膜炎（急性胃肠穿孔、脏器破裂）揉面感具有抵抗力，犹如揉面团—腹膜炎症、增厚、粘连及血腹等全腹紧张度减低腹壁松软无力失去弹性—慢性消耗性疾病，年老体弱，脊髓损伤，重症肌无力等腹壁紧张度--2全腹紧张度增加15

压痛反跳痛（1）腹壁压痛压痛位置提示病变部位见于脏器炎症淤血肿瘤破裂扭转腹部常见压痛点①胃炎和溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾点压痛反跳痛（1）腹壁压痛压痛位置提示16压痛反跳痛（2）⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点压痛反跳痛（2）⑥小肠疾病17压痛反跳痛（3）压痛点不指示病变部位急性阑尾炎的早期

—压痛点上腹部或脐周肺下叶炎症

—季肋部压痛胆囊病变

—右腰部压痛胰体胰尾部炎症

—左腰部压痛压痛反跳痛（3）压痛点不指示病变部位18

反跳痛液波震颤腹壁反跳痛是炎症波及壁层腹膜的征象腹膜刺激征压痛反跳痛腹肌紧张液波震颤当腹腔大量液体时用手触及腹部感到的液体波动震颤见于腹水3~4升以上反跳痛液波震颤腹壁反跳痛是炎症波及壁层腹膜的征象19三、实验室检查粪便检查胃液分析幽门螺杆菌检测肝脏功能试验胰腺分泌功能测定小肠功能测定其他：腹水检查，肿瘤标志物等

三、实验室检查粪便检查20四、影像学检查X线和钡餐检查胃肠道内镜检查超声、CT和MRI检查其他检查：X线肝动脉和门静脉造影四、影像学检查X线和钡餐检查21

第二节常见重症疾病患者的监测与护理第二节22一、急性上消化道出血

上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠胰腺胆道或胃空肠吻合术的空肠等病变引起的出血。表现可为慢性隐性出血或急性显性出血。

急性上消化道出血主要表现包括呕血和（或）黑便，常常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是最常见的临床急症之一，发病率及病死率高。一、急性上消化道出血上消化道出血是指十二23（一）病因及危险因素消化性溃疡最常见食管胃底静脉曲张破裂出血胃炎胃肿瘤其他：急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血等（一）病因及危险因素消化性溃疡最常见24（二）评估

上消化道出血患者一般病情危急，若有休克症状，应积极抢救，迅速补充液体，在监测生命体征的同时抓紧时间询问病史和进行必要的体格检查。1.既往病史与临床表现的评估

临床表现取决于出血量和速度，包括全身症状和胃肠道症状等。（二）评估上消化道出血患者一般病情危急，25（1）胃肠道症状—呕血、黑便。出血量50-70ml以上时，可发生黑便出血量250-300ml以上时，可发生呕血鲜红色棕褐色咖啡色当发生快速而大量的出血，加之肠蠕动过快，可发生便血，鲜红色、暗红色或紫红色，需与下消化道出血相鉴别发生呕血者必然会出现黑便，而黑便者未必会发生呕血，从出血停止到黑便消失，需3-4天

（1）胃肠道症状—呕血、黑便。26（2）全身症状和体征&小量而缓慢的出血，一般无明显全身症状或仅有轻度头晕、乏力。&急性大量出血，可出现周围循环衰竭征象以及发热。&周围循环衰竭征象包括：心率加快、血压降低、脉压减小、晕厥、口干、尿量减少、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等。&短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。（2）全身症状和体征&周围循环衰竭征象包括：心率加快27（3）原发病症状和体征

原发病常常有其特征性的病史和临床表现，应仔细询问病史，对明确出血部位和出血病因极有帮助。注意询问上腹痛史，肝炎病史，血吸虫以及酗酒药物史等体检应特别注意肝、脾、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等（3）原发病症状和体征注意询问上腹痛史，肝炎病史，血吸虫以及282.辅助检查（1）实验室检查：*血常规*肝肾功*凝血功能

*内镜检查首选的诊断方法

*胃肠钡餐检查

*选择性腹腔动脉造影*放射性核素扫描常用99Tc标记细胞

2.辅助检查（1）实验室检查：293、病情评估

失血量和活动性出血是评估病情的重要方面。

（1）失血量的评估见表

3、病情评估

失血量和活动性出血是评估病情的重要方面。

30（2）活动性出血的判断多位间歇性临床上下列表现，应认为有继续出血：

1.反复呕血或黑便次数增多或排出暗红以至鲜红色血便

2.周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降

（2）活动性出血的判断多位间歇性31

3.红细胞计数血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；

4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

5.胃管内抽出有较多新鲜血；

6.伴有肠鸣音活跃，但该指征仅作参考，因胃肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃3.红细胞计数血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数32

变量评分

0123

年龄(岁)<6069~79>80

休克无休克(SBP>心动过速(SBP>低血压(SBP<100mmHg,脉搏<100mmHg,脉搏>100mmHg,脉搏

100bpm)100bpm)>100bpm)

伴发病无心力衰竭缺血性肝衰竭肾衰心脏病和任何主要竭和癌肿播散的伴发病内镜诊断Mallory-Weiss综所有其它诊断上消化道恶性合征,无病变,无显疾病著近期出血迹象内镜下近期无或有黑点上消化道中有血出血迹象液,粘附血凝快,

可见血管出血或喷血变量33（三）处理原则

基本处理原则为评估失血程度稳定血流动力学，有效补充液体，血制品，以防休克诊断出血原因制定和实施治疗方案（三）处理原则基本处理原则为34

若患者出现血流动力学不稳定征候时，或仍然有持续性出血时，血红蛋白可能低于8g/dl，收缩压低于100mmHg，意识障碍，凝血酶原时间延长时需立即执行以下具体措施：建立输液通道内镜治疗胃腔灌注若患者出现血流动力学不稳定征候时，或仍然有持续35血管加压素降低胃酸纠正低凝状态保暖三腔气囊压迫止血外科治疗血管加压素36（四）上消化道出血护理诊断/问题及措施

