外科学病例分析题

..【病例分析题】45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患

者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是?答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判CT扫描和(或)MRI检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损8小时，可用甲基强的松龙治疗。患者2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查?答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些?中示该诊断。

【病例分析】男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。【病例分析】1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2．患者，男性，岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛肌紧张以右

下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：此病人的诊断是什么？诊断依据？鉴别诊断？答案要点：急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，鉴别诊断、板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部

为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。【病例分析题】岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上

消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、1000ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛反跳痛（-），肌紧张未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查：血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。问：(1).你认为此病人的诊断是什么？有何依据？

(4)阻。依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮上腹部压痛胃区振水音。辅查：Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游离气体十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡：表现为餐后痛，进食必要时查胃镜。②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡故可基本除外该诊断。④十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、消除病因。【病例分析题】男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，

100/60mmHg132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋诊断及诊断依据？鉴别诊断？进一步检查？答案：诊断及诊断依据：诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长，尿等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等进一步检查：尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质

治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气试验仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。【病例分析题】女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及28），2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无10-15次/Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%8%，尿常规大便常规：稀高倍，肝功能正常。诊断及诊断依据？鉴别诊断？进一步检查？答案：诊断及诊断依据诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高感染；急性盆腔炎B超：回盲区，阑尾形态(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。【病例分析题】女性，4933天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来4kg.为进一步诊治收入T37.2℃，P78/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移

动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.诊断及诊断依据？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则？答案：诊断结肠癌诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血米巴痢疾腹部B助化疗【病例分析题】,501天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？张破裂出血答案：问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问呕血的性质、量、次数是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变⑤此次发病之诱因诊疗经过①原有疾患(肝病)诊疗情况②此次发病后处理经过③是否做过上消化道造影相关病史(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史2岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。

诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后137.0℃，P110次分，Bp。神清，面色苍白，心肺（-）全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明80g/L，WBC90×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案:1、诊断及诊断依据：(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。（2）肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。2、鉴别诊断：单纯肋骨骨折及软组织挫伤。其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。3、进一步检查：B超，腹部平片。胸片。

腹腔穿刺。4、治疗原则：严密观察病情，防止休克，必要时输血。开腹探查：脾切除。条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。3,5410病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该答案：1、诊断：疾病：梗阻性黄疸2、问诊内容:现病史根据主诉及相关鉴别询问①有无肝炎接触史，药物中毒史②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄④食欲，体重和睡眠情况②影像学诊断情况相关病史1肝胆系统疾病史②胃十二指肠病史③药物过敏史【病例分析题】岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。1)最可能的诊断是什么？2)若行手术治疗，术式是什么？3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：最可能的诊断是什么？若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上

述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴38度左右，无畏寒，寒战。90次/分，R18次/分,BP。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上5cm直径大小之包块边缘，触痛，征(+)。肝脾未及，辅助检查：Hb120g/L，WBC16．2×109/L，N89％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：诊断：急性胆囊炎。限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。②肝脓肿。③急性胰腺炎。进一步检查：①腹告口B超、CT。②血尿淀粉酶，肝