糖尿病与胰岛素治疗课件

糖尿病与胰岛素治疗糖尿病与胰岛素治疗1提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状2糖尿病流行的全球趋势

2007-2025

IDFAtlas200646.580.373%67.099.448%10.418.780%24.544.581%53.264.121%28.340.543%16.232.7102%World2007=246million2025=380millionIncrease55%糖尿病流行的全球趋势

2007-2025IDFAtla3

中国糖尿病流行病学形势严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*中国糖尿病流行病学形势严峻*城市患病率调查年份19801407-08全国糖尿病、代谢综合征调查:

不同年龄和性别的DM患病率(>20y)07-08全国糖尿病、代谢综合征调查:

不同年龄和性别的DM5我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区未诊断的糖尿病比例高达60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI约25kg/m220岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上62006Diabcare-China：

多数中国2型糖尿病患者的血糖并未达标PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25:39-45.2006Diabcare-China：

多数中国2型糖尿病7提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状8胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段9胰岛素治疗适用人群1型糖尿病患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者胰岛素治疗适用人群1型糖尿病患者10胰岛素常见副作用1、低血糖反应。为了避免在使用胰岛素的过程中出现低血糖反应，必须从小剂量开始使用，密切的监测血糖，逐渐调整胰岛素的用量，使胰岛素的用量逐渐的达到既能将血糖控制满意，又不至于出现低血糖的合适剂量。

2、体重增加。胰岛素可以促进体内蛋白质和脂肪的合成，如果糖尿病病人采取胰岛素治疗后不进行饮食控制，摄入热量过多，则造成体重的逐渐增加。

3、屈光不正。主要出现在胰岛素使用初期，且在胰岛素使用之前血糖水平较高的糖尿病病人。这种副作用是暂时性的，随着胰岛素使用时间的延长，血糖控制平稳后，这种副作用就会逐渐消失。

4、水肿。胰岛素轻微的造成体内水钠潴留的副作用，一部分病人注射胰岛素后可出现轻度的颜面和肢体的水肿。

5、过敏反应。见于部分使用动物胰岛素的病人，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，极少数严重者可出现过敏性休克。

6、注射部位皮下脂肪萎缩。7、胰岛素抗药性。由于体内产生了对抗胰岛素的抗体，使注射的胰岛素作用效力下降。一般当糖尿病病人每日胰岛素用量超过100单位时就需要考虑发生了胰岛素抗药性。胰岛素常见副作用1、低血糖反应。为了避免在使用胰岛素的过程中11非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖

≤3.9mmol/L低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者12交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥13严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.914低血糖可能诱因和预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少定时定量进餐如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量运动量增加运动前增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖可能诱因和预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂15低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖16低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20~40ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注●意识恢复后至少监测血糖24~48h低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品17提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状18胰岛素分类

胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素分类

胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰19速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐®）赖脯胰岛素（优泌乐®）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）

起始作用时间：10-20分钟达峰时间：40分钟作用维持时间：3-5小时

无色澄清溶液可皮下、肌肉注射及静脉点滴规格（100IU/mL×3mL)诺和锐®：特充、笔芯优泌乐®

：笔芯速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐®）赖脯胰岛素（优泌乐®）20

中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液皮下、肌肉注射及静脉点滴规格（瓶装40IU/mL×10mL；笔芯或特充100IU/mL×3mL)诺和灵R：特充、笔芯、瓶装优泌林R：笔芯、瓶装诺和灵®R优泌林®R短效人胰岛素

起始作用时间:0.5h

最大作用时间:1~3h

作用维持时间:8h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）中性可溶性人胰岛素诺和灵®R优泌林®R短效人胰岛素起21中效胰岛素（NPH）

低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射规格（瓶装40IU/mL×10mL；笔芯或特充100IU/mL×3mL)诺和灵N：特充、笔芯、瓶装优泌林N：笔芯、瓶装诺和灵®N优泌林®N

起始作用时间：1.5h

最大作用时间：4~12h

作用维持时间：16~20h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）中效胰岛素（NPH）低精蛋白锌人胰岛素诺和灵®N优泌林®22长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时®）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）

无色澄清溶液只用于皮下注射规格（笔芯，特充）100IU/mL×3mL)

起始作用时间：10至20分钟最大作用时间：无明显峰值作用维持时间：24小时长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时®）23预混人胰岛素30R

双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射规格（瓶装40IU/mL×10mL；笔芯或特充100IU/mL×3mL)诺和灵30R：特充、笔芯、瓶装优泌林70/30：笔芯、瓶装诺和灵®30R优泌林®70/30