1.液体不足与急性循环血量丧失有关

（1）护理目标：在诊断后12小时内，患者应有稳定的循环血量，动脉均压应维持>70mmHg,心跳维持每分钟60-100次，微细静脉充盈时间<2秒，中央静脉压维持2-6mmHg,小便量>0.5ml/每公斤体重/小时。

（四）上消化道出血护理诊断/问题及措施37

（2）护理措施有：迅速建立静脉通路，补充血容量抽血送血型与血交叉试验，准备输血在输血前，可先输入血浆代用品颈内静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉股静脉（2）护理措施有：颈内静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内38在输血输液过程中应密切观察，避免过快，引起急性肺水肿或诱发再次出血，同时密切评估患者呼吸音，是否出现湿罗音，颈静脉怒张，周边肢体水肿等液体补充过量的情况门脉高压患者，输液多时有增加门脉压力而诱发再出血的可能，应予避免同时密切观察低血容量的生理指标,预防患者进入低血容量休克在输血输液过程中应密切观察，避免过快，引起急性肺水肿或诱发再392.心排血量减少与长时间大量出血或血管加压素诱发的冠状血管收缩，降低前负荷和心机缺血有关（1）护理目标：在患者治疗后24小时内，患者的心排血量需恢复正常，心电图显示正常窦性心率，动脉均压维持>70mmHg

（2）护理措施：a、密切观察患者的血气预防低血氧，如PaO2<80mmHg，需通知医师，协助患者半卧位，促进氧合并密切观察血氧饱和度2.心排血量减少与长时间大量出血或血管加压素诱发的冠状40b、在出血急性期闲置患者的活动，以促进心肌的氧合作用，患者需要绝对卧床休息c、由于心排血量降低，需要预防患者出现心律失常，注意ST段变化及室性心律不整现象，指导患者如有胸部紧闷不适现象需即刻报告,静卧休息。3.

高危险组织灌注改变与曲张血管出血导致低血量，食管球囊加压影响动静脉血流有关

患者的即刻处理包括维持食管球囊的压力。没2-4小时观察及记录食管球囊压力，记录球囊放空时间。b、在出血急性期闲置患者的活动，以促进心肌的氧合作用，患者需414.焦虑与疾病进展，知识缺乏等情况有关。护理措施：*教导患者绝对卧床休息，保持安静*必要时可用镇静剂*患者可出现恐惧的心理，护士应保持镇静，避免慌张，加强心理护理*休克患者采取休克卧位时，应注意保暖，并保持呼吸道通畅。

患者呕吐时，投偏向一侧，一面误吸引起窒息*患者的意识状态应处于清醒状态，如有意识改变，需要评估导因，因为低血量与脑病变均导致意识改变4.焦虑与疾病进展，知识缺乏等情况有关。*休克患者425.有再次上消化道出血危险与疾病进展、疾病配合度及知识概念是否正确有关。护理措施有：患者应暂时禁食，利于上口的恢复肝硬化患者禁食时间要长对溃疡病出血，少量出血无呕吐时，可予温、凉流质饮食，伴恶心，呕吐时应暂禁食24-48小时5.有再次上消化道出血危险与疾病进展、疾病配合度及知识概43禁食时间过长，饥饿引起胃的收缩运动增强，可引起再度出血，建议在出血停止后改为半量流质饮食，然后逐渐恢复正常饮食如患者出现再出血现象，需要采取止血措施协助医生按医嘱准确使用止血药物，并采取各项止血措施，包括内镜下止血、冰盐水反复洗胃、三腔两囊管压迫止血等禁食时间过长，饥饿引起胃的收缩运动增强，可引起再度出血，建议446.清理呼吸道无效与三腔管阻塞气管、支气管、球囊上方咽喉部位口腔分泌物过多阻塞，脑病变影响器官及认知能力等有关。（1）预期的护理目标：维持患者呼吸道通畅，呼吸速率与深度适当15-20次/分钟，呼吸音正常。6.清理呼吸道无效与三腔管阻塞气管、支气管、球囊上方咽45

（2）护理措施有：协助患者保持适当体位，采取侧卧位或半卧位避免患者呕吐时出现吸入危险，必要时进行咽喉部位抽吸以排出血液及分泌物密切听诊肺部掌握呼吸音变化，评估患者有无吸入呕吐物的可能，同时密切观察呼吸衰竭的体征提供患者口腔护理，清除咽喉部的分泌物，可使用稀释的双氧水及生理盐水取出口腔内的积血（2）护理措施有：467.吞咽障碍与机械性阻塞导致的水肿或硬化治疗后结构改变，及不舒适的咽喉组织与球囊放置有关。护理目标是：期望患者在转离重症监护室时能恢复吞咽功能。在经过硬化治疗后，评估患者咽喉的舒适度，是否出现吞咽困难或疼痛情况。在接受过硬化治疗后引导患者进食软食。7.吞咽障碍与机械性阻塞导致的水肿或硬化治疗后结构改变，47

8.体温调节无效与大量输液、输血、灌洗食管与胃部，及食管静脉曲张大量出血有关。护理目标：协助患者维持适当体温，进行液体抢救时患者的体温维持正常所有的液体需要适当加温，尤其是血制品提供暖毯保暖，保暖时每小时温度不超过1℃，同时密切测量提问变化8.体温调节无效与大量输液、输血、灌洗食管与胃部，及食48（五）评价护理措施与记录

上消化道出血的患者病情变化快速，尤其是伴有食管静脉曲张出血的患者。因此病情的密切观察非常关键，尤其患者接受复杂的治疗措施，更需评价与掌握患者的情况。（五）评价护理措施与记录上消化道出血的患者49

1.生命体征的监测

定时测血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟一次，特别注意出血性休克的早期体征。警惕活动性出血，及时通知医生配合处理。观察患者神志变化，注意体温变化；出血后可有低度或中度发热，一般无需特别处理；高热时可物理降温。注意皮肤颜色及肢体的温度、湿度；对四肢厥冷的患者应注意保温。定时观察尿量，如尿少或无尿，说明血容量不足；若经过补液后尿量仍不改善，说明有继续出血。1.生命体征的监测502.呕吐物和分泌物的观察

呕吐物的色、量、性质，大便次数、量、颜色、性质等，必要时应留取标本。3.相关症状的观察

由门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，应注意是否有黄疸、腹水、及患者的意识状况，发现异常，要及时和医生联系。注意口腔、皮肤的清洁，清除口腔血迹，减少感染的机会。4.实验室检查

