多重耐药菌感染预防和控制技术指引课件

感染管理科蔡玲

2012年11月临床上常见的多重耐药菌及其防控感染管理科蔡玲临床上常见的多重耐药菌及其防控1常见的MDRO及现状防控工作中存在问题国内外防控对策与策略主要内容常见的MDRO及现状防控工作中存在问题国内外防控对策与策略主2一、常见的MDRO及现状一、常见的MDRO及现状3临床常见的多重耐药菌

（multidrugresistantorganism,MDRO）MRSA---耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素肠球菌ESBLs---产超广谱β-内酰胺酶细菌MDR-AB---多重耐药鲍曼不动杆菌临床常见的多重耐药菌

（multidrugresistan4耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类（如甲氧西林、青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢菌素等）抗菌药物耐药的金葡菌是MRSA。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类（如甲氧西林5MRSA耐药现状

1961年，英国首次报道了MRSA。英国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果发现MRSA从90年的1.7%上升至98年34%。美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98-02年上升了11%，其中ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率90年代中期为30%～40%，02年为57%，2003年为59.5%。96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA。MRSA耐药现状 1961年，英国首次报道了MRSA。美国N6耐万古霉素肠球菌肠球菌通常存在于人体肠道和女性生殖道中，可造成感染，万古霉素是治疗肠球菌感染的最后有效抗菌药物。对万古霉素耐药的肠球菌是VRE。耐万古霉素肠球菌肠球菌通常存在于人体肠道和女7VRE耐药现状86年，在欧洲首先检测到了质粒介导的VRE，此后出现大量的相关报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。VRE耐药现状86年，在欧洲首先检测到了质粒介导的VRE，此8产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBLs主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。对以下三类抗生素耐药：青霉素类（青霉素、阿莫西林）头孢菌素类（头孢他啶、头孢噻肟）单环类（氨曲南）首选碳青酶烯类（亚胺培南、美洛培南）

β内酰胺/酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBLs主要产生于肺9ESBLs耐药现状ESBLs是1982年首先在英格兰发现的，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。美国有关资料显示10%～40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有β-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。ESBLs耐药现状ESBLs是1982年首先在英格兰发现的，10多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌对头孢菌素类（头孢他啶、头孢噻肟）碳青酶烯类（亚胺培南、美洛培南）

β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦）氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖甙类（阿米卡星）以上5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药，5种均耐药称之为泛耐药鲍曼不动杆菌。多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌对11MDR-AB耐药现状91年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。MDR-AB耐药现状91年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐12我国Mohnarin监测数据（06～07年）临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％；已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%；非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。

我国Mohnarin监测数据（06～07年）临床分离细菌耐药13全国医院感染监测网全国医院感染监测网14多重耐药菌感染预防和控制技术指引课件15多重耐药菌感染预防和控制技术指引课件16二、防控工作中存在问题二、防控工作中存在问题171、医护人员对防控工作的重要性认识不足;2、医院领导对感染管理工作不重视;3、预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。4、抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长；5、手卫生不到位；6、隔离措施落实难；7、不能开展有效的监测与控制。1、医护人员对防控工作的重要性认识不足;18三、国内外防控对策与策略三、国内外防控对策与策略19

美国CDC06年制定了《多重耐药菌管理指南》，建议控制耐药菌感染的一般措施：1、行政支持2、医务人员教育培训3、抗菌药物合理应用4、MDRO的监测，如了解耐药现状和趋势美国CDC06年制定了《多重耐药菌管理指2004年制定《抗菌药物指导原则》08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2011年卫生部制定《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》2012年卫生部颁布84号令《抗菌药物临床应用管理办法》已于8月1日施行。我国控制耐药菌感染的措施04年制定《抗菌药物指导原则》08年卫生部发布关于进一步加强21加强多重耐药菌医院感染管理1强化预防与控制措施2合理使用抗菌药物3《多重耐药菌感染预防和控制技术指南》（试行）建立和完善对多重耐药菌的监测4加强多重耐药菌医院感染管理1强化预防与控制措施2合理使用抗菌22（一）重视多重耐药菌医院感染管理针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构的实际工作，制订规章制度和防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管23（二）加强重点环节管理加大对ICU、新生儿室、血液科及呼吸科、神经科、烧伤科病房等重点部门的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（二）加强重点环节管理24（三）加大人员培训力度提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，加强危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的预防和控制措施。（三）加大人员培训力度25（一）加强医务人员手卫生。

医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科及呼吸科、神经科、烧伤科病房等重点部门，同时配备充足的洗手设施和速干手消。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。二、强化预防与控制措施26（二）严格实施隔离措施。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

（二）严格实施隔离措施。272.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体28（三）遵守无菌技术操作规程。

医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。（三）遵守无菌技术操作规程。29

（四）加强清洁和消毒工作。

加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。（四）加强清洁和消毒工作。30

医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。三、合理使用抗菌药物医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理31

（一）加强多重耐药菌监测工作。

医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。四、建立和完善对多重耐药菌的监测

（一）加强多重耐药菌监测工作。四、建立和完善对多重耐药菌的32（二）提高临床微生物实验室的检测能力。

加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。33耐药类型MRSAVRE其他多重耐药性细菌病人安置单间或同室隔离单间隔离床旁隔离人员限制减少不必要的人专人诊疗护理减少不必要的人员