起始作用时间：0.5h

最大作用时间：2~8h

作用维持时间：24h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）预混人胰岛素30R双时相低精蛋白锌人胰岛素诺和灵®30R优24

双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射笔芯：100IU/mL×3mL

起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R预混人胰岛素50R双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时0225预混胰岛素类似物门冬胰岛素30（诺和锐®30）赖脯胰岛素25（优泌乐®25）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）

起始作用时间：10至20分钟最大作用时间：1至4小时作用维持时间：24小时

低精蛋白锌结晶门冬（赖脯）胰岛素白色混悬液只用于皮下注射规格（100IU/mL×3mL)诺和锐®30：特充、笔芯优泌乐®25

：笔芯预混胰岛素类似物门冬胰岛素30（诺和锐®30）赖脯胰岛素2526提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状27胰岛素治疗应个体化糖尿病患者的个体化差异非常大：病程病理生理状态血糖升高程度血糖表现（空腹、餐后血糖异常程度）依从性胰岛素治疗的敏感性低血糖倾向个性化治疗：针对不同患者应用不同的胰岛素治疗方案胰岛素治疗应个体化糖尿病患者的个体化差异非常大：28常用胰岛素治疗方案方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案二：预混胰岛素每日两次注射方案三：胰岛素强化治疗基础-餐时方案（Basal-Bolus)持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）常用胰岛素治疗方案方案一：口服降糖药＋基础胰岛素29

方法：继续使用口服降糖药物睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或长效胰岛素适用于：

β细胞功能尚可的2型糖尿病患者空腹血糖升高明显，且餐后血糖升幅不高不愿接受胰岛素多次注射的患者方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案方法：方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案30胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰31口服降糖药＋每日一次基础胰岛素

方案示意图早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜间NPH或长效胰岛素类似物（诺和平或来得时）在1~3种口服降糖药每日1～3次的基础上加用每日一次基础胰岛素口服降糖药＋每日一次基础胰岛素

方案示意图早餐32口服降糖药＋每日两次中效胰岛素

方案示意图早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜间NPH在1~3种口服降糖药每日1～3次的基础上加用每日两次NPHNPH口服降糖药＋每日两次中效胰岛素

方案示意图早餐33口服降糖药＋基础胰岛素方案

需要的胰岛素制剂中效胰岛素（NPH）诺和灵®N优泌林®N甘舒霖®N长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时®）口服降糖药＋基础胰岛素方案

需要的胰岛素制剂中效胰岛素（NP34口服降糖药＋基础胰岛素方案

优势和不足优势：有效控制空腹血糖每日注射次数少，患者依从性好适于内生胰岛素功能尚可的患者不足：不能补充足够餐时胰岛素，餐后血糖常不能有效控制，尤其对中国患者而言基础胰岛素类似物价格较昂贵口服降糖药＋基础胰岛素方案

优势和不足优势：35方案二：每日两次预混胰岛素治疗：

适应症2～3种口服药失效的患者可直接起始预混方案由口服药＋基础胰岛素方案转换而来：疗效欠佳，内生胰岛功能很差补充的外源胰岛素用量接近生理剂量存在口服药治疗禁忌症方案二：每日两次预混胰岛素治疗：

适应症2～3种口服药失效的36胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似37预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜间RRNPHNPH预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物预混胰岛素每日两次注射治疗早餐38预混胰岛素方案需用到的胰岛素制剂预混人胰岛素诺和灵30R或诺和灵50R优泌林70/30甘舒霖30R预混胰岛素类似物诺和锐30优泌乐25或50预混胰岛素方案需用到的胰岛素制剂预混人胰岛素39每日两次预混胰岛素治疗方案：

优势和不足优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素较强化治疗每天注射次数少只需一种胰岛素注射不足：中短效胰岛素比例固定，少数人血糖难控制每日两次预混胰岛素治疗方案：

优势和不足优点：40方案三：胰岛素强化治疗*强化治疗DCCT定义:

指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。*普通胰岛素治疗:

指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况.方案三：胰岛素强化治疗*强化治疗DCCT定义:41胰岛素强化治疗适应证年龄>12岁(DCCT)1型糖尿病妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病理解力和自觉性高的2型糖尿病患者相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的住院短期强化治疗减轻糖毒性胰岛素强化治疗适应证年龄>12岁(DCCT)42强化方案一：基础-餐时胰岛素治疗方案

示意图早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜间人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物NPH或长效胰岛素类似物强化方案一：基础-餐时胰岛素治疗方案