定期测定血红蛋白及白细胞计数，红细胞计数及网织红细胞等，密切掌握患者的病情变化。2.呕吐物和分泌物的观察3.相关症状的观察4.实验51三、急腹症

急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，包括内、外、妇产、儿科各科的多种疾病。

特点：发病急、进展快、变化多、病情重，必须及时做出诊断，才能得到及时治疗。按病因分类：功能紊乱炎症梗阻穿孔出血三、急腹症急腹症是指以急性腹痛为突出表52身体检查与评估1.病史与危险因素评估

一般的危险因素包括组织感染与愈合欠佳年龄与性别年龄：幼年期：先天性畸形、肠道寄生虫病肠套叠及疝等青壮年：阑尾炎、溃疡病急性穿孔、胆道蛔虫病等中老年：胆囊炎、胆石症、肿瘤、乙状结肠扭转等性别：溃疡病急性穿孔、泌尿系结石男性多于女性身体检查与评估1.病史与危险因素评估53既往史

不少急腹症是慢性病的急性发作询问病史、过去发作史、手术史、月经史生育史2.身体检查与评估步骤全身体格检查时记录患者的呼吸、脉搏、体温、血压、注意脉压、舌苔等，并注意观察动态变化。视、触、叩、听。急腹症患者直肠指诊非常重要。女性有时需要做盆腔检查及阴道检查。既往史2.身体检查与评估步骤543.评估临床表征

急腹症最主要的体征是腹痛，可导致患者严重的疼痛而不愿意移动。

（1）评估腹部情况（2）评估腹部疼痛腹痛的部位腹痛的性质腹痛的规律腹痛的程度放射痛转移痛

3.评估临床表征急腹症最主要的体征是腹痛，可导致患者严重55（3）消化道及其他伴随症状

应注意腹痛与症状发生的前后次序以及和腹痛的关系。4、辅助检查评估实验室检查X线检查B超和内镜检查腹腔穿刺（3）消化道及其他伴随症状4、辅助检查评估56急腹症处理原则非手术治疗

抗感染疼痛处理电解质及液体平衡营养支持抗感染

急腹症处理原则非手术治疗572.手术治疗

手术前必要时做好备皮、配血、药物过敏试验等准备工作。手术后护理是促进手术患者早期恢复健康，减少并发症的重要环节，护理上应定期测量和密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志的变化。管理好各种引流管，并记录各种引流液的质和量。鼓励患者早起活动，帮助患者咳嗽排痰，定时翻身；注意口腔护理，减少各种并发症。2.手术治疗58护理1.液体不足与液体流失或聚集在腹膜腔有关（1）护理目标：维持患者的液体量由以下指标显示：动脉均压70-105mmHg,心跳每分钟60-100次，心电图显示正常窦性心律，中央静脉压最低维持在2-6cmH2O，小便量大于0.5ml/(kg.h)，心脏指标CI2.5-4L/(min.m2)，肢体温暖、周围脉搏2+，微细血管充盈快速，患者意识清楚。护理1.液体不足与液体流失或聚集在腹膜腔有关59（2）护理措施：包括密切观察血压、心跳，如有心率上升情况需要考虑低血容积量情形。患者长时间呕吐及肠胃吸引，导致低血钾现象在心电图中可出现心室早搏及ST段下压。密切观察患者小便量，如连续2次小便少于0.5ml，需要考虑血管内体液不足，此时需要即刻增加液体补充量，以缓解低血量及体液灌注。评估患者是否出现低血量的体征，严格执行输入与输出的记录。

（2）护理措施：包括密切观察血压、心跳，如有心率上升602.疼痛

与腹腔及腹膜受到化学物质侵蚀有关。（1）护理目标：缓解患者的疼痛，并能具体的有疼痛尺显示疼痛情况改善，没有疼痛表情。（2）护理措施：提供适当的镇痛药，持续性及规律性的提供止痛药物可以降低患者的焦虑与疼痛，同时密切观察患者的意识状态与呼吸。吗啡类镇痛药，可延迟正常肠胃功能的恢复。患者在未确诊前，不可轻率应用吗啡类镇痛药，以免影响病情观察。不能排除肠坏死和肠穿孔时，禁用泻药和灌肠。可配合解痉剂、针剂及封闭等治疗，同时仔细评估疼痛程度，做好心理护理、促进环境舒适、调整卧位及对症处理。2.疼痛与腹腔及腹膜受到化学物质侵蚀有关。（2）护理措613.营养失调：低于机体需要量与减少进食量及异常消化功能有关。（1）护理目标：维持患者的体重及氮平衡。（2）护理措施：观察患者肠蠕动功能，如肠蠕动消失需要立即处理。患者可能出于禁食处理禁食状态，尤其是在急性腹膜炎阶段，待疾病状态改善，肠胃功能逐渐恢复后，可逐渐开始经口或肠道进食。3.营养失调：低于机体需要量与减少进食量及异常消化功能有关。62如患者腹部膨胀，需要每8小时测量腹围，以了解是否出现肠梗阻或腹水。治疗期间提供质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抗以预防胃酸的侵蚀及避免压力性溃疡。确保所有的肠胃引流管通畅，必要时可冲洗管道，同时继续肠胃减压处理。如患者腹部膨胀，需要每8小时测量腹围，以了解是否出现肠梗阻或634、有感染的危险与组织受伤、不健全的第一线防御、灌注不良、组织受损有关。（1）护理目标：患者尽可能不发生脓毒血症，维持正常生理、心、肺指标，同时血培养结果阴性。（2）护理措施：预防患者出现寒战、体温降低，尤其是年龄大的患者，提供适当的保温。患者突然出现高烧，需要即刻收集血、尿、痰进行培养，同时观察培养报告及时处理结果。4、有感染的危险与组织受伤、不健全的第一线防御、灌注不64依医嘱提供适当的抗生素，氨基糖苷类抗生素是普遍使用的药物，确定按时给药以避免影响血中浓度年龄大的患者使用此类药物时注意耳毒性，同时观察小便量、尿素、肌酐以确保患者有适当的肾功能为了避免感染，需要及时清除伤口的陈血、脓样分泌、坏死组织、肠胃道分泌等物质，确保伤口没有感染体征依医嘱提供适当的抗生素，氨基糖苷类抗生素是普遍使用的药物，确655、护理评价与总结

