室速与房颤的药物治疗现状

室速与房颤的药物治疗现状苏州大学附属第一医院蒋文平一.室性心动过速药物治疗1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速—多为折返(2)通道疾病引起的室速—多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死7.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)8.中止室速药物使用常规(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min9.中中止室室速的的相关关治疗疗(1)血流流动力力学不不稳定定，DC复复律10-50j(2)急性心心梗者者，冠冠脉血血运重重建陈旧性性心梗梗者，，改善善心肌肌供血血、供供氧(3)低血血压、、休克克者——保持持灌注注压力力(4)心衰衰、低低排者者—抗抗心衰衰治疗疗，正正性肌肌力药药物(5)心动动过缓缓—临临时起起搏治治疗(6)低钾钾、电电解质质紊乱乱—纠纠治低低钾等等(7)洋地地黄中中毒室室速——不能能电击击IC类钠阻阻滞剂剂引起起者———5%NaHCO3Ⅲ类药药物引引起者者———异丙丙肾素素，补补钾10.室速速远期期防治治(1)心脏脏结构构异常常室速速药物，，ICD(2)通道疾疾病ICD，药药物(3)心脏脏无结结构异异常消融，，药物物11.室速速一级级预防防(室室速易易患倾倾向)(1)冠心心病、、心脏脏梗死死(2)心力力衰竭竭、左左心功功能不不全，，EF<0.35(3)非持续续性室室速，，电生生理检检查能能诱发发S-VT(4)心脏脏结构构异常常，SAECG阳性性(5)HRV降降低(6)压力力反射射敏感感性降降低(7)QT离散散(8)T波波交替替以上指指标““不可可不信信”，，也““不能能全信信”预示自自发室室速的的敏感感性、、特异异性不不强12.室速速/室室颤一一级预预防研究入入选病病例观观察终终点防防治治方法法结结果果BHAT心梗后后总总死死亡率率心心得得安总总死亡亡率和和SCD均均降低低SCD安安慰慰剂CAST心心梗后后氟氟卡卡尼、、英卡卡尼治治疗疗组心心律失失常死死亡率率上升升PVC6/h心心律失失常死死亡莫莫雷西西嗪LVEF40%安安慰剂剂SWORD心心梗梗后总死亡亡率d-Sotalol增增加加死亡亡率LVEF<40%安安慰慰剂NYHAⅡⅡ-ⅢⅢEMIAT心心梗后后总总死亡亡率胺胺碘碘酮降降低心心律失失常死死亡率率LVEF<40%心心律失失常死死亡率率安安慰剂剂不不降降低总总死亡亡率CAMIAT心心梗梗后PVC10次/h心心律律失常常死亡亡胺胺碘酮酮降降低低心律律失常常死亡亡率non-SVT总总死死亡率率安安慰慰剂不不降低低总死死亡率率GESICACHF胺碘酮酮胺胺碘酮酮降低低死亡亡率LVEF35%总总死亡亡率最最佳佳治疗疗non-SVT者死死亡率率较高高CHF-STATCHF总总死亡亡率胺胺碘酮酮对对缺缺血性性心肌肌病无无影响响LVEF40%安安慰慰剂降降低低非缺缺血性性者死死亡率率PVC10次次/hSCD-HeFTLVEF35%总总死死亡率率ICD进进行行中NYHAⅡⅡ-Ⅲ心心律律失常常死亡亡胺胺碘酮酮安慰剂剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡亡率CABG总总死死亡率率无差差别LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心心梗后后ICDnon-SVT-SVT总总死死亡率率抗抗心律律失常常药LVEF35%(80%胺胺碘酮酮)ICD的死死亡率率低NYHAⅠⅠ-ⅢMADITⅡⅡ心心梗后后总总死亡亡率ICD进进行中中EF30%无无ICDPVC>10次次/hMUSTT心心梗后后心心律律失常死亡亡ICD进进行中LVEF<40%和和心心脏停跳抗抗心律失常常药non-SVT-SVT不不治疗疗13.VT/VF一级预防结结论(1)心梗梗后应用BB治疗，，显著地降降低死亡率率(2)心梗梗后应用IC类药物物，增加了了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗梗后或心功功能不良者者，胺碘酮酮降低心律律失常死亡率，但但未降低总总死亡率(4)胺碘碘酮能降低低非缺血性性心肌病、、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗梗后、LV功能不好好、电生理理能诱发出non-SVT，不能用用普酰胺抑抑制者的死死亡率14.VT/VF二二级预防研究入入选病人观观察终点点治治疗方法法结结果ESVEM心心脏停跳心心律失常常反复EP指导导下药物治治疗EP和Holter二二者指SVTHolter指导下药药物治疗导导治治疗无差别别，PVC>10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低低，，降低心律律失常死亡和总死死亡CASCADE心