冠心病稳定型心绞痛诊治课件

冠心病稳定型心绞痛诊治

冠心病稳定型心绞痛诊治

1卒中5.5m冠心病

7.2m癌症7.1m外伤5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万卒中冠心病癌症外伤呼吸道感染其他HIV/AIDS疟疾结2这是最好的时代?！这是最坏的时代?

美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》这是最好的时代?！这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年3未来我国冠心病患病率中国心血管疾病流行趋势极为严峻年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）

335282124增加倍数11.52.43.7摘自WHO全球健康报告未来我国冠心病患病率中国心血管疾病流行趋势极为严峻年龄组204慢性稳定型心绞痛概念心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。慢性稳定型心绞痛概念5劳累心绞痛1-3月内无变化。疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。发作持续时间与程度相对固定胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解劳累心绞痛1-3月内无变化。6不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死２４小时至一月内发生的心绞痛变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ＳＴ段抬高型不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛7冠心病诊断胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断一、病史及体格检查

易患因素心绞痛特点(1)部位：(2)性质：(3)诱因：(4)持续时间：(5)缓解方式：冠心病诊断8冠心病诊断二、基本实验室检查1了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。3甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnTCTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。冠心病诊断二、基本实验室检查9冠心病诊断IVRS冠脉内超声，FFR

血流储备分数

是评价冠脉缺血的重要手段（“金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义，OCT光学相干断层成像

粥样斑块的稳定性

不规则狭窄或功能性狭窄

血流储备情况心电图静息心电图负荷试验运动试验负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)

药物负荷试验冠心病诊断IVRS冠脉内超声，10冠心病诊断冠脉血管成像（多排CT）

阴性预测值较高

可以进行血管钙化评分。随着CT技术的不断进步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。冠脉造影：

血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMI分级：0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流Ⅰ级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈Ⅱ级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢Ⅲ级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流.冠心病诊断冠脉血管成像（多排CT）11冠心病分型（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心冠心病分型（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋1213稳定型心绞痛稳定型心绞痛是最常见的冠心病类型稳定型心绞痛不一定稳定许多ACS发生在稳定型冠心病患者身上

13稳定型心绞痛13无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛心肌缺血总负荷——指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛心肌缺血总负荷——指所有的心肌14CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI冠脉造影示有超过50％狭窄的CAD患者中有42％～75％会出现SMI不稳定型心绞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是无症状的MI后的30天内，有30％～40％的患者会出现SMIMI后急性期出现SMI提示预后不良进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI冠脉造影示有超过5015无症状性心肌缺血的诊断

运动负荷试验（TET）

动态心电图（DCG）心肌灌注显像（ECT）心率变异性（HRV）多层螺旋CT(MSCT)冠脉造影（重视临界病变无症状、易忽略、易破裂、易猝死）无症状性心肌缺血的诊断运动负荷试验（TET）1617稳定型冠心病的治疗策略17稳定型冠心病的治疗策略17慢性稳定性心绞痛药物治疗

主要目的是:1预防心肌梗死和猝死，改善生存;使稳定型冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长生命）2减轻症状和缺血发作，改善生活质量。（减少心绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）

在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗

两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABGPCILivelongerlivebetterr慢性稳定性心绞痛药物治疗1831%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者，急性心梗患者（AMI,n=122）和稳定型心绞痛患者（SAP,n=113），AMI患者中≧1个斑块破裂的比例达69%；对SAP患者，这一比例也高达31%。用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率31％Circulation2004;110:928-93331%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者，急性心梗19稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少“稳定”CHD向ACS转换慢性CHDACS门诊病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态×PCI/CABG术后稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少“稳定”CHD20冠心病的治疗

标准的药物治疗经皮冠脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控制饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗冠心病的治疗标准的药物治疗冠心病的治疗目前仍是综合、系统、21治疗SAP药物分类

改善预后阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂改善症状β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他心肌代谢药物尼可地尔:一种钾通道开放剂，中华心血管病杂志2007,35(3):193-206治疗SAP药物分类改善预后阿司匹林/氯吡格雷改善症22改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）中华心血管病杂志2007,35(3):193-206改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：中华心血管病杂志2007,3523减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:I类:(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。(2)使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血(3)当不能耐受B受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:24(4)当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平Bt)。IIa类当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。IIb类:可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)(4)当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长25

