抗菌药物的规范使用问题课件

抗菌药物的规范使用问题李友勋南平市第一医院药学部jylyx123@163.com抗菌药物的规范使用问题李友勋CompanyLogo内容提要

安全用药用PK/PD优化使用抗菌药物

治疗用药手术预防用药

微生物基础知识CompanyLo定义抗菌药物的定义治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药非学术，是为管理方便而规定定义抗菌药物的定义现状曾经的辉煌与后抗生素时代自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一患者）全球公共卫生难题细菌种类多，易耐药(说明书)手术、感染性疾病、治疗方案众多药物品种多，抗菌谱各异非医疗使用，经验化、无序随意

人类的困境现状曾经的辉煌与后抗生素时代背景与进展

2004年《抗菌药物临床应用指导原则》临床管理、基本原则、适应证、治疗原则2009年卫生部“38号文件”Ⅰ类切口手术预防用药及喹诺酮类规范用法2012年《抗菌药物临床应用管理办法》部门规章，强制性，法制化，为建立长效机制奠定基础2011～2013整顿方案：所有二级以上医院限定使用比例、限制品种、分级管理背景与进展2004年《抗菌药物临床应用指导原则》监管指标抗菌药物分级管理非限制使用级、限制使用级、特殊使用级（三线）特殊使用级具备条件：会诊+副高以上医师（索要名单）控制指标住院患者抗菌药物使用率≤60%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

使用强度控制在40DDD以下I类切口手术预防用抗菌药比例≤30%

时间≤24小时微生物标本送检率≥30%2014年（增加）重点：基层医院、控制输液比例监管指标抗菌药物分级管理7第一部分手术预防用药7第一部分围手术期预防用药2004年《抗菌药物临床应用指导原则》和2009年卫生部“38号文件”强调Ⅰ类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用药起始与持续时间美国CDC预防用药四原则围手术期预防用药2004年《抗菌药物临床应用指导原则》和2头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性比较

一代二代三代抗菌谱（任何）

G++++G+++G-++G-+++β-内酰胺酶不稳定较稳定稳定肾毒性有少无代表药物头孢唑林头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟

头孢拉定头孢克洛头孢哌酮头孢他啶头孢氨苄头孢替安头孢地嗪头孢克肟高、糖、肾肠杆科——埃希菌属——大肠埃希菌头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性比较G+球菌：主要引起化脓性炎症——化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌（切口、邓公、产褥热）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝有效药物：青霉素类、一代头孢G-杆菌：大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、鼠疫（耶尔森）杆菌存在部位：消化道、泌尿道、阴道有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、哌拉西林、碳青烯类G+球菌：主要引起化脓性炎症——化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌头孢菌素药理活性第一代头孢菌素

头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒？头孢氨苄第二代头孢菌素

头孢呋辛、－克洛、-孟多、-替安头霉素（头孢西丁、头孢美唑）→

→二代+抗厌氧菌第三代头孢菌素头孢米诺？→三代+抗厌氧菌抗绿脓：头孢他啶、头孢哌酮对肺炎链球菌作用强：头孢噻肟、头孢曲松肝胆浓度高：头孢哌酮－舒巴坦、-曲松（哌拉－）头孢菌素药理活性第一代头孢菌素外科手术预防用药清洁切口(Ⅰ类切口)：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位Ⅰ类切口预防用药成重点：适应证明确，方案成熟、争议少，易于评价，见效明显头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧多国将其列入腹部手术预防用药指南Ⅱ切口……切口类别决定用药“档次”和时限外科手术预防用药清洁切口(Ⅰ类切口)：手术未进入感染炎症常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择乳腺、腹外疝、一般骨科、一代头孢颈部外科（含甲状腺）手术一代头孢经口咽部粘膜切口大手术一代，加用甲硝唑剖宫产（凯撒）一代（结扎脐带后给药）剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防G-杆菌感染