心脏停跳跳心心脏死亡亡率EP和Holter指导给药药胺碘碘酮存活率率优于常规规指导不合并AMI不不出现心心脏停跳经经验胺碘酮酮下下药物治治疗CASH心心脏停跳跳总总死死亡率经经验胺碘酮酮不合并AMI美美多心胺胺ICD组组SCD最低普鲁帕酮普普鲁帕酮增增加死亡率率ICDAVEI心心脏停停跳总总死死亡率ICDICD活存率率高SVT生生活质质量经经验胺碘碘酮EF<35%者得益益大价/效比EP/Holter指指导下SotalolCIDS心心脏停停跳总总死死亡率ICDICD优优于胺碘酮酮SVT胺胺碘酮酮15.VT/VF二二级预防结结论(1)I类药物不及及Ⅲ类药物物(2)按经经验应用胺胺碘酮比电电生理指导导下选用抗抗心律失常药物效效果好(3)ICD植入比比应用胺碘碘酮好，尤尤其EF<35%者者(4)左心心功能良好好，EF正正常，应用用胺碘酮效效果与ICD是相似的(5)不能能应用ICD者，胺胺碘酮是最最好的选择择(6)若胺胺碘酮不能能应用或无无效，Sotalol可选择择(7)ICD和胺碘碘酮可合并并应用16.非抗抗心律失常常药物在防防治猝死中中作用(1)TRACE——TrandolaprilAIRE——Ramipril二个试验证证明ACEI可降低低MI者猝猝死率(2)ELITE——Losartan可降低65岁以上上老年人猝猝死率(未被ELITEⅡⅡ试验证实实)17.持续续性单型性性VT治疗疗流程单型性VT缺血性心脏脏病非非缺血性心心脏病不耐受VT耐耐受受性VT不不耐耐受VT心心脏脏结构异常常结结构正常常LVH，CHFEF40%EF>40%急诊：电击复律利多卡因利利多卡因因电电击复律胺胺碘酮普普酰酰胺胺碘酮胺胺碘酮心心律平平电击复律远期：ICDICDBBsICD胺胺碘酮消消融融胺碘酮胺胺碘酮不不治疗胺胺碘酮ICD不不治治疗18.多形形性室速治治疗流程多形性VTLQTSQT正正常或轻度度延长先天性后后天性原原发性PVT/VT缺缺血血性PVTBBs纠正原因ICD利利多卡因起搏临临时起起搏BB胺胺碘碘酮左星状N切切除补补钾钾BBsICD补补镁CAGPCICABGICD19.稳定定性VT治治疗血液动力学学稳定VT单形性VT多多形性VT正常心功能能心心功能不不全正正常QT间间期QT间期期延长普鲁帕酮胺胺碘酮酮治治疗缺血血纠纠正异常电电解质150mgiv/10min纠纠正电解解质补补镁索他洛尔利利多卡因因BBs超超速起搏0.5-0.75mg/kg静注利利多卡因异异丙丙肾胺碘酮BBs胺胺碘碘酮苯苯妥英英钠利多卡因同同步电复律律利利多多卡因普鲁卡因胺胺索他洛尔心功能受损损者20.未来来的问题(1)VT/VF还是今后心心脏病防治治主题MI后non-SVT者，2年内死亡亡率20%MI后SVT者，2年内死亡亡率50%心脏复苏存存活一年内内还死于SCD者20%心衰者死于于VF50%(2)着重重基础疾病病的防治冠心病、改改善心肌供供血心功能不全全，保护心心脏功能(3)按已已有循证医医学资料，，规范化治治疗(4)从临临床要求出出发，进行行基础研究究(5)开发发新的药物物二.房颤药药物治疗关于房颤(AF)病病人的处理理需回答以以下问题1.是否有有器质性心心脏病，或或是孤立/特发的形形式？2.是否需需要复律和和维持窦律律，采用何何种方法最最适合该病例？？3.是否需需要控制心心室率，选选用何种方方法？4.是否需需要抗凝，，选用何种种药物？AF复律(1)血血液动力学学稳定的AF1.首次发发生AF24h—48h自发中止不中止无效药物电电复律无效7天以内药药物电电复律律2.阵发性性AF7天以上药物准备下下3.持续性性AF电电复复律AF复律(2)

药物物的选择特发/孤立立高高血压病病CHD(MI后后)DCM/CHFLVH(-)LVH(+)复律中促心心律低低低低增增加高高高高失常危险性性一线药物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二线药物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我国用药心心律平(po/iv)Amiod(po/iv)AF复律(3)药药物转转复有效性性1.安碘酮酮口服，转转复有效性性甚低AF不超过过48h，，安碘酮静静注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可达达90%，，安慰剂64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心心律平平口服600mg单次次，8h内内转律达75%氟卡尼口服服300mg单单次，8h内转律达达75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利利特，肾功功能良好者者0.5mgBid持续性AF，成功率率31%，，安慰剂0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利利特，AF发作后4h给药1mg/10min，相隔隔10min，再给给0.5-1.0mgAf复律70%，AFL复律律44%，，安慰剂对对照2%持续性多形形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)AF复律(4)现现状状1.