营养支持实践中的几个问题 3课件

主讲：戴福仁瑞安市人民医院营养科主任

副主任医师

在职研究生

浙江省营养学会临床营养分会委员温州市肠外肠内营养分会副主任委员

瑞安日报养生堂栏目特邀主持人

擅长营养不良（消瘦）、营养过剩（肥胖）、高脂血症等疾病的诊治以及孕妇和亚健康等人群的营养调治。

营养支持实践中的几个问题瑞安市人民医院营养门诊戴福仁副主任医师2013.3.26泰顺医院温州医学院附属第三医院临床营养科疾病不同，却遇到同样问题？营养不良！1.肠内好or肠外营养好比较?1.EN更符合生理营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，使代谢更加符合生理要求，有利于蛋白质的合成和代谢调节。2.维护胃肠道结构与功能维护结构：维持肠道四大屏障（机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障）的功能，防止细菌易位的发生，降低感染风险。3.提供营养物质更有效、更全面均衡在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN病人体质的增长和氮潴留均优于PN。4.技术操作与监测更简单，并发症少，费用低。温州医学院附属第三医院临床营养科临床营养支持的现状肠外营养VS

肠内营养温州医学院附属第三医院临床营养科肠道安全使用，首选肠内营养20%能量—喂菌（有益肠道菌群）；50%能量—固肠（稳固肠道）；100%能量—养人（营养均衡）。能给多少就给多少，都是有益的。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养温州医学院附属第三医院临床营养科

对于大多数无营养风险的患者,围手术期接受单纯的糖电解质输液已经足够。（A)

此类患者采用肠外营养可能导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。2.大手术后一定要肠外营养吗？温州医学院附属第三医院临床营养科营养风险温州医学院附属第三医院临床营养科住院病人营养风险筛查表温州医学院附属第三医院临床营养科3.危重患者何时开始肠外营养？当肠内营养不足时

早期肠外营养（欧洲指南）

OR

晚期肠外营养（美国指南）温州医学院附属第三医院临床营养科温州医学院附属第三医院临床营养科温州医学院附属第三医院临床营养科4.禁食越久，给的越多吗温州医学院附属第三医院临床营养科再喂养综合征定义：是指经过一段时间的营养不良或饥饿病人接受营养治疗（无论肠内、肠外或者口服）后出现的致命性的水、电解质紊乱、糖、脂肪、蛋白质代谢异常及硫胺素的缺乏，标志性的生化变化是低磷血症。机制：饥饿状态下体内钾、镁、磷储备减少。再喂养时糖原、脂肪、蛋白质的合成代谢增加，这个过程需要磷、镁、硫胺素等参与，导致磷、镁等大量的消耗。此外，再喂养时内分泌和代谢发生改变，胰岛素分泌增加，导致钾、镁、磷向细胞内转运，血浆钾、镁、磷明显降低，出现急性左心衰、心律失常、心跳停止、声嘶、呛咳、肌力下等临床表现温州医学院附属第三医院临床营养科有高发RFS风险的病人有下列1~2项1、体重指数<162、过去的3~6个月体重丢失>15%3、很少或没有营养摄入>10天4、在进食前给予很少的磷、镁、钾离子有下列2项以上的1、体重指数<18.52、过去的3~6月体重丢失>10%3、滥用酒精和药物，包括胰岛素、制酸剂、利尿剂、化疗药等温州医学院附属第三医院临床营养科如何预防再喂养综合症预防RFS关键是识别高危病人。开始喂养之前要评估病人的营养状况、近期体重变化、是否酗酒、调查社会心理问题、监测电解质（磷、镁、钾、钠）和血糖，并予以纠正。温州医学院附属第三医院临床营养科温州医学院附属第三医院临床营养科5.肠内营养制剂是多了还是少？肠内营养混悬液（SP)百普力肠内营养混悬液(TPF)能全力肠内营养混悬液(TPF-DM)康全力肠内营养乳剂（TPF-T)瑞能肠内营养乳剂(TP)瑞素肠内营养乳剂(TPF-D)瑞代……个性化配制温州医学院附属第三医院临床营养科个性化肠内营养支持不同疾病采用不同的配方、疾病的不同阶段采用不同的配方、疾病随时变化随时调整配方、甚至不同经济条件采用不同的配方温州医学院附属第三医院临床营养科肠内营养制剂分类氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型组件膳匀浆膳温州医学院附属第三医院临床营养科特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块肠内营养制剂的分类温州医学院附属第三医院临床营养科7.没听到肠鸣音能予肠内营养吗？•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。温州医学院附属第三医院临床营养科8.没吃饭就要开始营养支持？重症病人营养支持时机进入ICU24-48小时内,在接下来的48~72小时内逐渐达标。血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。温州医学院附属第三医院临床营养科外科患者肠内营养实施时机1没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）9.术前整晚禁食？OUT!温州医学院附属第三医院临床营养科快速康复外科（FTS）FTS组病人术前不再整夜的禁食，而是禁食6h，禁饮2h，不行机械性肠道准备，术前10h口服10%葡萄糖1000ml，术前2h口服10%葡萄糖500ml。传统方法组病人术前3d全流质，术前1d禁食，并进行机械性肠道准备（服用磷酸钠盐口服液90ml），给予静脉补液。温州医学院附属第三医院临床营养科10.手术后一定要放屁后才进食吗？手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A）温州医学院附属第三医院临床营养科根据不同手术的情况逐渐增加进食的量及种类是安全的。结肠切除第1天饮水或清流质500~1000ml，术后第2天增加到1000~2000ml，口服量达到生理需要量