常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择围手术期预防用药2847例选择性Ⅰ或Ⅱ切口给药时间定义与描述SSI发生率早期术前2～24小时3.8％术前术前2小时内0.6％（黄金期）术中手术开始0～3小时内1.4％术后手术开始3～24小时3.3％结论：术前2小时内给药效果最好，作为围手术期预防用药的规范。围手术期预防用药2847例选择性Ⅰ六十年代手术失败原因污染的手术伤口表面的微生物被沉积的纤维旦白包裹，抗菌药物难透过，最好…切口关闭后，炎症仍将持续一段时间→（切口附近）渗透压↑→（继发）水肿→相对缺血→血药浓度不足→效果不佳六十年代手术失败原因给药方法术前0.5～2h内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹术前1～2h，持续1～2h）手术时间超过3小时或失血量超过1500ml，（儿童失血超过体重的2.5%），术中给予第2剂有效覆盖整个手术过程和手术结束后4小时静脉给药：100ML溶媒，30min内滴完，不宜大瓶慢滴疗程：Ⅰ类切口手术时间较短(﹤2小时)，术前用药一次即可，预防用药≤24小时Ⅱ类切口预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时给药方法Ⅰ类切口预防用药问题下列Ⅰ类切口手术原则上不用药——2012年整治方案腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术经血管途径介入诊断颅骨肿物切除手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术骨折内固定取出术高危因素:“高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷非高危因素Ⅰ类切口无用药指征，尤其体表手术

Ⅰ类切口预防用药问题下列Ⅰ类切口手术原则上不用药——2012预防用药问题适应证选药：Ⅰ类切口选一代头孢。头孢硫脒？用药时机：术前不用术后用，非特殊者一律否决。未注明用药时间，术后换药，病程记录与体现疗程：≤24小时头孢菌素过敏的替换：对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防G-杆菌感染？预防用药问题适应证Ⅰ类切口预防用药问题选药错误：

12/13选择二代：头孢孟多、－呋辛、－克洛、甚至三代头孢：头孢他啶、－噻肟术前不用术后用：6/13

I类切口手术：乳腺纤维腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、骨折内固定取出术等用药时间长（11/13）：2d3例、3d4例、5d、6d、7d各1例，1例又口服11天术后换药4/13：预防，治疗（病例体现！）出院带药2/13Ⅰ类切口预防用药问题选药错误：12/13选择二代：头孢孟多预防用药的选择任何部位切口感染为何不选青霉素类？不选口服剂型？（静脉↓）吸收速率、麻痹的肠道、室外。拔牙？人流？…外科理发师、烧灼消炎历史清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染预防用药的选择任何部位切口感染常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择胃十二指肠一、二代头孢周围血管外科手术一、二代头孢阑尾手术二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑结直肠手术二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑妇科手术一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时可加用甲硝唑泌尿外科手术一、二代头孢，环丙沙星…预防与治疗同理，覆盖主要可能菌（不允许联用？）常见手术预防用抗菌药物表手术名称典型病例（2012年检查）二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开具头孢米诺+丁胺卡那+奥硝唑（100ml），三联用药4d。头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑三联：多重耐药菌、结核民营医院：患者48a,行包皮环切术。五水头孢唑林钠3g（11d，1783元），联用左氧氟沙星0.25g均静脉且qd方式用药总费用5959元典型病例（2012年检查）二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。用药问题分析选药、疗程、手术室用药、追加用药患者50a男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧氟沙星和奥硝唑，均静脉注射点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？痈、2型糖尿病，先予头孢西丁3d、后用头孢美唑12d。痈以葡萄球菌多见，头霉素类非首选；应避免同类同代间替换用药问题分析选药、疗程、手术室用药、追加用药抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件30第二部分治疗用药