护理急腹症患者需要密切观察患者病情变化。提供对症护理，应防止休克，纠正水、电解质代谢及酸碱平衡失调；控制感染，防止腹胀有腹膜炎者，采用半卧位，使腹壁松弛，有利于呼吸和腹腔积液引流，防止发生膈下脓肿5、护理评价与总结66一般患者禁食。安排好输液计划，保证药物治疗按时完成因病情重，患者往往有恐惧心理和急躁情绪。耐心做好患者的思想工作，取得其密切配合。一般患者禁食。安排好输液计划，保证药物治疗按时完成67四、肝脏功能衰竭

肝脏功能衰竭是由于肝细胞坏死或其供血减少而导致的肝脏功能严重受损，常见病因为肝炎及肝硬化，即因慢性肝脏疾病在成的肝纤维化，取代了正常的肝细胞而导致的肝脏衰竭。四、肝脏功能衰竭肝脏功能衰竭是由于肝细胞坏68（一）临床表现

肝功能受损导致肝脏的分泌代谢功能紊乱，可导致三种后果：门脉高压肝脏代谢功能减退胆汁的生成和排泄受损（一）临床表现肝功能受损导致肝脏的分泌代谢功69急性肝衰竭常出现的临床表现：黄疸腹胀皮下出血倾向神经系统症状肝肾综合征（二）治疗要点1.对症支持治疗2.综合治疗3.治疗并发症腹水肝性脑病肝肾综合征出血急性肝衰竭常出现的临床表现：（二）治疗要点1.对症支持治疗70（三）护理问题与措施

1.常见护理诊断/问题活动无耐力与疲乏、发热有关营养失调：低于机体需要量与食欲减退、摄入量不足、恶心呕吐、肝功能代谢功能紊乱、贫血有关

（三）护理问题与措施1.常见护理诊断/问题71液体不足或体液过多与出血、腹水形成导致体循环容量的减少及凝血机制异常有关有感染的危险与肝细胞对细菌的吞噬功能减退有关有意识障碍的危险与肝脏解毒功能下降，中枢神经毒性产物的影响有关液体不足或体液过多与出血、腹水形成导致体循环容量的减少及凝72

2、护理措施（1）监测病情变化：严密监测患者的生命体征、意识、尿量和血凝固及纤维蛋白溶解蛋白溶解情况，包括凝血时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白原及凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及血小板等各项实验指标。监护患者的循环及呼吸系统情况，掌握血气分析数值，中央静脉压及颅内压变化，评估患者是否有脑水肿情况。2、护理措施73

（2）避免诱因及加重因素：积极纠正和避免导致或加重肝脏功能受损的因素防止继发性感染或交叉感染，当常规血液透析效果不佳时，需要依循医嘱准备人工肝的支持疗法（2）避免诱因及加重因素：74

（3）饮食护理和营养支持：如果患者的肝功能尚在正常范围内，应保证高热量和足够蛋白质的摄入，每日80~100g若患者发生急性肝功能衰竭应禁食蛋白质，以碳水化合物为主，随肝功能的恢复而逐渐加蛋白质的摄入补充来源于肝脏合成的维生素A，B，D，K。监测患者的营养状态，如血清蛋白含量、氮平衡、体重等（3）饮食护理和营养支持：75（4）维持水、电解质酸碱平衡：限制水、盐的摄入，以免导致腹水或外周组织水肿的加重及增加肾脏负担。使用甘露醇及补充白蛋白以维持胶体渗透压和循环血容量的平衡。（4）维持水、电解质酸碱平衡：76（5）用药的护理：尽量避免使用镇静药物，因为它可以导致或加重肝性脑病使用质子泵抑制剂、硫糖铝等以预防胃炎和溃疡的发生在使用利尿剂时应注意减少钾离子的摄入（5）用药的护理：77（6）预防并发症的发生：监测有无感染的征象，侵入性操作时应严格无菌，定期作细菌培养，必要时使用肝肾性较小的抗生素预防出血的发生，备新鲜冰冻血浆、血小板制品补充凝血因子及血小板（6）预防并发症的发生：78控制腹水，每日测量腹围和体重以观察腹水情况。腹水发生时应控制液体和钠盐的摄入，钠盐摄入量应小于500mg/d。抬高床头45°以利于呼吸和血液循环需要时可行腹水穿刺以减轻症状，同时严密监测钠、钾等电解质的平衡监测肾功能及尿量，避免使用肾毒性药物控制腹水，每日测量腹围和体重以观察腹水情况。腹水发生时应控制79急性胰腺炎的病因和机制病因：引起急性胰腺炎病因较多，有地区差异。最常见是胆道疾病（国内）和大量饮酒（国外）机制：各种病因可分别或同时引起发病基础。

1.胰腺分泌过渡旺盛

2.胰液排泄障碍

3.胰腺血液循环紊乱

4.生理性胰蛋白酶抑制物质减少急性胰腺炎的病因和机制病因：引起急性胰腺炎病因较多，有地区80评估病史评估症状评估血流动力学评估辅助检查病情评估评估病史评估81病史评估

询问是否存在可能引起急性胰腺炎的所有病因和诱因，尤其是胆道系统疾病、胆结石、使用激素等患者可能会有腹胀、腹痛等主诉，尤其是腹痛等症状需仔细询问疼痛部位、持续时间、诱发因素以及与饮食和体位的关系注意询问尿液的颜色改变，评估是否与阻塞性黄疸有关病史评估

询问是否存在可能引起急性胰腺炎的所有病因和诱因，尤82症状评估

腹痛：腹痛大多突然发作，常于饱餐和饮酒后1-2小时发病；疼痛为持续性，有阵发性加剧；常位于上腹或左上腹发热：大部分患者有中度发热，出血坏死型呈高热或持续不退恶心、呕吐与腹胀：起病时恶心、呕吐，有时发生较频繁黄疸：发病后第2-3天可出现轻度黄疸，数天后即消退休克：急性出血坏死型胰腺炎休克可逐渐发生后突然出现症状评估