2500左右就可以考虑停止静脉输液这通常是在术后的第3、4天温州医学院附属第三医院临床营养科11.胃出血一定要禁食水？上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物<100ml时，继续全量全速或全量减速(20~50ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物>100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。温州医学院附属第三医院临床营养科12.肠内营养输注泵有用？温州医学院附属第三医院临床营养科实施肠内营养序贯疗法术后1~2d：氨基酸制剂经空肠营养管及EN泵输注20~30ml/h（氨基酸制剂80g化水300ml）第2~3d：短肽制剂（500~1000ml/d）经空肠营养管及EN泵输注30~50ml/h第4~5d：整蛋白制剂（500~1500ml/d)经空肠营养管及EN泵输注50ml~80ml/h，或口服第6~7d：匀浆膳（1000~2000ml）80~120ml/h,或口服此后，由EN+流质、半流、普食过渡。温州医学院附属第三医院临床营养科重度高甘油三酯血症>4～5mmol/L的病人，应避免使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（2～3.5mmol/L）的病人，应谨慎地少量给予。13.使用脂肪乳剂，你有监测血脂吗？温州医学院附属第三医院临床营养科全身情况电解质肝肾功能血糖/血气营养指标血脂TNA肠外营养的监测温州医学院附属第三医院临床营养科脂肪乳剂是什么将植物油，如大豆油、红花油、芝麻油等加入乳化剂（卵黄磷脂、大豆磷脂等）、等渗剂（甘油、山梨醇等）及水，经高压匀化器乳化成白色均匀乳状液体。温州医学院附属第三医院临床营养科食用油为什么不能静脉输注与体内乳糜微粒相似，其中均匀分布着平均直径约0.3µm脂肪微粒，性质稳定，静脉输注后无明显毒性反应。温州医学院附属第三医院临床营养科下列哪种食用油富含中链脂肪酸椰子油橄榄油红花油温州医学院附属第三医院临床营养科一、脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）温州医学院附属第三医院临床营养科中链脂肪乳

优势不需肉毒碱介导可直接进入线粒体氧化氧化代谢快、供能快

劣势MCT水解过快---发热C8辛酸的中枢神经系统毒性不含必需脂肪酸温州医学院附属第三医院临床营养科以下那组富含单不饱和脂肪酸大豆油、玉米油、葵花籽油，小麦胚芽油

花生油、米糠油、芝麻油、低芥酸菜籽油橄榄油和茶籽油棕榈油、猪油、牛油、黄油温州医学院附属第三医院临床营养科二、脂肪酸的分类根据双健数分类饱和–无双键---固体形式;椰子油、棕榈油、猪油、牛油、黄油单不饱和–单个双键---液体形式;橄榄油和茶籽油多不饱和-2个或更多个双键---大豆油、玉米油、葵花籽油，小麦胚芽油---鱼油(长碳链+多个双键)温州医学院附属第三医院临床营养科下列哪种脂肪乳富含ω－9脂肪酸大豆油橄榄油鱼油温州医学院附属第三医院临床营养科三、脂肪酸的分类omega-9(w-9,n-9)油酸;橄榄油omega-6(w-6,n-6)亚油酸;大豆油omega-3(w-3,n-3)a-亚麻酸,EPA,DHA;；主要在鱼油根据第一个双键的位置分类温州医学院附属第三医院临床营养科下列哪些是必需脂肪酸亚麻酸（十八碳三烯酸）EPA（二十碳五烯酸）亚油酸（十八碳二烯酸）DHA（十二碳六烯酸）温州医学院附属第三医院临床营养科四、脂肪酸的分类依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3）温州医学院附属第三医院临床营养科Helfrick&Abelson5个月女孩静脉输注10%橄榄油乳剂恢复健康并长大Intralipid100%大豆油LipofundinMCT/LCT物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄榄油20%大豆油