血液动力学药物——治疗心绞痛局限性血液动力学药物治疗心绞痛的机理着眼于扩张冠状动脉和降低心肌耗氧量。但严重狭窄的冠状动脉进一步扩张的余地有限。心脏必须维持足够的作功才能保证生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度故血液动力学药物只能是姑息性治疗，治标不治本。血液动力学药物——治疗心绞痛局限性血液动力学药物治疗心绞26275125名稳定性心绞痛患者血液动力学药物

对心绞痛控制不够理想90%的患者存在劳力型心绞痛147%的患者存在自发型心绞痛34%的患者存在情绪激动诱发的心绞痛65%以上的患者联用至少2种血流动力学药物仍然JAmCollCardiol.1994;74:226–231.275125名稳定性心绞痛患者血液动力学药物

对心绞痛控制不2728各种血液动力学药物的联合

对心绞痛控制均不够理想FamilyPractice2005;22:43–505.36.0每周硝酸甘油用量（片/喷）6.04.5每周心绞痛发作（次）全球中国指标采用该方案的患者比例BB+CCBBB+NitrateCCB+NitrateBB+CCB+NitrateTotalBB：β受体阻滞剂；CCB：钙离子拮抗剂；Nitrate：硝酸酯类药物28各种血液动力学药物的联合

对心绞痛控制均不够理想Fami28PCI是冠心病救治的重要手段药物治疗60年代末，出现了CABG术1977年，AndreasGrlintzig创立PTCA术中华内科杂志1998年5月第37卷第5期AndreasGrlintzigPCI开辟了冠心病治疗的新时代！PCI是冠心病救治的重要手段药物治疗中华内科杂志1998年529200219941977PTCABMSDES从PTCA到支架:

介入治疗的三级阶梯AndreasGruntzig首个进行PTCA的医生JulioPalmazBMS发明者欧洲首先批准西罗莫司洗脱支架上市现已广泛用于临床200219941977PTCABMSDES从PTCA到支架30PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失31PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失32慢性稳定性心绞痛

首选药物治疗？首选PCI治疗？ESC2013稳定性冠心病指南血运重建新指南强调，所有SCAD患者均应接受药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益。

对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建慢性稳定性心绞痛

首选药物治疗？33COURAGE研究

目的：

评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者PCI的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风险）

（TheClinicalOutcomesUtilizingRerascularizationandAggressiveDrugEvaluation）2007年3月，ACC99-04年美国、加拿大50个中心，2287例SAP患者随机分为单用理想药物治疗组（n=1138）和加用理想药物治疗的PCI治疗组（n=1149）COURAGE研究

目的：评价与理想药物治疗相比，稳34COURAGE研究作为稳定性冠心病初始治疗，PCI或药物治疗：★均明显改善生活质量；★PCI改善的程度相对更加明显，该趋势在3年后消失COURAGE研究作为稳定性冠心病初始治疗，PCI或药物治疗35COURAGE研究HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dlCOURAGE研究HR1.05*BodenWEeta36COURAGE研究

结论：

经过近5年随访，稳定型冠心病患者的PCI治疗与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。局限：

入选患者的代表性，PCI治疗的完整性，药物组随访中32.6%转入PCI组。COURAGE研究

结论：经过近537仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管（轻、中度冠状动脉病变）PCI围术期心肌损伤PCI术后血管再狭窄微血管病变PCI局限性分析仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护PCI局限性分析38冠心病PCI的评价方法昨天冠脉造影更注重检查管腔狭窄：今天更强调易损斑块的检出和血流组织灌注：OCT、斑块MRI、IVUS、FFR冠心病PCI的评价方法昨天39PCI术后无复流的发生机制尚不完全明确缺乏特异性的特效的治疗方法从冠脉再通到完全心肌再灌注——我们还要走很长的路冠心病稳定型心绞痛诊治课件40SAP的介入治疗低危SAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效相对高危患者和多支血管病变的SAP，PCI在改善症状方面的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确对药物不能控制的中重度心绞痛患者，PCI获益大于风险对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，PCI获益大于风险SAP的介入治疗低危SAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事件41血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议I类:药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)o