腹痛：腹痛大多突然发作，常于饱餐和饮酒后1-2小时83血流动力学评估

密切观察血流动力学指标，当患者出现发热时可伴随心跳加速及血压上升；当患者出现出血时可能有心跳加快、血压下降、低心排等现象。当患者出现肺血管阻力增加时可能出现急性呼吸衰竭或肺栓塞，需要密切观察心脏功能及系统血压变化血流动力学评估

密切观察血流动力学指标，当患者出现发热时可伴84辅助检查

血液检查：1、白细胞计数2、血细胞比容3、3P试验4、血糖5、血钙6、血脂7、C反应蛋白8、血清正铁血红蛋白9、细胞因子酶类测定：1、淀粉酶2、血清脂肪酶3、胰蛋白酶4、血清磷脂酶A25、多形核细胞弹力蛋白酶其他常规检查：1、心电图显示可有心肌缺血或损伤，由心肌抑制因子、低血压和电解紊乱等引起2、X线检查可显示腹部平片以排除以他原因的急腹症3、B型超声可以估计胰腺炎的严重程度及是否发生了腹腔并发症4、CT检查时诊断胰腺炎疾病的重要手段，结合临床指标可以用来判断急性胰腺炎患者的预后辅助检查

血液检查：1、白细胞计数2、血细胞比容3、385病情评估

Ranson评分标准：与病死率有明显关系。为临床重症急性胰腺炎的判断提供了方便，是目前使用最广泛的标准Glasgow评分标准：主要使用于乙醇中度所致的急性胰腺炎，对胆道疾病所致的急性胰腺炎并不完全适用（年龄>55、血乳酸脱氢酶>600、血糖>10、WBC>15*10、BUN>16、Ca<2.0、ALB>32、PaO2<60）局部评分系统：该系统包括了胰腺和胰外病变，定量较为准确、简单、实用，最有代表性病情评估

Ranson评分标准：与病死率有明显关系。为临床重86处理原则解痉镇痛维持水电解质平衡抗生素控制感染抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性营养支持疗法中药治疗胰腺炎合并症治疗处理原则解痉镇痛87解痉镇痛

可用如下药物：1、镇痛剂，如派替啶、曲马多和强痛定等，剧烈疼痛时可使用鸦片类止疼剂，可通过静脉PCA泵给与止痛药物。2、抗胆碱能剂，如阿托品和654-2等。3、非甾体类抗炎药，如消炎痛栓等。解痉镇痛

可用如下药物：1、镇痛剂，如派替啶、曲马多和强痛定88维持水电解质平衡

应注意保持血容量，补充水和电解质。血容量不足和休克是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一，因此补充液体，维持水、电解质平衡是治疗的首要措施。维持水电解质平衡

应注意保持血容量，补充水和电解质。血容量不89抗生素控制感染

急性胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要；但多数胰腺炎与胆道疾病有关，且重症患者常有胰腺坏死组织继发感染或邻近脏器功能失常合并感染，故多常规应用抗生素。抗生素控制感染

急性胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要90抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性

1.禁食和胃肠减压：重症胰腺炎患者需禁食2周以上，同时应插鼻胃管进行持续胃肠减压。2.生长抑素：目前临床上常采用8肽生长抑素（如奥曲肽，善宁）或14肽生长抑素（如施他宁）治疗重症胰腺炎。3.抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂4.胰酶抑制剂：抑肽酶、加贝酯5.其他：如前列腺素族（包括PGE1、PGE2及PGI2）

返回抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性

91营养支持疗法

轻症胰腺炎患者通常在4-6天可恢复低脂蛋白流食，重症患者至少数周不能进食。因此必须根据患者的具体情况，补充相应的糖、蛋白质、脂肪、维生素和其他人体必须的营养素。中药治疗：采用的中药制剂主要有柴芍承气汤和丹参液营养支持疗法

轻症胰腺炎患者通常在4-6天可恢复低脂蛋白流食92胰腺炎合并症治疗

处理MODS：可针对多个脏器功能障碍或衰竭的具体表现进行功能监测及对症治疗腹腔灌洗疗法：清除腹腔内渗出物和各种活性酶、血管活性物质、细菌和毒素外科手术治疗：根据具体病情考虑手术治疗胰腺炎合并症治疗

处理MODS：可针对多个脏器功能障碍或衰竭93护理体液不足：与体液外渗到腹腔、组织坏死导致出血及液体摄取不足有关。疼痛：与胰酶对腹膜及周边组织的化学侵害有关。营养失调：低于机体需要量，与禁食、恶心、呕吐有关。有感染的危险：与胰腺酶破坏组织，导致组织坏死有关。组织完整性受损：与胰腺酶侵蚀肠道及周边组织，包括腹膜有关。焦虑：与疾病过程、疼痛、禁食、疾病预防不确定感有关。潜在并发症：与疾病过程、感染、低血容量、心、肺、肾及肠胃功能受损有关。护理体液不足：与体液外渗到腹腔、组织坏死导致出血及液体摄取不94谢谢谢谢95消化系统疾病护理

消化系统疾病护理

96

消化系统是人体获得能源维持生命的一个重要系统，有消化管和消化腺两大部分组成。重要的脏器：胃肠、肝、胆、胰等。

消化系统是人体获得能源维持生命的一个重要系97liverSmallintestineEsophagusStomachPancreasliverSmallintestineEsophagusS98主要疾病：食管、胃肠、肝、胆胰等脏器的器质性或功能性疾病；危重患者主要面临的有消化道出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎及急性肠道疾病等。非消化系统重症患者在急性发病期间也常因炎症反应、应激反应及激素的使用等易出现胃肠道的合并症。如不及时观察、治疗和护理，可导致严重的感染、休克，危及生命甚至死亡。主要疾病：食管、胃肠、肝、胆胰等脏器的器质性或功能性疾病；危99第一节护理评估病史身体评估实验室检查影像学检查第一节护理评估病史100一、病史