示意图早餐43基础-餐时胰岛素治疗方案可能用到的制剂方法：3餐前餐时胰岛素＋睡前基础胰岛素餐时胰岛素人胰岛素R（诺和灵®R，优泌林®R，甘舒霖®R）速效胰岛素类似物（诺和锐®或优泌乐®）基础胰岛素NPH（诺和灵®N，优泌林®N，甘舒霖®N）长效胰岛素类似物（诺和平®，来得时®）基础-餐时胰岛素治疗方案可能用到的制剂方法：3餐前餐时胰岛素44强化方案二：

胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，CSII）采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病或β细胞功能差的2型糖尿病患者费用昂贵强化方案二：

胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，CSII）采用连45泵用胰岛素人胰岛素R（诺和灵R等）速效胰岛素类似物（门冬或赖脯胰岛素）更佳作用迅速，易调节剂量低血糖少餐前立即注射，方便不易堵管泵用胰岛素人胰岛素R（诺和灵R等）46小结糖尿病是严重危害人类健康并带来沉重经济负担的疾病合理进行胰岛素治疗，使血糖全面达标，可有效减少并发症的发生尽早全面个性化根据具体患者的病情选择合理的治疗方案多种胰岛素制剂使个性化治疗成为可能胰岛素类似物：比人胰岛素更模拟生理性胰岛素分泌代表了胰岛素应用的趋势小结糖尿病是严重危害人类健康并带来沉重经济负担的疾病47Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!48糖尿病与胰岛素治疗糖尿病与胰岛素治疗49提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状50糖尿病流行的全球趋势

2007-2025

IDFAtlas200646.580.373%67.099.448%10.418.780%24.544.581%53.264.121%28.340.543%16.232.7102%World2007=246million2025=380millionIncrease55%糖尿病流行的全球趋势

2007-2025IDFAtla51

中国糖尿病流行病学形势严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*中国糖尿病流行病学形势严峻*城市患病率调查年份198015207-08全国糖尿病、代谢综合征调查:

不同年龄和性别的DM患病率(>20y)07-08全国糖尿病、代谢综合征调查:

不同年龄和性别的DM53我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区未诊断的糖尿病比例高达60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI约25kg/m220岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上542006Diabcare-China：

多数中国2型糖尿病患者的血糖并未达标PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25:39-45.2006Diabcare-China：

多数中国2型糖尿病55提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状56胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段57胰岛素治疗适用人群1型糖尿病患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者胰岛素治疗适用人群1型糖尿病患者58胰岛素常见副作用1、低血糖反应。为了避免在使用胰岛素的过程中出现低血糖反应，必须从小剂量开始使用，密切的监测血糖，逐渐调整胰岛素的用量，使胰岛素的用量逐渐的达到既能将血糖控制满意，又不至于出现低血糖的合适剂量。

2、体重增加。胰岛素可以促进体内蛋白质和脂肪的合成，如果糖尿病病人采取胰岛素治疗后不进行饮食控制，摄入热量过多，则造成体重的逐渐增加。

3、屈光不正。主要出现在胰岛素使用初期，且在胰岛素使用之前血糖水平较高的糖尿病病人。这种副作用是暂时性的，随着胰岛素使用时间的延长，血糖控制平稳后，这种副作用就会逐渐消失。

4、水肿。胰岛素轻微的造成体内水钠潴留的副作用，一部分病人注射胰岛素后可出现轻度的颜面和肢体的水肿。

5、过敏反应。见于部分使用动物胰岛素的病人，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，极少数严重者可出现过敏性休克。

6、注射部位皮下脂肪萎缩。7、胰岛素抗药性。由于体内产生了对抗胰岛素的抗体，使注射的胰岛素作用效力下降。一般当糖尿病病人每日胰岛素用量超过100单位时就需要考虑发生了胰岛素抗药性。胰岛素常见副作用1、低血糖反应。为了避免在使用胰岛素的过程中59非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖

≤3.9mmol/L低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者60交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥61严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.962低血糖可能诱因和预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少定时定量进餐如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量运动量增加运动前增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖可能诱因和预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂63低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖64低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20~40ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注●意识恢复后至少监测血糖24~48h低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品65提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状66胰岛素分类

胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素分类

胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰67速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐®）赖脯胰岛素（优泌乐®）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）

起始作用时间：10-20分钟达峰时间：40分钟作用维持时间：3-5小时

无色澄清溶液可皮下、肌肉注射及静脉点滴规格（100IU/mL×3mL)诺和锐®：特充、笔芯优泌乐®

：笔芯速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐®）赖脯胰岛素（优泌乐®）68

中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液皮下、肌肉注射及静脉点滴规格（瓶装40IU/mL×10mL；笔芯或特充100IU/mL×3mL)诺和灵R：特充、笔芯、瓶装优泌林R：笔芯、瓶装诺和灵®R优泌林®R短效人胰岛素