Structolipid结构脂肪乳SMOFlipid

大豆油/MCT/鱼油大豆油/MCT/橄榄油/鱼油Omegaven鱼油添加剂1961198419981996194420002005脂肪乳剂的发展温州医学院附属第三医院临床营养科不良反应报道最少的脂肪乳是长链脂肪乳剂(英脱利匹特®)中长链脂肪乳剂结构脂肪乳剂鱼油脂肪乳温州医学院附属第三医院临床营养科长链脂肪乳剂－英脱利匹特®世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一种脂肪乳世界上应用时间最长的脂肪乳（将近2亿次的输注经验）世界上应用最广泛的脂肪乳超过3000篇的文献资料极少的不良反应报道54温州医学院附属第三医院临床营养科脂肪乳的不良反应体温轻度升高发热感、寒热感恶心呕吐，腹泻呼吸困难头痛、腰背痛、骨痛、胸痛阴茎异常勃起血压升高或降低反应性高血糖代谢性酸中毒30%浓度发热4,88%，20%浓度发热3,78%10%浓度

发热1.98%解决方法：配置全合一溶液温州医学院附属第三医院临床营养科脂肪超载综合征血脂升高体温升高肝肿大，可能伴有或不伴有黄疸脾肿大肝功能异常贫血，白细胞减少，血小板减少出血倾向和出血凝血指标的改变或下降头痛，胃痛，疲倦温州医学院附属第三医院临床营养科全球第一人造脂肪乳剂结构脂肪乳针（C6~24）（力文）长链脂肪乳针（00）（克林诺）80%橄榄油中长链脂肪乳剂（C8~24）（力保肪宁）ω-3鱼油脂肪乳（尤文）温州医学院附属第三医院临床营养科英脱利匹特®物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯结构示意图温州医学院附属第三医院临床营养科MCTLCT乳糜微粒示意图StructuredTGMCT/LCTLCTSTG温州医学院附属第三医院临床营养科肠外营养液组成

为什么要选择中长链脂肪乳温州医学院附属第三医院临床营养科如何保持优点，同时减少缺点把MCFA和LCFA放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成为：

一种崭新的能量来源

结构脂肪乳温州医学院附属第三医院临床营养科结构脂肪乳剂的特点温州医学院附属第三医院临床营养科下述配方有何缺陷呀（1060ml）10%葡萄糖500ml50%葡萄糖60ml20%脂肪乳剂100ml8.5%乐凡命350ml水乐维他10ml维他利匹特10ml氯化钾10ml氯化钠20ml胰岛素1010%葡萄糖酸钙10ml温州医学院附属第三医院临床营养科肠外营养组成-----电解质钠：<100mmol/L(10%NaCl含Na17.1mmol/10mL)；58ml钾：<50mmol/L(10%KCl含K13.4mmol/10ml)37.3ml钙：<1.7mmol/L（Gluconate含Ca2.25mmol/10ml）7.5ml镁：<3.4mmol/L(25%MgSO4含Mg2mmol/ml)1.7ml温州医学院附属第三医院临床营养科下列哪种脂肪乳最不能单独使用

ω-3鱼油脂肪乳（尤文）

结构脂肪乳针（C6~24）（力文）

长链脂肪乳针（oo）（克林诺）80%橄榄油

中长链脂肪乳剂（C8~24）（力保肪宁）温州医学院附属第三医院临床营养科最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406鱼油的故事—源起温州医学院附属第三医院临床营养科ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的

不同来源和功能温州医学院附属第三医院临床营养科大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳剂ω-3：ω-6仅为1:7温州医学院附属第三医院临床营养科肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值温州医学院附属第三医院临床营养科1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根据临床和实验性研究

-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为1:4-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?温州医学院附属第三医院临床营养科

ω-3脂肪酸

——阻断过度炎症反应的重要物质温州医学院附属第三医院临床营养科尤文®和其他脂肪乳联合应用方案以及最终的ω-6/ω-3脂肪酸比值-计算方法温州医学院附属第三医院临床营养科调节ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）调节炎症介质释放，免疫调节阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能降低死亡率，减少感染并发症，缩短住院和住ＩＣＵ时间良好的安全性和耐受性总结尤文®作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以：温州医学院附属第三医院临床营养科ω-3鱼油脂肪乳每日剂量：按体重一日输注本品1ml~2ml/kg，相当于鱼油0.1g~0.2g。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml~140ml。最大滴注速度：按体重一小时的滴注速度不可超过0.5ml/kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。本品应与其它脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日1~2g/kg，本品所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%～20%。温州医学院附属第三医院临床营养科鱼油脂肪乳剂富含n-3多不饱和脂肪酸具有维护血管内皮细胞的作用具有抑炎的潜在作用有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间（C）ω-6:ω-3(α-亚麻酸)一般为4:1,或(4-6):1