消化系统重症疾病常发生在胃肠、肝脏、胰腺及胆囊。针对出入院的重症患者需要仔细评估其消化功能，包括询问患者日常饮食习惯，如摄入量，有无食物过敏、忌食、特殊饮食，吞咽困难及饮酒过量等生活饮食习惯；评估疾病相关症状，是否曾经有厌食、消化不良、恶心、呕吐、疼痛、黄疸、便秘、腹泻、出血及痔疮等症状。一、病史消化系统重症疾病常发生在胃肠、肝101评估症状发生的时间、范围、性状、伴随症状；症状加重时是否求医，如何解除症状。此外，近期体重、排便习惯的改变，相关用药史、手术史，健康情况，以及家族史等都是入院时需要评估的资料。评估症状发生的时间、范围、性状、伴随症状；症状加重时是否求医102二、身体评估腹部视诊可观察患者腹部的对称性，有无可见的肿块及搏动，同时观察腹部皮肤的颜色、水肿、皮疹、瘢痕或扩张的静脉，咳嗽时有否疝块，有无脐周皮肤呈淡蓝色（Cullen症脐周或下腹皮肤发蓝，是腹腔大出血时血液渗到皮下—常见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎），即腹内出血。由于重症患者常因疾病的严重性需要气管插管，因此进行口腔检查是必需检查。

二、身体评估103腹部视诊—腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张病因

门静脉高压上腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻门脉阻塞门脉高压时在脐部可见一簇曲张静脉，向四周放射，如水母头状。此处可听到静脉血管杂音。腹部视诊—腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张病因104腹部视诊--胃肠型和蠕动波肠蠕动波和肠型—见于机械性肠梗阻时蠕动波增强，伴高调肠鸣或金属音。小肠梗阻—蠕动波在脐周蠕动方向不一致，此起彼伏。胀大的肠袢呈管状隆起横排于脐周，组成多梯形肠型。结肠远端梗阻—蠕动波出现在腹部周边。腹部视诊--胃肠型和蠕动波肠蠕动波和肠型105

腹部视诊--胃肠型和蠕动波正常人看不到胃肠型和蠕动波,皮肤菲薄或松弛的老年人,经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠型胃肠道梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,显出各自的轮廓.胃蠕动波幽门梗阻时胃蠕动增强，可见自左肋缘下开始向右推进的蠕动波至右腹直肌下(幽门区)消失.(自左向右)正蠕动波.逆蠕动波自右向左的蠕动波,可见胃型,见于剧烈呕吐者。腹部视诊--胃肠型和蠕动波正常人看不到胃肠型106

（二）听诊有助于了解肠蠕动的情况肠鸣音的频率和特征。听肠鸣音要在触诊前，以避免干扰肠蠕动。肠鸣音可在四部位处分别听诊，频率可每分钟不规律，数次到数十次，因此至少听诊5分钟，才能确立有无肠鸣音的现象。机制肠蠕动时气体和液体流动正常-------每分钟4~5次亢进——每分钟超过10次蠕动增快减弱——数分钟1次肠蠕动减弱消失——无肠鸣音蠕动消失听到腹主动脉、肾动脉、和股动脉杂音(血管扩张或狭窄——产生湍流)，需停止做叩诊和触诊，立即通知医生。（二）听诊有助于了解肠蠕动的情况107(三）叩、触诊

常用来评估肝脏及脾脏大小，评估腹部有无不正常的液体聚集(腹水量在1000ml以上——移动性浊音)，胀气和肿块。叩诊方法间接叩诊——叩诊音间接叩击——叩击痛叩诊音鼓音空腔脏器含气腹膜腔内存在气体浊音或实音实质脏器或肿瘤腹膜腔内存在液体初开始触诊，浅部触诊可检查腹部皮肤温度，腹肌紧张度，肿块区域和包块。深部触诊可检查压痛、反跳痛和肿块性质。部位所在部位与该处脏器多相关连大小纵长横宽深厚可用实物比喻形态形状轮廓边缘表面质地柔软中等硬度质硬压痛炎性明显肿瘤不明显搏动提示动脉瘤移动度随呼吸移动用手推动不移动

(三）叩、触诊

部位108

腹壁紧张度（1）

正常人腹壁柔软紧张度适中腹壁紧张度增加的原因腹腔内容物增加腹壁张力增大（如胀气、人工气腹、大量腹水）腹膜炎局限性紧张度增加脏器炎症波及局部腹膜右上腹—急性胆囊炎右下腹—急性阑尾炎上腹及左上腹—急性胰腺炎等腹壁紧张度（1）正常人腹壁柔软紧张度适109腹壁紧张度--2全腹紧张度增加板状腹腹壁明显紧张，硬如木板—急性腹膜炎（急性胃肠穿孔、脏器破裂）揉面感具有抵抗力，犹如揉面团—腹膜炎症、增厚、粘连及血腹等全腹紧张度减低腹壁松软无力失去弹性—慢性消耗性疾病，年老体弱，脊髓损伤，重症肌无力等腹壁紧张度--2全腹紧张度增加110

压痛反跳痛（1）腹壁压痛压痛位置提示病变部位见于脏器炎症淤血肿瘤破裂扭转腹部常见压痛点①胃炎和溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾点压痛反跳痛（1）腹壁压痛压痛位置提示111压痛反跳痛（2）⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点压痛反跳痛（2）⑥小肠疾病112压痛反跳痛（3）压痛点不指示病变部位急性阑尾炎的早期

—压痛点上腹部或脐周肺下叶炎症

—季肋部压痛胆囊病变

—右腰部压痛胰体胰尾部炎症

—左腰部压痛压痛反跳痛（3）压痛点不指示病变部位113

反跳痛液波震颤腹壁反跳痛是炎症波及壁层腹膜的征象腹膜刺激征压痛反跳痛腹肌紧张液波震颤当腹腔大量液体时用手触及腹部感到的液体波动震颤见于腹水3~4升以上反跳痛液波震颤腹壁反跳痛是炎症波及壁层腹膜的征象114三、实验室检查粪便检查胃液分析幽门螺杆菌检测肝脏功能试验胰腺分泌功能测定小肠功能测定其他：腹水检查，肿瘤标志物等