30第二部分青霉素类作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太青霉素；苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡菌？）等G+球菌华盛顿之死青霉素类首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端螺旋体病急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：A组β溶血链球菌为主，青霉素G100%敏感。全球？青霉素类作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-杆菌作用强、对铜绿假单胞菌作用良好病例：肺部感染选美洛西林-舒巴坦的错误？β-内酰胺类包括:青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青烯类哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-杆菌作用强、对铜绿假单胞菌临床用药分析病例：手足口病患儿－予头孢噻肟+氨苄西林（儿科头孢类+氨苄西林联用模式）防治继发感染？联用？常规使用？2种β-内酰胺类药物联用问题？作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种药物加量，ADR加倍，不提倡！不应常规使用！无其他手段或特殊情况？临床用药分析病例：手足口病患儿－予头孢噻肟+氨苄西林（儿科头阿奇霉素的用法t1/2、血药浓度、ADR静滴浓度应为1～2.0mg/ml；0.5g阿奇霉素静滴时间不少于60分钟；成人每天静滴0.5g，不宜超过5天；若还需要，可改为每天口服0.5g；成人每天静滴0.5g，可连用3天;第一天静滴0.5g，以后每天静滴0.25g，连用4天阿奇霉素的用法t1/2、血药浓度、ADR用药分析左氧氟沙星用法用量口服、注射：一次/24h。注射剂:250mg或500mg，缓慢滴注时间≥60分钟；750mg，缓慢滴注，时间≥90分钟美国2012年指南定义：750mg左氧氟沙星才能算呼吸喹诺酮意义和原因500mg～750mg用药分析左氧氟沙星用法用量肾功能正常患者剂量（肌酐清除率≥50mL/min）感染类型每24h剂量疗程（天）医院内肺炎

750mg7～14社区获得性肺炎

500mg7～14√社区获得性肺炎750mg5急性细菌性鼻窦炎750mg5√500mg10～14慢性支气管炎的急性细菌性加重500mg7√复杂性皮肤及皮肤软组织感染750mg7～14√非复杂性皮肤及皮肤软组织感染500mg7～10慢性细菌性前列腺炎500mg28复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎750mg5复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎250mg10非复杂性尿路感染250mg3肾功能正常患者剂量（肌酐清除率≥50mL/min）感染类型盆腔炎性疾病（PID）诊治PID：女性内生殖道炎症引起的一组疾病诊断和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法…诊断难明确正确认识PID主要致病原剖腹产及产钳内源性：寄居阴道内菌群：需氧（SA、溶链、大埃）与厌氧80%（脆、消球）的混感外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体误区：我国PID主为非STI病原体，如大肠埃希菌国外一致观点：STI是主要病原体，淋病奈瑟菌和沙眼衣原体最重要。支原体盆腔炎性疾病（PID）诊治PID：女性内生殖道炎症引起的一组盆腔炎性疾病（PID）诊治2008年中国诊治规范积液必需覆盖STI和厌氧菌（需、厌、沙）及时、足量、足疗程（2周）、联用疗程不足是日后反复发作原因之一,①头孢噻肟（二、三代；头霉素）+多西环素。改善后续静用至少24h转口服共14d②庆大霉素+克林霉素。庆大可3/d或1/d可选：③A氨苄西林-舒巴坦+多西环素③B阿莫西林-克拉维酸+多西环素④氟喹诺酮类+甲硝唑（孕妇禁用！）盆腔炎性疾病（PID）诊治2008年中国诊治规范第三部分

用PK/PD指导临床应用抗菌药物第三部分40PK/PD的概念PK:研究机体对药物的作用(ADME)PD:研究药物对机体的作用,剂量对药效的影响,药物对临床疾病的效果PK/PD将剂量-时间-浓度-效应的关系联系在一起研究40PK/PD的概念PK:研究机体对药物的作用(ADME)分类剂量输注临床存在的不按PK/PD理论用药情况将浓度依赖型分次给药将时间依赖型一次给药用药剂量不足，尤其重症感染未利用PK/PD原理治疗耐药菌感染，延长输注时间，持续输注PK/PD与抗菌药物的优化给药分类剂量输注临床存在的不按PK/PD理论用药情况将浓PK/PD与抗菌药物优化给药时间依赖型抗菌药物t1/2较短且短PAE（G+球菌与G-）：β-内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）、克林霉素、碳青霉素类