我国国现用复复律的药药物，心心律平、、安碘酮酮为主2.应提提倡在药药物准备备下电复复律3.安碘碘酮静注注比口服服有效4.药物物复律也也应有心心电图监监护5.洋地地黄、BBs不不起复律律作用6.奎尼尼丁过去去应用很很广，现现已不主主张用于于复律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口口服服0.2q.8.h维持窦律律(1)药药物选选择无心脏病病高高血压病病CHDDCMCHFLVH(-)LVH(+)一线氟氟尼卡卡氟氟尼卡卡安安碘碘酮索索他洛尔尔安安碘酮酮安安碘酮酮心律平心心律平多多非利特特多多非利利特多多非利特特索他洛尔尔安安碘酮二线多多非非利特多多非利利特多多非非利特普普酰胺丙比胺丙丙比比胺索索他洛尔尔丙丙比胺胺丙比胺奎奎尼丁丁奎尼丁ACC/AHA/ESC2001,CardiologyRev.2000维持窦律律(2)我我国用用药无心脏病病高高血血压病CHDDCMCHFLVH(-)LVH(+)心律平心心律平安安碘碘酮索索他洛尔尔安碘酮安安碘酮莫雷西嗪嗪莫莫雷雷西嗪索索他他洛尔安安碘酮维持窦律律(3)远远期治治疗1.纠正正心内、、心外诱诱发AF的可能能原因2.BB抗交感感活性，，有助于于稳定窦窦律3.Verapamil抗抗心房电电重构，，有助于于稳定窦窦律4.尽可可能Ⅰ类类药物不不作为长长期防治治药物5.Ⅲ类类药物(安碘酮酮除外)QTc限在在520ms内内维持窦律律(4)用用药剂量量方法安碘酮口口服服负荷量量0.2tid7天0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特特口口服服0.25-0.5mgBid(肾肾功能正正常)索他洛尔尔口口服服40-80-160mgBid心律平口口服服150-200mgtid莫雷西嗪嗪口口服服150-200mgq.8.h氟尼卡口口服服100mgq.12.h丙比胺口口服服100mgq.8.h-q.i.d维持窦律律有效性性21天6个月12个月月18个个月胺碘酮90%80%70%60%索他洛尔尔55%50%45%40%心律平60%55%45%40%AF心室室率控制制(1)用用药选选择NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推荐荐一线CCBCCBBBDigoxinBB/Verap二线BBBBCCB/DigoxinBB特殊状态态BTS吲哚洛尔尔起起搏+起搏+以以上药物物以以上上药物WPW旁旁道消消融旁旁道消融融旁旁道道消融旁旁道消消融+CCB+BB+Digoxin+BB/Verop不消融者抑制旁道药药物+BBCardiologyRev2000;17(suppl):5AF心室率控制制(2)快快速控控制室率药药物负荷量维维持量量起起效地尔硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛尔0.5mg/kg>1min0.05-0.2mg/min5min美托洛尔2.5-5mg/>2min——5min重复3次维拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min——3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h1.5mg西地兰0.4-0.6mgiv10-20minJACC2001;38:1231AF心室率控制制(3)口口服用用药负荷量维维持量量起起效效地尔硫卓——30mgqid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天JACC2001:38:1231AF抗凝治疗(1)哪哪些病人人要抗凝？？1.AF超超过48h者复律前后应应用华法令令治疗3-4周2.慢性AF者需长期华法法令治疗3.AF急急诊复律者者(伴栓塞塞高危因素素)肝素负荷后后维持量APTT延延长1.5-2倍复律后华法法令3-4周4.AFL病人也需需抗凝AF抗凝治治疗(2)非非瓣膜AF、脑栓塞塞危险因素素特征相相对危危险性年龄>65岁1.4女性1.3有缺血性中中风病史3.1高血压病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心绞痛1.5外周血管病病1.4超声示LV功能障碍碍2.6LA4.7-5.71.6LA>5.72.7ArchInterMed.1994:154:1449AF抗凝治疗(3)哪哪些病人人用华法令令？1.AF伴伴脑栓塞危危险因素者者INR维维持2-32.75岁岁以上者INA维维持1.6-2.53.风心瓣瓣膜病、人人工瓣膜者者INR维维持持2.5-3.5HartRGetal:Stroke1999:30:1223降低脑卒中中RR绝绝对发生率率华法令62%3.1