三、实验室检查粪便检查115四、影像学检查X线和钡餐检查胃肠道内镜检查超声、CT和MRI检查其他检查：X线肝动脉和门静脉造影四、影像学检查X线和钡餐检查116

第二节常见重症疾病患者的监测与护理第二节117一、急性上消化道出血

上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠胰腺胆道或胃空肠吻合术的空肠等病变引起的出血。表现可为慢性隐性出血或急性显性出血。

急性上消化道出血主要表现包括呕血和（或）黑便，常常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是最常见的临床急症之一，发病率及病死率高。一、急性上消化道出血上消化道出血是指十二118（一）病因及危险因素消化性溃疡最常见食管胃底静脉曲张破裂出血胃炎胃肿瘤其他：急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血等（一）病因及危险因素消化性溃疡最常见119（二）评估

上消化道出血患者一般病情危急，若有休克症状，应积极抢救，迅速补充液体，在监测生命体征的同时抓紧时间询问病史和进行必要的体格检查。1.既往病史与临床表现的评估

临床表现取决于出血量和速度，包括全身症状和胃肠道症状等。（二）评估上消化道出血患者一般病情危急，120（1）胃肠道症状—呕血、黑便。出血量50-70ml以上时，可发生黑便出血量250-300ml以上时，可发生呕血鲜红色棕褐色咖啡色当发生快速而大量的出血，加之肠蠕动过快，可发生便血，鲜红色、暗红色或紫红色，需与下消化道出血相鉴别发生呕血者必然会出现黑便，而黑便者未必会发生呕血，从出血停止到黑便消失，需3-4天

（1）胃肠道症状—呕血、黑便。121（2）全身症状和体征&小量而缓慢的出血，一般无明显全身症状或仅有轻度头晕、乏力。&急性大量出血，可出现周围循环衰竭征象以及发热。&周围循环衰竭征象包括：心率加快、血压降低、脉压减小、晕厥、口干、尿量减少、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等。&短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。（2）全身症状和体征&周围循环衰竭征象包括：心率加快122（3）原发病症状和体征

原发病常常有其特征性的病史和临床表现，应仔细询问病史，对明确出血部位和出血病因极有帮助。注意询问上腹痛史，肝炎病史，血吸虫以及酗酒药物史等体检应特别注意肝、脾、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等（3）原发病症状和体征注意询问上腹痛史，肝炎病史，血吸虫以及1232.辅助检查（1）实验室检查：*血常规*肝肾功*凝血功能

*内镜检查首选的诊断方法

*胃肠钡餐检查

*选择性腹腔动脉造影*放射性核素扫描常用99Tc标记细胞

2.辅助检查（1）实验室检查：1243、病情评估

失血量和活动性出血是评估病情的重要方面。

（1）失血量的评估见表

3、病情评估

失血量和活动性出血是评估病情的重要方面。

125（2）活动性出血的判断多位间歇性临床上下列表现，应认为有继续出血：

1.反复呕血或黑便次数增多或排出暗红以至鲜红色血便

2.周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降

（2）活动性出血的判断多位间歇性126

3.红细胞计数血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；

4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

5.胃管内抽出有较多新鲜血；

6.伴有肠鸣音活跃，但该指征仅作参考，因胃肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃3.红细胞计数血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数127

变量评分

0123

年龄(岁)<6069~79>80

休克无休克(SBP>心动过速(SBP>低血压(SBP<100mmHg,脉搏<100mmHg,脉搏>100mmHg,脉搏

100bpm)100bpm)>100bpm)

伴发病无心力衰竭缺血性肝衰竭肾衰心脏病和任何主要竭和癌肿播散的伴发病内镜诊断Mallory-Weiss综所有其它诊断上消化道恶性合征,无病变,无显疾病著近期出血迹象内镜下近期无或有黑点上消化道中有血出血迹象液,粘附血凝快,

可见血管出血或喷血变量128（三）处理原则

基本处理原则为评估失血程度稳定血流动力学，有效补充液体，血制品，以防休克诊断出血原因制定和实施治疗方案（三）处理原则基本处理原则为129

若患者出现血流动力学不稳定征候时，或仍然有持续性出血时，血红蛋白可能低于8g/dl，收缩压低于100mmHg，意识障碍，凝血酶原时间延长时需立即执行以下具体措施：建立输液通道内镜治疗胃腔灌注若患者出现血流动力学不稳定征候时，或仍然有持续130血管加压素降低胃酸纠正低凝状态保暖三腔气囊压迫止血外科治疗血管加压素131（四）上消化道出血护理诊断/问题及措施

1.液体不足与急性循环血量丧失有关

（1）护理目标：在诊断后12小时内，患者应有稳定的循环血量，动脉均压应维持>70mmHg,心跳维持每分钟60-100次，微细静脉充盈时间<2秒，中央静脉压维持2-6mmHg,小便量>0.5ml/每公斤体重/小时。

（四）上消化道出血护理诊断/问题及措施132

（2）护理措施有：迅速建立静脉通路，补充血容量抽血送血型与血交叉试验，准备输血在输血前，可先输入血浆代用品颈内静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉股静脉（2）护理措施有：颈内静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内133在输血输液过程中应密切观察，避免过快，引起急性肺水肿或诱发再次出血，同时密切评估患者呼吸音，是否出现湿罗音，颈静脉怒张，周边肢体水肿等液体补充过量的情况门脉高压患者，输液多时有增加门脉压力而诱发再出血的可能，应予避免同时密切观察低血容量的生理指标,预防患者进入低血容量休克在输血输液过程中应密切观察，避免过快，引起急性肺水肿或诱发再1342.心排血量减少与长时间大量出血或血管加压素诱发的冠状血管收缩，降低前负荷和心机缺血有关（1）护理目标：在患者治疗后24小时内，患者的心排血量需恢复正常，心电图显示正常窦性心率，动脉均压维持>70mmHg

（2）护理措施：a、密切观察患者的血气预防低血氧，如PaO2<80mmHg，需通知医师，协助患者半卧位，促进氧合并密切观察血氧饱和度2.心排血量减少与长时间大量出血或血管加压素诱发的冠状135b、在出血急性期闲置患者的活动，以促进心肌的氧合作用，患者需要绝对卧床休息c、由于心排血量降低，需要预防患者出现心律失常，注意ST段变化及室性心律不整现象，指导患者如有胸部紧闷不适现象需即刻报告,静卧休息。3.