起始作用时间:0.5h

最大作用时间:1~3h

作用维持时间:8h02

46810

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1820

22024681012141618202224（小时）中性可溶性人胰岛素诺和灵®R优泌林®R短效人胰岛素起69中效胰岛素（NPH）

低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射规格（瓶装40IU/mL×10mL；笔芯或特充100IU/mL×3mL)诺和灵N：特充、笔芯、瓶装优泌林N：笔芯、瓶装诺和灵®N优泌林®N

起始作用时间：1.5h

最大作用时间：4~12h

作用维持时间：16~20h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）中效胰岛素（NPH）低精蛋白锌人胰岛素诺和灵®N优泌林®70长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时®）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）

无色澄清溶液只用于皮下注射规格（笔芯，特充）100IU/mL×3mL)

起始作用时间：10至20分钟最大作用时间：无明显峰值作用维持时间：24小时长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时®）71预混人胰岛素30R

双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射规格（瓶装40IU/mL×10mL；笔芯或特充100IU/mL×3mL)诺和灵30R：特充、笔芯、瓶装优泌林70/30：笔芯、瓶装诺和灵®30R优泌林®70/30

起始作用时间：0.5h

最大作用时间：2~8h

作用维持时间：24h02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）预混人胰岛素30R双时相低精蛋白锌人胰岛素诺和灵®30R优72

双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射笔芯：100IU/mL×3mL

起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R预混人胰岛素50R双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时0273预混胰岛素类似物门冬胰岛素30（诺和锐®30）赖脯胰岛素25（优泌乐®25）02

46810

121416

1820

22024681012141618202224（小时）

起始作用时间：10至20分钟最大作用时间：1至4小时作用维持时间：24小时

低精蛋白锌结晶门冬（赖脯）胰岛素白色混悬液只用于皮下注射规格（100IU/mL×3mL)诺和锐®30：特充、笔芯优泌乐®25

：笔芯预混胰岛素类似物门冬胰岛素30（诺和锐®30）赖脯胰岛素2574提纲糖尿病流行病学现状胰岛素的适应人群及副作用临床常用胰岛素品种介绍各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用提纲糖尿病流行病学现状75胰岛素治疗应个体化糖尿病患者的个体化差异非常大：病程病理生理状态血糖升高程度血糖表现（空腹、餐后血糖异常程度）依从性胰岛素治疗的敏感性低血糖倾向个性化治疗：针对不同患者应用不同的胰岛素治疗方案胰岛素治疗应个体化糖尿病患者的个体化差异非常大：76常用胰岛素治疗方案方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案二：预混胰岛素每日两次注射方案三：胰岛素强化治疗基础-餐时方案（Basal-Bolus)持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）常用胰岛素治疗方案方案一：口服降糖药＋基础胰岛素77

方法：继续使用口服降糖药物睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或长效胰岛素适用于：

β细胞功能尚可的2型糖尿病患者空腹血糖升高明显，且餐后血糖升幅不高不愿接受胰岛素多次注射的患者方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案方法：方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案78胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰79口服降糖药＋每日一次基础胰岛素

方案示意图早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜间NPH或长效胰岛素类似物（诺和平或来得时）在1~3种口服降糖药每日1～3次的基础上加用每日一次基础胰岛素口服降糖药＋每日一次基础胰岛素

方案示意图早餐80口服降糖药＋每日两次中效胰岛素

方案示意图早餐午餐晚餐睡前（12：00）

上午下午夜间NPH在1~3种口服降糖药每日1～3次的基础上加用每日两次NPHNPH口服降糖药＋每日两次中效胰岛素

方案示意图早餐81口服降糖药＋基础胰岛素方案

需要的胰岛素制剂中效胰岛素（NPH）诺和灵®N优泌林®N甘舒霖®N长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时®）口服降糖药＋基础胰岛素方案

需要的胰岛素制剂中效胰岛素（NP82口服降糖药＋基础胰岛素方案

优势和不足优势：有效控制空腹血糖每日注射次数少，患者依从性好适于内生胰岛素功能尚可的患者不足：不能补充足够餐时胰岛素，餐后血糖常不能有效控制，尤其对中国患者而言基础胰岛素类似物价格较昂贵口服降糖药＋基础胰岛素方案

优势和不足优势：83方案二：每日两次预混胰岛素治疗：

适应症2～3种口服药失效的患者可直接起始预混方案由口服药＋基础胰岛素方案转换而来：疗效欠佳，内生胰岛功能很差补充的外源胰岛素用量接近生理剂量存在口服药治疗禁忌症方案二：每日两次预混胰岛素治疗：

适应症2～3种口服药失效的84胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标1型