员出入

接触病人手部卫生接触污物戴手套，进入病室戴手套，脱手接触病人后洗手

脱手套后洗手套后洗手和/手消毒

面部防护接触病人戴口罩入病室戴口罩，近距离接触病人戴口罩

操作戴防护镜

隔离衣可能污染时工作服必须穿一次性隔离衣可能污染时工作服

时穿隔离衣

时穿隔离衣仪器设备用后严格清洁、专用，用后严格清洁用后严格清洁、消

消毒/灭菌与灭菌毒/灭菌耐药类型MRSAVRE其他多重耐药性细菌病人安置单间或同室隔34耐药类型MRSAVRE其他多重耐药性细菌终末消毒床单位清洁消毒终末消毒床单位清洁消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，密闭容器

外包装污染时加套袋

生活物品无特殊处理清洁、消毒后方可带无特殊处理

出污染环境

医疗废物防渗漏密闭容双层污袋，防渗密闭容防渗漏密闭容器

器运送器运送，利器置利器盒运送解除隔离临床症状好转或治愈好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈耐药类型MRSAVRE其他多重耐药性细菌终末消毒床单位清洁35谢谢！请批评指正！谢谢！请批评指正！36感染管理科蔡玲

2012年11月临床上常见的多重耐药菌及其防控感染管理科蔡玲临床上常见的多重耐药菌及其防控37常见的MDRO及现状防控工作中存在问题国内外防控对策与策略主要内容常见的MDRO及现状防控工作中存在问题国内外防控对策与策略主38一、常见的MDRO及现状一、常见的MDRO及现状39临床常见的多重耐药菌

（multidrugresistantorganism,MDRO）MRSA---耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素肠球菌ESBLs---产超广谱β-内酰胺酶细菌MDR-AB---多重耐药鲍曼不动杆菌临床常见的多重耐药菌

（multidrugresistan40耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类（如甲氧西林、青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢菌素等）抗菌药物耐药的金葡菌是MRSA。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类（如甲氧西林41MRSA耐药现状

1961年，英国首次报道了MRSA。英国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果发现MRSA从90年的1.7%上升至98年34%。美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98-02年上升了11%，其中ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率90年代中期为30%～40%，02年为57%，2003年为59.5%。96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA。MRSA耐药现状 1961年，英国首次报道了MRSA。美国N42耐万古霉素肠球菌肠球菌通常存在于人体肠道和女性生殖道中，可造成感染，万古霉素是治疗肠球菌感染的最后有效抗菌药物。对万古霉素耐药的肠球菌是VRE。耐万古霉素肠球菌肠球菌通常存在于人体肠道和女43VRE耐药现状86年，在欧洲首先检测到了质粒介导的VRE，此后出现大量的相关报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。VRE耐药现状86年，在欧洲首先检测到了质粒介导的VRE，此44产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBLs主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。对以下三类抗生素耐药：青霉素类（青霉素、阿莫西林）头孢菌素类（头孢他啶、头孢噻肟）单环类（氨曲南）首选碳青酶烯类（亚胺培南、美洛培南）

β内酰胺/酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBLs主要产生于肺45ESBLs耐药现状ESBLs是1982年首先在英格兰发现的，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。美国有关资料显示10%～40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有β-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。ESBLs耐药现状ESBLs是1982年首先在英格兰发现的，46多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌对头孢菌素类（头孢他啶、头孢噻肟）碳青酶烯类（亚胺培南、美洛培南）

β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦）氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖甙类（阿米卡星）以上5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药，5种均耐药称之为泛耐药鲍曼不动杆菌。多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌对47MDR-AB耐药现状91年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。MDR-AB耐药现状91年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐48我国Mohnarin监测数据（06～07年）临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％；已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%；非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。

我国Mohnarin监测数据（06～07年）临床分离细菌耐药49全国医院感染监测网全国医院感染监测网50多重耐药菌感染预防和控制技术指引课件51多重耐药菌感染预防和控制技术指引课件52二、防控工作中存在问题二、防控工作中存在问题531、医护人员对防控工作的重要性认识不足;2、医院领导对感染管理工作不重视;3、预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。4、抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长；5、手卫生不到位；6、隔离措施落实难；7、不能开展有效的监测与控制。1、医护人员对防控工作的重要性认识不足;54三、国内外防控对策与策略三、国内外防控对策与策略55

美国CDC06年制定了《多重耐药菌管理指南》，建议控制耐药菌感染的一般措施：1、行政支持2、医务人员教育培训3、抗菌药物合理应用4、MDRO的监测，如了解耐药现状和趋势美国CDC06年制定了《多重耐药菌管理指5604年制定《抗菌药物指导原则》08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2011年卫生部制定《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》2012年卫生部颁布84号令《抗菌药物临床应用管理办法》已于8月1日施行。我国控制耐药菌感染的措施04年制定《抗菌药物指导原则》08年卫生部发布关于进一步加强57加强多重耐药菌医院感染管理1强化预防与控制措施2合理使用抗菌药物3《多重耐药菌感染预防和控制技术指南》（试行）建立和完善对多重耐药菌的监测4加强多重耐药菌医院感染管理1强化预防与控制措施2合理使用抗菌58（一）重视多重耐药菌医院感染管理针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构的实际工作，制订规章制度和防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管59（二）加强重点环节管理加大对ICU、新生儿室、血液科及呼吸科、神经科、烧伤科病房等重点部门的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（二）加强重点环节管理60（三）加大人员培训力度提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，加强危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的预防和控制措施。（三）加大人员培训力度61（一）加强医务人员手卫生。

医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科及呼吸科、神经科、烧伤科病房等重点部门，同时配备充足的洗手设施和速干手消。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。二、强化预防与控制措施62（二）严格实施隔离措施。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

（二）严格实施隔离措施。632.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体64（三）遵守无菌技术操作规程。

医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。（三）遵守无菌技术操作规程。65

（四）加强清洁和消毒工作。

加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。（四）加强清洁和消毒工作。66

医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根