温州医学院附属第三医院临床营养科下列脂肪乳提示能用新生儿的是

ω-3鱼油脂肪乳（尤文）

结构脂肪乳针（C6~24）（力文）

长链脂肪乳针（00）（克林诺）80%橄榄油

中长链脂肪乳剂（C8~24）（力保肪宁）温州医学院附属第三医院临床营养科橄榄油脂肪乳剂克林诺：80%橄榄油and20%大豆油富含n-9单不饱和脂肪酸富含具有生物活性的α-生育酚具有节氮抑炎作用温州医学院附属第三医院临床营养科哪种脂肪乳的植物甾醇含量最低大豆油脂肪乳中长链脂肪乳结构脂肪乳橄榄油脂肪乳（克凌诺）温州医学院附属第三医院临床营养科SMOFoybeanoilCTliveoilishoil平衡型的SMOFlipid®温州医学院附属第三医院临床营养科SMOF 200g含有

60g大豆油 60gMCT 50g橄榄油 30g鱼油

~200mg维生素E 12g卵磷脂 25g甘油-6/-3比值=2.5/11000mlcontain:lipid®20%温州医学院附属第三医院临床营养科Soybeanoil根据ASPEN和EU-SCF的推荐，用于提供必需脂肪酸:亚油酸 1-2%(SMOFlipid5.6%),-亚麻酸 0.5%(SMOFlipid0.7%)...占总能量的比例避免必需脂肪酸的缺乏温州医学院附属第三医院临床营养科MCT快速提供能量氧化稳定，快速氧化，清除利用快节省大量的必需脂肪酸，利于后者结合到细胞膜上不会蓄积到脂肪组织中，也不会在肝脏蓄积

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gefäß-undKinderchirurgieKlinikumPassau温州医学院附属第三医院临床营养科Oliveoil通过将-6脂肪酸替换为油酸从而具有间接的抗炎作用与PUFA相比，不容易被过氧化不抑制淋巴细胞的增值

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gefäß-undKinderchirurgieKlinikumPassau温州医学院附属第三医院临床营养科Fishoil长链的

-3脂肪酸(EPA,DHA):具有免疫调节和抗炎作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gefäß-undKinderchirurgieKlinikumPassau温州医学院附属第三医院临床营养科结论，临床显示使用平衡型的SMOFlipid®

具有以下作用:-良好的安全性和耐受性

类似的甘油三酯水平

很好的维护肝功能

来源于EPA和DHA的脂质介质增多

-维持足够的维生素E水平

对缩短外科病人的住院时间有一定作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gefäß-undKinderchirurgieKlinikumPassau温州医学院附属第三医院临床营养科下列哪种脂肪乳剂要求输注最慢10%脂肪乳剂（力基）

500ml>3h20%脂肪乳剂（英脱利匹特）

500毫升>5小时。20%中/长链脂肪乳（C6~24）（力能）

0.625ml/kg·h；250ml约需6~7h20%结构脂肪乳（C6~24）（力文）

0.75ml/kg·h温州医学院附属第三医院临床营养科肠外营养输注方式单瓶输注串联输注全合一AIO(ALLINONE)全合一营养液TNA（totalnutrientadmixture）全营养混合液温州医学院附属第三医院临床营养科X单输脂肪乳剂：副作用多，疗效差！20%中长链脂肪乳（力能）250ml约需？小时FAT病人温州医学院附属第三医院临床营养科这种输液方法易出现意外X病人

糖FAT温州医学院附属第三医院临床营养科这种输液方法易出现危险X脂肪过度=“超载”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是错病人30％FAT30％FAT温州医学院附属第三医院临床营养科

按不同的速度同时输入用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症病人软包装

糖FATAA温州医学院附属第三医院临床营养科这种输液方法是最好的软包装

糖混合所有营养基质病人温州医学院附属第三医院临床营养科全营养混合液的发展历史1970~1971年，AllInOne(AIO)临床前动物实验。1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床。1988年，ASPEN，将AIO定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。1994年，90％的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及。温州医学院附属第三医院临床营养科LiverprotectionBloodsugarlevelStress1953NobelPrice全合一是唯一正确的肠外营养方式SirHansKrebs糖脂肪氨基酸三羧酸循环温州医学院附属第三医院临床营养科“全合一”的特性和优势代谢利用率↑代谢性并发症↓污染↓感染↓静脉炎和血栓形成↓更有效：更安全：

患者的依从性更好：护理方便温州医学院附属第三医院临床营养科避免脂肪乳的不良反应①严格掌握适应症②注意静脉滴注速度及配伍禁忌③低浓度开始④监测温州医学院附属第三医院临床营养科脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm，

接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象温州医学院附属第三医院临床营养科影响脂肪乳剂稳定性的因素

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