血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议42血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议IIA类:(1)药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)o(2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)oIIb类:药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)o血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议IIA类:43血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:I类:(1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。(2)3支主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)o(3)包括LAD近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。(4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:I类:44血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:IIa类:(1)无LAD近段严重狭窄的1·2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)o(2)糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)。(3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)o血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:IIa类:45总体策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！长期治疗，持续获益！ACS/稳定性冠心病患者

临床如何使用他汀降脂治疗？总体策略早治疗，强化治疗，长期治疗，ACS/稳定性冠心病患者46稳定斑块改善血管内皮功能抗炎

降低血小板活性

抗氧化

减少自由基产生及再灌注损伤改善微循环增加冠脉灌注压改善左室功能

抗心律失常他汀多效性激活IK-ATP通道新机制稳定斑块改善微循环增加冠脉灌注压改善左室功能他汀多效性激活47他汀药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现甚至可以和40年代青霉素的发现相媲美。无论是稳定CHD还是ACS患者，包括PCI围术期应用，他汀不仅是降低血脂，而是表现多效性，减少心脑血管事件的发生，能更好的改善临床预后。他汀多效性他汀药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现甚至可以和48美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定的《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险之血胆固醇治疗指南》推荐美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺49①伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，对其采用瑞舒伐他汀（20—40mg）或阿托伐他汀（80mg）等高强度治疗，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌证或出现他汀类相关不良事件；②LDL-C>190mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上；③糖尿病患者，年龄40～75岁、LDL-C介于70～189mg/dL之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%～49%；④无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70～189mg/dL之间且动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险>7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类治疗。对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险>7.5%的患者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。①伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，对50无症状冠心病对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如DUke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。无症状冠心病51顽固性心绞痛的非药物治疗对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:(1)外科激光血运重建术:目前己有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。(2)增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一疗程。(3)脊髓电刺激:自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。顽固性心绞痛的非药物治疗52冠心病二级预防新理念—H2H

做好冠心病患者的二级预防冠心病患者二级预防新模式——H2H2hTheHouspitaltoHome(H2H)出院前患者教育的重要性——notamomentbutaperiondFromHometohospital(H2h)增加患者治疗的依从性对住院患者做好出院前教育，出院后定期随诊提高患者治疗依从性，改善患者预后，即重视做好从医院到家（Thehospitaltohome—H2H）环节的工作，保证患者定期随诊——加强冠心病患者的门诊管理,冠心病二级预防新理念—H2H做好冠心病患者的二级预防53多靶点全面治疗冠心病

目前仍是综合、系统、终身治疗缺血性心脏病药物治疗血流动力学药物改善代谢类药物血运重建PCICABG改善生活方式健康饮食戒烟限酒体育锻炼中药多靶点全面治疗冠心病

目前仍是综合、系统、终身治疗缺血性心脏54稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，冠状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，在生存率上也并没有太大的优势。对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的基础治疗，或者是唯一的治疗。进行规范的药物治疗的患者中间，如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而且这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可以对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗、可以搭桥手术。稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状5556

稳定型冠心病的治疗策略——多靶点——生活方式改变是治疗的基石——标准药物治疗优化治疗——PCICABG血运重建5656

谢谢谢谢57冠心病稳定型心绞痛诊治

冠心病稳定型心绞痛诊治

58卒中5.5m冠心病

7.2m癌症7.1m外伤5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万卒中冠心病癌症外伤呼吸道感染其他HIV/AIDS疟疾结59这是最好的时代?！这是最坏的时代?