血药浓度达4-5倍MIC时,杀菌率即处于饱和杀菌作用依赖于接触时间跳远

T>MIC是与疗效相关的主要参数%T>MIC

给药间期并不需要都超过MIC碳青霉烯T>MIC：>40%；青霉素类50%；头孢50%-60%★优化给药方案：关键是延长血药浓度大于MIC的时间

1.一天剂量均次给予,给药间隔时间相等

2.静脉给药时延长每次静滴时间PK/PD与抗菌药物优化给药时间依赖型抗菌药物t1/2较短且β内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.563g,q24hβ内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线TimePK/PD与抗菌药物优化给药阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的T>MIC值500mg

q6h的方案，对于MIC≤4的肺炎链球菌均可达到T>MIC超过50%2.时间依赖型抗菌药物的优化给药PK/PD与抗菌药物优化给药阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链β-内酰胺类用药策略T＞MIC最大化3个原则：即药物、剂量和持续时间。具体包括：①选择PD优异的②选择安全性高的③增加每天用药次数④增加每次使用剂量⑤延长每次用药的持续时间β-内酰胺类用药策略T＞MIC最大化3个原则：即药物、剂量和β-内酰胺类用药策略β-内酰胺类应2～4次/d给药，尤其t1/2＜1h或MIC90大的药，应3～4次/d给药q12h≠bid！q8h≠tid！间隔。维权投诉！

q8h与半夜叫醒头孢噻肟？头孢西丁？不论预防或治疗！头孢噻肟成人一日2～6g，分2～3次静用；严重感染者每6～8小时2～3g，一日最高剂量≤12g。门诊β-内酰胺酶类1次/d用药问题多，序贯亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差β-内酰胺类用药策略β-内酰胺类应2～4次/d给药，尤其t1增加给药次数比增加剂量更有效头孢哌酮/舒巴坦3gq12h疗效不如2gq8h用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的%T＞MIC参数，疗效更佳：美罗培南

MIC4ug/ml2ug/ml1gq8hT＞MIC46%60%0.5gq6h44%64%提示减少日给药剂量→增加给药次数→同效

增加给药次数比增加剂量更有效头孢哌酮/舒巴坦3gq12h疗美罗培南0.5giv30min---3h100.010.01.0MICg/mL30分钟点滴3小时点滴％T>MIC增加30％3h输注所获得的%T〉MIC比0.5h输注延长了30%～40%。优化给药方案可使药物发挥最大效应。美罗培南0.5giv30min---3h100.0MI美罗培南1gq8h—0.5、1、2或3h水平目标%（TA%） 有效率（%）

点滴时间（小时）

0.5 1.0 2.0 3.0甲氧西林敏感金葡菌

96.2 96.8 97.8 98.4肺炎克雷伯菌 98.3 98.8 99.4 99.6阴沟肠杆菌 98.2 98.7 99.5 99.7粘质沙雷菌 97.3 98.0 98.5 99.3鲍曼不动杆菌 83.1

85.8 89.9

93.7铜绿假单胞菌 82.5

85.1 89.1

93.4美罗培南1gq8h—0.5、1、2或3h水平目标%（TA%蒙特卡罗模型（延长输注时间）美罗培南室温稳定？1gq8h输注1h对铜绿、鲍曼以外的有效1gq8h输注3h对铜绿、鲍曼有效2gq8h输注3h治疗重症感染：--CNS—铜绿，CSF=[血浆]，--VAP—肺泡液浓度保持较高水平，70%血清浓度CARB持续输注更有效而且更安全。蒙特卡罗模型（延长输注时间）美罗培南室温稳定？持续静滴组（n=41)间歇给药组（n=38)P14天死亡率12.2%31.6%0.04住院时间(d)21(3～98)38(6～131)0.02哌拉西林/他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效持续静滴:

3.375

q8h

4h滴注间歇给药：3.375

q6h

30分钟滴注在APACHII评分＞17的患者中，持续静滴组的14天死亡率及住院时间均明显低于间歇静滴组ClinInfectDis.2007;44(3):357-63.PK/PD与抗菌药物优化给药持续静滴组间歇给药组P14天死亡率12.2%31.6%0.0延长输注（慢滴）能明显增加T＞MIC的时间（前提是药物稳定），发挥最大效应2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识：

碳青霉烯类常用剂量：1gq8h-q6h，中枢神经系统感染，美罗培南可增至2gq8h，静滴延长至2-3h。2014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家：对PA引起的严重感染，美罗培南3h、亚胺培南2h，静脉泵给药延长输注（慢滴）能明显增加T＞MIC的时间PK/PD与抗菌药物优化给药浓度依赖型抗菌药物包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类

有较长的抗生素后效应（PAE)

有首次接触效应杀菌作用依赖于最大药物接触,药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大AUC0-24/MIC及Cmax/MIC是疗效相关的主要参数

AUC0-24/MIC＞100

Cmax/MIC＞8★优化给药方案：一天总量尽可一次给予,使之达到最大首次接触效应PK/PD与抗菌药物优化给药浓度依赖型抗菌药物包括：氨基糖苷氨基糖苷类氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰期长短，日剂量一次给药，其药效升高，毒性降低。耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞对其摄取存在“饱和”现象（低浓度时摄取已达饱和）谷浓度对GNB有较长的PAE（体外长于体内）肾皮质摄取（多次给药，维持时长，摄取多易蓄积中毒）肠球菌心内膜炎例外：赘生物氨基糖苷类氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰期长短，日剂量一次喹诺酮类喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期长的，最好一天用一次；半衰期短（如环丙沙星）的，考虑其毒性，应分次给药。因病情或肝肾功能不良，需要根据药物清除状况调整维持剂量的患者时间依赖性的应减剂量，不减次数浓度依赖性的应减次数，不减剂量总结浓度相关、关注MIC值喹诺酮类喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期长的，最好一天用抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题李友勋南平市第一医院药学部jylyx123@163.com抗菌药物的规范使用问题李友勋CompanyLogo内容提要

安全用药用PK/PD优化使用抗菌药物

治疗用药手术预防用药

微生物基础知识CompanyLo定义抗菌药物的定义治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药非学术，是为管理方便而规定定义抗菌药物的定义现状曾经的辉煌与后抗生素时代自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一患者）全球公共卫生难题细菌种类多，易耐药(说明书)手术、感染性疾病、治疗方案众多药物品种多，抗菌谱各异非医疗使用，经验化、无序随意

人类的困境现状曾经的辉煌与后抗生素时代背景与进展

2004年《抗菌药物临床应用指导原则》临床管理、基本原则、适应证、治疗原则2009年卫生部“38号文件”Ⅰ类切口手术预防用药及喹诺酮类规范用法2012年《抗菌药物临床应用管理办法》部门规章，强制性，法制化，为建立长效机制奠定基础2011～2013整顿方案：所有二级以上医院限定使用比例、限制品种、分级管理背景与进展2004年《抗菌药物临床应用指导原则》监管指标抗菌药物分级管理非限制使用级、限制使用级、特殊使用级（三线）特殊使用级具备条件：会诊+副高以上医师（索要名单）控制指标住院患者抗菌药物使用率≤60%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

使用强度控制在40DDD以下I类切口手术预防用抗菌药比例≤30%

时间≤24小时微生物标本送检率≥30%2014年（增加）重点：基层医院、控制输液比例监管指标抗菌药物分级管理63第一部分手术预防用药7第一部分围手术期预防用药2004年《抗菌药物临床应用指导原则》和2009年卫生部“38号文件”强调Ⅰ类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用药起始与持续时间美国CDC预防用药四原则围手术期预防用药2004年《抗菌药物临床应用指导原则》和2头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性比较

一代二代三代抗菌谱（任何）

G++++G+++G-++G-+++β-内酰胺酶不稳定较稳定稳定肾毒性有少无代表药物头孢唑林头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟

头孢拉定头孢克洛头孢哌酮头孢他啶头孢氨苄头孢替安头孢地嗪头孢克肟高、糖、肾肠杆科——埃希菌属——大肠埃希菌头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性比较G+球菌：主要引起化脓性炎症——化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌（切口、邓公、产褥热）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝有效药物：青霉素类、一代头孢G-杆菌：大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、鼠疫（耶尔森）杆菌存在部位：消化道、泌尿道、阴道有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、哌拉西林、碳青烯类G+球菌：主要引起化脓性炎症——化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌头孢菌素药理活性第一代头孢菌素

头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒？头孢氨苄第二代头孢菌素

头孢呋辛、－克洛、-孟多、-替安头霉素（头孢西丁、头孢美唑）→

→二代+抗厌氧菌第三代头孢菌素头孢米诺？→三代+抗厌氧菌抗绿脓：头孢他啶、头孢哌酮对肺炎链球菌作用强：头孢噻肟、头孢曲松肝胆浓度高：头孢哌酮－舒巴坦、-曲松（哌拉－）头孢菌素药理活性第一代头孢菌素外科手术预防用药清洁切口(Ⅰ类切口)：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位Ⅰ类切口预防用药成重点：适应证明确，方案成熟、争议少，易于评价，见效明显头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧多国将其列入腹部手术预防用药指南Ⅱ切口……切口类别决定用药“档次”和时限外科手术预防用药清洁切口(Ⅰ类切口)：手术未进入感染炎症常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择乳腺、腹外疝、一般骨科、一代头孢颈部外科（含甲状腺）手术一代头孢经口咽部粘膜切口大手术一代，加用甲硝唑剖宫产（凯撒）一代（结扎脐带后给药）剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防G-杆菌感染

常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择围手术期预防用药2847例选择性Ⅰ或Ⅱ切口给药时间定义与描述SSI发生率早期术前2～24小时3.8％术前术前2小时内0.6％（黄金期）术中手术开始0～3小时内1.4％术后手术开始3～24小时3.3％结论：术前2小时内给药效果最好，作为围手术期预防用药的规范。围手术期预防用药2847例选择性Ⅰ六十年代手术失败原因污染的手术伤口表面的微生物被沉积的纤维旦白包裹，抗菌药物难透过，最好…切口关闭后，炎症仍将持续一段时间→（切口附近）渗透压↑→（继发）水肿→相对缺血→血药浓度不足→效果不佳六十年代手术失败原因给药方法术前0.5～2h内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹术前1～2h，持续1～2h）手术时间超过3小时或失血量超过1500ml，（儿童失血超过体重的2.5%），术中给予第2剂有效覆盖整个手术过程和手术结束后4小时静脉给药：100ML溶媒，30min内滴完，不宜大瓶慢滴疗程：Ⅰ类切口手术时间较短(﹤2小时)，术前用药一次即可，预防用药≤24小时Ⅱ类切口预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时给药方法Ⅰ类切口预防用药问题下列Ⅰ类切口手术原则上不用药——2012年整治方案腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术经血管途径介入诊断颅骨肿物切除手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术骨折内固定取出术高危因素:“高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷非高危因素Ⅰ类切口无用药指征，尤其体表手术

Ⅰ类切口预防用药问题下列Ⅰ类切口手术原则上不用药——2012预防用药问题适应证选药：Ⅰ类切口选一代头孢。头孢硫脒？用药时机：术前不用术后用，非特殊者一律否决。未注明用药时间，术后换药，病程记录与体现疗程：≤24小时头孢菌素过敏的替换：对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防G-杆菌感染？预防用药问题适应证Ⅰ类切口预防用药问题选药错误：

