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急性咽喉炎病程记录2急性咽喉炎病程记录2急性咽喉炎病程记录2急性咽喉炎病程记录2编制仅供参考审核批准生效日期地址:电话:传真:邮编:2013年3月23日-13:00患者,女,岁,汉族,已婚,因“咽部干燥、疼痛3天,吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。一、病历特点:1.患者中年年女性,起病急,病程短。2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。3.入院查体T:℃P:83次/分R:21次/分BP:128/78mmHg发育营养可,步入病房,表情自然,神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。双肺未闻及干鸣音。拟诊讨论:初步诊断和诊断依据:1.急性咽喉炎:咽部干燥、疼痛3天,无发热,无咯血,查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿,咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。鉴别诊断和鉴别要点:(1)扁桃体炎;急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重,检查可见扁桃体红肿,查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。(2)咽白喉:咽白喉全身中毒症状明显,精神萎靡,咽部可见灰白色假膜,取分泌物检查可鉴别。三、诊疗计划:内科护理常规,抗感染治疗,对症支持处理,完善相关检查。医生签名:2013年3月24日-9:00主治医师首次查房记录主治医师今日查房,重点查体,对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下:1、病人病情稳定,昨日用药疗效良好,继续原有用药方案。医生签名:2013年3月26日-9:00今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转,查体:口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转,今治疗继续抗炎对症支持治疗。医生签名:2013年3月28日-9:00今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转,未见其他异常,病情好转,今日出院。
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