美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》这是最好的时代?！这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年60未来我国冠心病患病率中国心血管疾病流行趋势极为严峻年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）

335282124增加倍数11.52.43.7摘自WHO全球健康报告未来我国冠心病患病率中国心血管疾病流行趋势极为严峻年龄组2061慢性稳定型心绞痛概念心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。慢性稳定型心绞痛概念62劳累心绞痛1-3月内无变化。疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。发作持续时间与程度相对固定胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解劳累心绞痛1-3月内无变化。63不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死２４小时至一月内发生的心绞痛变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ＳＴ段抬高型不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛64冠心病诊断胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断一、病史及体格检查

易患因素心绞痛特点(1)部位：(2)性质：(3)诱因：(4)持续时间：(5)缓解方式：冠心病诊断65冠心病诊断二、基本实验室检查1了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。3甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnTCTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。冠心病诊断二、基本实验室检查66冠心病诊断IVRS冠脉内超声，FFR

血流储备分数

是评价冠脉缺血的重要手段（“金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义，OCT光学相干断层成像

粥样斑块的稳定性

不规则狭窄或功能性狭窄

血流储备情况心电图静息心电图负荷试验运动试验负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)

药物负荷试验冠心病诊断IVRS冠脉内超声，67冠心病诊断冠脉血管成像（多排CT）

阴性预测值较高

可以进行血管钙化评分。随着CT技术的不断进步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。冠脉造影：

血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMI分级：0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流Ⅰ级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈Ⅱ级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢Ⅲ级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流.冠心病诊断冠脉血管成像（多排CT）68冠心病分型（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心冠心病分型（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋6970稳定型心绞痛稳定型心绞痛是最常见的冠心病类型稳定型心绞痛不一定稳定许多ACS发生在稳定型冠心病患者身上

13稳定型心绞痛70无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛心肌缺血总负荷——指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛心肌缺血总负荷——指所有的心肌71CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI冠脉造影示有超过50％狭窄的CAD患者中有42％～75％会出现SMI不稳定型心绞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是无症状的MI后的30天内，有30％～40％的患者会出现SMIMI后急性期出现SMI提示预后不良进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI冠脉造影示有超过5072无症状性心肌缺血的诊断

运动负荷试验（TET）

动态心电图（DCG）心肌灌注显像（ECT）心率变异性（HRV）多层螺旋CT(MSCT)冠脉造影（重视临界病变无症状、易忽略、易破裂、易猝死）无症状性心肌缺血的诊断运动负荷试验（TET）7374稳定型冠心病的治疗策略17稳定型冠心病的治疗策略74慢性稳定性心绞痛药物治疗

主要目的是:1预防心肌梗死和猝死，改善生存;使稳定型冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长生命）2减轻症状和缺血发作，改善生活质量。（减少心绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）

在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗

两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABGPCILivelongerlivebetterr慢性稳定性心绞痛药物治疗7531%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者，急性心梗患者（AMI,n=122）和稳定型心绞痛患者（SAP,n=113），AMI患者中≧1个斑块破裂的比例达69%；对SAP患者，这一比例也高达31%。用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率31％Circulation2004;110:928-93331%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者，急性心梗76稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少“稳定”CHD向ACS转换慢性CHDACS门诊病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态×PCI/CABG术后稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少“稳定”CHD77冠心病的治疗

标准的药物治疗经皮冠脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控制饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗冠心病的治疗标准的药物治疗冠心病的治疗目前仍是综合、系统、78治疗SAP药物分类

改善预后阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂改善症状β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他心肌代谢药物尼可地尔:一种钾通道开放剂，中华心血管病杂志2007,35(3):193-206治疗SAP药物分类改善预后阿司匹林/氯吡格雷改善症79改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）中华心血管病杂志2007,35(3):193-206改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：中华心血管病杂志2007,3580减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:I类:(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。(2)使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血(3)当不能耐受B受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:81(4)当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平Bt)。IIa类当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。IIb类:可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)(4)当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长82

血液动力学药物——治疗心绞痛局限性血液动力学药物治疗心绞痛的机理着眼于扩张冠状动脉和降低心肌耗氧量。但严重狭窄的冠状动脉进一步扩张的余地有限。心脏必须维持足够的作功才能保证生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度故血液动力学药物只能是姑息性治疗，治标不治本。血液动力学药物——治疗心绞痛局限性血液动力学药物治疗心绞83845125名稳定性心绞痛患者血液动力学药物