高危险组织灌注改变与曲张血管出血导致低血量，食管球囊加压影响动静脉血流有关

患者的即刻处理包括维持食管球囊的压力。没2-4小时观察及记录食管球囊压力，记录球囊放空时间。b、在出血急性期闲置患者的活动，以促进心肌的氧合作用，患者需1364.焦虑与疾病进展，知识缺乏等情况有关。护理措施：*教导患者绝对卧床休息，保持安静*必要时可用镇静剂*患者可出现恐惧的心理，护士应保持镇静，避免慌张，加强心理护理*休克患者采取休克卧位时，应注意保暖，并保持呼吸道通畅。

患者呕吐时，投偏向一侧，一面误吸引起窒息*患者的意识状态应处于清醒状态，如有意识改变，需要评估导因，因为低血量与脑病变均导致意识改变4.焦虑与疾病进展，知识缺乏等情况有关。*休克患者1375.有再次上消化道出血危险与疾病进展、疾病配合度及知识概念是否正确有关。护理措施有：患者应暂时禁食，利于上口的恢复肝硬化患者禁食时间要长对溃疡病出血，少量出血无呕吐时，可予温、凉流质饮食，伴恶心，呕吐时应暂禁食24-48小时5.有再次上消化道出血危险与疾病进展、疾病配合度及知识概138禁食时间过长，饥饿引起胃的收缩运动增强，可引起再度出血，建议在出血停止后改为半量流质饮食，然后逐渐恢复正常饮食如患者出现再出血现象，需要采取止血措施协助医生按医嘱准确使用止血药物，并采取各项止血措施，包括内镜下止血、冰盐水反复洗胃、三腔两囊管压迫止血等禁食时间过长，饥饿引起胃的收缩运动增强，可引起再度出血，建议1396.清理呼吸道无效与三腔管阻塞气管、支气管、球囊上方咽喉部位口腔分泌物过多阻塞，脑病变影响器官及认知能力等有关。（1）预期的护理目标：维持患者呼吸道通畅，呼吸速率与深度适当15-20次/分钟，呼吸音正常。6.清理呼吸道无效与三腔管阻塞气管、支气管、球囊上方咽140

（2）护理措施有：协助患者保持适当体位，采取侧卧位或半卧位避免患者呕吐时出现吸入危险，必要时进行咽喉部位抽吸以排出血液及分泌物密切听诊肺部掌握呼吸音变化，评估患者有无吸入呕吐物的可能，同时密切观察呼吸衰竭的体征提供患者口腔护理，清除咽喉部的分泌物，可使用稀释的双氧水及生理盐水取出口腔内的积血（2）护理措施有：1417.吞咽障碍与机械性阻塞导致的水肿或硬化治疗后结构改变，及不舒适的咽喉组织与球囊放置有关。护理目标是：期望患者在转离重症监护室时能恢复吞咽功能。在经过硬化治疗后，评估患者咽喉的舒适度，是否出现吞咽困难或疼痛情况。在接受过硬化治疗后引导患者进食软食。7.吞咽障碍与机械性阻塞导致的水肿或硬化治疗后结构改变，142

8.体温调节无效与大量输液、输血、灌洗食管与胃部，及食管静脉曲张大量出血有关。护理目标：协助患者维持适当体温，进行液体抢救时患者的体温维持正常所有的液体需要适当加温，尤其是血制品提供暖毯保暖，保暖时每小时温度不超过1℃，同时密切测量提问变化8.体温调节无效与大量输液、输血、灌洗食管与胃部，及食143（五）评价护理措施与记录

上消化道出血的患者病情变化快速，尤其是伴有食管静脉曲张出血的患者。因此病情的密切观察非常关键，尤其患者接受复杂的治疗措施，更需评价与掌握患者的情况。（五）评价护理措施与记录上消化道出血的患者144

1.生命体征的监测

定时测血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟一次，特别注意出血性休克的早期体征。警惕活动性出血，及时通知医生配合处理。观察患者神志变化，注意体温变化；出血后可有低度或中度发热，一般无需特别处理；高热时可物理降温。注意皮肤颜色及肢体的温度、湿度；对四肢厥冷的患者应注意保温。定时观察尿量，如尿少或无尿，说明血容量不足；若经过补液后尿量仍不改善，说明有继续出血。1.生命体征的监测1452.呕吐物和分泌物的观察

呕吐物的色、量、性质，大便次数、量、颜色、性质等，必要时应留取标本。3.相关症状的观察

由门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，应注意是否有黄疸、腹水、及患者的意识状况，发现异常，要及时和医生联系。注意口腔、皮肤的清洁，清除口腔血迹，减少感染的机会。4.实验室检查

定期测定血红蛋白及白细胞计数，红细胞计数及网织红细胞等，密切掌握患者的病情变化。2.呕吐物和分泌物的观察3.相关症状的观察4.实验146三、急腹症

急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，包括内、外、妇产、儿科各科的多种疾病。

特点：发病急、进展快、变化多、病情重，必须及时做出诊断，才能得到及时治疗。按病因分类：功能紊乱炎症梗阻穿孔出血三、急腹症急腹症是指以急性腹痛为突出表147身体检查与评估1.病史与危险因素评估

一般的危险因素包括组织感染与愈合欠佳年龄与性别年龄：幼年期：先天性畸形、肠道寄生虫病肠套叠及疝等青壮年：阑尾炎、溃疡病急性穿孔、胆道蛔虫病等中老年：胆囊炎、胆石症、肿瘤、乙状结肠扭转等性别：溃疡病急性穿孔、泌尿系结石男性多于女性身体检查与评估1.病史与危险因素评估148既往史

不少急腹症是慢性病的急性发作询问病史、过去发作史、手术史、月经史生育史2.身体检查与评估步骤全身体格检查时记录患者的呼吸、脉搏、体温、血压、注意脉压、舌苔等，并注意观察动态变化。视、触、叩、听。急腹症患者直肠指诊非常重要。女性有时需要做盆腔检查及阴道检查。既往史2.身体检查与评估步骤1493.评估临床表征

急腹症最主要的体征是腹痛，可导致患者严重的疼痛而不愿意移动。

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