12/13选择二代：头孢孟多、－呋辛、－克洛、甚至三代头孢：头孢他啶、－噻肟术前不用术后用：6/13

I类切口手术：乳腺纤维腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、骨折内固定取出术等用药时间长（11/13）：2d3例、3d4例、5d、6d、7d各1例，1例又口服11天术后换药4/13：预防，治疗（病例体现！）出院带药2/13Ⅰ类切口预防用药问题选药错误：12/13选择二代：头孢孟多预防用药的选择任何部位切口感染为何不选青霉素类？不选口服剂型？（静脉↓）吸收速率、麻痹的肠道、室外。拔牙？人流？…外科理发师、烧灼消炎历史清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染预防用药的选择任何部位切口感染常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择胃十二指肠一、二代头孢周围血管外科手术一、二代头孢阑尾手术二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑结直肠手术二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑妇科手术一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时可加用甲硝唑泌尿外科手术一、二代头孢，环丙沙星…预防与治疗同理，覆盖主要可能菌（不允许联用？）常见手术预防用抗菌药物表手术名称典型病例（2012年检查）二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开具头孢米诺+丁胺卡那+奥硝唑（100ml），三联用药4d。头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑三联：多重耐药菌、结核民营医院：患者48a,行包皮环切术。五水头孢唑林钠3g（11d，1783元），联用左氧氟沙星0.25g均静脉且qd方式用药总费用5959元典型病例（2012年检查）二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。用药问题分析选药、疗程、手术室用药、追加用药患者50a男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧氟沙星和奥硝唑，均静脉注射点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？痈、2型糖尿病，先予头孢西丁3d、后用头孢美唑12d。痈以葡萄球菌多见，头霉素类非首选；应避免同类同代间替换用药问题分析选药、疗程、手术室用药、追加用药抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件抗菌药物的规范使用问题课件86第二部分治疗用药

30第二部分青霉素类作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太青霉素；苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡菌？）等G+球菌华盛顿之死青霉素类首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端螺旋体病急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：A组β溶血链球菌为主，青霉素G100%敏感。全球？青霉素类作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-杆菌作用强、对铜绿假单胞菌作用良好病例：肺部感染选美洛西林-舒巴坦的错误？β-内酰胺类包括:青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青烯类哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-杆菌作用强、对铜绿假单胞菌临床用药分析病例：手足口病患儿－予头孢噻肟+氨苄西林（儿科头孢类+氨苄西林联用模式）防治继发感染？联用？常规使用？2种β-内酰胺类药物联用问题？作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种药物加量，ADR加倍，不提倡！不应常规使用！无其他手段或特殊情况？临床用药分析病例：手足口病患儿－予头孢噻肟+氨苄西林（儿科头阿奇霉素的用法t1/2、血药浓度、ADR静滴浓度应为1～2.0mg/ml；0.5g阿奇霉素静滴时间不少于60分钟；成人每天静滴0.5g，不宜超过5天；若还需要，可改为每天口服0.5g；成人每天静滴0.5g，可连用3天;第一天静滴0.5g，以后每天静滴0.25g，连用4天阿奇霉素的用法t1/2、血药浓度、ADR用药分析左氧氟沙星用法用量口服、注射：一次/24h。注射剂:250mg或500mg，缓慢滴注时间≥60分钟；750mg，缓慢滴注，时间≥90分钟美国2012年指南定义：750mg左氧氟沙星才能算呼吸喹诺酮意义和原因500mg～750mg用药分析左氧氟沙星用法用量肾功能正常患者剂量（肌酐清除率≥50mL/min）感染类型每24h剂量疗程（天）医院内肺炎