对心绞痛控制不够理想90%的患者存在劳力型心绞痛147%的患者存在自发型心绞痛34%的患者存在情绪激动诱发的心绞痛65%以上的患者联用至少2种血流动力学药物仍然JAmCollCardiol.1994;74:226–231.275125名稳定性心绞痛患者血液动力学药物

对心绞痛控制不8485各种血液动力学药物的联合

对心绞痛控制均不够理想FamilyPractice2005;22:43–505.36.0每周硝酸甘油用量（片/喷）6.04.5每周心绞痛发作（次）全球中国指标采用该方案的患者比例BB+CCBBB+NitrateCCB+NitrateBB+CCB+NitrateTotalBB：β受体阻滞剂；CCB：钙离子拮抗剂；Nitrate：硝酸酯类药物28各种血液动力学药物的联合

对心绞痛控制均不够理想Fami85PCI是冠心病救治的重要手段药物治疗60年代末，出现了CABG术1977年，AndreasGrlintzig创立PTCA术中华内科杂志1998年5月第37卷第5期AndreasGrlintzigPCI开辟了冠心病治疗的新时代！PCI是冠心病救治的重要手段药物治疗中华内科杂志1998年586200219941977PTCABMSDES从PTCA到支架:

介入治疗的三级阶梯AndreasGruntzig首个进行PTCA的医生JulioPalmazBMS发明者欧洲首先批准西罗莫司洗脱支架上市现已广泛用于临床200219941977PTCABMSDES从PTCA到支架87PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失88PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失89慢性稳定性心绞痛

首选药物治疗？首选PCI治疗？ESC2013稳定性冠心病指南血运重建新指南强调，所有SCAD患者均应接受药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益。

对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建慢性稳定性心绞痛

首选药物治疗？90COURAGE研究

目的：

评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者PCI的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风险）

（TheClinicalOutcomesUtilizingRerascularizationandAggressiveDrugEvaluation）2007年3月，ACC99-04年美国、加拿大50个中心，2287例SAP患者随机分为单用理想药物治疗组（n=1138）和加用理想药物治疗的PCI治疗组（n=1149）COURAGE研究

目的：评价与理想药物治疗相比，稳91COURAGE研究作为稳定性冠心病初始治疗，PCI或药物治疗：★均明显改善生活质量；★PCI改善的程度相对更加明显，该趋势在3年后消失COURAGE研究作为稳定性冠心病初始治疗，PCI或药物治疗92COURAGE研究HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dlCOURAGE研究HR1.05*BodenWEeta93COURAGE研究

结论：

经过近5年随访，稳定型冠心病患者的PCI治疗与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。局限：

入选患者的代表性，PCI治疗的完整性，药物组随访中32.6%转入PCI组。COURAGE研究

结论：经过近594仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管（轻、中度冠状动脉病变）PCI围术期心肌损伤PCI术后血管再狭窄微血管病变PCI局限性分析仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护PCI局限性分析95冠心病PCI的评价方法昨天冠脉造影更注重检查管腔狭窄：今天更强调易损斑块的检出和血流组织灌注：OCT、斑块MRI、IVUS、FFR冠心病PCI的评价方法昨天96PCI术后无复流的发生机制尚不完全明确缺乏特异性的特效的治疗方法从冠脉再通到完全心肌再灌注——我们还要走很长的路冠心病稳定型心绞痛诊治课件97SAP的介入治疗低危SAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效相对高危患者和多支血管病变的SAP，PCI在改善症状方面的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确对药物不能控制的中重度心绞痛患者，PCI获益大于风险对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，PCI获益大于风险SAP的介入治疗低危SAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事件98血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议I类:药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)o

血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议99血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议IIA类:(1)药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)o(2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)oIIb类:药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)o血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议IIA类:100血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:I类:(1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。(2)3支主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)o(3)包括LAD近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。(4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:I类:101血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:IIa类:(1)无LAD近段严重狭窄的1·2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)o(2)糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)。(3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)o血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:IIa类:102总体策略早治疗，早获益！强