如何撤离有创机械通气培训课件

如何撤离有创机械通气重症医学科陈德珠主要内容自主呼吸能力测试气道开放能力评估气道自洁能力评估撤机后的呼吸支持有创机械通气撤离过晚气道损伤肺损伤VAP呼吸机依赖有创机械通气撤离过早呼吸衰竭恶性心脏事件再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）上气道梗阻VAP有创机械通气撤离时机程序性脱机程序性脱机撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转气道、肺疾病

心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌无力中枢驱动能力下降周围神经肌肉功能受损撤机前评价必备条件呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O无明显呼吸性酸中毒血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）非必备条件血红蛋白≥7mg/dL中心温度≤38.5℃意识状态清醒或容易唤醒撤机前评价程序性脱机SBTSBT的常用方法法T管试验(T-piece,T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自动导管阻阻力补偿（（automatictubecompensation,ATC)对机机械械通通气气超超过过24小时时的的急急性性住住院院患患者者建建议议初初始始SBT增加加吸吸气气压压(5-8cmH2O)，而而不不是是应应用用T管或或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderatequalityevidence)专家家委委员员会会发发现现初初始始SBT采用用增增加加压压力力会会有有更更高高的的撤撤机机拔拔管管率率，，且且ICU死亡亡率率有有下下降降趋趋势势。。SBT方法法的的选选用用美国国ATS/ACCP机械械通通气气撤撤机机临临床床实实践践指指南南Chest.2017Jan;151(1):160-165T管试试验验是指指将将T管与与气气管管插插管管或或气气管管切切开开导导管管直直接接相相连连，，利利用用加加温温湿湿化化装装置置加加温温加加湿湿吸吸入入气气体体保持持FiO2不变变患者者完完全全处处于于自自主主呼呼吸吸状状态态低水水平平CPAP将通通气气模模式式改改为为CPAP保持持气气道道内内正正压压为为5cmH2OFiO2维持持不不变变低水水平平PSV将通通气气模模式式改改为为PSV压力力支支持持水水平平为为5-8cmH2OPEEP、FiO2维持持不不变变自动动导导管管阻阻力力补补偿偿（automatictubecompensation，ATC)是近近年年来来研研发发的的一一种种撤撤机机新新技技术术呼吸吸机机通通过过提提供供一一定定的的预预置置压压力力，，补补偿偿气气管管插插管管本本身身所所造造成成的的气气道道阻阻力力减少少患患者者因因此此而而额额外外增增加加的的WOBSBT的实施施过程程30min心衰ARDS肺炎青年患患者3分钟初初筛试试验30-120分钟SBT失败成功功继续机机械通通气，，24小时后后再评评估1－2hCOPD老年患患者长期带带机患患者除除外SBT成功的的标准准拔管前前是否否需要要行血血气分分析程序性性脱机机定义：：由于声声门水水肿或或大气气道异异物（（痰痂痂、肿肿瘤））所致致的上上气道道气流流严重重受阻阻的临临床急急症临床表表现：：喉头及及喉头头下部部大气气道损损伤、、水肿肿及肉肉芽肿肿形成成体征：轻微者者可闻闻及上上气道道高调调喘鸣鸣音，，严重重者可可出现现呼吸吸窘迫迫，导导致呼呼吸衰衰竭上气道道梗阻阻(upperairwayobstruction，UAO)气囊漏漏气试试验预预测UAO充分清清除口口腔内内、气气囊上上和气气管插插管内内分泌泌物选用容容量控控制的的A/C模式（（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）监测测吸入入和呼呼出潮潮气量量，保保证两两者大大致相相同将监测测波形形更换换为容容量-时间曲曲线气囊漏漏气试试验的的操作作完全排排空气气囊呼吸形形式稳稳定下下,记录连连续5-6次呼出出潮气气量取其中中最小小三个个数的的平均均值将气囊囊充气气，测测量并并维持持合适适气囊囊压恢复原原来参参数及及模式式气囊漏漏气试试验的的操作作绝对漏漏气量量：650-210=440ml相对漏漏气量量：(650-210)/650=67.7%气囊漏漏气量量的计计算绝对潮潮气量量<110ml相对潮气量量<15%阳性儿童女性患患者气管插插管时时间:超过36小时反复插插管患患者气管插插管的的管径径偏大大近期气气道的的损伤伤拔管后后易发发生UAO的高危危因素素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.阳性结果预预计UAO或再插管具具有较高敏敏感性阴性结果不不能除外UAO或再插管的的可能性阳性结果的的处理延迟拔管或气管切开应用糖皮质质激素应用气道扩扩张药物气囊漏气试试验结果解解读GCS评分大于等等于8分吸痰间隔大大于2小时吸痰管刺激激咳嗽能力力主动咳嗽能能力气道自洁能能力评估吸痰管刺激激咳嗽能力力气道自洁能能力评估++++能自主将痰液咳出管外+++能咳至导管外露端++有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射主动咳嗽能能力（白白卡试验））气道自洁能能力评估5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作拔管后呼吸吸支持方式式选择对于已经通通过SBT但存在拔管管高风险机械通气超超过24小时的病人，指南南推荐拔管管后应用预防性无创通气(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence)高危因素包包括：高龄，存在在高碳酸血血症，COPD、CHF等其他严重重合并症，，SBT期间出现喘喘息专家发现研研究证据支支持拔管后预防防性无创通气在减少ICU住院时间和和短期及长期期死亡率方面优于未未预防性无创通气者但需要强调调的是拔管管后应立即即使用无创创通气无创通气序序贯治疗美国ATS/ACCP机械通气撤撤机临床实实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-165从上呼吸机机的时候就就要制定撤撤机计划每天评估是是否达到撤撤机条件达到撤机条条件的患者者应该每天天进行SBT，直至撤机机成功SBT失败的病人人应该积极极寻找原因因并予以相相应处理高危病人应应该评估充充分气道开开放能力以以及气道自自洁能