750mg7～14社区获得性肺炎

500mg7～14√社区获得性肺炎750mg5急性细菌性鼻窦炎750mg5√500mg10～14慢性支气管炎的急性细菌性加重500mg7√复杂性皮肤及皮肤软组织感染750mg7～14√非复杂性皮肤及皮肤软组织感染500mg7～10慢性细菌性前列腺炎500mg28复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎750mg5复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎250mg10非复杂性尿路感染250mg3肾功能正常患者剂量（肌酐清除率≥50mL/min）感染类型盆腔炎性疾病（PID）诊治PID：女性内生殖道炎症引起的一组疾病诊断和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法…诊断难明确正确认识PID主要致病原剖腹产及产钳内源性：寄居阴道内菌群：需氧（SA、溶链、大埃）与厌氧80%（脆、消球）的混感外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体误区：我国PID主为非STI病原体，如大肠埃希菌国外一致观点：STI是主要病原体，淋病奈瑟菌和沙眼衣原体最重要。支原体盆腔炎性疾病（PID）诊治PID：女性内生殖道炎症引起的一组盆腔炎性疾病（PID）诊治2008年中国诊治规范积液必需覆盖STI和厌氧菌（需、厌、沙）及时、足量、足疗程（2周）、联用疗程不足是日后反复发作原因之一,①头孢噻肟（二、三代；头霉素）+多西环素。改善后续静用至少24h转口服共14d②庆大霉素+克林霉素。庆大可3/d或1/d可选：③A氨苄西林-舒巴坦+多西环素③B阿莫西林-克拉维酸+多西环素④氟喹诺酮类+甲硝唑（孕妇禁用！）盆腔炎性疾病（PID）诊治2008年中国诊治规范第三部分

用PK/PD指导临床应用抗菌药物第三部分96PK/PD的概念PK:研究机体对药物的作用(ADME)PD:研究药物对机体的作用,剂量对药效的影响,药物对临床疾病的效果PK/PD将剂量-时间-浓度-效应的关系联系在一起研究40PK/PD的概念PK:研究机体对药物的作用(ADME)分类剂量输注临床存在的不按PK/PD理论用药情况将浓度依赖型分次给药将时间依赖型一次给药用药剂量不足，尤其重症感染未利用PK/PD原理治疗耐药菌感染，延长输注时间，持续输注PK/PD与抗菌药物的优化给药分类剂量输注临床存在的不按PK/PD理论用药情况将浓PK/PD与抗菌药物优化给药时间依赖型抗菌药物t1/2较短且短PAE（G+球菌与G-）：β-内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）、克林霉素、碳青霉素类

血药浓度达4-5倍MIC时,杀菌率即处于饱和杀菌作用依赖于接触时间跳远

T>MIC是与疗效相关的主要参数%T>MIC

给药间期并不需要都超过MIC碳青霉烯T>MIC：>40%；青霉素类50%；头孢50%-60%★优化给药方案：关键是延长血药浓度大于MIC的时间

1.一天剂量均次给予,给药间隔时间相等

2.静脉给药时延长每次静滴时间PK/PD与抗菌药物优化给药时间依赖型抗菌药物t1/2较短且β内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.563g,q24hβ内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线TimePK/PD与抗菌药物优化给药阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的T>MIC值500mg

q6h的方案，对于MIC≤4的肺炎链球菌均可达到T>MIC超过50%2.时间依赖型抗菌药物的优化给药PK/PD与抗菌药物优化给药阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链β-内酰胺类用药策略T＞MIC最大化3个原则：即药物、剂量和持续时间。具体包括：①选择PD优异的②选择安全性高的③增加每天用药次数④增加每次使用剂量⑤延长每次用药的持续时间β-内酰胺类用药策略T＞MIC最大化3个原则：即药物、剂量和β-内酰胺类用药策略β-内酰胺类应2～4次/d给药，尤其t1/2＜1h或MIC90大的药，应3～4次/d给药q12h≠bid！q8h≠tid！间隔。维权投诉！

q8h与半夜叫醒头孢噻肟？头孢西丁？不论预防或治疗！头孢噻肟成人一日2～6g，分2～3次静用；严重感染者每6～8小时2～3g，一日最高剂量≤12g。门诊β-内酰胺酶类1次/d用药问题多，序贯亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差β-内酰胺类用药策略β-内酰胺类应2～4次/d给药，尤其t1增加给药次数比增加剂量更有效头孢哌酮/舒巴坦3gq12h疗效不如2gq8h用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的%T＞MIC参数，疗效更佳：美罗培南

MIC4ug/ml2ug/ml1gq8h